APOSTILA - Leucemias

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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Leucemia mieloide crônica (LMC) ........................ 8
3. Leucemia mieloide aguda (LMA) .......................15
4. Leucemia linfoide crônica (LLC) ..........................22
5. Leucemia linfoide aguda (LLA) ..........................28
Referências bibliográficas ........................................33
3LEUCEMIAS
1. INTRODUÇÃO
Cânceres do sangue (leucemias e 
linfomas, às vezes chamados de tu-
mores líquidos) são derivados de 
células formadoras de sangue que 
normalmente possuem a capacidade 
de entrar na corrente sanguínea e se 
deslocar para áreas distantes; como 
resultado, são frequentemente consi-
deradas malignas.
O termo leucemia designa um con-
junto de cânceres que atingem as 
células brancas do sangue, que são 
produzidas pela medula óssea. 
Osso compacto
Osso compacto
Vasos sanguíneos
Linha 
epifisial
Medula óssea
Figura 1. A medula óssea é um tecido líquido-gelatinoso que 
preenche a cavidade interna de vários ossos e é responsável pela 
produção de células que compõem o sangue (hemácias, leucócitos 
e plaquetas). Fonte: saberatualizadonews.com/
HORA DA REVISÃO!
A hematopoiese é o processo pelo 
qual são formadas as células do san-
gue. Envolve todos os fenômenos re-
lacionados à origem, multiplicação e 
maturação das células precursoras das 
células sanguíneas. No período pós-na-
tal, a medula óssea constitui o único 
local de produção da porção celular do 
sangue, isto é, de eritrócitos, leucóci-
tos e plaquetas. Apesar de essas três li-
nhagens celulares serem distintas umas 
As leucemias são doenças malig-
nas que se caracterizam pela que-
bra do equilíbrio da produção dos 
elementos do sangue, causada pela 
proliferação descontrolada de células. 
Tendo isso em vista, é fundamental 
conhecermos como esse processo 
ocorre normalmente, a fim de enten-
dermos as alterações encontradas na 
leucemia. Uma breve revisão do pro-
cesso de hematopoiese encontra-se 
no box “Hora da Revisão”. 
4LEUCEMIAS
das outras, elas são oriundas de uma célula-mãe única, chamada cé-
lula pluripotente. 
Na medula óssea, as células pluripotentes proliferam-se e podem ser 
estimuladas tanto a autorrenovar-se quanto a dar origem a células 
progenitoras diferenciadas. Essas células, que originam as distintas 
linhagens de células sanguíneas, são chamadas de células compro-
metidas. Elas possuem um maior grau de diferenciação, sendo assim 
unipotentes, isto é, capazes de originar apenas uma determinada li-
nhagem sanguínea. 
As séries sanguíneas são constituídas pelos eritrócitos (também cha-
mados de hemácias ou células vermelhas), células granulocíticas, 
monócitos, linfócitos, plasmócitos e plaquetas (ou trombócitos). Os 
glóbulos vermelhos são basicamente responsáveis pelo transporte de 
oxigênio. Os glóbulos brancos possuem função de defesa do organis-
mo. Por fim, as plaquetas são responsáveis pela coagulação sanguí-
nea, evitando hemorragias. 
É importante estar atento ao fato de que os granulócitos, os monóci-
tos, os linfócitos e os plasmócitos recebem a denominação geral de 
leucócitos, os glóbulos brancos do sangue. Além disso, vale lembrar 
que as células granulocíticas, ou granulócitos, incluem os mastócitos, 
neutrófilos, basófilos e eosinófilos. 
Célula-tronco 
pluripotente
Progenitor 
linfoide
Progenitor 
mieloide
Eritrócito Mastócito
Megacariócito
Mieloblasto
Célula 
NK
Linfócito 
pequeno
Linfócito T Linfócito B
PlasmócitoMacrófago
MonócitoEosinófiloNeutrófiloBasófiloTrombócitos
Figura 2. Processo de hematopoiese na medula óssea.
5LEUCEMIAS
A leucemia, geralmente, é de origem 
desconhecida. Sua principal caracte-
rística é o acúmulo de células doentes 
na medula óssea, que substituem as 
células sanguíneas normais. Nessa 
condição, uma célula que ainda não 
atingiu a maturidade sofre uma mu-
tação genética que a transforma em 
uma célula cancerosa ou leucêmica, 
como pode ser chamada. Essa cé-
lula anormal, além de não funcionar 
de maneira adequada, multiplica-se 
mais rápido e morre menos do que as 
células normais, fazendo com que as 
células saudáveis da medula sejam 
progressivamente substituídas. 
Dessa forma, além de perderem a 
função de defesa do organismo, os 
leucócitos doentes produzidos des-
controladamente reduzem o espaço 
na medula óssea para a fabricação 
das outras células que compõem o 
sangue. Adicionalmente, os glóbu-
los brancos não se desenvolvem por 
completo e caem na corrente sanguí-
nea antes de estarem preparados, 
não exercendo assim as suas funções 
corretamente. Esses leucócitos anor-
mais que atingem a corrente sanguí-
nea podem também invadir outros 
órgãos, tais como fígado, baço, linfo-
nodos, rins e cérebro. 
Resumidamente, nas leucemias há 
uma produção inadequada das cé-
lulas de defesa, o que predispõe o 
organismo a infecções. Em adição, o 
acúmulo de células anormais na me-
dula óssea prejudica a produção de 
outros tipos celulares, predispondo 
o indivíduo a anemia e hemorragias, 
entre outros sintomas. 
Neutrófilo Hemácias
Monócito
Plaquetas
Células leucêmicas
Sangue normal Leucemia
Figura 3. O sangue normal contém células vermelhas, células brancas e plaquetas. Na leucemia, há produção exa-
gerada de leucócitos danificados, diminuindo assim a produção de hemácias e plaquetas. Essa proporção pode ser 
observada no sangue dos pacientes. 
6LEUCEMIAS
As leucemias são classificadas de 
acordo com o tipo de leucócitos que 
afetam. Baseando-se nesse critério, 
temos dois grandes grupos de leuce-
mias, separados segundo a linhagem 
de células brancas acometida. Uma 
leucemia é chamada linfocítica, lin-
foblástica ou linfoide quando atin-
ge as células linfoides, isto é, aquelas 
derivadas do precursor linfoide (célu-
las NK, linfócitos T, linfócitos B e plas-
mócitos). Quando uma leucemia é 
classificada como mieloide ou mio-
loblástica, significa que as células al-
teradas são as mieloides, derivadas 
do precursor mieloide (mastócitos, 
basófilos, neutrófilos, eosinófilos e 
monócitos).
Medula óssea Células-tronco 
hematopoieticas
Célula 
precursora 
mieloide
Célula 
precursora 
linfoide
Crescimento 
anormal de células 
brancas mieloides 
Crescimento 
anormal de células 
brancas linfoides
Figura 4. Em pacientes com leucemia, o crescimento celular ocorre descontroladamente e há um rápido aumento de 
leucócitos anormais. 
Além disso, as leucemias podem 
também se apresentar de duas ou-
tras maneiras distintas, diferindo 
agora em relação não mais ao tipo 
celular acometido, mas sim quanto a 
velocidade de reprodução celular e da 
evolução da doença. Nas leucemias 
agudas observamos o rápido cresci-
mento de células imaturas, que não 
desempenham seu papel como de-
veriam e que se multiplicam acele-
radamente. Nas leucemias crônicas 
há um aumento de células maduras, 
porém anormais. Elas se reproduzem 
7LEUCEMIAS
de forma um pouco mais lenta e po-
dem ter mantidas algumas de suas 
funções. 
Existem mais de 12 tipos de leuce-
mias, mas que podem ser agrupados 
em quatro grupos primários, conforme 
a classificação discutida: leucemia 
mieloide aguda (LMA), leucemia 
mieloide crônica (LMC), leucemia 
linfocítica aguda (LLA) e leucemia 
linfocítica crônica (CLL). Eles serão 
discutidos de forma mais detalhada 
adiante. 
Leucemia Linfoide 
crônica (LLC) Leucemias
Leucemia Mieloide 
Crônica (LMC)
Leucemia Mieloide 
Aguda (LMA)
Leucemia Linfoide 
Aguda (LLA)
CLASSIFICAÇÃO DAS LEUCEMIAS. 
No Brasil, atualmente a leucemia é 
o 9º câncer mais comum entre os 
homens e o 11º entre as mulheres. 
Segundo o Atlas de Mortalidade por 
Câncer de 2015, houve 6.837 mor-
tes por leucemias, sendo 3.692 de 
homens e 3.145 de mulheres. Em 
2020, o Instituto Nacional de Cân-
cer (INCA) estima o surgimento de 
10.810 novos casos, sendo dentre 
eles de 5.920 do sexo masculino e 
4.980 do sexo feminino.
