Curso de estratégia em saude da familia modulo 1

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CURSO DE 
ESTRATÉGIA SAÚDE 
DA FAMÍLIA
MÓDULO - 1 
CURSO DE 
ESTRATÉGIA SAÚDE 
DA FAMÍLIA
MÓDULO - 1 
CURSO DE 
ESTRATÉGIA SAÚDE 
DA FAMÍLIA
MÓDULO - 1 
SUMÁRIO
UNIDADE 1 - PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ......................................................................... 11
A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF) COMO ESTRATÉGIA PRIORI-
TÁRIA DA APS .........................................................................................................13
DIRETRIZES DO PROCESSO DE TRABALHO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À 
SAÚDE....................................................................................................................... 14
JÁ FOI FEITO ASSIM: UM EXEMPLO DE BOAS PRÁTICAS! ......................22
A EQUIPE DE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF) ............................ 24
O NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA 
(NASF-AB) ...............................................................................................................26
A EQUIPE DE CONSULTÓRIO NA RUA .......................................................... 28
EQUIPE DE SAÚDE BUCAL ................................................................................29
EQUIPE DE ATENÇÃO BÁSICA PRISIONAL ................................................ 30
CARTEIRA DE SERVIÇOS DA APS .....................................................................31
PROTOCOLOS E DIRETRIZES DE ATENDIMENTO ..................................... 41
INDICADORES DE AVALIAÇÃO DO TRABALHO DAS EQUIPES DE 
ATENÇÃO PRIMÁRIA .......................................................................................... 42
PROGRAMA PREVINE BRASIL .........................................................................44
BOA PRÁTICA DA UNIDADE I .......................................................................... 49
ENCERRAMENTO ..................................................................................................52
REFERÊNCIAS .......................................................................................................53
UNIDADE 2 - ATRIBUIÇÕES E FERRAMENTAS DA APS
INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 58
ATRIBUIÇÕES DAS EQUIPES DA APS .......................................................... 60
EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS DE ATENÇÃO DOMICILIAR (EMAD) E 
EQUIPES MULTIPROFISSIONAIS DE APOIO (EMAP) .................................65
AS ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS QUE COMPÕEM A EQUIPE DA 
APS ........................................................................................................................... 66
NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA – 
NASF-AB ..................................................................................................................75
FERRAMENTAS PARA ORDENAR PRIORIDADES SEGUNDO CRITÉRIOS 
CLÍNICOS E VULNERABILIDADE (METODOLOGIAS PARA A CLASSIFI-
CAÇÃO DE RISCO) .............................................................................................. 78
ROL DAS ATIVIDADES COTIDIANAS DA UBS ............................................. 82
BOA PRÁTICA DA UNIDADE II ......................................................................... 83
PRINCIPAIS INSTRUMENTOS E FERRAMENTAS PARA O TRABALHO NA 
APS/UBS.................................................................................................................. 85
ENCERRAMENTO ..................................................................................................93
REFERÊNCIAS ....................................................................................................... 94
UNIDADE 1
Processo de trabalho 
em saúde
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
11
Objetivos da unidade 1
• Identificar os serviços oferecidos na UBS para responder às necessida-
des da população do território. 
• Reconhecer normas, protocolos e indicadores da APS.
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
A Organização Mundial da Saúde 
(OMS), em sua Conferência Internacional 
sobre Atenção Primária à Saúde (APS), re-
alizada em 1978, em Alma Ata, reafirmou 
a saúde como um direito humano funda-
mental. Nessa mesma conferência, definiu 
a mais importante meta social mundial a 
ser alcançada: “a obtenção do mais alto ní-
vel possível de saúde”, o que requer a ação 
de muitos outros setores sociais e econô-
micos, além do setor saúde. Desde então 
se enfatiza que a APS é a chave para que 
esses objetivos sejam atingidos. 
A Organização Pan-Americana da 
Saúde (Opas), em 2007, divulgou seu po-
sicionamento ao difundir as ideias de que 
a APS deve ser parte integrante do desen-
volvimento de sistemas de saúde e de que 
é a melhor abordagem para produzir me-
lhoras sustentáveis e equitativas na saúde 
das populações das Américas.
Em 2008, a OMS, com o Relatório Mundial de Saúde, reforçou essa orientação 
com o documento que destaca ser a APS “[...] o enfoque mais eficaz, eficiente e 
equitativo para melhorar a saúde, o que faz dela um alicerce necessário para con-
seguir a cobertura universal de saúde”.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
12
A OMS define a APS como cuidados essenciais de saúde baseados em mé-
todos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentados e socialmente 
aceitáveis, colocados ao alcance universal de indivíduos e famílias [...] (OMS, 2008). 
Representa o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da comunidade 
com o sistema nacional de saúde pelo qual os cuidados são levados o mais proxi-
mamente possível aos lugares onde as pessoas vivem e trabalham e constitui o 
primeiro elemento de um continuado processo de assistência à saúde.
Com efeito, a atenção primária à saúde é fundamental para a organização do 
modelo de cuidado territorial, tendo efeitos e impactos na saúde da população do 
seu território de abrangência, como possibilidade de alcance de impactos sociais e 
epidemiológicos, tais quais:
• redução da gestação da adolescência;
• redução da mortalidade infantil;
• diminuição de prevalência de crianças desnutridas;
• redução da mortalidade materna, devido a acesso e qualidade do pré-natal;
• redução das condições crônicas relacionadas aos processos de promo-
ção e prevenção à saúde;
• redução da mortalidade por eventos cardiovasculares, por ações de 
detecção precoce de doenças crônicas, como hipertensão e diabetes, 
entre outros impactos. 
A Política Nacional de Atenção Básica, publicada em 2017, define-a como:
Art. 2º [...] um conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas 
que envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, re-
abilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, de-
senvolvida por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, 
realizada com equipe multiprofissional e dirigida à população em território 
definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária. 
(BRASIL, 2017).
Estabelece, ainda, nos § § 1º e 2º que:
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
13
§1º A Atenção Básica será a principal porta de entrada e centro de comuni-
cação da RAS, coordenadora do cuidado e ordenadora das ações e serviços 
disponibilizados na rede.
§ 2º A Atenção Básica será ofertada integralmente e gratuitamente a todas as 
pessoas, de acordo com suas necessidades e demandas do território, conside-
rando os determinantes e condicionantes de saúde. (BRASIL, 2017).
A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF) COMO ESTRATÉ-
GIA PRIORITÁRIA DA APS
De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica:
Art. 4º A PNAB tem na Saúde da Família sua estratégia prioritária para ex-
pansão e consolidação da Atenção Básica.
Parágrafo único. Serão reconhecidas outras estratégias de Atenção Básica, 
desde que observados os princípios e diretrizes previstos nesta portaria e 
tenham caráter transitório, devendo ser estimulada sua conversão em Estra-
tégia Saúde da Família. (BRASIL, 2017).
A conversão tratada no parágrafo único ocorreu em 2017 no DistritoFederal.
Em face desse contexto normativo, esta unidade objetiva apresentar e discutir 
o processo de trabalho das equipes de Atenção Básica, com foco nas equipes de 
Estratégia Saúde da Família e nas diretrizes do cuidado, por meio de reflexões e 
apresentação de boas práticas. Não se tem a intenção de esgotar as discussões, já 
que esta é uma unidade introdutória do curso e que muitos conteúdos aqui apre-
sentados serão aprofundados em outras unidades.
Para saber: Legislação
Lei nº 6.133, de 6 de abril de 2018 – Estabelece a Estratégia Saú-
de Família como modelo da atenção primária do Distrito Federal e 
promove medidas para seu fortalecimento.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
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Portaria nº 77, de 14 de fevereiro de 2017 (alterada pela Portaria 
nº 144/2022) – Estabelece a Política de Atenção Primária à Saúde 
do Distrito Federal.
Portaria 78, de 14 de fevereiro de 2017 – Regulamenta o art. 51 da 
Portaria nº 77, de 2017, para disciplinar o processo de conversão 
da Atenção Primária à Saúde do Distrito Federal ao modelo da 
Estratégia Saúde da Família.
DIRETRIZES DO PROCESSO DE TRABALHO NA ATENÇÃO 
PRIMÁRIA À SAÚDE
Baseados no trabalho de Barbara Starfield, uma das mais importantes autoras 
da área da saúde e atenção básica, o princípio geral da APS, apoiado na Declaração 
de Alma-Ata de 1978 e na evolução do conceito até os dias de hoje, é a oferta de 
ações de atenção à saúde integradas e acessíveis segundo as necessidades locais. 
Essas ações são desenvolvidas por equipes multiprofissionais responsáveis por 
abordar uma ampla maioria das necessidades individuais e coletivas em saúde e 
desenvolver uma parceria sustentada com as pessoas e comunidades (STARFIELD, 
1998).
A figura a seguir descreve com mais detalhes os princípios da APS a partir de 
Starfield (1998; 2005):
APS
Atributos essenciais Atributos derivados
Orientação Familiar
Orientação Comunitária
Orientação Cultural
Longitudinalidade
Coordenação
Acesso 1º contato
Integralidade
Figura 1 – Atributos essenciais e derivados da APS.
Fonte: Starfield, 1998; 2005.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
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A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) aponta diretrizes para o processo 
de trabalho das equipes de Atenção Básica. Brevemente, veremos essas diretrizes 
seguidas de reflexões e exemplos de boas práticas relacionados a algumas delas.
I - Definição do território e territorialização: a gestão deve definir o território 
de responsabilidade de cada equipe, e esta deve conhecer seu território de atua-
ção para programar suas ações de acordo com o perfil e as necessidades da co-
munidade, considerando diferentes elementos para a cartografia: ambientais, his-
tóricos, demográficos, geográficos, econômicos, sanitários, sociais, culturais, etc. 
É importante refazer ou complementar a territorialização sempre que necessário.
Para refletir!
