Caderno de DIP - P2

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Yasmim de M Macedo- 2023.1
DIP- P2
CASO CLÍNICO – AULA Prática 22/04 
- Prontuário 71424 MRM
- Caso Clínico : Paciente masculino 38 anos, branco , trabalho como agente securitário. Parceira fixa há 7 anos. Um filho saudável de 5 anos. 
Antecedentes familiares: Varios casos de câncer de próstata 
HPP: Varicela, sarampo, cirurgia bariátrica. Cirurgia de brida intestinal. Dengue grave. Nega alergia e/ou outras patologias . Faz uso de Centrum habitualmente. 
HDA: Encaminhado de consultório particular. Em dezembro espetou o 2º quirodáctilo esquerdo com uma farpa. No local surgiu infecção tendo procurado vários médicos e tomou vários tipos de antibióticos sem obter melhora. A lesão foi aumentando de tamanho e ulcerando nas ultimas semanas, foi recomendado realizar curativos diários com enfermagem. Há 2 meses, começou quadro de diarreia chegando em certos dias a 30 epidódios/dias. Fez exame de fezes acusando Giardíase, foi tratado mas não sabe o nome do medicamento que utilizou. Acarretou regressão do quadro. A partir da diarreia, iniciou perda ponderal. Procurou novamente o medico, que solicitou exames. Ao ser interrogado referiu tosse seca e persistente há mais ou menos 1 mês. 
Exame Físico : 
Peso habitual : 87 kg Peso atual : 67 kg
Lucido, orientado, eupneico, anictérico . Alteracoes da pigmentação cutâneas. Fácies hipocrática. 
Orofaringe : Mucosa jugal , úvula, amigdalas e retrofaringe recobertas por placas branco pardacentas e borda da língua corrugada com lesões lineares brancas 
AC: RR, em 2 T, bulhas normofoneticas. PA 100x60 mmHg. FC = 90 bpm
AR: Sem ruídos adventícios MV universalmente audíveis e FR= 22irpm
Abdomen escavado indolor sem visceromegalias e peristalse presente 
Pele seca e descamativa com sinais de prurido , principalmente, no abdômen e em membros inferiores . Diminuicao do turgor
Cianose +/4+ em leito ungueal 
2º quirodáctilo da mae esquerda : Lesao ulcerada com bordos crostosos, acumulo de de pomada seca. Interessando ate um cm abaixo da articulação da primeira falange. Edema de articulação. Hiperemia sem calor . Dolorosa a manipulação . Sem nódulos subcutâneos. 
Genitália: lesões ulceradas em espelho com muita secreção purulenta. Atingindo área perineal e peri1neo. Ulceracao a 3 ou 4 cm da linha média. 
Diarreia arrastada, emagrecimento sem explicação, tosse arrastada Sintomas arrastados em pessoas sexualmente ativa deve ser pensado o diagnostico de HIV. 
Hipóteses diagnosticas
- Diagnostico sindrômico:
· Lesao na boca, esbranquiçada em escamas, em ângulo da boca e outras regiões da cavidade oral Candidiase oral 
· Lesao corrugada em borda da língua Leucoplasia pilosa 
· Lesão de dedo de mao esquerda : 
1. A lesão no dedo é extensa e possui uma crosta branca, que desde dezembro ate maio quando foi admitido e a lesão foi diminuindo a partir do tratamento iniciado.
· Lesão em genitália : 
1. Lesoes em espelho nas nádegas, com muita secreção ( lesão interglutea) Cancro mole/ Linfogranuloma venéreo, isso porque denota-se uma ulcera com muita secreção, no caso das lesões em espelho já estão cicatrizadas 
2. Há lesões em anus com corrimento Gonorreia e Clamídia 
· Cianose de leito ungueal 
Exames para diagnóstico 
- Gerais 
- Sindrome consuptiva 
- Patologias orais 
- Patologia acarretando cianose 
- Lesão de genitália 
- Lesão de mão esquerda 
- Foi solicitado o exame anti-hiv , esse que o resultado foi reativo e o seu CD4 foi de 90 cel/mm , assim sendo iniciado a TARV ( lamivudina, tenofovir e dolutegravir), além disso, por apresentar CD4<200, inicia-se a profilaxia para infecções oportunistas como: 
· TB Isoniazida 
· Pneumocistose Sulfametoxazol + Trimetoprina 
· Neurotoxoplasmose Sulfametoxazol + Trimetroprina 
Importante tambem, que deve-se solicitar que a esposa realize exames para IST’s. 