8LEUCEMIAS
2. LEUCEMIA MIELOIDE 
CRÔNICA (LMC)
A leucemia mieloide crônica é uma 
doença clonal da célulaprogenitora 
hematopoiética. Nessa doença, há 
a multiplicação excessiva de células 
precursoras da linhagem mieloide 
sanguínea, sendo que a transfor-
mação maligna ocorre nas células 
mais maduras. 
O cromossomo Ph
Diferentemente dos outros tipos de 
leucemias, em que a etiologia cos-
tuma ser desconhecida, nos pacien-
tes com LMC é possível identificar a 
presença de uma mutação genética 
bem definida, conhecida como cro-
mossomo Philadelphia (Ph). Trata-
-se de uma translocação entre os 
cromossomos 9 e 22, nas localiza-
ções q34 e p11, representada por 
t(9;22) (q34; p11). Essa fusão de 
genes dá origem a um gene híbrido, 
chamado BCR-ABL, que irá definir 
a transcrição de uma proteína com 
alta atividade de tirosina quinase. 
Essa atividade enzimática está envol-
vida com a regulação da prolifera-
ção celular. Dessa forma, quando há 
essa mutação genética, observamos 
a alteração nessa regulação, fazen-
do com que as células se proliferem 
desgovernadamente. 
CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS LEUCEMIAS. 
Podem ser agudas 
ou crônicas
LEUCEMIAS
Podem ser mieloides 
ou linfoides
Origem desconhecida
Acúmulo de células 
doentes na medula óssea
Prejuízo ao sistema de 
defesa do organismo
Prejuízo à produção e 
substituição das células 
sanguíneas normais
Cânceres que 
atingem os leucócitos
9LEUCEMIAS
Figura 5. A translocação cromossômica e oncogenes associados na leucemia mieloide crônica. Fonte: Robbins e Co-
tran. Bases Patológicas das Doenças, 8. ed.
ionizante (raios X e gama). Normal-
mente ela é proveniente de procedi-
mentos médicos e o risco oferecido 
depende da dose, da exposição e da 
idade do paciente. 
Quadro clínico
O quadro clínico da LMC é caracteri-
zado por uma hiperplasia mieloide 
acompanhada de leucocitose, neutro-
filia e basofilia. É muito comum tam-
bém a presença de esplenomegalia, 
observada em mais de 80% dos casos. 
A história natural da doença é dividida 
em três fases: fase crônica, fase ace-
lerada e crise blástica. A fase crônica 
Epidemiologia
A ocorrência de LMC corresponde à 
14% da ocorrência de todas as leu-
cemias. No Brasil, observa-se a inci-
dência de 1,6 casos a cada 100 mil 
habitantes, por ano. 
É uma doença que costuma acometer 
adultos mais velhos, por volta dos 
50 ou 60 anos, sendo apenas 4% 
dos pacientes crianças. É observada 
uma discreta predominância de casos 
no sexo masculino. 
O único fator de risco bem conheci-
do para o aparecimento da mutação 
–cromossomo Ph –, e portanto, da 
doença é a exposição à radiação 
10LEUCEMIAS
costuma ser pouco sintomática e ge-
ralmente tem duração de 3 a 5 anos. 
Na fase acelerada, há o aparecimen-
to de mais sintomas e observa-se a 
duração de alguns meses. Por fim, na 
crise blástica a doença passa a se 
comportar como uma leucemia agu-
da, porém com quadro clínico mais 
grave do que o observado quando 
a doença já tem início agudamente, 
como é o caso da LMA. Essa fase é 
considerada fatal e, algumas vezes, 
pode ser alcançada sem que o pa-
ciente passe pela fase acelerada. 
Na fase crônica, o paciente pode es-
tar assintomático ou apresentar pou-
cos sintomas. Quando os sintomas 
se manifestam, eles costumam apa-
recer sob a forma de fadiga, perda 
de peso, sudorese, febre e palidez, 
devido à anemia associada. Além dis-
so, a maioria dos pacientes apresenta 
esplenomegalia importante. A inten-
sidade dos sintomas está relacionada 
ao grau de leucocitose no sangue pe-
riférico, observado no hemograma, e 
à presença de organomegalias. 
SE LIGA! A esplenomegalia é um sinal 
encontrado em mais de 80% dos pa-
cientes com LMC. Ela geralmente cursa 
com desconforto abdominal, além de 
poder causar compressão das vísceras 
ocas. Nestes casos, são observados dis-
túrbios digestivos, tais como um quadro 
de plenitude pós-prandial. Em casos 
mais graves, pode ocorrer até mesmo 
infarto esplênico. Alguns pacientes tam-
bém podem apresentar hepatomegalia 
discreta a moderada.
Na fase acelerada, observamos au-
mento da esplenomegalia e também 
da basofilia e da quantidade de blas-
tos circulantes. Além disso, um fato 
muito importante que é observado e 
que marca a transição da fase crô-
nica para a fase acelerada é o sur-
gimento de resistência à terapêuti-
ca citorredutora, que é o tratamento 
utilizado inicialmente, como veremos 
à frente. Nessa fase, os pacientes 
ainda podem estar assintomáticos ou 
então começar a apresentar febre, 
sudorese noturna, perda ponderal 
e dores ósseas. 
Na crise blástica, observamos blas-
tos maiores que 20% na medula ós-
sea ou no sangue periférico. Nesse 
momento, é comum que o paciente 
manifeste febre, sudorese noturna, 
anorexia, perda ponderal acentuada 
e dores ósseas. Além disso, há pio-
ra na esplenomegalia e pode haver 
infiltração extramedular dos blastos, 
podendo acometer a pele, linfonodos, 
os ossos e o sistema nervoso central, 
causando sintomas. Uma vez atingi-
da essa fase, a sobrevida sem trata-
mento adequado costuma ser de 3 a 
6 meses. 
Diagnóstico
Muitas vezes o diagnóstico da LMC é 
feito em pacientes assintomáticos, 
na fase crônica da doença, por meio 
da realização de exames de rotina. 
Nesses casos, costuma-se encontrar 
11LEUCEMIAS
no hemograma uma leucocitose com 
presença de células em todas as fa-
ses de maturação.
O hemograma dos pacientes na fase 
crônica da doença costuma mostrar 
leucocitose, de normalmente 25.000 
a 400.000 células por microlitro, po-
dendo ser maior em alguns casos. 
O hemograma também descreve a 
presença de todas as células do pro-
cesso da formação celular, ou seja, 
há granulócitos em todas as fases 
de maturação. Há um predomínio de 
mielócitos e pode também haver uma 
basofilia associada. 
SE LIGA! Raramente, os pacientes po-
dem apresentar uma síndrome de hi-
perviscosidade. Isso ocorre quando o 
número de leucócitos no sangue está 
demasiadamente aumentado. Quando 
presente, os pacientes podem sofrer de 
priapismo, zumbido inespecífico e alte-
rações visuais.
Também na fase crônica, é comum 
observar a existência de anemia 
normocítica e normocrômica, assim 
como na maioria das doenças hema-
tológicas malignas. As plaquetas po-
dem estar normais ou aumentadas. 
Por fim, também há aumento da de-
sidrogenase láctica (DHL) e do ácido 
úrico.
Quando realizado o mielograma 
para confirmação do diagnósti-
co, observamos na medula óssea de 
um paciente em fase crônica uma 
hiperplasia granulocítica de morfo-
logia normal. Há presença de blastos, 
porém menor que 10% (encontramos 
mais de 20% de blastos na leucemia 
mieloide aguda). Por fim, pode tam-
bém ser observada, em alguns casos, 
uma monocitose absoluta. 
Na fase acelerada, podemos encon-
trar no hemograma uma trombocito-
se, que pode evoluir para uma trom-
bocitopenia. Também pode haver 
evolução da doença com um quadro 
de mielofibrose. É importante lem-
brar que as células mudam conforme 
o avanço da doença, havendo uma 
evolução clonal genética. 
Na crise blástica, encontramos no he-
mograma uma leucocitose neutrofí-
lica, com presença de células mieloi-
des em várias fases de maturação. 
Também há, principalmente, basofilia. 
Além disso, é necessário realizar tes-
tes citogenéticos para pesquisar a 
presença do cromossomo Philadel-
phia que, além de ser um marcador da 
doença, é um marcador prognóstico 
da evolução do tratamento da doença. 
Fora isso, pode ser feita a pesquisa do 
gene BCR-ABL por meio de PCR. 
Tratamento
Todos os pacientes diagnosticados 
com LMC podem fazer uso de agen-
tes citostáticos, como a hidroxiureia 
ou o bussulfano. Esse é um trata-
mento paliativo para a doença, uma 
vez que proporciona apenas uma 
12LEUCEMIAS
resposta hematológica de melhora do 
hemograma e diminuição de sinto-
mas, mas que não apresenta benefí-
cios para a sobrevida do paciente. 