A sua equipe de trabalho já teve a oportunidade de realizar o pro-
cesso de territorialização? Como isso aconteceu? A equipe possui 
um mapa geográfico impresso de sua área de abrangência, a vista 
de todos da equipe? É possível solicitá-lo para a gestão? Como a 
equipe poderia utilizá-lo para identificar as principais vulnerabili-
dades daquele território? Seria útil para sinalizar os hipertensos, 
diabéticos ou gestantes da equipe? E se o mapa pudesse ser uti-
lizado para identificar os pontos de apoio da rede intersetorial no 
que se refere a ofertas de trabalho, educação e cultura na região? 
Você conhece alguma ferramenta virtual para realizar a territoriali-
zação da equipe?
Segundo Sampaio (2018), o território representa o suporte da or-
ganização das práticas em saúde, o suporte de vida da população, 
o suporte da organização dos serviços de saúde e da rede interse-
torial. Ele explica os contextos e a produção de saúde e adoeci-
mento da população que ali mora e/ou frequenta e representa o 
espaço de responsabilidade e da atuação compartilhada. Você co-
nhece o TERRITÓRIO de seu trabalho?
II - Responsabilização sanitária: papel que as equipes devem assumir em seu 
território de referência (adstrição), considerando questões sanitárias, ambientais 
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
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(desastres, controle da água, solo, ar), epidemiológicas (surtos, epidemias, notifica-
ções, controle de agravos), culturais e socioeconômicas, contribuindo, por meio de 
intervenções clínicas e sanitárias, para os problemas de saúde da população com 
residência fixa, dos itinerantes (população em situação de rua, ciganos, circenses, 
andarilhos, acampados, assentados, etc.) ou mesmo de trabalhadores da área adstrita.
Para refletir!
Sabia que você e sua equipe são responsáveis pelo atendimento 
de pessoas em situação de rua de seu território? Apesar de não 
apresentarem um local regular de moradia e não poderem apre-
sentar um comprovante de endereço, deverão ser cadastradas e 
acompanhadas de forma longitudinal pela equipe de Estratégia 
Saúde da Família.
Para saber um pouco mais sobre o assunto, conheça a Política 
Nacional de Saúde da População em Situação de Rua, disponível em: 
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2009/decre 
to/d7053.htm. Acione o Centro de Referência Especializado em As-
sistência Social (CREAS) ou procure os movimentos sociais de seu 
território voltados à garantia de direitos dessa população.
III - Porta de entrada preferencial: a responsabilização é fundamental para a 
efetivação da atenção básica como contato e porta de entrada preferencial da rede 
de atenção, primeiro atendimento às urgências/emergências, acolhimento, orga-
nização do escopo de ações e do processo de trabalho de acordo com demandas 
e necessidades da população, mediante estratégias diversas (protocolos e diretri-
zes clínicas, linhas de cuidado e fluxos de encaminhamento para os outros pontos 
de atenção da RAS, etc.). Caso o usuário acesse a rede por meio de outro nível de 
atenção, ele deve ser referenciado à Atenção Básica para que siga sendo acompa-
nhado, assegurando, assim, a continuidade do cuidado.
IV - Adscrição de usuários e desenvolvimento de relações de vínculo e respon-
sabilização entre a equipe e a população do seu território de atuação, de forma a 
facilitar a adesão do usuário ao cuidado compartilhado com a equipe (vinculação 
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2009/decreto/d7053.htm
https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2009/decreto/d7053.htm
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
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de pessoas e/ou famílias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de ser 
referência para o seu cuidado).
É imprescindível que a equipe de Saúde da Família (eSF) realize o cadastro 
dos indivíduos de sua área de abrangência, sendo essa ação central para que pos-
sa conhecer seu território em diversos aspectos: epidemiológico, social, condição 
de agravos, nível de escolaridade, condição de empregabilidade, raça, cor, agravos 
mais prevalentes, entre outros elementos fundamentais para o processo de traba-
lho da equipe.
V - Acesso: a unidade de saúde deve acolher todas as pessoas do seu território 
de referência, de modo universal e sem diferenciações excludentes. Acesso tem 
relação com a capacidade do serviço em responder às necessidades de saúde da 
população (residente e itinerante). Isso implica dizer que as necessidades da po-
pulação devem ser o principal referencial para a definição do escopo de ações e 
serviços a serem ofertados, para a forma como eles serão organizados e para todo 
o funcionamento da UBS, permitindo diferenciações de horário de atendimento 
(estendido, sábado, etc.), formas de agendamento (por hora marcada, por telefone, 
e-mail, etc.), a fim de assegurar o acesso.
Para refletir!
Você conhece o território em que a sua equipe atua? Você entende 
que o cadastramento é o primeiro passo para a organização da sua 
agenda de trabalho?
A sua agenda de trabalho e de sua equipe possui espaço para as 
mais diversas formas de acesso à atenção básica? Estão previstos 
horários de atendimento para demanda espontânea e demanda 
programática?Existem espaços para atividades no território, como 
visitas domiciliares ou visitas de rua? Existem ofertas de consultas 
individuais em horários variados ao longo do dia? E no que se re-
fere às agendas de grupos? Como estão organizadas?
Falaremos sobre ACESSO de forma mais pormenorizada no Mó-
dulo II, Unidade II – Gestão do Acesso.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
18
VI - O acolhimento deve estar presente em todas as relações de cuidado, nos 
encontros entre trabalhadores de saúde e usuários, nos atos de receber e escutar 
as pessoas e suas necessidades, problematizando-as e reconhecendo-as como le-
gítimas, e na avaliação de risco e vulnerabilidade das famílias daquele território. 
Quanto maior o grau de vulnerabilidade e risco, menor deverá ser a quantidade de 
pessoas por equipe, com especial atenção às condições crônicas.
Ressalta-se a importância de que o acolhimento aconteça durante todo o ho-
rário de funcionamento da UBS, na organização dos fluxos de usuários na unidade, 
no estabelecimento de avaliações de risco e vulnerabilidade, na definição de mo-
delagens de escuta (individual, coletiva, etc.), na gestão das agendas de atendi-
mento individual, nas ofertas de cuidado multidisciplinar, etc.
VII - Trabalho em equipe multiprofissional: considerando a diversidade e a 
complexidade das situações com as quais a atenção básica lida, um atendimen-
to integral requer a presença de diferentes formações profissionais trabalhando 
com ações compartilhadas, assim como com processo interdisciplinar centrado 
no usuário, incorporando práticas de vigilância, promoção e assistência à saúde e 
matriciamento ao processo de trabalho cotidiano. É possível integrar também pro-
fissionais de outros níveis de atenção.
VIII - Resolutividade: capacidade de identificar e intervir nos riscos, nas neces-
sidades e demandas de saúde da população, atingindo a solução de problemas de 
saúde dos usuários. A equipe deve ser resolutiva desde o contato inicial, até demais 
ações e serviços da AB de que o usuário necessite. Para tanto, é preciso garantir 
amplo escopo de ofertas e abordagens de cuidado, de modo a concentrar recur-
sos, maximizar as ofertas e melhorar o cuidado, encaminhando de forma qualifi-
cada o usuário que necessite de atendimento especializado. Isso inclui o uso de 
diferentes tecnologias e abordagens de cuidado individual e coletivo, por meio de 
habilidades das equipes de saúde para a promoção da saúde, prevenção de doen-
ças e agravos, proteção e recuperação da saúde e redução de danos. É importante 
promover o uso de ferramentas que apoiem e qualifiquem o cuidado realizado 
pelas equipes, como as ferramentas da clínica ampliada, gestão da clínica e pro-
moção da saúde, para ampliação da resolutividade e abrangência da AB.
Entende-se por ferramentas de gestão da clínica um conjunto de tecnologias 
de microgestão do cuidado destinado a promover uma atenção à saúde de qua-
lidade, como protocolos e diretrizes clínicas, planos de ação, linhas de cuidado, 
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
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projetos terapêuticos singulares, genograma, ecomapa, gestão de listas de espera, 
auditoria clínica, indicadores de cuidado, entre outras. Para a utilização dessas fer-
ramentas, deve-se considerar a clínica centrada nas pessoas; efetiva, estruturada com 
base em evidências científicas; segura, que não cause danos às pessoas e aos profis-
sionais de saúde; eficiente, oportuna, prestada no tempo certo; equitativa, de forma a 
reduzir as desigualdades e que a oferta do atendimento ocorra de modo humanizado.
IX - Promover atenção integral, contínua e organizada à população adscrita, 
com base nas necessidades sociais e de saúde, por meio do estabelecimento de 
ações de continuidade informacional, interpessoal e longitudinal com a popula-
ção. A atenção básica deve buscar a atenção integral e de qualidade, resolutiva 
e que contribua para o fortalecimento da autonomia das pessoas no cuidado à 
saúde, estabelecendo articulação orgânica com o conjunto da rede de atenção à 
saúde. Para o alcance da integralidade do cuidado, a equipe deve ter noção sobre 
a ampliação da clínica, o conhecimento sobre a realidade local, o trabalho em equi-
pe multiprofissional e transdisciplinar e a ação intersetorial.
X - Realização de ações de atenção domiciliar destinadas a usuários que pos-
suam problemas de saúde controlados/compensados e com dificuldade ou im-
possibilidade física de locomoção até uma Unidade Básica de Saúde; àqueles que 
necessitam de cuidados com menor frequência e menor necessidade de recursos 
de saúde; a famílias e/ou pessoas para busca ativa. Além disso, ações de vigilância 
em saúde que realizem o cuidado compartilhado com as equipes de atenção do-
miciliar nos casos de maior complexidade.
XI - Programação e implementação das atividades de atenção à saúde 
de acordo com as necessidades de saúde da população, com a priorização de 
intervenções clínicas e sanitárias nos problemas de saúde segundo critérios de 
frequência, risco, vulnerabilidade e resiliência. Inclui-se aqui o planejamento e a 
organização da agenda de trabalho compartilhada de todos os profissionais e re-
comenda-se evitar a divisão de agenda segundo critérios de problemas de saúde, 
ciclos de vida, gênero e patologias dificultando o acesso dos usuários.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
20
Para refletir!
