Micoses Pulmonares

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Maisa Dulci Medeiros – Medicina UCB/Turma XXIII 
Micoses Pulmonares 
As infecções pulmonares por micoses podem acometer tanto pacientes imunodeprimidos 
(SIDA, Câncer, déficit de Imunoglobulina) e imunocompetentes. 
A HC deve ser embasada na busca de fatores de risco e doenças prévias, profissão do paciente, 
contato com galinhas, morcegos, pombas. 
A principal causa da infecção é através do contato com fezes de morcego, pássaros, pombos e 
galinhas, contendo as espécies de fungos responsáveis por infecções respiratórias. Comum em 
pessoas que tem contato com terra contaminada, que fica sujeito a inalações prolongadas 
daquele ambiente hostil, levando as infecções fúngicas ter um forte fator ocupacional. 
Infecções fúngicas sistêmicas: Paracoccidioidomicose, histoplasmose e coccidioidomicose. 
Infecções fúngicas oportunistas: Pneumocistose, Criptococose, candidose, aspergilose, 
zigomicose. 
 
PACOCCIDIODOMICOSE (Paracoccidioides brasilienses) 
Restrita a América Latina, mais comum no Brasil. Todas as micoses tem varias formas, aqui 
daremos ênfase na forma pulmonar. 
São fungos dimórficos, tem a forma infectante (filamentoso) e a forma da doença 
(Leveduriforme). Quando em contato com o hospedeiro, em temperatura agradável e le se 
transforma na forma leveduriforme, e vai brotando com formato de Mickey Mouse. 
Cultura e coloração de prata em amostras como; escarro, sangue (hemocultura), biópsia é 
visualizado o Mikey Mouse, significando que a doença está em plena atividade. 
Doença de pessoas relativamente jovens, entre 30 a 50 anos, com prevalência alta no Brasil, 
principalmente em SP, MG e GO, sendo a 8º causa de morte da America Latina (Brasil, 
Venezuela, Colômbia e Argentina), porem 60% dos casos são descritos no Brasil. 
Transmissão: Através da inalação de partículas provenientes de terra contaminada com fezes 
de animais; como morcegos, galinhas, pássaros, pombos, portanto tem um fator ocupacional 
que deve ser investigado na história (Lembrei de um episódio de Dr House que o paciente 
trabalhava com Rinha de galos). Logo, esta associada com atividade ocupacional, nível 
socieconômico e fatores individuais do hospedeiro, principalmente imunidade. 
Diagnóstico: História clinica detalhada a fim de se evidenciar fatores ocupacionais e 
epidemiológicos. 
Imagem – Micológico (Direto, cultura, inoculação) – Histopatológico – Imunológico. 
Micológico pode ser feito o exame direto de qualquer lesão (boca, escarro), cultura, fazer 
inoculação e ver a resposta e ainda o histopatológico, biópsia, e exames sorológicos. O 
Maisa Dulci Medeiros – Medicina UCB/Turma XXIII 
diagnóstico é a visualização do fungo sistêmico, forma leveduriforme, presentes escarro, 
sangue, tecidos. 
 Achar pneumococo no escarro não quer dizer infecção por pneumonia por que isso é 
comum! 
Formas clínicas: Inalação do fungo promove uma resposta granulomatosa, como porta de 
entrada o pulmão, dissemina via linfática para o organismo. Pode ficar em latência ou 
desenvolver a doença, nessas formas: 
 Aguda/juvenil: Síndrome consuptiva - hepatoesplenomegalia, desnutrição e lesões 
orais. Relacionada ao sistema mononuclear fagocitário. 
 Pulmonar Crônica/ Multifocal ou Unifocal (mais comum). Exame radiológico padrão 
imutável, paciente morre com a doença e pode morrer da doença se ela for insidiosa, 
gerando uma síndrome consuptiva. 
 Sequelar: Sequelas após a cura. 
 
 
Na radiografia é observado um alargamento dos linfonodos e nódulos. 
Na TC há acometimento dos linfonodos e há nos pulmões nódulos escavados, cavitários 
bilaterais. É uma doença granulomatosa que polpa ápice e base, dando aspecto de asa de 
borboleta. Observado também aumento dos linfáticos, com forte evidencia de nódulos e 
escavações. 
 