O alfa-interferon era a medicação 
mais utilizada antigamente. Ele pro-
move uma remissão hematológica 
completa em até 90% dos pacientes, 
melhorando a LMC por um mecanis-
mo ainda desconhecido. Contudo, ele 
deve ser aplicado por via subcutânea 
e ocasionafrequentes efeitos cola-
terais e, por isso, atualmente é rara-
mente usado. 
Dessa forma, as drogas de escolha mais 
atuais para o tratamento da LMC são 
os inibidores de tirosina-quinases. 
Essas medicações agem justamente 
onde a LMC causa mais problemas, 
uma vez que a doença é caracterizada 
pela multiplicação celular alterada por 
uma proteína tirosina quinase, codifica-
da pelo gene BCR-ABL. 
A medicação de primeira escolha é o 
mesilato de imatinibe, um inibidor 
específico da fosforilação da tirosina-
-quinase produzida pelo BCR-ABL. 
Ele induz uma resposta hematológica 
de maneira rápida e completa, sendo 
o tratamento inicial de escolha para 
LMC recém-diagnosticada. Como 
efeitos colaterais, essa droga pode 
ocasionar náuseas, diarreia, erupções 
cutâneas, câimbras e alterações tran-
sitórias das transaminases. 
Na fase crônica, o mesilato de iman-
tinibe é administrado por via oral, na 
dose de 400mg/dia. Caso o paciente 
esteja na fase acelerada da doença, 
administra-se a dose de 600mg/dia, 
sendo possível alcançar respostas em 
25% dos casos, porém os resultados 
são inferiores aos encontrados quan-
do a droga é utilizada em pacientes na 
fase crônica. Por fim, se o paciente já 
se encontra na fase blástica, a admi-
nistração do medicamento apresenta 
somente resultados parciais e de cur-
ta duração. Nesse estágio, o medica-
mento costuma ser utilizado antes de 
o paciente receber um transplante 
de medula óssea, que será o que de 
fato irá ajudar nessa fase. 
SE LIGA! Para avaliarmos se um pa-
ciente está respondendo ao tratamento, 
é de suma importância a avaliação das 
respostas hematológica, citogenética e 
molecular. 
• Resposta hematológica completa: 
menos de 10.000 leucócitos por mi-
crolitro, basófilos abaixo de 6%, au-
sência de mieloblastos, promielóci-
tos e mielócitos no sangue periférico, 
plaquetas abaixo de 450.000 e baço 
de tamanho normal. 
• Resposta citogenética completa: 
ausência do cromossomo Ph.
• Resposta menor: cromossomo Ph 
entre 95% e 36% das células. 
• Resposta maior: valores entre 35% 
e 0. 
• Resposta molecular completa: 
quando não são mais encontrados 
genes BCR-ABL na PCR. 
• Resposta maior: redução de 0,1% do 
valor inicial.
13LEUCEMIAS
Caso o mesilato de imatinibe falhe, 
temos outras opções de medicamen-
tos, chamadas de inibidores de tiro-
sina-quinase de 2ª geração. Entre 
eles temos o desatinibe e o nilotini-
be. O desatinibe é utilizado pela via 
oral, com administração de 100mg/
dia na fase crônica e de 140mg/dia 
na fase avançada. Como efeitos co-
laterais, podemos observar retenção 
de fluidos, derrame pleural, diarreia, 
sangramentos, prolongamento do 
intervalo QT e toxicidade hematoló-
gica. O nilotinibe é administrado por 
via oral, em forma de comprimido de 
400mg, que deve ser tomado de 12 
em 12 horas, próximo às refeições. 
Seus principais efeitos colaterais são 
toxicidade hematológica, apareci-
mento de rash cutâneo, náuseas, pru-
rido, prolongamento do intervalo QT e 
hiperglicemia. 
SE LIGA! Critérios de falha de acordo 
com o tempo de tratamento: 
Se aos 3 meses de tratamento o pacien-
te não apresentar resposta hematológica 
ou se o cromossomo Ph estiver presente 
em mais de 95% das células, podemos 
afirmar que o tratamento falhou. Aos 6 
meses, há falha do tratamento se a avalia-
ção da PCR demonstrar mais de 10% do 
gene BCR-ABL ou se o cromossomo Ph 
se manifestar em mais de 35% das célu-
las. Quando o paciente já realiza tratamen-
to há um ano, ele não deve possuir o gene 
BCR-ABL em mais de 1% e não deve ser 
detectada a presença do cromossomo Ph. 
Caso contrário, há falha de tratamento. 
Além desses critérios, relacionados ao 
tempo de tratamento, podemos dizer 
que há falha se, a qualquer momento 
a partir dos 3 meses, houver perda da 
resposta hematológica. Isso porque, se 
o tratamento estiver funcionando ade-
quadamente, um paciente que faz uso 
de inibidores da tirosina quinase precisa 
apresentar hemograma e baço normais.
Caso nenhum dos medicamentos fun-
cione, é necessário realizar o trans-
plante de medula óssea alogênico. 
Esse é o método mais eficaz na indução 
das remissões citogenética e molecular 
completas, além de ser a única for-
ma curativa do tratamento da doença, 
curando 70% dos pacientes. Entretan-
to, apesar disso, a realização do trans-
plante apresenta uma alta taxa de mor-
talidade, de cerca de 15 a 20%. Frente 
a isso, a realização de transplantes é 
reservada apenas aos pacientes que 
apresentam falha no tratamento com 
uso dos inibidores da tirosina quinase. 
14LEUCEMIAS
Presença do 
cromossomo Ph Epidemiologia Fator de risco Quadro clínico Fase crônica Fase acelerada Fase blástica Tratamento
Gene BCR-ABL 14% de todas as leucemias
Exposição à 
radiação ionizante
Hiperplasia 
mieloide com 
leucocitose, 
neutrofilia e 
basofilia
Assintomática ou 
oligossintomática
Duração de 
alguns meses
Comportamento de 
doença aguda 
Agentes 
citostáticos 
Tirosina quinase 
envolvida na 
regulação da 
proliferação celular
Incidência de 
1,6 caso/100 mil 
habitantes/ano
Esplenomegalia Duração de 3 a 5 anos
Resistência 
à terapêutica 
citorredutora 
Fatal (sobrevida 
de 3 a 6 meses 
sem tratamento)
Inibidores de 
tirosina-quinase: 
mesilato de 
imatinibe, desatinibe 
ou nilotinibe
Testes genéticos 
usados como 
marcadores do 
prognóstico
Discreta 
predominância no 
sexo masculino
Diagnóstico por 
exames de rotina
Febre, sudorese 
noturna, perda 
de peso e dores 
ósseas
Pode haver 
infiltração 
extramedular 
de blastos
Transplante de 
medula óssea 
alogênico
Acomete adultos 
mais velhos (entre 
50 e 60 anos)
Leucocitose com granulócitos 
em todas as fases de maturação e 
predomínio de mielócitos
Aumento da 
quantidade de 
blastos circulantes 
Leucocitose 
neutrofilica
Anemia 
normocítica e 
normocrômica
Trombocitose, 
trombocitopenia e 
mielofibrose
Plaquetas 
normais ou 
aumentadas
LMC
Acometimento das 
células mieloides
Transformação maligna 
nas células maduras
15LEUCEMIAS
3. LEUCEMIA MIELOIDE 
AGUDA (LMA)
As leucemias mieloides agudas são 
um grupo heterogêneo de doenças 
clonais, em que há proliferação anor-
mal de progenitores hematopoiéticos 
da linhagem mieloide. Essas células 
produzidas excessivamente, além de 
se acumularem na medula óssea pre-
judicando a produção normal dos ou-
tros tipos celulares, podem se infiltrar 
em outros tecidos, comprometendo 
assim a função de alguns órgãos. 
Por se tratar de uma leucemia aguda, 
sabemos que as células alteradas 
são ainda muito imaturas e, portan-
to, incapazes de realizarem a sua 
função de defesa do organismo. 
Epidemiologia
A LMA é o tipo leucêmico mais co-
mum do adulto, correspondendo a 
90% dos casos de leucemia. Pode 
acometer também crianças, repre-
sentando 15% das leucemias em 
crianças menores de 10 anos. 
No Brasil, tem-se uma estimativa de 
incidência de 1,11 caso de LMA a 
cada 100 mil habitantes. 
Etiologia
A causa da LMA não é conhecida, 
mas sabe-se de alguns fatores pre-
disponentes a uma chance mais ele-
vada do desenvolvimento da doença. 
Entre eles, temos a exposição à ra-
diação ionizante e a derivados de 
benzeno. A radiação ionizante a que 
se pode ser exposto costuma ser pro-
veniente de procedimentos médicos, 
sob a forma de raios X e raios gama. 