Como se organiza a agenda de atendimentos individuais e coleti-
vos do/a profissional médico/a e enfermeiro/a da equipe? As agen-
das estão organizadas a partir de ciclos de vida, gênero ou patolo-
gias, como agenda de gestantes, hipertensos e diabéticos? Um 
paciente adolescente ou alguém com sofrimento mental consegue 
garantir o agendamento com a equipe?
XII - Implementação da promoção da saúde como um princípio para o cui-
dado em saúde, entendendo que, além da sua importância para o olhar sobre o 
território e o perfil das pessoas, considerando a determinação social dos processos 
saúde-doença para o planejamento das intervenções da equipe, contribui tam-
bém para a qualificação e diversificação das ofertas de cuidado. A partir do respei-
to à autonomia dos usuários, é possível estimular formas de viver e de se comportar 
com prazer que permaneçam dentro de certos limites sensíveis entre a saúde e a 
doença, o saudável e o prejudicial, que sejam singulares e viáveis para cada pessoa.
Embora seja recomendado que as ações de promoção da saúde estejam pau-
tadas nas necessidades e demandas singulares do território de atuação da AB, de-
notando uma ampla possibilidade de temas para atuação, destacam-se alguns de 
relevância geral na população brasileira, que devem ser considerados na aborda-
gem da Promoção da Saúde na AB:
• alimentação adequada e saudável; 
• práticas corporais e atividade física; 
• enfrentamento do uso do tabaco e seus derivados; 
• enfrentamento do uso abusivo de álcool; 
• promoção da redução de danos; 
• promoção da mobilidade segura e sustentável; 
• promoção da cultura de paz e de direitos humanos; 
• promoção do desenvolvimento sustentável.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
21
Para refletir!
Como tem sido a organização de atividades coletivas de forma 
compartilhada com a equipe do Nasf-AB? Existem planejamento e 
sistematização das atividades a partir das características da popu-
lação adscrita? Como tem sido o papel do profissional nutricionista 
do Nasf-AB nas questões de promoção à saúde relacionados a ali-
mentação saudável? Como são as atuações dos profissionais tera-
peuta ocupacional e psicólogo nas atividades de promoção à saúde 
mental? Quais atividades os técnicos de enfermagem e agentes co-
munitários de saúde desenvolvem no campo da promoção à saúde?
XIII - Desenvolvimento de ações de prevenção de doenças e agravos em to-
dos os níveis de acepção desse termo (primária, secundária, terciária e quaterná-
ria) que priorizem determinados perfis epidemiológicos e fatores de risco clínicos, 
comportamentais, alimentares e/ou ambientais, bem como aqueles determinados 
pela produçãoe circulação de bens, prestação de serviços de interesse da saúde, 
ambientes e processos de trabalho. A finalidade dessas ações é prevenir o apareci-
mento ou a persistência de doenças, agravos e complicações preveníveis, evitar inter-
venções desnecessárias e iatrogênicas e estimular o uso racional de medicamentos.
XIV - Desenvolvimento de ações educativas por parte das equipes que atuam 
na AB, as quais devem ser sistematizadas de forma que possam interferir no pro-
cesso de saúde-doença da população, no desenvolvimento de autonomia, individual 
e coletiva, e na busca por qualidade de vida e promoção do autocuidado pelos usuários.
XV - Desenvolver ações intersetoriais, em interlocução com escolas, equipa-
mentos do SUAS, associações de moradores, equipamentos de segurança, entre 
outros, que tenham relevância na comunidade, integrando projetos e redes de 
apoio social voltados ao desenvolvimento de uma atenção integral.
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ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
JÁ FOI FEITO ASSIM: UM EXEMPLO DE BOAS PRÁTICAS!
Em uma Unidade de Estratégia Saúde da Família, uma vez ao mês, aconte-
cia uma reunião de rede intra e intersetorial da região para discussão de um caso 
complexo. Uma equipe de Saúde da Família apresentava o caso de maneira sis-
tematizada e trazia a discussão sobre a interface do cuidado com outros atores, 
como a Defensoria Pública e o Ministério Público, e suas possibilidades de ação no 
que se refere às violações de direitos; a rede de Assistência Social, representada nas 
figuras de representantes do CRAS (Centro de Referência de Assistência Social) ou, 
por vezes, do CREAS (Centro de Referência Especializado em Assistência Social), 
no que concerne às questões relacionadas ao acolhimento temporário na rede, 
espaços de convivência e acesso a banho e lavagem de roupas, bem como discus-
sões sobre acesso a programas de transferência de renda; a rede de Educação para 
discutir o acesso à política pública de educação para uma família com dificuldades 
econômicas e de organização familiar.
Além da rede intersetorial, também participavam desses encontros os Centros 
de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas, ou Adulto Saúde Mental, ou Infantojuvenil 
referência para o caso, a depender da situação discutida, serviços especializados 
em ISTs/AIDS, serviços de urgência e emergência, como a UPA da região, além da 
equipe de Nasf-AB da Unidade e outras equipes de Saúde da Família da Unidade, 
que organizavam suas agendas para estar neste momento também entendido 
como de educação permanente, articulação de rede e apoio matricial. 
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
23
XVI - Implementação de diretrizes de qualificação dos modelos de aten-
ção e gestão, tais como participação coletiva nos processos de gestão, valorização, 
fomento à autonomia e protagonismo dos diferentes sujeitos implicados na pro-
dução de saúde, autocuidado apoiado, compromisso com a ambiência e com as 
condições de trabalho e cuidado, constituição de vínculos solidários, identificação 
das necessidades sociais e organização do serviço em função delas, entre outras.
XVII - Participação do planejamento local de saúde, assim como do monito-
ramento, e avaliação das ações na sua equipe, unidade e município, visando à re-
adequação do processo de trabalho e do planejamento em face das necessidades, 
realidade, dificuldades e possibilidades analisadas.
XVIII - Implantar estratégias de Segurança do Paciente na AB, estimulando 
prática assistencial segura, envolvendo os pacientes na segurança, criando meca-
nismos para evitar erros, garantir o cuidado centrado na pessoa, realizando pla-
nos locais de segurança do paciente, fornecendo melhoria contínua relacionada à 
identificação, à prevenção, à detecção e à redução de riscos.
XIX - Apoio às estratégias de fortalecimento da gestão local e do controle 
social, participando dos conselhos locais de saúde de sua área de abrangência, 
assim como articulação e incentivo da participação dos trabalhadores e da comu-
nidade nas reuniões dos conselhos locais e municipal.
XX - Formação e Educação Permanente em Saúde como parte do processo 
de trabalho das equipes que atuam na Atenção Básica. Considera-se Educação 
Permanente em Saúde (EPS) a aprendizagem que se desenvolve no trabalho, em 
que o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e do tra-
balho, baseando-se na aprendizagem significativa e na possibilidade de transfor-
mar as práticas dos trabalhadores da saúde. Nesse contexto, é importante que a 
EPS se desenvolva essencialmente em espaços institucionalizados, que sejam par-
te do cotidiano das equipes (reuniões, fóruns territoriais, entre outros), devendo ter 
espaço garantido na carga horária dos trabalhadores e contemplar a qualificação 
de todos da equipe multiprofissional, bem como dos gestores.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
24
Para refletir!
A sua equipe tem acesso a espaços de educação permanente em 
saúde (EPS)? A equipe participa do planejamento local de temáticas 
e formatos das EPS? Todos os membros da equipe têm possibilidade 
de participação em seu horário de trabalho? Você percebe apoio da 
sua gerência para a realização de capacitações, reuniões de equipe, 
atividades em grupo e reuniões com a comunidade? O compartilha-
mento de conhecimentos e práticas entre os membros da equipe, 
por intermédio de discussões de casos e/ou atendimentos com-
partilhados, acontece em sua equipe?
A EQUIPE DE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA (ESF)
Segundo a PNAB, a equipe de Saúde da Família
[...] é a estratégia prioritária de atenção à saúde [...] É considerada como es-
tratégia de expansão, qualificação e consolidação da Atenção Básica, por 
favorecer uma reorientação do processo de trabalho com maior potencial 
de ampliar a resolutividade e impactar na situação de saúde das pessoas e 
coletividades, além de propiciar uma importante relação custo-efetividade. 
(BRASIL, 2017).
Além disso, ela é
Composta no mínimo por médico, preferencialmente da especialidade me-
dicina de família e comunidade; enfermeiro, preferencialmente especialista 
em saúde da família; auxiliar e/ou técnico de enfermagem e agente comu-
nitário de saúde (ACS). Podendo fazer parte da equipe o agente de comba-
te às endemias (ACE) e os profissionais de saúde bucal: cirurgião-dentista, 
preferencialmente especialista em saúde da família, e auxiliar ou técnico em 
saúde bucal. (BRASIL, 2017).
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
25
As equipes de Estratégia Saúde da Fa-
mília também podem desenvolver seu tra-
balho de maneira direcionada a determi-
nadas populações, a depender do local de 
moradia delas. Por exemplo, Equipes de 
Saúde da Família Ribeirinha (eSFR), que 
desempenham parte significativa de suas 
funções em UBSs construídas e/ou localiza-
das nas comunidades pertencentes à área 
adstrita, cujo acesso acontece por meio 
fluvial e cuja necessidade de embarcações 
para atender às comunidades dispersas no 
território ocorre em razão da grande dis-
persão territorial. As eSFR são vinculadas 
a uma UBS, que pode estar localizada na 
sede do Município ou em alguma comuni-
dade ribeirinha localizada na área adstrita 
(BRASIL, 2017).
Outra equipe de Saúde da Família direcionada à população segundo seu local 
de moradia são as Equipes de Saúde da Família Fluviais (eSFF), as quais desempe-
nham suas funções em Unidades Básicas de Saúde Fluviais (UBSF), responsáveis 
por comunidades dispersas, ribeirinhas e pertencentes à área adstrita, cujo acesso 
acontece por meio fluvial (BRASIL, 2017).