Leptospirose- Aula 1 
Introducao
- Zoonose que ocorre de forma endêmica no mundo inteiro. 
- É uma infecção aguda sistêmica caracterizada por extensa vasculite que acomete quase todos os órgãos . 
- O agente etiológico denota-se o Leptospira interrogans ( 23 sorogrupos e 300 sorotipos) 
· Principal reservatório é o ROEDOR que esta em nosso meio de convívio. 
· Alem desse animal reservatório, tem-se os animais silvestres (esquilo e capivaras) e os domésticos (cão) 
· Nos roedores, faz simbiose e persiste nos túbulos renais por toda a vida do animal. 
Assim, a leptospira prolifera nível de túbulos renais e contamina os locais por onde passa.
· Pode sobreviver em agua durante meses 
· Sensível a luz solar direta e a desinfetantes a base de cloro. 
- Transmissao : Ocorre por contato direto com urina, sangue ou tecido de animais infetados. 
· Pode ser por exposição a ambiente contaminadas (agua do solo) 
· Ingesta de alimentos ou agua contaminada 
· Inalacao de gotículas contaminadas 
· Inter-humana (transplacentaria e aleitamento) 
Epidemiologia 
- O homem é hospedeiro acidental 
- Acomete mais homens do que mulheres (75% dos casos) 
- No Brasil :É endêmica com surtos epidêmicos. 
· É uma doença de notificação compulsória, faz-se a partir de caso suspeito.
· Em media ocorre cerca de 2000 casos/ano e tem letalidade de 12% 
- Em relação a epidemiologia é uma doença ocupacional, que está relacionada a maior risco em determinadas profissões: 
· Veterinarios 
· Trabalhadores rurais
· Açogueiros 
· Militares em treinamento 
· Pescadores 
· Trabalhadooes de rede de esgoto 
· Acidentes de laboratório 
Alem disso, há exposição em atividades de lazer como : Natacao em lagos e rios, canoagem, windsurfe e rafting. 
Assim como há exposição em desastre naturais: Enchentes, tempestades e furacões. 
- No Brasil, há nítida predominância de risco de pessoas que habitam ou trabalham em locais com mas condições de saneamento e expostos a urina de animais. 
Patogenia
- Leptospira tem como porta de entrada a penetração por pele, mucosa (conjutiva e orofaringe) e trato respiratório (aerossóis). 
Quanto maior o tempo de exposição numa pele lesada, a leptospira rapidamente fará a penetração. Já na pele INTEGRA, depende do tempo de exposição .
- A partir disso, atinge os vasos (LEPTOSPIREMIA) e provoca uma agressão endotelial, por sua endotoxina, fazendo com que tenha o aumento da permeabilidade capilar causando uma vasculite com perda de líquido para o terceiro espaco (hipovolemia). 
Consequentemente, realiza uma difucao rápida para todos os tecidos (fígado, rim,coração, pulmão, músculos) . HIPÓXIA 
LEPTOSPIRA PELE/MUCOSA SANGUE AGRESSAO ENDOTELIAL RINS, CORACAO , PULMAO, MUSCULOS, FÍGADO
LEPTOSPIREMIA CAPILARITE / VASCULITE DANO Á BARREIRA ENDOTELIAL AUMENTO DA PERMEABILIDADE 
OBS: VASCULITE PRINCIPAL ALTERACAO PATOLÓGICA , RESPONSAVEL PELAS PRINCIPAIS MANIFESTACOES MAIS IMPORTANTES DA DOENCA 
- No pulmão: Com o aumento da permealidade, o plasma e hemácias extravasam para a luz alveolar originando opacificacoes radiológicas e hemorragia pulmonar maciça.
- Musculatura esquelética : 
· Edema 
· Vacuolizacao de miofibras
- Coracao Causa de miocardite 
- O numero de caos acompanha a curva pluviométrica
 - Período de incubação : 2 a 30 dias 
· Em media 10 dias depois da exposição que inicia-se a sintomatologia
Manifestacoes clínicas
 - Quadro clínico de caráter bifásico
- Fase Precoce : Septicemia (4 a 7 dias)
- Fase tardia: Imune (0 a 30 dias) 
· 90% dos casos agudos, anictérico e autolimitado 
· 10% ictérico e com insuficiência renal 40% deles evoluem para óbito 
- As manifestações multisistemicas dependem do grau de acometimento dos órgãos e da intensidade dA repsosta imunológica. 