Já os derivados de benzeno são en-
contrados na gasolina, além de serem 
amplamente utilizados na indústria 
química. 
SAIBA MAIS! 
A LMA é considerada um câncer ocupacional em virtude da exposição ao benzeno. Esse 
agente é o componente principal do óleo leve; apesar do risco conhecido, existem muitas apli-
cações em impressão e litografia, pintura, borracha, limpeza a seco, adesivos e revestimentos 
e detergentes; anteriormente utilizado amplamente como solvente e fumigante.
SAIBA MAIS! 
A incidência de leucemia mieloide aguda é 1,3 a 2 vezes maior nos fumantes, provavelmente 
por causa da exposição aos agentes carcinogênicos, como, por exemplo, o benzeno presente 
no tabaco do cigarro.
16LEUCEMIASSabe-se que a LMA é resultado de 
inúmeras alterações genéticas que 
se relacionam de forma acumulati-
va. Quando as mutações acabam por 
afetar genes que codificam fatores de 
transcrição importantes para a he-
matopoiese, pode haver descontrole 
desse processo, gerando uma LMA. 
Quadro clínico
O quadro clínico da LMA incluirá sin-
tomas decorrentes da falência da 
medula óssea em produzir os ele-
mentos sanguíneos. Assim, é comum 
observar quadros típicos de anemia, 
que incluem fadiga, palidez cutâ-
neo-mucosa e fraqueza. O paciente 
também pode apresentar leucope-
nia, que faz com que haja predisposi-
ção a infecções e a quadros de febre, 
tanto pela própria leucemia ou em 
decorrência dos quadros infecciosos. 
Por fim, os pacientes podem sofrer de 
sangramentos, com a ocorrência de 
hemorragias, epistaxe e o apareci-
mento de petéquias. Esses sintomas 
se relacionam à gravidade da trom-
bocitopenia encontrada no pacien-
te. Além disso, os pacientes podem 
apresentar quadro de coagulação 
intravascular disseminado, sobre-
tudo aqueles que possuem o subtipo 
M3 de LMA (leucemia promielocítica), 
que será descrita à frente. 
Pela infiltração de células anor-
mais em tecidos, podemos encon-
trar nos pacientes com LMA casos 
de hepatomegalia, esplenomega-
lia, linfadenopatia, de hipertrofia 
de gengiva e de dor óssea, além da 
presença eventual de sarcomas gra-
nulocíticos (tumores extramedulares, 
localizados em ossos, no periósteo, 
em linfonodos, na pele e em tecidos 
moles). 
Alguns sintomas indicam o acome-
timento do sistema nervoso central. 
Entre eles, podemos observar a ocor-
rência de cefaleia, de convulsões e 
de alterações visuais.
Diagnóstico
Nos exames laboratoriais de um pa-
ciente com LMA, podemos encontrar 
contagens hematológicas muito va-
riadas. Na maioria dos casos, cerca 
de 50%, o paciente apresenta leu-
cocitose com frequente presença 
de mieloblastos. Em adição, encon-
tra-se uma anemia normocítica e 
normocrômica. 
Além disso, pode haver alterações 
da homeostasia, principalmente na 
leucemia promielocítica (subtipo M3). 
Nesses casos, há consumo de fato-
res plasmáticos (podendo resultar 
em quadro de coagulação intravascu-
lar disseminada), aumento do tempo 
nas provas de coagulação (TT, TP e 
TTPa), hipofibrinogenemia, aumen-
to dos produtos de degradação da 
fibrina e aumento de D-dímero. 
17LEUCEMIAS
No mielograma, encontra-se mais 
de 20% de mieloblastos e diminui-
ção de células das outras linhagens 
(menor número de hemácias, plaque-
tas e leucócitos normais sendo pro-
duzidos). Em alguns casos, há atipias 
e displasias das células. 
De forma simplificada, o diagnóstico 
de LMA é dado quando é encontrado 
mais de 20% de mieloblastos leu-
cêmicos no sangue periférico ou 
no mielograma, A definição desses 
blastos como blastos da LMA pode 
ser feita de várias formas. Uma delas 
é pela análise da morfologia celular 
ao microscópio, método que depende 
da análise de um examinador compe-
tente e que, portanto, está sujeito a 
erro. Um achado patognomônico da 
LMA é a visualização de Bastones de 
Auer, vistos como pequenas linhas 
dentro do citoplasma celular. 
Bastonetes de Auer
Figura 6. Bastonetes de Auer visualizados no citoplasma de mieloblastos.Fonte: www.pathologystudent.com/
where-do-you-see-auer-rods/
Outros métodos, mais modernos, uti-
lizados para a definição dos tipos de 
leucemias mieloides agudas são a 
imunofenotipagem e a citogenética. 
A imunofenotipagem é um teste sen-
sível, que possibilita a determinação 
do tipo e da origem celular, através de 
marcadores. A citogenética é usada 
não somente com fins diagnósticos, 
mas também como forma de defini-
ção de prognóstico. Por meio desta 
técnica, a depender das alterações 
celulares encontradas, é possível sa-
ber se a doença tende a evoluir de for-
ma mais ou menos agressiva e, com 
essa informação, pode-se optar por 
tratamentos diferenciados quando 
a forma da doença é mais propensa 
18LEUCEMIAS
a recidivas ou quando costuma não 
responder ao tratamento padrão.
Classificação
As leucemias mieloides agudas podem 
ser classificadas pela FAB, a classifi-
cação Franco-Américo-Britânica, que 
foi criada em 1976. Ela leva em conta 
a morfologia celular, a histoquímica e a 
imunofenotipagem, mas não incorpora 
achados citogenéticos e moleculares. 
Nessa classificação, as leucemias são 
divididas em subtipos de M0 até M7: 
• M0: Leucemia mieloide aguda 
indiferenciada
• M1: Leucemia mieloide aguda com 
maturação celular mínima 
• M2: Leucemia mieloide aguda com 
maturação
• M3: Leucemia promielocítica agu-
da (LPA)
• M4: Leucemia mielomonocítica 
aguda (LMMA)
◊ M4 eos: Leucemia mielomo-
nocítica aguda com eosinofilia
• M5: Leucemia monocítica aguda 
• M6: Leucemia eritroide aguda
• M7: Leucemia megacarioblástica 
aguda
Em 2016, a OMS fez uma nova clas-
sificação, incluindo as alterações ci-
togenéticas e moleculares. Nessa 
atualização, há divisão das leucemias 
em sete categorias principais – lista-
das a seguir –, com subcategorias:
• Leucemia mieloide aguda com 
anormalidades genéticas
• Leucemia mieloide aguda 
com alterações relacionadas à 
mielodisplasia
• Leucemia mieloide aguda relacio-
nada à quimioterapia ou radiotera-
pia prévia
• Leucemia mieloide aguda não 
especificada 
• Sarcoma mieloide ou sarcoma gra-
nulocítico ou cloroma
• Proliferações mieloides relaciona-
das com a síndrome de Down
• Leucemias agudas indiferenciadas 
e bifenotípica 
É importante conhecer as alterações 
genéticas mais frequentes que in-
fluenciam as classificações. Entre elas 
temos as mutações NPM1 e CEBPA, 
as duplicações internas em Tandem 
do gene FLT3, duplicações parciais 
em Tandem do gene MLL e a hipe-
rextensão do gene BAALC. 
Fatores prognósticos
As LMA são doenças multifatoriais, 
isto é, tanto fatores ambientais quan-
to fatores genéticos influenciam no 
seu desenvolvimento. Frente a isso, 
19LEUCEMIAS
diversos fatores precisam ser levados 
em conta para a análise do provável 
prognóstico de cada manifestação da 
doença, além de serem importantes 
no momento de escolha da melhor 
terapêutica para cada caso.
Características do paciente, tais com 
a sua condição de saúde, devem ser 
levadas em conta na escolha do tra-
tamento, analisando, por exemplo, se 
o paciente pode ser submetido a uma 
quimioterapia ou a um transplante de 
medula óssea. Características genéti-
cas na doença precisam também ser 
analisadas, principalmente no que diz 
respeito à resistência à terapia. 
A idade avançada, acima de 60 anos, 
é um fator de mau prognóstico. Ela 
se relaciona de maneira inversa à so-
brevida global, isto é, quando maior a 
idade, menor é o tempo de sobrevida 
esperado para o paciente. Isso está 
intimamente relacionado ao maior 
número de comorbidades existentes 
na velhice, além de mais mutações 
terem sido acumuladas ao longo do 
tempo de vida do paciente. 