A eSFR e a eSFF são formadas por equipes multiprofissionais compostas de, 
no mínimo: 1 (um) médico, preferencialmente da especialidade de família e comu-
nidade; 1 (um) enfermeiro, preferencialmente especialista em saúde da família; e 1 
(um) auxiliar ou técnico de enfermagem, podendo acrescentar a essa composição, 
como parte da equipe multiprofissional, o ACS e ACE e os profissionais de saúde 
bucal: 1 (um) cirurgião-dentista, preferencialmente especialista em saúde da famí-
lia, e 1 (um) técnicoou auxiliar em saúde bucal (BRASIL, 2017).
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
26
O NÚCLEO AMPLIADO DE SAÚDE DA FAMÍLIA E ATENÇÃO 
BÁSICA (NASF-AB)
Vejamos o que diz na íntegra a Política Nacional de Atenção Básica a respeito 
do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (Nasf-AB).
Constitui uma equipe multiprofissional e interdisciplinar composta por ca-
tegorias de profissionais da saúde, complementar às equipes que atuam na 
Atenção Básica. É formada por diferentes ocupações (profissões e especia-
lidades) da área da saúde, atuando de maneira integrada para dar suporte 
(clínico, sanitário e pedagógico) aos profissionais das equipes de Saúde da 
Família (eSF) e de Atenção Básica (eAB).
Busca-se que essa equipe seja membro orgânico da Atenção Básica, viven-
do integralmente o dia a dia nas UBS e trabalhando de forma horizontal e 
interdisciplinar com os demais profissionais, garantindo a longitudinalidade 
do cuidado e a prestação de serviços diretos à população. Os diferentes pro-
fissionais devem estabelecer e compartilhar saberes, práticas e gestão do 
cuidado, com uma visão comum e aprender a solucionar problemas pela 
comunicação, de modo a maximizar as habilidades singulares de cada um.
Deve estabelecer seu processo de trabalho a partir de problemas, demandas 
e necessidades de saúde de pessoas e grupos sociais em seus territórios, 
bem como a partir de dificuldades dos profissionais de todos os tipos de 
equipes que atuam na Atenção Básica em suas análises e manejos. Para 
tanto, faz-se necessário o compartilhamento de saberes, práticas interseto-
riais e de gestão do cuidado em rede e a realização de educação permanen-
te e gestão de coletivos nos territórios sob responsabilidade destas equipes.
Ressalta-se que os Nasf-AB não se constituem como serviços com unidades 
físicas independentes ou especiais, e não são de livre acesso para atendi-
mento individual ou coletivo (estes, quando necessários, devem ser regula-
dos pelas equipes que atuam na Atenção Básica). Devem, a partir das de-
mandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes, atuar de forma 
integrada à Rede de Atenção à Saúde e seus diversos pontos de atenção, 
além de outros equipamentos sociais públicos/privados, redes sociais e co-
munitárias.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
27
Compete especificamente à Equipe do Núcleo Ampliado de Saúde da Famí-
lia e Atenção Básica (Nasf-AB):
a. Participar do planejamento conjunto com as equipes que atuam na Aten-
ção Básica à que estão vinculadas;
b. Contribuir para a integralidade do cuidado aos usuários do SUS principal-
mente por intermédio da ampliação da clínica, auxiliando no aumento da 
capacidade de análise e de intervenção sobre problemas e necessidades de 
saúde, tanto em termos clínicos quanto sanitários; e
c. Realizar discussão de casos, atendimento individual, compartilhado, in-
terconsulta, construção conjunta de projetos terapêuticos, educação per-
manente, intervenções no território e na saúde de grupos populacionais de 
todos os ciclos de vida, e da coletividade, ações intersetoriais, ações de pre-
venção e promoção da saúde, discussão do processo de trabalho das equi-
pes dentre outros, no território. (BRASIL, 2017).
Legislação!
Portaria nº 489, de 24 de maio de 2018. Regulamenta a estru-
turação e operacionalização dos Núcleos Ampliados de Saúde da 
Família e Atenção Básica (Nasf-AB), no âmbito da Atenção Primá-
ria à Saúde do Distrito Federal, estabelecendo as normas e diretri-
zes para a organização de seu processo de trabalho.
Você sabia que a equipe do Nasf-AB do Distrito Federal deve 
contar com, no mínimo, 5 (cinco) servidores de profissões distin-
tas, considerando a definição do Código Brasileiro de Ocupações 
(CBO) na área de saúde, das seguintes especialidades do cargo 
efetivo de especialista em saúde da SES/DF: farmacêutico, fono-
audiólogo, fisioterapeuta, nutricionista, psicólogo, assistente social 
e terapeuta ocupacional.
Cada equipe deve ter na sua composição, tanto quanto possível, mem-
bros que atuem nas áreas de saúde mental, reabilitação, assistência 
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
28
farmacêutica, saúde nutricional e serviço social, observadas as necessi-
dades e demandas do território, conforme perfil demográfico, epide-
miológico, assistencial e socioambiental.
Cada equipe de Nasf-AB deve estar vinculada a no mínimo 5 (cin-
co) e a no máximo 9 (nove) equipes de Saúde da Família, incluin-
do a respectiva equipe de Saúde Bucal, quando houver.
Para conhecer mais sobre a legislação do Nasf-AB no DF, acesse 
este documento: http://www.sinj.df.gov.br/sinj/Norma/fa973d02ac 
7f47ad87eb39f3d4fc85b1/Portaria_489_24_05_2018.html.
A EQUIPE DE CONSULTÓRIO NA RUA
Quanto à Equipe de Consultório na Rua (eCR), a Política Nacional de Atenção 
Básica nos informa que 
[...] [possui] composição variável, [e é] responsável por articular e prestar 
atenção integral à saúde de pessoas em situação de rua ou com caracte-
http://www.sinj.df.gov.br/sinj/Norma/fa973d02ac7f47ad87eb39f3d4fc85b1/Portaria_489_24_05_2018.html
http://www.sinj.df.gov.br/sinj/Norma/fa973d02ac7f47ad87eb39f3d4fc85b1/Portaria_489_24_05_2018.html
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
29
rísticas análogas em determinado território, em unidade fixa ou móvel, po-
dendo ter as modalidades e respectivos regramentos descritos em portaria 
específica. (BRASIL, 2017, grifos nossos).
Além disso, ressalta que a equipe deve
Realizar suas atividades de forma itinerante, desenvolvendo ações na rua, 
em instalações específicas, na unidade móvel e também nas instalações de 
Unidades Básicas de Saúde do território onde está atuando, sempre articu-
ladas e desenvolvendo ações em parceria com as demais equipes que atu-
am na atenção básica do território (eSF/eAB/UBS e Nasf-AB), e dos Centros 
de Atenção Psicossocial, da Rede de Urgência/Emergência e dos serviços e 
instituições componentes do Sistema Único de Assistência Social entre ou-
tras instituições públicas e da sociedade civil. (BRASIL, 2017). 
Para conhecer um pouco mais sobre o trabalho dessas equipes, acesse a Por-
taria nº 122, de 25 de janeiro de 2011, que define as diretrizes de organização e fun-
cionamento das Equipes de Consultório na Rua, disponível em: https://bvsms.sau 
de.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0122_25_01_2012.html.
EQUIPE DE SAÚDE BUCAL
A Equipe de Saúde Bucal (eSB) poderá 
“compor as equipes que atuam na atenção bá-
sica, constituída por um cirurgião-dentista e um 
técnico em saúde bucal e/ou auxiliar de saúde 
bucal”. De acordo com a PNAB, esses profissio-
nais deverão
[...] estar vinculados a uma UBS ou a Unidade 
Odontológica Móvel, podendo se organizar nas se-
guintes modalidades:
Modalidade I: Cirurgião-dentista e auxiliar em saú-
de bucal (ASB) ou técnico em saúde bucal (TSB) e;
Modalidade II: Cirurgião-dentista, TSB e ASB, ou 
outro TSB. (BRASIL, 2017).
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0122_25_01_2012.html
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0122_25_01_2012.html
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
30
Adicionalmente,
Independente da modalidade adotada, os profissionais de Saúde Bucal são 
vinculados a uma equipe de Atenção Básica (eAB) ou equipe de Saúde da 
Família (eSF), devendo compartilhar a gestão e o processo de trabalho da 
equipe, tendo responsabilidade sanitária pela mesma população e território 
adstrito que a equipe de Saúde da Família ou Atenção Básica a qual integra. 
(BRASIL, 2017).
EQUIPE DE ATENÇÃO BÁSICA PRISIONAL 
A Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP) é composta de “equipe multipro-
fissional que deve estar cadastrada no Sistema Nacional de Estabelecimentos de 
Saúde vigente, e com responsabilidade de articular e prestar atenção integral à 
saúde das pessoas privadas de liberdade” (BRASIL, 2017).
A atuação dessa equipe, de acordo com a PNAB, tem como objetivo 
[...] garantir o acesso das pessoas privadas de liberdade no sistema prisio-
nal ao cuidado integral no SUS. É previstona Política Nacional de Atenção 
Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional 
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
31
(PNAISP), que os serviços de saúde no sistema prisional passam a ser ponto 
de atenção da Rede de Atenção à Saúde (RAS) do SUS, qualificando também 
a Atenção Básica no âmbito prisional como porta de entrada do sistema e 
ordenadora das ações e serviços de saúde, devendo realizar suas atividades 
nas unidades prisionais ou nas Unidades Básicas de Saúde a que estiver vin-
culada, conforme portaria específica. (BRASIL, 2017).
Legislação!
As políticas que regem as equipes da atenção primária no país po-
dem ser encontradas neste site: https://snalegisusexterno.saude.
gov.br/legisus-externo/visao/externo/principal.html?2.
Nesse link, é possível consultar todas as legislações que envolvem 
o Ministério da Saúde, como a Política Nacional de Atenção Básica; 
portarias das Equipes de Consultório na Rua e de Saúde Bucal, 
entre outras.
CARTEIRA DE SERVIÇOS DA APS
Esta seção pretende apresentar documentos importantes sobre as ofertas de 
cuidado em um serviço de Atenção Primária em Saúde.