Histopatológico evidenciando os granulomas com o fungo 
Paracoccidioidomicose brasiliense ao centro, 
 Tenhamos fé e imaginemos a carinha do Mikey lá 
dentro do granuloma, ela está lá e está lindamente linda! 
Maisa Dulci Medeiros – Medicina UCB/Turma XXIII 
A forma pulmonar crônica, forma mais comum, e a imagem constitui um achado, pois o 
paciente tem apenas sequelas, se o diagnóstico for feito em atividade deve ser tratada. Deve 
se fazer diagnóstico (punção, cultura, biopsia) e se achar fungo leveduriforme, faz dupla 
imunodifusão radiada; 
Doença crônica progressiva indolente com febre, emagrecimento e tosse seca. O profissional 
de saúde deve primeiro descartar tuberculose e caso negativo, fazer o diagnostico diferencial 
entre Paracoco e Histoplasmose. Em topografia é visualizado consolidações, nódulos, aumento 
dos linfáticos em fissuras e peribrônquicos. 
 Sulfametoxazol + Trimetropima: Tem 80% de cura, porém se abandono o tratamento 
pode recidivar, paciente deve ser orientado quando ao longo período de tratamento 
e estimulado a adesão. 
Se +: vai tratando e analisa regressão pela sorologia, se diminuir titulação é sinal que está 
evoluindo para cura. Caso encontra-se altas titulações trata por mais tempo.  Tratamento de 
6 meses a 2 anos, droga de escolha oral é o Bactrim (2 anos) e o Iconazol (6 meses). O 
tratamento é feito até a cura!!! 
 Anfotericina B, 
Indicado para formas graves: pulmonar grave, meníngea, aguda infantil e também quando há 
intolerância do paciente a sulfas uso de antifúngico sistêmico devido risco a vida = 
INDICADO desde que não tenha insuficiência renal e cardiopatias. 
 
 
HISTOPLASMOSE (Histoplasma capsulatum var capsulatum) 
Conhecida também como doença de Darling, doenças das cavernas ou Blastomicose 
nortemariaca. Encontra-se muito comum na região agrícola SP, DF, GO, MG.Geralmente ocorre 
em surtos de pessoas que tiveram no mesmo local. 
É uma doença granulomatosa sistêmica encontrada no pulmão que dissemina pelo sistema 
mononuclear fagocitario, que possui forma infectante (micronídeos) e forma da doença 
(leveduriforme, com capsula dupla, que se cora com Nanquim – Fácil visualização). 
 
FORMAS CLÍNICAS: 
Histoplasmose pulmonar assintomática/ pouco sintomática: forma mais comum. 
Pessoas que fazem visitações em cavernas, ambientes fechados onde se depositam 
fezes e animais, elas entram e inalam aquelaso pó em suspensão contendo o fungo 
presente nas fezes desses animais. Ocorre por inalação, seguida de inoculação dos 
fungos no trato respiratório, evolui com febre baixa, e cerca de, 14 dias, paciente 
melhora e nem sabe que esteve doente. Não há alteração na Radiografia de toráx. 
Maisa Dulci Medeiros – Medicina UCB/Turma XXIII 
 
 Histoplasmose pulmonar aguda ( influenza símile )  pouca exposição aos 
microconídeos: 
 Histoplasmose pulmonar aguda difusa = ITR  grande exposição aos microconídeos: 
Caso do Gama pacientes referem ter limpado Bananeira retirando fezes de morcego. 
Geralmente com mais de um caso, relatando exposição há ambientes fechados e 
então um surto de bronquiolite. Radiografia mostra micronódulos difusos. 
 
 Histoplasmose Crônica: Mais comum. Nódulos calcificados na Radiografia de um 
contato há muito tempo. Pode agudizar (Febre, emagrecimento, sudorese,tosse, 
dispneia, anorexia, hepatoesplenomegalia) e similar TB, que quando descartada 
Histoplasmose é a 2º opção, imagem é idêntica a TB. 
Radiografia: Doença granulomatosa do tipo cavitária, com fibroatelectasias) BAAR e 
cultura negativos = Histoplasmose crônica agudizada). 
A dificuldade do diagnóstico é que os médicos ficam tratando de uma Tuberculose, 
quando não é. Outro indicio é que o teste de Histoplasmina dá aumentado e Teste de 
escarro visualiza o fungo. Um diagnostico exclui o outro devido competição desse dois 
microorganismos. 
 
Quadro clássico: Homem, 63 anos, tosse, febre, dispnéia,astenia, perda de peso, 
BAAR(-), biópsia de pulmão(+) para H. capsulatum G/G, tratamento com Itraconazol. 
 
Homem, 64 anos, DPOC, tosse, febre, dispnéia, infecções recorrentes 
Escarro direto e cultura(+) H. capsulatum, ID 1/32, BAAR(-). 
 
 Histoplasmose Disseminada: Inoculação de grande quantidade de macronídeos, 
associado a doença imunodepressiva, como SIDA e CA. 
 
 
Fé é uma coisa importante em Imagem. 
Radiografia: visualização de micronódulos quando aguda. Crônica visualizamos nódulos 
cicatriciais, calcificados, fibroatelectasias, cavidades. Consolidações em lobos superiores, sinais 
de enfisema pulmonar, bronquietasias e espessamento pleural. 
Maisa Dulci Medeiros – Medicina UCB/Turma XXIII 
TC: micronódulos difusos, alargamento hilar, padrão perilinfático. 
 