A baixa contagem de leucócitos ao 
diagnóstico é um outro fator prog-
nóstico importante. Quanto maior é 
o número de leucócitos acima do ní-
vel normal, pior é o prognóstico do 
paciente. Em adição, o prognóstico 
também é mais negativo quando a 
doença evoluiu a partir de uma sín-
drome mielodisplásica preexistente 
e quando o paciente já fez uso de te-
rapia citotóxica anteriormente. 
Alteração cariotípica é um sinal de 
mau prognóstico independente, isto é, 
independentemente da existência de 
outras comorbidades, da idade e das 
condições de saúde do paciente, a pre-
sença de alterações do cariótipo é por si 
só um mau sinal. A partir da análise do 
cariótipo do paciente é possível prever 
a sobrevida global, o risco de recaída e 
a resposta ao tratamento, por exemplo: 
frente a um cariótipo favorável, pode-se 
definir que o paciente pode ser subme-
tido à quimioterapia, sabendo que em 
60% dos casos a sobrevida global é de 
5 anos e que há remissão completa da 
doença em 90% das vezes. Por outro 
lado, se o cariótipo for sugestivo de um 
prognóstico adverso, recomenda-se o 
transplante de medula óssea alogênicofrente à primeira remissão do pacien-
te e, mesmo assim, a sobrevida global 
estimada atinge os 5 anos em apenas 
12% dos casos. 
Tratamento
O tratamento da LMA é feito pelo uso 
de quimioterapias. Primeiramente, 
é realizada a indução da remissão. 
Essa etapa é feita em um ou dois ci-
clos de um esquema quimioterápico 
chamado de 3+7, isto é, por 3 dias é 
usado um agente antracíclico, se-
guido por 7 dias de uso de citarabina. 
Posteriormente, é feita a etapa de 
consolidação da remissão. Ela é 
composta por 2 a 4 ciclos de citara-
bina em altas doses ou pelo trans-
plante de medula óssea alogênico 
20LEUCEMIAS
caso haja fatores de mau prognóstico, 
falha na indução, fator de risco inter-
mediário ou cariótipo adverso. 
É preciso cuidado em pacientes ido-
sos, uma vez que possuem mais 
complicações clínicas e sofrem maio-
res efeitos da toxicidade do trata-
mento, Nesses casos, a fase de con-
solidação da remissão deve ser feita 
com intensidade reduzida, a fim de 
manter uma qualidade de vida para 
o paciente. Também para os pacien-
tes idosos, a indicação de transplante 
de medula óssea é controversa, uma 
vez que os resultados para esse gru-
po são inferiores aos observados nos 
mais jovens. 
Leucemia promielocítica aguda 
(LPA)
A leucemia promielocítica aguda, 
subtipo M3, é o subtipo mais curá-
vel das leucemias mieloides agudas. 
Nesse tipo da doença é marcado pela 
presença do gene PML-RARα, for-
mado pela translocação entre os cro-
mossomos 5 e 17. 
Para a LPA, há a possibilidade de uti-
lização de duas drogas específicas: 
o ácido all-trans retinóico (ATRA) 
e o trióxido arsênico (ATO). Esses 
medicamentos agem promovendo 
a diferenciação dos mieloblastos em 
células mieloides maduras. Dessa 
forma, as células imaturas responsá-
veis pela doença voltam a se compor-
tar de forma normal. 
Para o tratamento, portanto, é ne-
cessário iniciar o uso do ATRA no 
momento da suspeita diagnóstica 
mesmo que ainda não haja confirma-
ção, pois essa medida se mostrou re-
lacionada a uma melhora de prognós-
tico. Além disso, é necessário prover 
suporte hemoterápido, dado que es-
ses pacientes apresentam disfunções 
de coagulação. A quimioterapia para 
esses casos é feita com a daunorru-
bicina ou com a idarrubicina nos dias 
2, 4, 6 e 8 do tratamento. É esperada 
uma remissão hematológica em 30 
dias com o uso dessas medicações. 
A seguir, há também fase de consoli-
dação e uma manutenção, feitas com 
a associação do ATRA com a mer-
captopurina e o metotrexato. Além 
disso, pode-se monitorar a respos-
ta molecular pela realização de PCR 
para pesquisa do gene PML-RARα. 
Como efeito colateral do ATRA, pode 
ocorrer uma síndrome de diferen-
ciação ou síndrome retinoide em 6 a 
27% dos casos. Isso leva o paciente 
a um quadro de leucocitose, febre, in-
filtração pulmonar, aumento de peso 
por retenção hídrica, falência renal, 
dispneia, hipotensão, efusão pleural 
e efusão pericárdica. Quando esses 
sintomas começam a aparecer, a con-
duta adequada é a suspensão do me-
dicamento até a melhora, introdução 
de corticoides (dexametasona, 10mg, 
2 vezes/dia) e então avaliar a retoma-
da ou não do uso do medicamento, 
lembrando que ele é muito importan-
te para os pacientes com LPA. 
21LEUCEMIAS
Epidemiologia Fatores de risco Quadro clínico Diagnóstico Classificação Fatores prognósticos Tratamento
É o tipo 
leucêmico mais 
comum no adulto
Exposição à 
radiação 
ionizante
Leucopenia e 
predisposição a 
infecções 
Leucocitose com 
presença de 
mieloblastos
Condição de saúde 
do paciente
Indução da 
remissão: agente 
antracíclico + 
citarabina
LMA
Grupo heterogêneo 
de doenças
Acometimento das células 
mieloides imaturas
90% dos casos 
de leucemia
Exposição a 
derivados de 
benzeno
Anemia: fadiga, 
palidez e fraqueza
Anemia 
normocítica e 
normocrômica
Classificação 
FAB
Nova classificação 
da OMS
Características 
genéticas da 
doença
Consolidação 
da remissão: 
citarabina em 
altas doses ou 
transplante de 
medula óssea
Representa 15% 
das leucemias em 
crianças menores 
de 10 anos
É o resultado 
cumulativo 
de alterações 
genéticas
Hemorragias, 
epistaxe e 
petéquias
Mais de 20% 
de mieloblastos 
e diminuição de 
outras linhagens 
De M0 a M7
Divisão em 
7 categorias 
principais e 
subcategorias
Idade
Incidência de 
1,11 caso/100 mil 
habitantes
Hepatomegalia, 
esplenomegalia e 
linfadenopatia
Bastonetes 
de Auer
Considera 
aspectos 
morfológicos, de 
histoquímica e de 
imunofenotipagem
Incorpora 
parâmetros 
citogenéticos e 
moleculares
Contagem de 
leucócitos ao 
diagnóstico
Hipertrofia de 
gengiva, dor 
óssea e sarcomas 
granulocíticos
Testes de 
imunofenotipagem 
e citogenética
Evolução a partir 
de síndrome 
mielodisplásica
Sintomas de 
acometimento 
do SNC: cefaleia, 
convulsões e 
alterações visuais
Uso anterior de 
terapia citotóxica 
Alterações 
cariotípicas
22LEUCEMIAS
4. LEUCEMIA LINFOIDE 
CRÔNICA (LLC)
A LLC tem origem nas células linfoi-
des maduras, que passam a se multi-
plicar descontroladamente. Essas cé-
lulas linfoides alteradas em excesso 
ocupam a medula óssea, prejudican-
do a produção de tipos celulares nor-
mais e, além disso, podem se infiltrar 
em órgãos linfoides, como o baço e os 
linfonodos. 
Epidemiologia
A LLC é a mais comum dentre as 
doenças linfoproliferativas crôni-
cas. Ela corresponde a 30% dos ca-
sos de leucemias. Anualmente, a in-
cidência é de 2 a 6 casos a cada 
100 mil habitantes, sendo que a in-
cidência é mais alta quando maior a 
faixa etária analisada. 
Costuma acometer pacientes idosos, 
por volta da faixa etária dos 65 anos, 
sendo que somente 10% dos casos 
são de pacientes com menos de 50 
anos. A doença é mais prevalente no 
sexo masculino, em uma proporção 
de dois homens afetados a cada pa-
ciente mulher. 
Apesar da etiologia da doença ser 
desconhecida, supõe-se, pela obser-
vação de casos familiares de LLC, que 
exista algum tipo de predisposição 
genética para o seu desenvolvimen-
to. Além disso, é sabido que a expo-
sição a agentes químicos e derivados 
do petróleo, como o benzeno e seus 
derivados, é um fator de risco para o 
desenvolvimento da doença. 
Quadro clínico
A maioria dos pacientes com LLC é 
totalmente assintomática, sendo a 
doença eventualmente descoberta 
em exames de rotina, por achado de 
linfocitose importante em hemogra-
ma de rotina, o que leva a uma inves-
tigação mais apurada. 
Quando o paciente apresenta sinto-
mas, os mais comuns de serem en-
contrados são: linfadenopatia gene-
ralizada, perda de peso e queixas 
de cansaço decorrente de anemia. 