- Sinais e Sintomas : 
· Febre elevada 
· Calafrios 
· Cefaleia 
· Mialgia 
· Náuseas
· Vomitos 
· Dor abdominal 
· Diarreia 
· Hiperemia conjuntival (30%) 
- Sindrome de Weil: Icterícia + hemorragia + insuficiência renal (leptospirose clássica) 
· Icteri1cia rubínica 
· Sulfusoes hemorrágicas 
· Insuficiencia renal 
· Disturbios da consciência, torpor e comas
- Sinais de Alerta: 
· Dispneia, tosse e taquipneia
· Oliguria 
· Fenomenos hemorrágicos 
·Hipotensão 
· Alteracao do nível de consciência 
· Vomitos frequentes 
· Arritmias 
· Icterícia 
Diagnótico
- Suspeita Clínica: Sinais e sintomas + Anamnese A HISTORIA É FUNDAMENTAL 
- Análise epidemiológica 
- Laboratorial inespecífico: Principalmente em quadro inicial 
· Leucocitose neutrofilia
· Potassio normal ou baixo 
· Ureia e creatinina elevados 
· VHS elevado
· Transaminase elevadas ate 4x o valor de referencia 
· Bilirrubina elevada
· Plaquetopenia
· CPK elevado 
· TAP baixo 
· LCR
- Laboratorial específico : 
· Sorológico : Macroaglutinacao, fixação de complemento, ELISA, IgM e IgG Feitas de 5 a 7 dias após inicio de sintomatologia, logo dessa maneira não se pode esperar tal confirmar para iniciar a antibiótico terapia 
· Pesquisa direta : LCR , plama e urina 
· Cultura : Meio de fletcher stuart 
- Exames de Imagem : Para avaliar o paciente
· Rx de tórax 
· ECG 
- Diagnóstico Diferencial da forma anictérica : 
· Doencas agudas febris 
· Influenza 
· Coxsaciosa 
· Meningite à liquior claro 
· Hantaan vírus 
- Diagnostico diferencial da forma ictérica : 
· Icterícias infecciosas 
· Infeccoes das vias biliares 
· Hepatites 
· Malária por falciparum 
· Esteatose aguda da gravidez 
OBS: Lembrando que dependendo do estado geral do paciente, não precisa ser internado. Mas, TODO pacientes da forma ictérica deve ser internado!!!
tratamento 
- Medidas de suporte : 
· Hidratacao venosa 
· Correcao da acidose 
· Antagonista de H2
· Anti- emético
· Analgesicos 
· Diálise peritoneal (principalmente em casos de uremia Normalmente o paciente apresenta nauseas, vômitos, diarreia, soluço, sangramento, hiperpotassemia, sobrecarga hídrica) 
- Antibioticoterapia: Deve ser feita em qualquer período da doença 
· Penicilina cristalina 100.000 UI/kg/dia por 7 dias 
· Doxacilina 100mg 12/12hrs por 7 dias 
· Ceftriaxona
- Prognostico: Piora com a demora diagnostica e depende das comorbidades do paciente 
· Pacientes idosos
· Hipertensos
· Diabéticos 
· Cardiopatas 
- Complicacoes: Infeccoes bacterianas devido a dialise e acessos venosos 
profilaxia 
- Educação sanitária 
- Saneamento basico
- Controle de roedores 
- Antibioticoterapia : 
· Pré-exposicao: Doxacilina 200mg / semana até acabar a exposição (associado ao uso de EPI’s)
· Pos- exposição : Doxacilina 100 mg 12/12hrs por 5 dias 
· Criancas e gestantes: Ampicilina/ Amoxicilina ou Tetraciclina 
- Vacinas : NÃO IMPEDEM O ADOECIMENTO
Caso Clínico – Aula prática 29/04
- Paciente masculino, 50 anos, branca, trabalha como fisioterapeuta em UTI. Iniciou no dia 24/04 quadro de tosse seca, cefaleia, febre- 38/39ºC, apresentando a partir de 26/04 anosmia e perda de paladar, procurando auxílio médico em 27/04 devido a dispneia. Relata HAS em uso de atenolol 50mg/dia. Nega tabagismo e etilismo. 
Ao exame: Paciente acordado, cooperativo, corado, acianótico, anictérico, temperatura axilar 38º C, FR=26irpm, PA= 110x70 mmHG, ACV: RCR, 2T, BNF; AR:MVaudível, discreta crepitação em base E;ABD depressível, sem dor, MMII sem edemas. SatpO289%
TC: Com infiltrado em vidro fosco, principalmente com a periferia comprometida. Com predomínio bilateral. 