Nesse sentido, um importante documento, no âmbito nacional, que visa a nor-
tear as ações de saúde na APS e a fortalecer as ofertas de cuidados próprios desse 
nível de Atenção, com destaque e reconhecimento da clínica multiprofissional na 
Rede de Atenção, é a Carteira de Serviços da Atenção Primária à Saúde.
Essa carteira apresenta as ações que as equipes de saúde devem oferecer para 
que as pessoas/cidadãos recebam atenção integral, no aspecto biopsicossocial do 
processo saúde-doença, e ações de promoção, prevenção, cura e reabilitação ade-
quadas ao contexto da APS.
Essa lista de ofertas deverá ser avaliada pelos gestores e trabalhadores dos 
serviços, devendo ser adaptada e adequada à realidade locorregional. Não se tem 
https://snalegisusexterno.saude.
gov.br/legisus-externo/visao/externo/principal.html?2.
https://snalegisusexterno.saude.
gov.br/legisus-externo/visao/externo/principal.html?2.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
32
como pretensão normatizar o serviço, mas sim qualificar e fortalecer as ofertas mí-
nimas que deverão estar presentes.
Os serviços estão organizados e separados da seguinte forma: Vigilância em 
Saúde, Promoção à Saúde, Atenção e Cuidados Centrados na Saúde do Adulto e 
Idoso, Atenção e Cuidados Centrados na Saúde da Criança e Adolescente, Procedi-
mentos na APS e Atenção e Cuidados Relacionados à Saúde Bucal. 
A Carteira de Serviços da Atenção Primária pode ser acessada em https://aps.
saude.gov.br/noticia/6694, em sua versão completa e resumida para profissionais 
de saúde e gestores e na versão para a população. A seguir, veremos algumas das 
ofertas contempladas nesse importante documento.
Vigilância em Saúde
Entre as ofertas de vigilância em saúde que deverão ser oferecidas pelos servi-
ços de Atenção Primária, estão:
 9 Análise epidemiológica da situação de saúde local.
 9 Discussão e acompanhamento dos casos de violências (doméstica, se-
xual e/ou outras violências) em parceria com outros setores.
 9 Notificação das doenças de notificação compulsória e ações de vigi-
lância em saúde do adulto, do idoso, da criança e do adolescente em 
conjunto com os serviços de vigilância em saúde.
 9 Imunização conforme calendário vacinal do adulto e do idoso, aten-
tando para situações de surtos de doenças imunopreviníveis e situa-
ções clínicas específicas, entre outros.
Promoção à Saúde 
Entre as ofertas de promoção à Saúde que deverão ser oferecidas pelos Servi-
ços de Atenção Primária, estão:
 9 Desenvolvimento de ações de promoção à saúde relacionadas ao re-
conhecimento étnico-racial, acolhimento e respeito à diversidade re-
ligiosa, acolhimento e respeito à diversidade sexual, estratégias que 
https://aps.saude.gov.br/noticia/6694
https://aps.saude.gov.br/noticia/6694
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
33
contribuam para a promoção da convivência pacífica e respeitosa e 
atividades que fortaleçam vínculos familiares e comunitários.
 9 Estímulo à adoção de hábitos de vida saudáveis, como alimentação 
adequada e saudável, práticas corporais e atividades físicas, controle 
do álcool, tabaco e outras drogas, entre outros.
 9 Oferta de práticas integrativas e complementares, entre outros.
A Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS 
representa importante avanço na melhoria dos serviços e incremento de diferentes 
abordagens de cuidados, até então restritas a práticas de cunho privado. Conside-
rando o indivíduo na sua dimensão global, sem perder de vista a sua singularida-
de, quando da explicação de seus processos de adoecimento e de saúde, a PNPIC 
corrobora para a integralidade da atenção à saúde e contribui para a ampliação da 
corresponsabilidade dos indivíduos pela saúde, colaborando, assim, para o aumen-
to do exercício da cidadania. (PNPIC, 2016). As práticas integrativas serão aborda-
das com maior profundidade no Módulo II, Unidade III.
Para refletir!
Como têm acontecido as Práticas Integrativas e Complementares 
(PICs) dentro de sua equipe? Quais são o interesse e a disponibi-
lidade de ofertas de processos formativos para realização de PICs 
entre os membros de sua equipe? Qual é a relação estabelecida 
entre sua equipe de Saúde e o Núcleo de Planejamento e Produ-
ção de Conhecimento em PICs? Existe a discussão de caso dos 
pacientes acompanhados pelo Núcleo e por sua equipe de ESF? 
Como tem ocorrido esse apoio matricial entre as equipes?
Atenção e Cuidados Centrados na Saúde do Adulto e do Idoso
Este item apresenta uma subdivisão em: cuidados e atenção à saúde da mu-
lher; cuidados e atenção à saúde do idoso e atenção e cuidados clínicos em saúde 
do adulto e do idoso, no que se refere as ofertas de atenção e cuidados ao Adulto e 
Idoso nos Serviços de Atenção Primária, a saber:
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
34
Cuidados e Atenção à Saúde da Mulher
 9 Abordagem em saúde sexual e reprodutiva: orientação individual e em 
grupos de métodos contraceptivos; gestão de risco; oferta e dispensa-
ção de insumos de prevenção e testes rápidos; disfunções sexuais; ava-
liação pré-concepção; diagnóstico precoce de gravidez e orientação 
sobre infertilidade conjugal.
 9 Manejo de problemas ginecológicos mais comuns: sangramento ute-
rino anormal, miomatose, corrimento vaginal (abordagem sindrômi-
ca) e dor pélvica.
 9 Prevenção, identificação, acolhimento e acompanhamento de situa-
ções de violência contra mulheres, violência sexual, intrafamiliar e de 
gênero, preferencialmente em parceria intersetorial com serviços de 
assistência social e segurança pública, entre outras.
Cuidados e Atenção à Saúde do Idoso
 9 Atendimento domiciliar para pessoas idosas restritas ao lar ou com di-
ficuldade de mobilidade, incluindo informações, orientações de saúde, 
aconselhamento e apoio aos familiares/cuidadores.
 9 Identificação e acompanhamento da pessoa idosa vulnerável, em ris-
co de declínio funcional ou frágil (multimorbidades, polifarmácia, in-
ternações recentes, incontinência esfincteriana, quedas recorrentes, 
alteração de marcha e equilíbrio, comprometimento cognitivo, com-
prometimento sensorial, perda de peso não intencional, dificuldade 
de mastigação e/ou deglutição, sinais e sintomas de transtornos de 
humor, insuficiência familiar, isolamento social, suspeitas de violência, 
grau de dependência para atividades da vida diária) com o estabeleci-
mento de um plano de cuidados adaptado a cada caso, entre outras.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
35
Atenção e Cuidados Clínicos à Saúde do Adulto e Idoso
 9 Atendimento das populações em situação de vulnerabilidade, como 
população vivendo em situação de rua e quilombola.
 9 Atendimento à demanda espontânea com avaliação de risco para 
adultos e idosos.
 9 Prevenção, identificação e aconselhamento em relação ao uso abusivo 
de álcool e outras drogas.
 9 Prevenção, identificação, aconselhamento e tratamento em relação 
ao tabagismo.9 Identificação e manejo da pessoa em situação de sofrimento psíquico 
e com transtornos mentais mais prevalentes: sofrimento emocional e 
tristeza, transtornos depressivos, de ansiedade, do espectro obsessivo-
-compulsivo e/ou pós-traumático, transtornos por uso de substâncias 
(álcool, tabaco e drogas ilícitas), transtorno de déficit de atenção/hipe-
ratividade, transtorno do humor bipolar, transtornos psicóticos e ações 
de prevenção ao suicídio e automutilação, entre outras.
É importante destacar as ofertas de Cuidados em Saúde Mental na Atenção Básica. 
De acordo com o caderno de saúde mental, da série de Cadernos de Atenção 
Básica nº 34, entende-se que
[...] as práticas em saúde mental na Atenção Básica podem e devem ser rea-
lizadas por todos os profissionais de Saúde.
[...]
As intervenções em saúde mental devem promover novas possibilidades 
de modificar e qualificar as condições e modos de vida, orientando-se pela 
produção de vida e de saúde e não se restringindo à cura de doenças. Isso 
significa acreditar que a vida pode ter várias formas de ser percebida, expe-
rimentada e vivida. Para tanto, é necessário olhar o sujeito em suas múltiplas 
dimensões, com seus desejos, anseios, valores e escolhas.
O assunto de saúde mental será aprofundado no módulo 2, unidade 3.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
36
Atenção e Cuidados Centrados na Saúde da Criança e do Adolescente
Entre as ofertas de promoção à saúde que deverão ser oferecidas pelos servi-
ços de atenção primária a crianças e adolescentes, estão:
 9 Prevenção, identificação, aconselhamento e tratamento em relação 
ao tabagismo.
 9 Prevenção, identificação e aconselhamento em relação ao uso abusivo 
de álcool e outras drogas.
 9 Prevenção, identificação, acolhimento e acompanhamento de situa-
ções de violência contra crianças e adolescentes, preferencialmente 
em parceria intersetorial com serviços de assistência social e seguran-
ça pública.
 9 Prevenção e promoção da segurança da criança e do adolescente con-
tra injúrias físicas.
 9 Identificação e seguimento de crianças e adolescentes em situação de 
vulnerabilidades (violência, trabalho infantil, medida socioeducativa, 
acolhimento institucional, em situação de rua, migrantes e refugiados).
 9 Identificação, acompanhamento e manejo de crianças e adolescentes 
em sofrimento psíquico, incluindo ações de prevenção ao suicídio com 
adolescentes.
Procedimentos na APS 
Entre os procedimentos que deverão ser oferecidos pelos serviços de atenção 
primária, optamos por citar alguns frequentemente ofertados e outros com menor 
frequência:
 9 Abordagem e tratamento da pessoa com alterações em seu pé devido 
a doenças neuropáticas, como diabetes mellitus (DM) e hanseníase.