Tratamento 
Pulmonar difusa: Caso o doente tenha mais que 30 dias de evolução ou mais que 3 semanas 
de febre e a doença for grave/ moderada ele tem que ser hospitalizado. 
 Itraconazol 200mg 3x/dia, 3 dias...200mg, 1 ou 2x/dia por 6-12 semanas(Evidência B) 
em doentes ambulatoriais 
 Pacientes graves – Anfotericina B 
Crônica tratamento: Itraconazol, Cetoconazol ou Fluconazol. 
Tratamento 6 meses, mais arrastado do que TB e avalia a cura do paciente, que na infecção 
micológica pode ser 4 (Cura clinica, imagem, micológica e sorológica), acompanhar todas as 
curas. 
MACETES DA MAY PARA LEMBRAMOS! 
 Pacientes graves: Anfotericna B (INJETÁVEL) usa na Histo grave (PULMONAR 
AGUDA DIFUSA) e na paracoco forma aguda juvenil, FORMAS GRAVES. 
Restante tratamento oral com Bactrim no Paracoco e Cetoconazol/Itraconazol na Histo. 
 Descartou TB, mas tem clínica e radiografia de TB (CARA DE TB, Orelha de TB) 
pesquisa então Histoplasmose. 
 
 
COCCIDIOIDOMICOSE 
Só tem no Maranhão e no Piauí. 
Radiografia mostra micronódulos difusos. Região endêmica devido a caça do Tatu, que cava a 
terra, solo árido, sacode provocando suspensão do fungo e inalação pelo trabalhador. 
Aspiração pelo trato respiratório através da forma infectante, doença se manifesta com a 
forma leveduriforme. Pode cronificar com cura ou o quadro ser uma doença pulmonar aguda 
com risco de morte. 
Mais comum Paracoco e Histoplasmose. 
 
 
 
 
Maisa Dulci Medeiros – Medicina UCB/Turma XXIII 
Secção 2: DOENÇAS QUE ACOMETEM IMUNODEPRIMIDOS (Câncer e AIDS) 
PNEUMOCISTOSE (Pneumocisto jiroveci) 
Antes da TARV era a principal causa pulmonar em paciente com SIDA. Depois da TARV a 
coinfecção que passou a ser mais associada com O HIV foi a TB. Hoje ocorre apenas nos 
pacientes que não fazem adesão a TARV com declínio da contagem de CD4 progressivamente 
e aumento da carga viral. 
Diagnóstico: dado em pacientes com contagem de CD4 abaixo de 200 células. Quadro clinico 
de dispneia, tosse seca, com declínio da função respiratória em 2 semanas, dessaturação de 
oxigênio ao esforço (Bem marcante a queda da oxímetria no exercício – Lembrar da 
Enfermaria do HRT). Diagnostico clinico e radiológico. 
Se o paciente não tiver diagnostico prévio de SIDA, deve ser investigados sinais de 
imunodepressão: infecções recorrentes, diarreia, perda de peso, candidíase..) 
 
 
Radiografia há presença de infiltrado intertiscial bilateral difuso. 
TC: Infiltrado intertiscial difuso bilateral simétrico, que poupa o hilo, sem lesão pleural, com 
aparência de vidro fosco difuso e presença de cistos. 
 Laboratorial: LDH elevada 
 Paciente tem hipoxemia grave, se não tiver diagnostico de HIV, faz teste rápido. 
 Evolui com insuficiência respiratória grave necessitando de oxigenoterapia e ate 
intubação. 
Tratamento 
Bactrim (Sulfametoxasol + Trimetroprima), contra o Pneumocisto e corticoide oral e sistêmico 
(injetável), com finalidade de impedir a insuficiência respiratória causada pela agressão de 
macrófagos alveolares tentando combater pneumocisto. 
Quimioprofilaxia com Bactrim em Pacientes HIV positivos com CD4 abaixo de 350. 
 
 
Maisa Dulci Medeiros – Medicina UCB/Turma XXIII 
ASPERGILOIDOSE 
Fungo filamentoso, principal causa de morte por micose, em pacientes imunodeprimidos, 
devido esse fungo estar presente em qualquer lugar. 
 Aspergiloidose intracavitária: 
 A. Broncopulmonar alérgica: inflamação e piora na asma. 
 A. invasiva: disseminação sistêmica. Necrose de coagulação, faz septicemia, 
Paciente com câncer, AIDS com CD4 menor que 50, em tratamento hematológico, nas 
leucemias, transplantados de pulmão, medula, com quadro semelhante a pneumonia, porém 
não responsiva, com neutropenia febril persistente = pesquisar Aspergiloidose e Candida. 
Principal diagnóstico é arpergiloidose. 
 
Radiografia: Semelhante a pneumonia, com infiltrado 
intertiscial difuso, típico de consolidação, broncogramas 
aéreos. 
TC: Sinal do Crescente, consolidação com halo bem 
evidente. Parece meia lua, TENHA FÉ. 
 
 
 
Diagnóstico: hemocultura, sorologias. Teste de Galactomanana, método invasivo, quando não 
tem diagnostico conclusivo, deu positivo e associado a neutropenia febril fecha diagnostico. 
Tratamento: 
Para pacientes graves  Caspofungina (injetável). Usa também Anfotericina B, mas em UTIs é 
mais comum Caspofungina. 
Quando sai de alta usa oral: Itraconazol, Voriconazol (caro).