Hematopoiese e Hemograma

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Geovana Sanches, TXXIV 
HEMOGRAMA 
 
HEMATOPOIESE OU HEMATOPOESE 
Hematopoiese ou hematopoese é o 
processo de formação das células sanguíneas (ou 
elementos figurados do sangue) a partir de uma 
célula tronco. Dentre as diversas linhagens, no 
hemograma identificamos hemácias, linfócitos, e 
células granulares e agranulares (neutrófilos, 
basófilos, eosinófilos, monócitos). 
 
Hemácias 
O processo de fabricação de hemácia é 
regido pela eritropoietina, hormônio glicoproteico 
produzido pelos rins. As concentrações do 
receptor de transferrina também é fundamental 
para esse processo. Em condições não patológicas, 
um adulto produz cerca de 200 bilhões de 
hemácias ao dia. 
 
A sobrevida média dessas células é de 120 
dias, mas isso não é uma regra absoluta. Caso a 
sobrevida das hemácias diminua em até 30 dias e 
a medula óssea esteja em pleno funcionamento, 
ela é capaz de repor essa perda, de forma que o 
indivíduo não tenha anemia clínica. A perda de 
flexibilidade da célula é um dos fatores que indica 
ao baço que a hemácia está senescente e deve ser 
removida da circulação. 
 
 
Entre o momento de expulsão do núcleo e 
formação da hemácia madura (disco bicôncavo), 
há uma célula de transição arredondada e que 
ainda apresenta muito RNA em seu citoplasma 
(produção de proteína). Esta célula recebe o nome 
de reticulócito, o qual, apesar de ser encontrado 
fisiologicamente no sangue periférico, tem suas 
concentrações aumentadas ou diminuídas de 
acordo com a produção da medula e as 
necessidades do organismo. 
O eritroblasto, durante o processo de 
amadurecimento, fica cada vez mais eosinofílico. 
Nas imagens, identificamos uma coloração 
arroxeada do reticulócito pois ele é corado em azul 
de cresil brilhante para permitir a identificação do 
RNA em seu citoplasma; caso ele fosse corado em 
Giemsa, veríamos uma célula eosinofílica. 
 
Reticulócitos 
 No sangue periférico, em situações 
fisiológicas, encontramos uma grande quantidade 
de hemácias e pequena de reticulócitos. Para que 
o reticulócito sofra maturação e se transforme em 
hemácia, é necessário cerca de 1 dia. 
 Em situações de grande destruição 
eritrocitária, os rins são capazes de identificar a 
situação e respondem com a liberação de 
eritropoietina. 
 Quando encontramos um número elevado 
de reticulócitos no sangue periférico, é indicativo 
que a medula óssea está produzindo essas células 
em maior quantidade. Nesses casos, apesar de ser 
muito raro, podem ser encontramos eritroblastos 
ortocromáticos no sangue. 
 Quando há poucas hemácias circulantes e 
eritropoietina normal, caso não haja aumento de 
reticulócitos, é indicativo de falta de substrato 
para essa produção ou alteração na medula óssea. 
Cálculo de reticulócitos 
 O cálculo de reticulócitos se baseia em um 
estudo que verificou que o tempo de vida dos 
reticulócitos no sangue periférico varia de acordo 
com o hematócrito. 
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Para um hematócrito normal (45), os 
reticulócitos tem 1 dia de vida. Já para um 
hematócrito de 35, eles têm 1,5 dia de vida. 
 
Þ Pelo grau de anemia 
• Ht/40 x % de ret 
ou 
• Hb/15 x % de ret 
Þ Índice de produção reticulocitária- IPR (exclui 
shift cels) 
• Ht/40 x % ret/2 
ou 
• Hb/15 x % ret/2 
 
Quando identificamos os reticulócitos em 
porcentagem, faz-se necessária uma correção, a 
qual sempre puxa o valor para baixo. Todavia, 
atualmente, muitos laboratórios mandam os 
laudos de exames com a porcentagem já associada 
ao número absoluto (fórmula corrigida). 
Além de serem precursores da hemácia, os 
reticulócitos indicam o índice de proliferação 
celular da medula óssea. Sendo assim, sempre que 
um indivíduo apresenta anemia, é necessário 
solicitar a contagem dos reticulócitos para definir 
se é um hipoproliferativo ou hiperproliferativo. 
Nos casos de anemia presente, não 
consideramos um valor de normalidade para 
contagem de reticulócitos; é utilizado o valor corte 
de 100.000. 
• Reticulócitos abaixo de 100.000: anemia 
hipoproliferativa. Indica que a medula não 
está funcionando adequadamente, tendo 
em vista que não respondeu à anemia. 
• Reticulócitos acima de 100.000: anemia 
hiperproliferativa. Indica que a medula 
está respondendo à anemia. 
Para indivíduos não anêmicos, a taxa de 
normalidade está entre 40.000 e 100.000, mas isso 
não tem grande valor prático. 
 