 9 Administração de medicamentos por via intradérmica, intramuscular, 
nasal, ocular, otológica, oral, parenteral, retal, subcutânea e tópica.
 9 Aferição, monitoramento de pressão arterial e realização de glicemia 
capilar.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
37
 9 Aplicação de ácido tricloroacético – cauterização química de pequenas 
lesões de pele.
 9 Utilização de ferramentas de abordagem e orientação familiar: geno-
grama, APGAR familiar, avaliação do ciclo de vida familiar, ecomapa, 
Escala Brasileira de Insegurança Alimentar (Ebia), modelos Firo e Prac-
tice, Projeto Terapêutico Singular (PTS), identificação da dinâmica e 
estrutura familiar, inclusão das famílias no tratamento de condições 
complexas e inquéritos alimentares.
 9 Utilização de ferramentas de abordagem e orientação comunitária: 
espaços para abordagem comunitária na unidade de saúde ou outro 
ponto da comunidade, grupos, realização de oficinas, elaboração de 
materiais educativos/informativos, territorialização (conhecendo todos 
os pontos de apoio da comunidade, sejam da saúde ou não), terapia 
comunitária e utilização dos dados para realização de vigilância epide-
miológica.
 9 Utilização de referência e contrarreferência como ferramentas para 
o compartilhamento do cuidado com os demais serviços da rede de 
atenção, bem como os serviços de apoio assistencial, como o Telessaúde.
 9 Sondagem vesical (de alívio e de demora).
 9 Drenagem de abscesso.
 9 Remoção de cerume de conduto auditivo externo (lavagem otológica).
 9 Sondagem nasogástrica.
 9 Suturas de lesões superficiais de pele, entre outros.
Para refletir!
A equipe de ESF na qual você trabalha realiza procedimentos 
como suturas, drenagem de abscesso, sondagem vesical ou lava-
gem otológica? Ou os indivíduos que necessitam desses procedi-
mentos são encaminhados para o serviço de pronto atendimento 
ou urgência e emergência? A não realização de determinados pro-
cedimentos está relacionada à incapacidade ou insegurança técni-
ca por parte dos trabalhadores da equipe? Ou pela falta de mate-
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
38
riais adequados à realização do procedimento? Quais “movimentos” 
sua equipe já fez para incluir tais procedimentos no rol de ativida-
des da Unidade de Saúde? Quais resistências e tensões surgiram 
com esses movimentos?
Atenção e Cuidados Relacionados à Saúde Bucal
Entre algumas das ofertas de atenção e cuidado à saúde bucal que deverão ser 
oferecidas pelos serviços de atenção primária, estão:
 9 Ação coletiva de aplicação tópica de flúor gel.
 9 Ação coletiva de escovação dental supervisionada.
 9 Aplicação tópica de flúor (individual por sessão).
 9 Atividade educativa / orientação em grupo na atenção primária, entre 
outros.
Além de ofertas de procedimentos específicos, como:
 9 Adaptação de prótese dentária.
 9 Atendimento de urgência odontológica na APS.
 9 Biópsia de tecidos moles da boca, entre outros.
O Distrito Federal também possui uma Carteira de Serviços ao Cidadão, no que 
se refere aos cuidados de saúde, que pode ser acessada por este link: https://www.
saude.df.gov.br/documents/37101/89805/Carta-Servicos-da-Saude_Cidadao-1.pdf/7e 
995050-03dc-0c13-fee6-89b8484a0eb5?t=1648600635765. Esse documento, publica-
do em 30 de dezembro de 2019, apesar de não ser específico para os serviços da aten-
ção básica, traz importantes informações da rede do DF nos seus mais variados níveis 
de atenção, descreve o serviço, aponta suas formas de acesso e contato. 
O documento traz, ainda, informação sobre:
• a Rede de Atenção às Urgências e Emergências;
https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/89805/Carta-Servicos-da-Saude_Cidadao-1.pdf/7e995050-03dc-0c13-fee6-89b8484a0eb5?t=1648600635765
https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/89805/Carta-Servicos-da-Saude_Cidadao-1.pdf/7e995050-03dc-0c13-fee6-89b8484a0eb5?t=1648600635765
https://www.saude.df.gov.br/documents/37101/89805/Carta-Servicos-da-Saude_Cidadao-1.pdf/7e995050-03dc-0c13-fee6-89b8484a0eb5?t=1648600635765
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
39
• os serviços de Atendimento Ambulatorial, como o “ADOLESCENTRO”, 
que realiza atendimento para adolescentes com transtornos mentais 
e/ou vítimas de violência sexual, as Policlínicas, os Ambulatórios de Os-
tomias, de feridas complexas, do pé diabético;
• o Centro de Orientação Médico Psicopedagógico (COMPP), que realiza 
atendimento ambulatorial relacionado à Saúde Mental na Infância;
• os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), que realizam atendimento 
multiprofissional e psicossocial para pessoas com sofrimento ou trans-
torno mental e com necessidades decorrentes do uso de álcool e ou-
tras drogas;
• o Serviço Residencial Transitório de Cuidado em Saúde Mental;
• a Casa de Passagem do Instituto de Saúde Mental (ISM), que acolhe 
pessoas com transtornos mentais severos e persistentes;
• o Atendimento Especializado em Reabilitação Física, Intelectual e Au-
ditiva;
• as Equipes de Consultório na Rua;
• as Práticas Integrativas e Complementares, entre outras ofertas.
Adicionalmente, a Carteira de Serviços ao Cidadão apresenta a rede de Unida-
des Básicas de Saúde e o trabalho realizado nelas, pautado no trabalho da equipe 
multiprofissional. Aponta, ainda, formas de acesso às Unidades e documentos ne-
cessários e forneceuma relação de todas as UBSs no território. Traz detalhamento 
de algumas ofertas nos espaços da UBSs, a saber:
• Cadastramento individual e domiciliar.
• Acolhimento.
• Acolhimento/avaliação da mãe-bebê após alta na maternidade. 
• Assistência de enfermagem, médica, odontológica e multiprofissional.
• Visita domiciliar.
• Promoção da Saúde e Práticas Integrativas em Saúde (PICs).
• Controle do tabagismo, álcool e outras drogas.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
40
• Atenção à saúde da gestante, criança, adolescente, mulher, homem, 
LGBT e idoso. 
• Acompanhamento dos beneficiários do Programa Bolsa Família (PBF).
• Acompanhamento de doenças crônicas, incluindo hipertensão e diabetes.
• Acompanhamento e tratamento de hanseníase e tuberculose.
• Teste diagnóstico, tratamento e acompanhamento de dengue, zika, 
febre amarela e outras viroses (transmissíveis por vetores - mosquitos). 
• Curativos, retirada de pontos, troca de sondas, suturas e pequenos pro-
cedimentos. 
• Planejamento reprodutivo, inserção de DIU, entrega de preservativos 
(masculinos e femininos) e outros métodos contraceptivos.
• Teste rápido de gravidez e acompanhamento do pré-natal.
• Vacinação.
• Coleta de exames laboratoriais.
• Confecção de Cartão SUS.
• Entrega de medicamentos e insumos básicos.
• Prevenção, aconselhamento, testagem e tratamento de HIV/AIDS, he-
patites, sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).
• Rastreamento de câncer de colo de útero e mama.
• Administração de medicamentos e nebulização, entre outras ações e 
serviços. 
• Saúde mental.
• Saúde bucal.
• Atendimento de pequenas urgências, como febre, dor de ouvido, dor 
de garganta, dor de cabeça, dor de dente, dor de barriga, enjoo e vô-
mitos, diarreia, problemas com a amamentação, palpitação, mal-estar, 
pequenos ferimentos, pressão alta, diabetes, pequenas queimaduras, 
mordedura ou arranhadura de animal, picada de insetos, urticária, 
unha encravada, troca de curativo, fraqueza, tremores, retirada de 
pontos, problemas com colesterol, problemas com álcool ou outras 
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
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drogas, problemas menstruais, suspeita de gravidez, violência domés-
tica, ansiedade, depressão, suspeita de dengue, inchaço e outros pro-
blemas que não colocam a vida em risco.
Fica a dica!
Outro importante acesso, que você trabalhador poderá ter para 
localizar informações das Unidades de Saúde, é à Sala de Situa-
ção, que poderá ser acessada neste site https://info.saude.df.gov.br/. 
Na seção Atenção Primária, é possível identificar os endereços 
e horários de funcionamento de cada uma das UBSs, localizar o 
serviço que faz dispensação de psicotrópicos, que oferta a BCG, 
entre outras informações.
Conheça o Busca Saúde UBS - O novo serviço do InfoSaúde para 
você, morador do Distrito Federal
https://www.youtube.com/watch?v=EkNLQk6sszI
PROTOCOLOS E DIRETRIZES DE ATENDIMENTO 
Após descrição dos serviços a serem desenvolvidos na Atenção Primária, sendo 
no Distrito Federal representados também pela carteira de serviços ao cidadão, 
apresentamos a seguir uma das ferramentas de qualificação dos serviços de saú-
de, os protocolos clínicos, que são baseados em evidências científicas e utilizados 
para nortear o manejo e as condutas dos profissionais de saúde.
Os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) são documentos que es-
tabelecem critérios para o diagnóstico da doença ou do agravo à saúde; o tratamento 
preconizado, com os medicamentos e demais produtos apropriados, quando cou-
ber; as posologias recomendadas; os mecanismos de controle clínico; e o acompa-
nhamento e a verificação dos resultados terapêuticos a serem seguidos pelos ges-
tores do SUS. Devem ser baseados em evidência científica e considerar critérios de 
eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade das tecnologias recomendadas 
(https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeu 
ticas-pcdt).
https://info.saude.df.gov.br/
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeu
ticas-pcdt
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeu
ticas-pcdt
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
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O emprego de protocolos e diretrizes de atendimento pelas equipes de Aten-
ção Básica representa importante avanço na qualidade da oferta de cuidados em 
Saúde. E a realização de práticas baseadas em evidências, associada a experiência 
clínica e a competências socioculturais dos trabalhadores, representa maior po-
tência no trabalho e maior resolutividades nas ações.