A linfadenopatia caracteriza-se pela 
presença de pequenos linfonodos 
palpáveis (em alguns casos podem 
ser maiores), de consistência fibro-
elástica, móveis e indolores, sem si-
nais flogísticos. 
A presença de hepatomegalia é ob-
servada em cerca de 50% dos pa-
cientes, assim como esplenomegalia 
não volumosa, isto é, o baço encon-
tra-se apenas discretamente aumen-
tado. Pode haver também infiltração 
leucêmica em outros órgãos, como 
nas tonsilas, nas meninges e na pele. 
Os pacientes com LLC cursam com 
anemia, porém raramente de grande 
intensidade. Pode haver quadro de 
surgimento de petéquias e equimo-
ses devido à plaquetopenia, apesar 
23LEUCEMIAS
de ser um cenário mais raro. Por fim, 
as infecções bacterianas, como 
pneumonias, são frequentes de-
vido ao desequilíbrio da imunidade 
provocado pela produção de linfócitos 
anormais e à neutropenia frequente-
mente observada. 
SAIBA MAIS! 
Em 3 a 15% dos casos, os pacientes com LLC evoluem com o desenvolvimento de Síndrome 
de Richter, na qual observa-se a evolução da doença para um linfoma difuso de grandes cé-
lulas B, o que apresenta prognóstico muito ruim. Desconfia-se de Síndrome de Richter quan-
do um paciente com LLC começa a apresentar febre, emagrecimento, sudorese principalmen-
te noturna, aumento da linfadenopatia, anemia sintomática, trombocitopenia (surgimento ou 
agravamento da preexistente) e gamopatia monoclonal. 
Os pacientescom LLC frequente-
mente apresentam quadros autoimu-
nes associados. Cerca de 10 a 25% 
cursam com anemia hemolítica au-
toimune, 2% estão associados a 
quadros de trombocitopenia imune, 
60% dos pacientes apresentam hi-
pogamaglobulinemia e em 5% dos 
casos há hipergamaglobulinemia 
monoclonal. 
Diagnóstico
No hemograma de um paciente com 
LLC encontramos linfocitose per-
sistente, com mais de 5.000 células 
por microlitro por mais de três meses 
(exclui-se a possibilidade de quadro 
infeccioso). Além disso, aproximada-
mente 20% dos pacientes também 
apresentam quadro de anemia ou de 
trombocitopenia. 
O diagnóstico é feito pela análise das 
características morfológicas das 
células presentes no sangue perifé-
rico e pela realização de mielograma, 
para análise das células em esfregaço 
da medula óssea. Em alguns casos, 
pode ser necessária a análise histo-
lógica da medula óssea, dos gânglios 
linfáticos ou do baço. Além disso, po-
de-se fazer a complementação do 
diagnóstico com estudos citogenéti-
cos e de biologia molecular que, além 
da função diagnóstica, auxiliam na 
definição do prognóstico da doença. 
Para a definição do diagnóstico de 
LLC são verificados alguns critérios. 
O paciente deve possuir leucocito-
se acima de 5.000 linfócitos B por 
microlitro, deve haver predomínio 
de linfócitos pequenos e maduros 
e a imunofenotipagem deve ser ca-
racterística de LLC. Em alguns casos, 
quando é realizado o mielograma, de-
ve-se encontrar infiltração de medula 
óssea por linfócitos maduros maior 
que 30%. 
24LEUCEMIAS
Em 80% dos pacientes com LLC es-
tão presentes anormalidades citoge-
néticas. Para avaliá-las, realiza-se um 
exame chamado FISH. Nele, pode-
mos encontrar a deleção do 13q em 
50% dos pacientes, a deleção do 11q 
em 23%, a trissomia do cromossomo 
12 em 20%, a deleção do 17p em 
14% e o 14q32 em 28% dos casos. 
Estadiamento
Para realizar o estadiamento da do-
ença, leva-se em conta característi-
cas clínicas e hematológicas. Existem 
dois sistemas principais que são utili-
zados para a classificação: o sistema 
de Rai e o sistema de Binet. 
O sistema de Rai, desenvolvido em 
1975, divide o estadiamento em 5 
categorias, de 0 a 4: 
• Estágio 0: Observa-se linfocitose 
no sangue e medula óssea com 
40% ou mais de células infiltradas. 
Há sobrevida mediana de mais de 
150 meses.
• Estágio I: Há linfocitose com lin-
fadenopatia localizada ou genera-
lizada. A sobrevida mediana é de 
aproximadamente 101 meses. 
• Estágio II: Além da linfocitose, há 
esplenomegalia e/ou hepatomega-
lia. A sobrevida costuma ser de 71 
meses. 
• Estágio III: Há linfocitose e ane-
mia (hemoglobina abaixo de 11g/
dL independentemente do sexo). 
Sobrevida de 19 meses. 
• Estágio IV: Há linfocitose com 
trombocitopenia. A sobrevida me-
diana também é de 19 meses.
• Em 1987 a classificação de Rai foi 
modificada, dividindo os estágios 
em três níveis de risco: 
• Risco baixo: Quando há somente 
linfocitose no sangue e na medu-
la óssea. A sobrevida é de mais de 
10 anos. 
• Risco intermediário: A linfocitose 
é acompanhada por linfadenome-
galia e por esplenomegalia, com 
ou sem hepatomegalia. A sobrevi-
da mediana é de aproximadamen-
te 7 anos. 
• Risco alto: Há linfocitose, anemia 
e trombocitopenia. A sobrevida 
costuma ser de 2 anos. 
• O estadiamento de Binet, criado 
em 1981, divide as categorias em 
três estágios, A, B e C: 
• Estágio A: Quando o paciente 
possui menos de 3 áreas de en-
volvimento linfoide, na ausência 
de anemia ou trombocitopenia. A 
sobrevida mediana costuma ser 
maior de 10 anos. 
• Estágio B: Quando há 3 ou mais 
áreas de envolvimento linfoide, 
porém na ausência de anemia ou 
trombocitopenia. A sobrevida é de 
aproximadamente 7 anos. 
25LEUCEMIAS
• Estágio C: Quando os níveis de 
hemoglobina estão menores que 
10g/dL ou as plaquetas estão 
abaixo de 100.000 por microlitro. 
A sobrevida mediana é de 2 anos.
Fatores prognósticos
O prognóstico da LLC pode ser dividi-
do em dois principais grupos: pacien-
tes de baixo risco, quando a sobre-
vida mediana é maior que 15 anos, 
e paciente de alto risco, nos casos 
em que a sobrevida costuma ser 
menor que 5 anos. Vários são os cri-
térios utilizados para esta definição do 
prognóstico, tais como o estadiamen-
to, a contagem de linfócitos, o grau 
de infiltração na medula e morfologia 
celular, entre outros. Esses critérios 
e a classificação do prognóstico com 
base neles estão na tabela a seguir: 
BAIXO RISCO 
(>15 ANOS)
ALTO RISCO 
(<5 ANOS)
Estadio clínico A, 0 ou I B, C, II, III ou IV
Contagem de linfócitos ao 
diagnóstico
Baixa (dentro do limite de 
normalidade)
Alta (acima do limite de 
normalidade)
Infiltração leucêmica na medula 
óssea
Baixa Difusa
Morfologia dos linfócitos Típica Atípica
Tempo de duplicação dos 
linfócitos
Maior que 12 meses Menor ou igual a 12 meses
Marcadores séricos (B2-M, CD23, 
DHL)
Normal Elevados
Citogenética Normal ou deleção do 13q
Deleção 17p, deleção 11q ou tris-
somia do cromossomo 12
Mutação IgV Mutado Não mutado
Presença de CD38 < 30% > 30%
Presença do ZAP-70 < 20% > 20%
Tabela 1. Critérios de classificação de prognóstico na LLC.
Tratamento
A LLC é uma doença incurável por 
quimioterapia, dessa forma, na maio-
ria das vezes esse tratamento será 
realizado como forma de suporte. 
Para curar a doença, é necessária a 
realização de transplante de medu-
la óssea alogênico, porém esse é um 
procedimento de alta mortalidade. 
Em pacientes no estadiamento A, 
RAI 0 ou então com prognóstico de 
baixo risco realiza-se, inicialmente, 
26LEUCEMIAS
um período de observação clínica. 
O paciente deve ser acompanha-
do, com realização de hemogramas 
e exames laboratoriais gerais, por 3 
a 6 meses. Nesse período, deve-se 
avaliar se a doença é estável ou se há 
piora progressiva do quadro. Se a do-
ença permanecer estável nesse perí-
odo, não se deve realizar tratamentos, 
mas apenas continuar monitorando o 
paciente. Caso seja observada piora, 
inicia-se então o tratamento. 