HEMOGRAMA 
 Ao analisarmos um hemograma, podemos 
dividí-lo em três porções: série vermelha, série 
branca e plaquetas. Para a série vermelha, devem 
constar índices quantitativos e hematimétricos. 
ITEM REFERÊNCIA 
Eritrócitos (106/mm3) 4,5 – 6,1 
Hemoglobina (g/dl) 12 – 17 
Hematócrito (%) 40 – 54 
VCM 80 – 100 
HCM 26 – 34 
CHCM 31 – 36 
RDW 12 – 15 
 
Leucócitos: 4000 – 10000 
Bastonetes 0 – 8% 
Segmentados 40 – 70% 
Eosinófilos 1 – 5% 
Basófilos 0 – 3% 
Linfócitos 20 – 50% 
Monócitos 2 – 10% 
 
Plaquetas 150,000 – 450,000 
 
ERITROGRAMA 
Componentes Básicos 
• Eritrócitos (106/mm3) 
• Hemoglobina (g/dl) 
• Hematócrito (%) 
• Índices hematimétricos 
o Volume Corpuscular Médio- VCM 
(fl) 
o Hemoglobina Corpuscular Média- 
HCM (pg) 
o Concentração de Hemoglobina 
Corpuscular média- CHCM (g/dl) 
o Índice de Anisocitose- RDW (%) 
Eritrócitos ou Total de hemácias 
Estima o número total de hemácias do 
indivíduo. 
A hemácia é a célula do organismo 
responsável pelo transporte de hemoglobina na 
corrente sanguínea. Consequentemente, é 
responsável pelo transporte de O2 ao organismo. 
Morfologicamente, a hemácia é um disco 
bicôncavo, mas diversas patologias podem alterar 
suas características. Esse formato permite que a 
célula seja flexível, de forma que ela se espreme 
pelos capilares sanguíneos e atinge todos os locais 
necessários para liberar o oxigênio. 
Essa morfologia é essencial para o correto 
funcionamento de célula. Quando a hemácia fica 
senescente), ela perde a flexibilidade e não passa 
mais adequadamente pelos capilares sinusóides. 
Assim, há destruição pelos macrófagos teciduais, 
sobretudo os esplênicos. 
O processo fisiológico de destruição de 
hemácias senescentes é denominado 
hemocaterese, o que é diferente de hemólise 
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(processo patológico). Ele ocorre após um período 
médio de 120 dias, dando continuidade ao ciclo 
da hemoglobina (reaproveitamento dos 
componentes da hemácia destruída). 
Hemoglobina (Hb) 
A hemoglobina é a molécula responsável 
pelo transporte de oxigênio dentro da hemácia. 
Esse gás é tóxico quando solto, de forma que caso 
não tivéssemos uma célula especializada para seu 
transporte, o organismo sofreria por estresse 
oxidativo. 
Essa proteína é formada por quatro cadeias 
de globina, cada uma combinada ao heme (ferro 
em estado ferroso, no qual se liga o O2). Essas 
cadeias recebem o nome com as letras gregas alfa, 
beta, gama e delta. 
• HbA1: 2 alfas + 2 betas 
o 97% das hemácias de um adulto 
saudável 
 
• HbA2: 2 alfas e 2 deltas 
o Cerca de 2% das hemácias de um 
adulto saudável 
• HbF: 2 alfas e 2 gamas 
o Cerca de 1% das hemácias de um 
adulto saudável (a partir de 6 
meses de vida) 
Hematócrito (Ht) 
 O sangue contém hemácias, leucócitos, 
plaquetas e outros componentes diluídos no 
plasma. Para identificar o hematócrito, retiramos 
um tubo de sangue do indivíduo e levamo-lo para 
a centrífuga. A partir disso, de acordo com o peso, 
os componentes do sangue se separa. 
O hematócrito consiste na fração 
(porcentagem) que as células vermelhas ocupam 
no tubo após centrifugação. A soma de todos os 
componentes é 100%. 
 
Alguns fatores podem interferir na 
porcentagem de hemácias no plasma, como o 
aumento de plasma ou aumento de leucócitos. 
Vale ressaltar que isso não necessariamente 
significa uma menor quantidade de hemácias no 
organismo, pois como o hematócrito é medido em 
porcentagem, caso haja diminuição de um 
elemento, aumentará o outro. 
 
• Anemia: diminuição do Ht 
• Retenção de líquido/hemodiluição: como 
há aumento do plasma, parece haver 
diminuição da quantidadede eritrócitos, 
mas isso não é uma verdade à anemia 
dilucional. 
• Desidratação: há hemoconcentração, de 
forma que as células vermelhas ocupam 
porcentagem maior do que o habitual no 
hematócrito. 
o Dengue: há perda de líquido para o 
terceiro espaço. 
Os valores normais de hematócrito giram 
em torno de 45%. Valores menores que 40% 
classificam anemia, enquanto valores maiores que 
50% caracterizam policitemia (ou poliglobulia). 
Algumas situações em que pode haver policitemia 
são nos tabagistas, população de grandes altitudes 
e portadores de DPOC. 
O total de hemácias, a hemoglobina o 
hematócrito são marcadores de anemia. Todavia, 
dentre eles, a hemoglobina é o indicadore mais 
sensível. 
Volume corpuscular médio (VCM) 
É o tamanho médio do total da massa de 
hemácias. Isso é visto com base na comparação do 
tamanho da hemácia com o tamanho do núcleo de 
linfócitos maduros. 
Esse índice classifica as anemias em 
normocítica (entre 80 e 100 fl), microcítica (< 80 fl) 
e macrocítica (> 100 fl). 
 