O Distrito Federal possui diversos protocolos clínicos aprovados e em vigência, 
no que se refere a atendimento e fluxos de pessoas nas Redes de Atenção à Saúde. 
É fundamental que os profissionais da Estratégia Saúde da Família, e outros pro-
fissionais da Atenção Básica possam conhecê-los e utilizá-los em sua clínica diária.
Os protocolos poderão ser acessados neste link https://www.saude.df.gov.br/proto-
colos-aprovados/. Nessa página, você encontrará protocolos de Saúde da Criança e 
do Adolescente, da Mulher, do Idoso, da População LGBT, de Acesso e Demanda 
Espontânea na APS, com fluxogramas com orientações de atendimento à disúria, 
hipo e hiperglicemia em pacientes com diabetes, violência e maus-tratos, crise de 
asma, protocolos de saúde mental, cuidados paliativos, atenção domiciliar, entre 
outros. 
Nesse mesmo link você também poderá acessar as linhas de cuidado para 
asma, hanseníase, hipertensão e diabetes, além de outros protocolos da atenção 
especializada, com os protocolos de regulação de acesso.
Segundo o Ministério da Saúde, as linhas de cuidados apresentam a organiza-
ção do sistema de saúde para garantir um cuidado integrado e continuado, com o ob-
jetivo de atender às necessidades de saúde do usuário do SUS em sua integralidade.
INDICADORES DE AVALIAÇÃO DO TRABALHO DAS EQUI-
PES DE ATENÇÃO PRIMÁRIA
Conforme a Organização Pan-Americana da Saúde (2008): 
A disponibilidade de informação apoiada em dados válidos e confiáveis é 
condição essencial para a análise objetiva da situação sanitária, assim como 
para a tomada de decisões baseadas em evidências e para a programação 
de ações de saúde. A busca de medidas do estado de saúde da população é 
uma atividade central em saúde pública, iniciada com o registro sistemático 
https://www.saude.df.gov.br/protocolos-aprovados/
https://www.saude.df.gov.br/protocolos-aprovados/
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
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de dados de mortalidade e de sobrevivência. Com os avanços no controle 
das doenças infecciosas e a melhor compreensão do conceito de saúde e de 
seus determinantes sociais, passou-se a analisar outras dimensões do esta-
do de saúde, medidas por dados de morbidade, incapacidade, acesso a ser-
viços, qualidade da atenção, condições de vida e fatores ambientais, entre 
outros. Os indicadores de saúde foram desenvolvidos para facilitar a quan-
tificação e a avaliação das informações produzidas com tal finalidade. Em 
termos gerais, os indicadores são medidas-síntese que contêm informação 
relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde, 
bem como do desempenho do sistema de saúde. Vistos em conjunto, de-
vem refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância 
das condições de saúde. A construção de um indicador é um processo cuja 
complexidade pode variar desde a simples contagem direta de casos de de-
terminada doença, até o cálculo de proporções, razões, taxas ou índices mais 
sofisticados, como a esperança de vida ao nascer. (ORGANIZAÇÃO PAN-A-
MERICANA DA SAÚDE, 2008).
Assim, torna-se fundamental 
que as equipes de Atenção Bási-
ca tenham acesso aos dados pro-
duzidos por elas mesmas ao lon-
go do mês, a fim de gerenciar seu 
processo de trabalho, avaliando 
as atividades desenvolvidas e pla-
nejando as próximas atividades 
do mês, a partir da análise desses 
dados. A equipe precisa garantir 
um espaço na sua agenda para a 
realização desse importantetra-
balho, não devendo ser tal tarefa 
exclusiva do gestor da unidade.
Os indicadores de avaliação de trabalho podem representar ferramentas para 
a gestão estabelecer metas de desempenho, bem como representar repasses fi-
nanceiros para o município/programas e/ou equipes.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
44
É de suma importância o conhecimento dos sistemas de informação em saú-
de que regem o cuidado do indivíduo no SUS. Conhecer como funciona o e-SUS 
(Sistema Único de Saúde) , SISREG II (Sistema de Regulação que organiza a fila 
de solicitações de exames, consultas, procedimentos, leitos e cirurgias eletivas), 
SISCAN (Sistema de Informação do Câncer - colo do útero e mama), entre outros 
sistemas de informação em saúde é o primeiro passo para um cuidado integral e 
efetivo do usuário.
Durante nossos estudos, falaremos mais sobre o impacto dos sistemas de in-
formação no conhecimento do território, o planejamento das ações das equipes e 
a gestão da clínica de forma efetiva.
PROGRAMA PREVINE BRASIL
O financiamento da Atenção Primária à Saúde tem passado por importantes 
mudanças com a implantação, em 2020, do Programa Previne Brasil, instituído 
pela Portaria nº 2.979, de 12 de novembro de 2019.
O programa prevê, em seu artigo 9º, que o financiamento federal de custeio da 
Atenção Primária à Saúde (APS) seja constituído por:
I - capitação ponderada (cadastro de pessoas); 
II - pagamento por desempenho (indicadores de saúde); e
III - incentivo para ações estratégicas (credenciamentos/adesão a programas e 
ações do Ministério da Saúde).
A proposta tem como princípio aumentar o acesso das pessoas aos serviços da 
APS e o vínculo entre população e equipe, com base em mecanismos que induzem 
à responsabilização dos gestores e dos profissionais pelas pessoas que assistem.
De acordo com o art. 10:
Art. 10. O cálculo para a definição dos incentivos financeiros da capitação 
ponderada deverá considerar:
I - a população cadastrada na equipe de Saúde da Família (eSF) e equipe de 
Atenção Primária (eAP) no Sistema de Informação em Saúde para a Atenção 
Básica (SISAB); 
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/financiamento/portarias/prt_2979_12_11_2019.pdf
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
45
II - a vulnerabilidade socioeconômica da população cadastrada na eSF e 
na eAP;
III - o perfil demográfico por faixa etária da população cadastrada na eSF e 
na eAP; e
IV - classificação geográfica definida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e 
Estatística (IBGE). (BRASIL, 2019).
Para refletir!
Como já fora descrito, segundo a Portaria GM/MS nº 2.254, de 
3 de setembro de 2021, que dispõe sobre o custeio da Atenção 
Primária à Saúde, existe a possibilidade de repasse financeiro cal-
culado a partir do número de pessoas cadastradas nas equipes de 
Saúde da Família e Equipes de Atenção Básica!
Você pode estar se perguntando: o que essa informação poderá 
contribuir com o meu trabalho? Se existe a possibilidade de o Mu-
nicípio ter repasses financeiros a depender do número de pessoas 
cadastradas na sua equipe, e nas demais equipes da sua unidade, 
existe a possibilidade de fortalecimento e incremento de progra-
mas e serviços voltados a essa população. Os apontamentos de 
necessidades e fortalecimento da política pública devem ser feitos 
com a gestora do serviço, nas reuniões de Conselho Gestor, nas 
Conferências de Saúde, a partir das discussões de equipes, dis-
cussões com a rede intersetorial, entre outros.
Quantas pessoas atualmente estão cadastradas em sua equipe? 
Quais estratégias de cadastro sua equipe tem desenvolvido? 
Quais são os profissionais de sua equipe que realizam o cadastro 
dos pacientes? Como tem se comportado a série histórica de ca-
dastros de sua equipe ao longo do último ano? 
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
46
No que se refere ao pagamento por desempenho, segundo Nota Técnica nº 
5, de 2020, os indicadores de pagamento por desempenho do Programa Previne 
Brasil atendem às seguintes ações estratégicas: pré-natal, saúde da mulher, saúde 
da criança e condições crônicas. A escolha dessas áreas considerou a relevância 
clínica e epidemiológica das condições de saúde vinculadas. 
Os sete indicadores selecionados para o incentivo de pagamento por desem-
penho são:
 9 Indicador 1: proporção de gestantes com pelo menos 6 (seis) consultas 
pré-natal realizadas, sendo a primeira até a 20ª semana de gestação;
 9 Indicador 2: proporção de gestantes com realização de exames para 
sífilis e HIV;
 9 Indicador 3: proporção de gestantes com atendimento odontológico 
realizado;
 9 Indicador 4: cobertura de exame citopatológico;
 9 Indicador 5: cobertura vacinal de poliomielite inativada e de pentava-
lente;
 9 Indicador 6: percentual de pessoas hipertensas com pressão arterial 
aferida em cada semestre;
 9 Indicador 7: percentual de diabéticos com solicitação de hemoglobi-
na glicada.
No que se refere ao incentivo para ações estratégicas, contemplará o custeio 
das seguintes ações, programas e estratégias (BRASIL, 2019):
I - Programa Saúde na Hora;
II- Equipe de Saúde Bucal (eSB);
III - Unidade Odontológica Móvel (UOM);
IV - Centro de Especialidades Odontológicas (CEO);
V - Laboratório Regional de Prótese Dentária (LRPD);
VI - Equipe de Consultório na Rua (eCR); 
VII - Unidade Básica de Saúde Fluvial (UBSF);
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
47
VIII - Equipe de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR);
IX - Microscopista;
X - Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP); 
XI - Custeio para o ente federativo responsável pela gestão das ações de Aten-
ção Integral à Saúde dos Adolescentes em Situação de Privação de Liberdade; 
XII - Programa Saúde na Escola (PSE); 
XIII - Programa Academia da Saúde; 
XIV - Programas de apoio à informatização da APS; 
XV - Incentivo aos municípios com residência médica e multiprofissional;
XVI - Estratégia de Agentes Comunitários de Saúde (ACS); e
XVII - outros que venham a ser instituídos por meio de ato normativo específico.
Além dos indicadores de desempenho do Programa Federal Previne Brasil, o 
Distrito Federal assinou os Acordos de Gestão Regional (AGR) e Local (AGL), que 
também estabelecem indicadores e metas para os profissionais/equipes e serviços 
da Rede de Saúde. 