Sindrome respiratória Aguda Grave
- Processo infeccioso, normalmente é provocado por vírus e que cursa com dispneia. 
- Dispneia ou desconforto respiratório
- SatpO2< 95% em ar ambiente 
-Febre, tosse e ou odinofagia
- Inicialmente, a partir de 2009 é causada pelo H1N1, mas no contexto atual é o SARS- COV2
- COVID-19: Denota-se o termo/ doença causada pelo vírus SARS-COV2
OBS: Lembrando que o paciente que é admitido, internado, é aquele que apresenta desconforto respiratório/ dispneia e apresentar SatpO2 <95%.
Fatores de Risco 
- Idade > 60 anos 
- Diabetes
-Hipertensão Arterial Sistêmica 
- Neoplasias em qualquer sitio 
- Obesidade
- Gestação 
- Asma, DPOC 
- Insuficiência Cardíaca
- Insuficiência Renal 
Diagnóstico 
- PCR para SARS-COV2 detectada de secreção respiratória Feita pelo Swab Nasofaríngeo 
· Sendo importante ser realizado por cerca de 8 dias após apresentado os sintomas. Caso não apresente resultado positivo, e apresenta sintomas a cerca de 10 dias, denota-se importante fazer o teste rápido. 
· Lembrando que o teste rápido detecta o IgM, esse que so começa a ser produzido com 10 dias de infecção. Alem disso, o teste rápido possui muitos falsos negativos.
TRATAMENTO 
- NÃO EXISTE ATE1 O PRESENTE MOMENTO TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA A COVID-19, SOMENTE MEDIDAS DE SUPORTE.
- APENAS, há o O2 para manter SatpO2>95%
OBS: Sindrome respiratória aguda grave tem dois caminhos 
1: Evoluir bem sem qualquer falência respiratória
2: Evolui com falência respiratória e precisa de suporte respiratório sendo encaminhado para UTI. 
Caso clinico- Aula prática 06/05
- Caso Clinico : Paciente masculino, branco, 32 anos, técnico de informáticas, natural de Petrópolis e residente na mesma cidade. 
HDA: Procurou a urgência para ser feito hemograma, pois estava fazendo controle de dengue. Diagnostico que recebeu por estar há 3 dias com febre e mialgia. 
Exame que trouxe com ele apresentava Ht 43%, Hb 14 e leucograma 7800, plaquetas de 124000.
Porem durante o aguardo da coleta de sangue foi notado claudicação devido a grande mialgia principalmente em panturrilhas. Neste momento foi feito nova anamnese e exame físico. 
- Exame Físico: Apresentava febril 38ºc , icterícia +/4+, hipocorado e algo desidratado. 
ACV: RCR 2T, BNF e sem sopro.
AR: Sem adventícios 
Abdomen: Indolor a palpação profunda, sem visceromegalia
MMII: Panturrilhas livres, porem muito dolorosas. 
Foi acrescentado ao pedido de hemograma PFH e função renal. 
- Antecedentes epidemiológicos: Negou contado com enchentes, exposição a esgoto ou limpezas de quintais (mora em apartamento no centro da cidade )
Relatou ida a Juiz de Fora para levar sua esposa para fazer uma prova, demorando na cidade algumas horas. No caminho para Juiz de Fora parou na estrada e bebeu um refrigerante na própria lata. 
- Resultado dos exames pedidos : 
Ht 31% Hb 10 Plaquetas 80.000 
Leuco 15.500 
Ureia 89 Cr 3,3 
TOG 136 TGP 149 
Bbt 2,4 CPK 219 
QUAIS AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS PARA ESSE CASO????
QUAIS DADOS SERIAM IMPORTANTES RELATAR SOBRE A EXPOSICAO A UM AMBIENTE DE RISCO PARA LEPTOSPIROSE : O contato com enchentes, exposição a esgotos , limpeza de quintais e como nesse caso o contato direto com a lata infectada . 
QUAIS OS ACHADOS NO EXAME FÍSICO QUE SERIAM IMPORTANTES PARA AUXILIAR O RACIOCÍNIO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO E REFORÇAR OU DIFERENCIAR AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS ? 
O hematócrito, as plaquetas, a função renal e função hepática. 
QUAL O EXAME LABORATORIAL AJUDARIA A INDICAR A POSSIBILIDADE DE LEPTOSPIROSE OU DENGUE COMO CAUSA DESSA DOENCA FEBRIL AGUDA. 