 
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Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) 
 É o peso (massa) da hemoglobina médio do 
total de hemácias (em pictogramas). O normal é 
de 26 a 34 pg. 
Concentração da Hemoglobina Corpuscular 
Média (CHCM) 
 É a média da concentração da 
hemoglobina dentro da massa de hemácias. O 
normal é de 32 a 35 g/dl. 
 
 O HCM e o CHCM são utilizados em 
conjunto para medir a cromia da hemácia, ou seja, 
qual o grau de coloração. Com isso, classifica as 
anemias em hipocrômica (pobre em Hb), 
normocrômica e hipercrômica (excesso de Hb). 
 
 Índice de anisocitose (RDW) 
Indica a variação de tamanho das hemácias 
em porcentagem, sendo o valor normal entre 10 e 
14%. O RDW está aumentado quando há grande 
diferença de tamanho entre as hemácias 
analisadas. Exemplo: 
• Conjunto de hemácias pequenas: VCM 
microcítico, porém RDW normal; 
 
• Conjunto de hemácias de diversos 
tamanhos: VCM possivelmente normal, 
mas com RDW aumentado. 
 
Apesar do índice ser dado por uma 
máquina, é necessário estudar o esfregaço de 
sangue periférico (hematoscopia). Para tal, 
pingamos uma gota de sangue na lâmina, 
raspamo-la e analisamos a parte mais fina no 
microscópio óptico. 
 
A partir dessa análise, podemos confirmar 
a anisocitose (variação no tamanho das hemácias) 
e verificar a presença de poiquilocitose (variação 
no formato das hemácias). Muitas vezes ambas as 
características são vistas em conjunto, de forma 
que denominamos anisopoiquilocitose. 
 
Avaliação das outras séries 
 Ao vermos o hemograma, nunca devemos 
esquecer de avaliar as demais séries, o que auxilia 
no entendimento do quadro do paciente. 
• Bicitopenia: 2 séries diminuídas 
o Anemia + plaquetopenia 
o Anemia + leucopenia 
o Plaquetopenia + leucopenia 
• Pancitopenia: três séries acometidas 
• Plaquetose: aumento da produção de 
hemácia por causa secundária ou 
policitemia (doença hematológica) 
• Poliglobulia 
• Leucocitose 
• Linfocitose: aumento dos linfócitos 
 Diversas combinações.... 
 
O HEMOGRAMA NAS ANEMIAS 
A diminuição da hemoglobina é o 
parâmetro mais fidedigno para identificação da 
anemia, tendo em vista que sua concentração é a 
primeira a se alterar e a que mais se correlaciona 
com a clínica. 
É de extrema importância que, ao 
identificarmos a anemia, peçamos a dosagem de 
reticulócitos, classificando a anemia em 
hipoproliferativa ou hiperproliferativa. 
Valores de referência 
Os valores se alteram de acordo com a 
etnia, idade, sexo, fase da vida e população 
estudada, mas variam em torno dos valores de 
referência demonstrados abaixo: 
• Mulheres 
o Hb: 12 a 15g/dl 
o Ht: 36% a 44% 
§ Normalmente, o valor do Ht 
é 3x o valor da Hb 
• Homens 
o Hb: 13,5 a 16,5 g/dl 
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§ Considera-se normal até 17 
g/dl 
o Ht: 39 a 50% 
 
Como investigar? 
• Tempo de sintomas 
o Agudo 
o Crônica 
• Sintomas associados 
• História clínica completa 
o Menstruação 
 
Laboratório 
• Classificar nos índices hematimétricos 
• Outras séries acometidas? 
• Reticulócitos 
• Esfregaço de sangue periférico 
 
Classificação 
 à Índices hematimétricos 
 
 
 
 
à Reticulócitos 
 
• Hipoproliferativa 
o Anemias carenciais 
o Anemia de doença crônica 
o Doenças medulares 
§ Primária ou Secundária 
• Hiperproliferativa 
o Sangramento agudo 
o Hemolíticas 
§ Adquiridas ou hereditárias 
 à Resumo 
Micro/Hipo Macro Normo/normo 
Anemia 
Feropriva 
Folato ou B12 Ferropriva 
Talassemia SMD Multicarencial 
Doença crônica Anemia aplasica Doença crônica 
Anemia 
sideroblástica 
Etilismo, AZT, 
MTX 
Endocrinopatias 
Associada ao 
hipertireoidismo 
Associada ao 
hipotireoidismo 
Anemias 
hemolíticas 
 Sangramento 
agudo 
Sangramento 
agudo 
 Anemias 
hemolíticas 
 
 Anemia do 
hepatopata