No AGR foram definidos 49 indicadores, entre eles melhorar a qualidade do 
acesso da população aos serviços de saúde, reduzir o índice de cesárias e o índice 
de mortalidade infantil. Por sua vez, o AGL conta com 11 indicadores, entre eles, 
acompanhar:
• o número de atendimentos feitos por equipe; 
• o percentual de absenteísmo pelos profissionais nas UBS; 
• o número de atividades coletivas de prevenção e promoção da saúde 
ofertadas pela equipe da Atenção Primária a cada mês. 
Para refletir!
Para além do conhecimento da existência de indicadores de ava-
liação de desempenho das equipes, é fundamental ter acesso aos 
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
48
dados consolidados das informações geradas pela equipe, a fim 
de avaliar se a equipe tem alcançado os indicadores e as metas 
definidos no âmbito nacional ou regional/local.
Você sabe como acessar esses dados? Regularmente, as gerentes 
dos serviços têm acesso aos dados consolidados dos indicadores, 
por meio de boletins informativos, e quadrimestralmente acontece, 
de forma sistemática, avaliação desses indicadores, em encontros 
entre os gestores de serviços e gestores dos distritos de saúde.
É fundamental que você, enquanto trabalhador, tenha acesso a 
esses boletins informativos e que possa utilizá-los junto com sua 
equipe para que realizem o planejamento das ações e ofertas de 
cuidados em saúde, de forma autônoma, porém direcionada às 
prioridades clínico-epidemiológicas do território.
BOA PRÁTICA DA UNIDADE I
Joana, 29 anos, procurou a Unidade Básica de Saúde mais próxima da sua casa após alguns 
dias de atraso do seu período menstrual. Ao chegar ao local, foi orientada pelo agente comunitário 
de saúde Paulo a procurar a sala de acolhimento da equipe amarela. Joana pensousozinha: “por 
que equipe amarela?”. 
No acolhimento sugerido, foi acolhida pela técnica de enfermagem Socorro. Joana naquele 
momento já estava mais aliviada, com “sorriso solto” da técnica. Indagada o motivo da procura da 
UBS, Joana relatou estar apreensiva com a possível gravidez. Socorro a tranquilizou e sugeriu o 
teste rápido de gravidez, sendo realizado naquele momento por Joana. O resultado foi positivo. 
Joana foi chamada pelo enfermeiro da equipe amarela, Ricardo, para o consultório de atendi-
mento. Ricardo, com cuidado, informou o resultado positivo e recebeu um sorriso tímido de Joana; 
era uma gravidez desejada, mas Joana não esperava a rapidez com que aconteceu, afinal, fazia 
apenas dois meses sem uso do anticoncepcional. Ricardo fez a abertura do pré-natal e, ao questio-
nar sobre o endereço de Joana, a fim de confirmar os dados para incluir na caderneta da gestante, 
percebeu que ela não morava na área de atuação da equipe amarela; ele informou que a equipe 
responsável pelo seu pré-natal seria a equipe azul.
Joana imediatamente perguntou o 
motivo de o atendimento ter sido feito 
por equipe diferente. 
Ricardo, com olhar baixo, respon-
deu-lhe que, naquele dia, a equipe azul 
estava sem acolhimento em razão da 
ausência de profissionais por motivo de 
saúde, mas que ela não precisava se 
preocupar porque toda a conversa que 
tiveram e toda a documentação preenchi-
da seria compartilhada e entregue para a 
sua equipe de referência.
BOA PRÁTICA DA UNIDADE I
Joana saiu da UBS imagi-
nando como iria contar para 
seu companheiro a alegria que 
acabava de sentir, e já ansiosa 
para sua próxima consulta 
com a médica da equipe azul, 
Alessandra. 
Joana recebeu visita 
de Cleide, agente comu-
nitária da sua equipe, no 
dia seguinte, e, ao fazer a 
sua ficha de cadastro, foi 
informada sobre o nome 
de todos os profissionais 
que seriam responsáveis 
por seu atendimento 
durante todo o pré-natal. 
Cleide, em sua visita, pôde buscar informações sobre acesso à água encana-
da e esgoto na casa, condição de escolaridade e trabalho dos integrantes da 
família; pôde compreender a composição familiar da casa, condições de saúde 
dos moradores, entre outras informações fundamentais para compartilhar com
a equipe e compor o cuidado de saúde da família. 
Joana ainda não tinha seu cadastro 
na UBS, pois era recém-chegada no 
território, mas já tinha ouvido falar do 
bom trabalho realizado por Cleide, 
agente de saúde dos seus pais, que 
eram hipertensos e diabéticos. Ela con-
firmou sua consulta com Alessandra nos 
próximos 30 dias e novamente foi orien-
tada sobre a coleta de exames laboratori-
ais na UBS com brevidade, qualquer dia 
da semana, conforme já havia sido orien-
tada pelo enfermeiro Ricardo.
Joana saiu da UBS imagi-
nando como iria contar para 
seu companheiro a alegria que 
acabava de sentir, e já ansiosa 
para sua próxima consulta 
com a médica da equipe azul, 
Alessandra. 
Joana recebeu visita 
de Cleide, agente comu-
nitária da sua equipe, no 
dia seguinte, e, ao fazer a 
sua ficha de cadastro, foi 
informada sobre o nome 
de todos os profissionais 
que seriam responsáveis 
por seu atendimento 
durante todo o pré-natal. 
Cleide, em sua visita, pôde buscar informações sobre acesso à água encana-
da e esgoto na casa, condição de escolaridade e trabalho dos integrantes da 
família; pôde compreender a composição familiar da casa, condições de saúde 
dos moradores, entre outras informações fundamentais para compartilhar com
a equipe e compor o cuidado de saúde da família. 
Joana ainda não tinha seu cadastro 
na UBS, pois era recém-chegada no 
território, mas já tinha ouvido falar do 
bom trabalho realizado por Cleide, 
agente de saúde dos seus pais, que 
eram hipertensos e diabéticos. Ela con-
firmou sua consulta com Alessandra nos 
próximos 30 dias e novamente foi orien-
tada sobre a coleta de exames laboratori-
ais na UBS com brevidade, qualquer dia 
da semana, conforme já havia sido orien-
tada pelo enfermeiro Ricardo.
Com esse breve relato de caso, é possível destacar muitas diretrizes da APS sendo efeti-
vadas. Joana foi acolhida prontamente por um serviço de Atenção Básica, porta de entrada 
preferencial na rede de saúde, seu acolhimento aconteceu independentemente de morar ou 
não na área de abrangência da equipe que fez seu acolhimento, o acesso lhe foi garantido.
A partir daí, ela foi sendo orientada e direcionada para a sua equipe de referência, que tem a 
responsabilidade sanitária, epidemiológica e do cuidado integral de seu território, a partir da 
adscrição de sua clientela. 
Os profissionais que fizeram o acolhimento prontamente identificaram qual a equipe de 
referência para Joana, por terem clareza da definição de seus territórios, foram resolutivos 
em suas ofertas, realizando o diagnóstico de gravidez e a primeira consulta de pré-natal, 
momento extremamente importante de orientação em saúde, busca de informações, preen-
chimento de documentações entre outros. 
Os cuidados de Joana foram iniciados dentro da UBS e continuados em espaços de 
atendimento domiciliar, com a visita do agente de saúde de referência dela, que, a partir de 
seu cadastro, passará a acompanhá-la durante todo o seu pré-natal, puerpério e puericultura 
do bebê, ou seja, garantirá, junto com a equipe multiprofissional da equipe de ESF e da UBS, 
o cuidado longitudinal dessa família.
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
52
ENCERRAMENTO
Encerramos aqui o conteúdo introdutório da Unidade I com informações bre-
ves que norteiam a busca de informações mais aprofundadas sobre o processo 
de trabalho das equipes de Atenção Básica, em especial as equipes de Estratégia 
Saúde da Família, com destaque para as ofertas de ferramentas e estratégias de 
cuidado na APS. 
Acreditamos que, ao oferecer reflexões sobre as ofertas de protocolos de aten-
dimento e indicadores de saúde na APS, será possível sensibilizar e estimular o 
trabalhador a incorporar à sua prática de trabalho a análise do perfil da população 
atendida, a identificação de ações prioritárias, a construção da agenda de traba-
lho, o monitoramento e avaliação do trabalho produzido por meio de indicadores, 
entre outros.
Esperamos que você possa continuar animado(a) para buscar nas próximas 
páginas deste material conteúdo para qualificar a sua prática profissional e, con-
sequentemente, as condições de saúde da população atendida por sua equipe/
unidade.
Bons estudos!
ESTRATÉGIA 
SAÚDE DA FAMÍLIA
53
REFERÊNCIAS 
BRASIL. Ministério da Saúde. Declaração de Alma-Ata sobre Cuidados Primários 
Alma-Ata. Alma-Ata: OMS, 1978. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/pu-
blicacoes/declaracao_alma_ata.pdf. Acesso em: 14 fev. 2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.436, de 21 de se-
tembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a 
revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema 
Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde, 2017a. Disponível em: https://
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prt2436_22_09_2017.html. Acesso em: 
10 fev. 2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 2.979, de 12 de no-
vembro de 2019. Institui o Programa Previne Brasil, que estabelece novo mode-
lo de financiamento de custeio da Atenção Primária à Saúde no âmbito do Sis-
tema Único de Saúde, por meio da alteração da Portaria de Consolidação nº 6/
GM/MS, de 28 de setembro de 2017. Brasília: Ministério da Saúde, 2017b. Disponí-
vel em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-2.979-de-12-de-novembro-
-de-2019-227652180. Acesso em: 28 nov. 2022.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 2.254, de 3 de setembro de 2021. 
Altera o Título II da Portaria de Consolidação GM/MS nº 6, de 28 de setembro de 
2017, que dispõe sobre o custeio da Atenção Primária à Saúde. Brasília: Ministé-
rio da Saúde, 2021. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-gm/
ms-n-2.254-de-3-de-setembro-de-2021-343018326.