O HEMATÓCRITO, que caso fosse dengue deveria estar hemoconcentrado, ou seja, estaria aumentado. Nesse caso, o paciente apresentou o hematócrito diminuído, excluindo a possibilidade de dengue e falando a favor de Leptospirose. Isso porque o exame laboratorial também apresentou alterações de leucócito, que aumentou quando comparado com o exame anterior. 
OBS: Diferenças Clinicas 
Dengue: Febre mialgia, desidratado, oliguria 
Leptospirose : Febre, mialgia, icterícia, oliguria, alteração da função renal 
Qual a conduta ? TODO PACIENTE COM ICTERICIA NA LEPTOSPIROSE DEVE SER INTERNADO. 
90% dos casos são da forma anictérica e outros 10% são da forma grave, que faz icterícia (forma clássica) e precisa ser internado instala-se a Sindrome de Weil 
Isso porque é necessário terapia endovenosa, em específico, a antibiótico terapia com Amoxacilina ou Penicilina Cristalina 100.000 UI/Kg/dia (usada preferencialmente) acompanhamento da função renal e entre outros cuidados. 
EM TODA LEPTOSPIROSE ICTERICA, mesmo com clinica de inicio superior a 5 dias realiza-se a antibiótico terapia. Antes, preconizava-se que a antibiótico terapia so era realizada com clinica de no máximo 5 dias, mas do que isso não fazia. 
Quanto a profilaxia, fica de acordo com a escolha do profissional. Lembrando que não se faz profilaxia expandida(para todos)
Ex: Pessoa que caiu no rio, pessoa que limpou esgoto de casa com chinelo e entre outros casos.
Exames Diagnosticos : Deve ser realizado entre 5-7 dias 
IgM e IgG ; ELISA
OBS: A Dengue e Leptospirose são doenças de notificação compulsória , no caos da leptospirose deve ser notificada mesmo em caso suspeitos.
Esquistossomose e outras helmintíases- Aula 2 
Introdução 
- As helmintíase são bem prevalentes no pais e em todas as regiões 
Ascaridíase 
- Etiologia : Ascaris lumbricoides 
- Patogenia : 
· Ovos maduros são ingeridos nos alimentos Rompem -se nos intestinos Forma-se as larvas Essas que penetram na mucosa intestinal, ate que chegam na circulação alcançando os capilares alveolares e alvéolos Desse modo, atingem as vias aéreas e a faringe, ate que são deglutidos E ao chegar no intestino delgado atigem sua forma adulta .
- Clínica : 
· Muitas das vezes assintomáticas
· Na criança e no adulto desnutrido a clinica é mais comum : 
1. Náuseas 
2. Dor abdominal
3. Vomitos 
4. Diarreia 
5. Anorexia 
6. Insonia 
7. Febre 
8. Irritabilidade 
9. Reacoes alérgicas (asma- urticária) 
· Complicacao: 
1. Pode haver penetracao na tuba auditiva, colédoco, pâncreas , obstrução intestinal, perfuração intestinal 
2. Pode acometer esôfago ou traqueia Asfixia 
- Diagnóstico : Exame de Fezes 
- Tratamento : 
· Forma levógena : 