Entre os pacientes de estadiamen-
to intermediário, isto é, RAI I ou II ou 
Binet B, cerca de 1/3 possui doença 
estável. Nesses casos, também vale 
a conduta de observação e acom-
panhamento, sem nenhuma tera-
pêutica. Em 2/3 desses pacientes, há 
progressão da doença nos primeiros 
2 anos, sendo observado rápido au-
mento de gânglios, do baço ou dos 
linfócitos. Nessas situações, opta-se 
pelo tratamento a fim de melhorar a 
qualidade de vida do paciente. 
Nos pacientes de Binet C, RAI III ou IV 
ou que possuem fatores prognósticos 
de alto risco, é sempre necessário o 
tratamento. Ele consiste na realização 
de quimioterapia, em 6 ciclos, com três 
drogas: fludarabina, cliclofosfamida 
e rituximabe. Em 95% dos casos há 
resposta global e remissão completa 
em 52% dos pacientes. 
Contudo, antes de iniciar o tratamen-
to, é necessário avaliar as condições 
clínicas do paciente. Muitas vezes, 
os pacientes mais idosos não aguen-
tam esse esquema de quimioterapia. 
Nesses casos, esses pacientes mais 
frágeis podem receber um tratamen-
to com intensidade reduzida, com 
administração de clorambucil, as-
sociado ou não ao rituximabe. Caso 
o paciente possua muitas comorbi-
dades e não houver condições de se 
realizar quimioterapia, são instituídos 
os cuidados paliativos. 
A não ser que seja realizado trans-
plante, a recaída da doença é muitas 
vezes inevitável. Se a remissão tiver 
sido prolongada, ou seja, o paciente 
ficou mais de dois anos sem neces-
sitar de tratamento, a terapia feita ini-
cialmente pode ser repetida. Caso a 
remissão tenha sido curta, é melhor 
optar pelo uso de outras drogas, além 
de considerar a realização de trans-
plante de medula óssea não-mie-
loablativo, isto é, um transplante em 
que não há a destruição completa da 
medula óssea do paciente. 
27LEUCEMIAS
Epidemiologia Fatores de risco Quadro clínico Diagnóstico Estadiamento
Fatores 
prognósticos Tratamento 
Corresponde 
a 30% dos 
casos de 
leucemias
Supõe-se a 
existência de 
predisposiçãogenética
Na maioria 
das vezes, é 
assintomático
Linfocitose 
persistente, 
acima de 
5.000
Leva-se 
em conta 
características 
clínicas e 
hematológicas
Estadiamento Estadiamento 
A, RAI 0 ou 
baixo risco
Estadiamento 
intermediário 
(RAI I ou II ou 
Binet B)
Estadiamento 
Binet C, RAI 
III ou IV ou 
prognóstico de 
alto risco 
Quando há 
remissão curta, 
considerar 
transplante 
de medula 
óssea não-
mieloablativo
É a mais 
comum dentre 
as doenças 
linfoproliferativas 
crônicas
Exposição 
a agentes 
químicos 
Linfadenopatia 
generalizada, 
perda de peso 
e cansaço
Predomínio 
de linfócitos 
pequenos e 
maduros
Sistema 
de Rai
Contagem de 
linfócitos Período de 
observação 
clínica (3 a 6 
meses)
Em 1/3 dos 
casos, segue-
se o protocolo 
de observação 
Quimioterapia 
com 
fludarabina, 
ciclofosfamida 
e rituximabeIncidência de 2 
a 6 casos/100 
mil habitantes, 
aumentando 
conforma a 
faixa etária
Exposição a 
derivados do 
benzeno
Hepatomegalia 
e espleno-
megalia não 
volumosa 
Análise das 
características 
morfológicas 
das células 
sanguíneas
Sistema de 
Rai modificado 
Grau de 
infiltração na 
medula
Se a doença 
estiver estável, 
não tratar
Quando 
há rápido 
aumento de 
linfonodos, 
baço ou 
linfócitos, tratarAcomete 
pacientes 
idosos, na faixa 
dos 65 anos
Pode haver 
infiltração 
leucêmica em 
outros órgãos 
Mielograma 
com esfregaço
Sistema 
de Binet
Morfologia 
celular 
Se a doença 
estiver 
progredindo, 
inicia-se a 
quimioterapia
Apenas 10% 
dos casos são 
de menores de 
50 anos
Anemia, 
petéquias e 
equimoses
Análise 
histológica 
da medula, 
do baço e de 
linfonodos
Tempo de 
duplicação 
dos linfócitos
Proporção de 
dois homens 
afetados a cada 
mulher doente
Infecções 
bacterianas 
frequentes
Estudos 
citogenéticos 
e de biologia 
molecular 
Marcadores 
séricos
Quadros 
autoimunes 
associados
Citogenética
LLC
Acometimento das células linfoides maduras
28LEUCEMIAS
5. LEUCEMIA LINFOIDE 
AGUDA (LLA) 
A leucemia linfoide aguda é uma do-
ença que decorre da proliferação clo-
nal de precursores linfoides anormais 
na medula óssea. Sua etiologia é des-
conhecida, apesar de haver suspeitas 
de que fatores genéticos influenciam 
no seu desenvolvimento. 
Na LLA, são os linfoblastos (células 
muito jovens da linhagem linfoide) 
que param de funcionar corretamen-
te e começam a multiplicar-se des-
controladamente na medula óssea. A 
evolução da doença ocorre de manei-
ra bastante rápida. 
Epidemiologia
Diferentemente dos outros tipos de 
leucemias, a LLA afeta principal-
mente crianças, sendo a doença 
maligna mais comum na infância. 
Apesar disso, ela pode também aco-
meter adultos, principalmente entre 
os 25 e 37 anos de idade, sendo que 
nesse grupo, o prognóstico da doen-
ça é pior em relação ao acometimento 
pediátrico. No Brasil, a LLA tem inci-
dência de 6,5 casos a cada um milhão 
de pessoas, por ano. 
Quadro clínico
O quadro clínico é aquele observado 
em situações de supressão da medu-
la óssea, dessa vez, pela infiltração 
pelas células leucêmicas. Os pacien-
tes possuirão anemia, apresentando 
palidez, fraqueza e cansaço, e po-
dem apresentar hemorragias, princi-
palmente na pele e em mucosas. Em 
1/3 dos casos, há febre e sudorese 
noturna, associados ao não a quadro 
infeccioso. 
Além disso, os pacientes, sobretu-
do crianças, apresentam quadro de 
artralgia e dores ósseas, devido à 
distensão do periósteo sob a ação 
do infiltrado leucêmica. Em decor-
rência de infiltração ou de hemorra-
gias no sistema nervoso central, o 
paciente pode ter confusão mental, 
cefaleia e compressão de nervos cra-
nianos, sobretudo dos pares VI e VII. 
Esses sintomas também podem ser 
decorrentes da presença exagerada 
de blastos na circulação, chamada de 
síndrome de leucostase. 
Fora isso, podemos observar ade-
nomegalias (presentes em 49% dos 
casos), hepatomegalia (em 35% das 
vezes), esplenomegalia (44%), pre-
sença de massa mediastinal, normal-
mente associada à proliferação de 
células T (15%) e leucemia testicular 
(em 0,3% dos pacientes). 
Diagnóstico
No hemograma desses pacientes, 
normalmente encontramos leuco-
citose com presença de blastos. 
Contudo, em alguns pacientes ob-
servamos leucopenia, isto é, ausência 
29LEUCEMIAS
de blastos na circulação, estando as 
células leucêmicas somente na me-
dula óssea e o hemograma indica 
pancitopenia. 
Quando realizado o mielograma, ob-
serva-se a presença de mais de 20% 
de blastos. Faz-se também a fenoti-
pagem e a citogenética do material 
de medula óssea coletado para a de-
finição do diagnóstico. 
Classificação
A LLA é classificada de acordo com a 
morfologia das células leucêmicas, 
além da fenotipagem e da citoge-
nética. A classificação da doença é 
indicativa de fatores prognósticos e 
também ajuda na detecção de reca-
ídas precoces. 
Antigamente, era utilizada a classi-
ficação Franco-Américo-Britânica 
(FAB), que levava em conta apenas 
características morfológicas. Atual-
mente, utiliza-se também os parâ-
metros de citogenética e imunofeno-
tipagem. Pela imunofenotipagem, é 
possível identificar o tipo de linfócito 
afetado, B ou T, através dos marca-
dores celulares, e também o estágio 
de maturação em que as células se 
encontram, informação muito impor-
tante da definição do prognóstico do 
paciente. 
Pela citogenética, identifica-se alte-
rações genéticas presentes espe-
cificamente nas células alteradas, o 
que também auxilia no prognóstico. 
Na LLA, anormalidades cromossômi-
cas são encontradas em 60 a 80% 
dos adultos e em cerca de 90% das 
crianças.
SE LIGA! Em alguns casos da doença 
o paciente pode apresentar, assim como 
na LMC, a translocação entre os cro-
mossomos 9 e 22, conhecida como cro-
mossomo Philadelphia (Ph+). Ela é mais 
comum nos adultos, estando presente 
em 15 a 30% dos casos.
A presença do gene BCR-ABL é um si-
nal citogenético indicativo de prognós-
tico desfavorável. Apesar disso, nessas 
situações, pode ser utilizada a terapia-
-alvo para o tratamento, por meio dos 
inibidores da tirosina quinase.
Fatores prognósticos 
A idade avançada, superior aos 60 
anos, é um fator de mau prognóstico, 
sendo que quanto maior a faixa etá-
ria, pior é o prognóstico. No outro ex-
tremo, pacientes menores de um ano 
também possuem prognóstico pior. 
Outro fator indicativo de prognóstico 
ruim é o achado de leucócitos acima 
de 30.000 por microlitro ao momento 
do diagnóstico. 
Outros fatores analisados são: tem-
po até remissão completa, linha-
gem, cariótipo e envolvimento do 
sistema nervoso central. Estão en-
tre o grupo de maior risco os pacien-
tes que demoram mais de um ciclo 
de quimioterapia ou mais de quatro 
semanas para atingir o estado de 
30LEUCEMIAS
remissão completa da doença, os 
pacientes que têm alteradas células 
pré-B, células T maduras ou células 
de linhagem precoce, pacientes com 
o cromossomo Philadelphia e aqueles 
que apresentam sintomas de envolvi-
mento do sistema nervoso central ao 
diagnóstico. 
Por fim, se o paciente apresentar do-
ença residual mínima persistente te-
mos também um prognóstico pior. A 
doença residual mínima é pesquisada 
logo após o fim da quimioterapia, ou 
mesmo no meio dela, pela realização 
do mielograma para testes de imu-
nofenotipagem e/ou análise mole-
cular por PCR. Nesses testes, serão 
buscados marcadores definidos ao 
diagnóstico para detectar a presen-
ça do clone neoplásico. É um método 
de alta sensibilidade que possibilita 
a detecção precoce de recidivas ou 
mesmo do risco de recidivas. 
Tratamento
O primeiro objetivo do tratamento 
será a eliminação do clone leucêmi-
co, levando assim à cura do pacien-
te. É sabido que nos adultos, tem-se 
resultados inferiores aos observados 
em crianças, havendo remissão com-
pleta de 70 a 90% dos casos, porém 
com melhora da sobrevida a longo 
prazo observada somente em 25 a 
50% das vezes, devido ao maior nú-
mero de recaídas. 
O tratamento inclui a prevenção de 
lise tumoral (síndrome composta por 
hiperuricemia,hiperpotassemia, hi-
perfosfatemia e hipocalcemia), atra-
vés do uso de quimioterápicos. É fei-
to o uso de alopurinol, em doses de 
200 a 300mg por metro quadrado 
de área corpórea do paciente. Além 
disso, deve ser feita a hidratação do 
paciente, a fim de manter a diurese a 
100mL por hora. 
Além disso, será fornecido supor-
te hemodinâmico ao paciente. Se há 
trombocitopenia, com sangramentos 
ou plaquetas abaixo de 20.000 por 
microlitro, deve ser feita a transfusão 
de plaquetas. Quando o paciente está 
com anemia, é importante manter o 
hematócrito próximo a 30%. 
Fora isso, faz parte do tratamento 
a prevenção de infecções, uma vez 
que o sistema imune do paciente en-
contra-se duplamente comprometi-
do, tanto pela leucemia quanto pela 
quimioterapia, o que irá induzir uma 
neutropenia. Portanto, é feito o uso 
profilático de antibióticos, tais como 
sulfametoxazol-trimetopima e le-
vofloxacina. Podem ser usados tam-
bém o fluconazol, em casos de infec-
ções fúngicas e antivirais. 
31LEUCEMIAS
SE LIGA! Quando o paciente apresenta 
febre durante a realização da quimiote-
rapia, deve-se considerar a existência 
de um quadro infeccioso que está ge-
rando uma leucopenia febril. Dessa for-
ma, quando há febre, deve ser colhido 
material para a realização de culturas 
e deve ser iniciada a antibioticoterapia 
de amplo espectro até que os resulta-
dos sejam confirmados, para que então 
a antibioticoterapia seja feita de forma 
orientada.
A quimioterapia é feita em fase de 
indução de resposta, de profilaxia do 
sistema nervoso central (SNC) e de 
consolidação e manutenção. A remis-
são é atingida na maioria dos casos, 
porém nos adultos costuma durar 
apenas de 15 a 32 meses. Após o 
terceiro ano, somente 30 a 45% dos 
pacientes costumam manter a remis-
são. Há diversas opções de protoco-
los quimioterápicos a serem seguidos, 
que utilizam drogas semelhantes. 
Na fase de indução, utiliza-se pred-
nisona, vincristina e antraciclina. Al-
guns protocolos adicionam também 
a asparaginase e alguns preconizam 
a realização de uma intensificação 
precoce, com o uso de ciclofosfamida, 
metotrexato e arabinosídeo-C. Poste-
riormente, é feita a consolidação pós-
-remissão, que pode ser com ou sem 
a realização de transplante de medula 
óssea, a depender do prognóstico do 
paciente. Normalmente são utilizadas 
as mesmas drogas administradas na 
fase de indução. 
A profilaxia do SNC é necessária 
uma vez que ele muitas vezes não é 
atingido pelas drogas, devido à bar-
reira hemato-encefálica. Dessa for-
ma, o SNC pode se constituir como 
um local de abrigo para os blastos 
leucêmicos, havendo recaídas mais 
rápidas quando essa fase de profila-
xia não é realizada. Ela pode ser feita 
por meio de radioterapia, de quimio-
terapia intratecal (injeção do medica-
mento no líquor) ou por altas doses 
de quimioterapia sistêmica.
A manutenção do tratamento va-
ria conforma o subtipo de LLA, mas 
costuma ter duração média de 2 ou 
3 anos. Os resultados finais dos di-
ferentes protocolos que podem ser 
adotados são similares. 
Pacientes que tiveram recaídas ou 
que foram refratários ao tratamento 
possuem um prognóstico ruim. Me-
nos de 50% dos pacientes atingem 
novamente uma remissão comple-
ta da doença, sempre havendo uma 
doença residual mínima mesmo após 
novos tratamentos. Nesses casos, a 
realização de transplante de medula 
óssea alogênico apresenta resulta-
dos melhores do que a utilização de 
novas quimioterapias. 
32LEUCEMIAS
Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Fatores prognósticos Tratamento
Afeta 
principalmente 
crianças
Sintomas 
decorrentes 
da supressão 
da medula 
óssea: anemia, 
hemorragias e 
infecções
Leucocitose 
com presença 
de blastos
Leva em conta a 
morfologia celular, 
a fenotipagem e a 
citogenética
Idade Resultados são 
melhores em 
crianças do que 
em adultos
Inclui hidratação, 
suporte 
hemodinâmico 
e prevenção de 
infecções
Quimioterapia
LLA
Acometimento das células linfoides imaturas
Doença maligna 
mais comum da 
infância 
Artralgia e 
dores ósseas
Mielograma 
demonstrando 
blastos > 20%
É indicativa 
dos fatores 
prognósticos e 
ajuda na detecção 
precoce de 
recaídas
Contagem de 
leucócitos ao 
diagnóstico Fase de indução de 
resposta: prednisona, 
vincristina e antraciclinaTambém pode 
acometer adultos, 
principalmente 
entre 25 e 37 anos Confusão 
mental, cefaleia 
e compressão de 
nervos cranianos 
Fenotipagem e 
citogenética em 
amostra de 
medula óssea
A fenotipagem 
indica o tipo de 
linfócitos afetados 
e o estágio de 
maturação celular
Tempo 
até remissão 
completa Consolidação pós-remissão: 
drogas utilizadas na fase de 
indução + pode ou não incluir 
transplante de medula ósseaIncidência de 6,5 casos a cada 
um milhão de 
pessoas/ano
Adenomegalia, 
hepatomegalia e 
esplenomegalia
A citogenética 
identifica alterações 
genéticas, pre-
sentes em 90% 
das crianças
Linhagem celular
Profilaxia do SNC: 
radioterapia, quimioterapia 
intratecal ou quimioterapia 
sistêmica em altas doses
Presença 
de massa 
mediastinal 
Cariótipo 
Manutenção do tratamento
Leucemia 
testicular 
Envolvimento 
do SNC
Em casos de recaídas, 
opta-se pelo transplante 
de medula óssea
Presença de 
doença residual 
mínima persistente
33LEUCEMIAS
REFERÊNCIAS 
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34LEUCEMIAS