1. Tetramidasol (levamisol) 
Lactentes: 40mg/dia
Pre-escolar: 80mg/dia 
Escolar e adulto: 150 mg/dia
2. Mebendazol 200mg/dia 2x ao dia por 3 dias 
3. Piperazina 75mg a 100mg/kg/dia 
4. Albendazol (mais usado) 400mg por dia por 3 dias . Contra indicado em gestantes. 
5. Criancas após 2 anos 10 ml por dia 3 ou 5 dias para atingir os protozoários como a giárdia. 
· Obstrucao Intestinal: 
1. Sonda Nasogátrica 
2. Hidratacao intravenosa 
3. Antiespasmódico 
4. Piperazina (adipato) : 100mg/kg Paralisa o verme sendo eliminado nas fezes
5. Oleo mineral: 10 a 30 ml 3/3horas por 24 horas 
estrongiloidíase 
- Etiologia : Strongyloides stercoralis 
- Patogenia : 
· Larvas penetra na pele por penetração ativa e alcança a corrente sanguínea De onde vai para os pulmões, passando pelos alvéolos ate chegar as vias aéreas e a faringe Assim , são deglutidas e no intestino delgado ocorre na mucosa a maturação dos ovos, se tornando larvas , essas que por sua vez são eliminadas nas fezes ou provocam a reinfecção
- Clínica : 
· Prurido cutâneo : Inoculacao
· Pneumonia atípica (Sd de Loeffler)
· Enterite 
· Sindrome de mal absorção
- Diagnostico : 
· Exame de fezes : Exame em MIF (coleta feita em liquido conservador)
· Hemograma: Leucocitose com neutrofilia e eosinofilia (inespecífico)
· Lavado duodenal 
- Tratamento : Albendazol 400mg dia 3 ou 5 dias Não pode ser feito em gravidas 
Tricocefalíase 
- Etiologia : Trichocephalus trichiuris 
- Transmissao : Por alimentos contaminados e ma higiene 
- Patogenia : Os ovos são ingeridos e se transformam em larvas no intestino delgado, alcançando a mucosa de ceco Apendice Porcao terminal do íleo onde se tornam adultos Colo Reto Colocam ovos e são eleminados nas fezes.
- Clínica : Geralmente assintomatico e quando sintomático...
· Anorexia 
· Insonia 
· Dor abdominal
· Desinteria 
· Anemia
· Prolapso de reto
- Diagnostico : EPF 
- Tratamento : 
· Mebendazol 200mg/ dia 2x por dia durante 3 dias, repetir após 15 dias 
· Albendazol 400 mg por dia durante 3 ou 5 dias 
Oxiuríase 
- Etiologia : Enterobius vermicularis 
- Patogenia : 
· Ingestão de ovos maduros, e no intestino delgado Larvas libertadas Ao atingir o estado adulto copulam Machos expulsos com as fezes Femeas ficam no ceco e apêndice Prenhas anus/períneo Ovos são depositados Fezes Reinfecção. 
- Clinica : 
· Prurido anal e vulvar
· Dor abdominal 
· Irritabilidade 
· Anorexia
- Diagnóstico: 
· Exame de fezes 
· Fita adesiva de cefalofane na região perianal
- Tratamento : 
· Mebendazol 200mg/dia 2x por dia durante 3 dias
· Albendazol 400mg/dia durante 3 ou 5 dias 
OBS: Nitazoxamida Indicados para helmintos, protozoários e virus
Posologia : 
· Adultos : 1 comprimido (500mg) de 12 em 12 hrs durante 3 dias 
· Criancas : Criancas a partir de 12 meses: 7,5 mg/kg/dose de 12 em 12 horas (1ml tem 20mg) durante 3 dias. 
Reacoes adversas/efeito colateral: 
· Náuseas
· Cefaleia 
· Anorexia 
· Colicas 
· Urina amarelo esverdeada 
· Elevacao das transaminases
Esquistossomose 
- Etiologia : Schistosoma mansoni (trematódeo digenético sanguícola) 
- Há três tipos de esquistossomose : 
· Mansoni, Japonica e Hematóbia 
· Só mansoni é encontrada no pais
· A esquistossomose mansoni é uma parasitose encontrada em 53 países
- Existem aproximadamente 12 milhoes de brasileiros portadores da parasitose, sendo 4 milhoes de crianças
- Criancas abaixo de 4 anos geralmente não apresentam a doença, devido a sensibilização ao parasita acontecer durante a vida intra-uterina, o que cria uma resistência imunológica na criança ao se expor à infecção mais tarde. 
- Patogenia: Os vermes adultos vivem nas veias do fígado, durante o acasalamento se encaminham para as veias da parede intestinal. Os ovos perguram a parede intestinal e são liberados na luz do intestino e junto com as fezes, alcancam o meio externo. 
Caindo em meio apropriado (lagoas, açudes e represas) o ovo se rompe e libera o miracídio, eu penetra em um caramujo e após 30 dias sai na forma de cercaria. Essas que penetram através da pele por movimentos ativos e atingem o sangue. 
- Quadro clínico : Fase aguda e crónica, podendo haver infecção subclinica ou inaparente 
· Fase aguda :É frequente na infância, sobretudo em pré -escolares e escolares e pode durar 4 meses e podendo apresentar tais sintomas conjuntos ou isolados.
1. Febre 
2. Anorexia 
3. Prostacao
4. Colicas 
5. Vomitos 
6. Hepatomegalia dolorosa 
7. Esplenomegalia discreta 
8. Reações urticariformes 
9. Dermatite cercariana 
10. Abdome agudo clinico 
11. Icteri1cia 
12. Pneumopatia com disseminação miliar dos granulomas 
- Diagnostico : 
· Dados epidemiológicos
· Quadro clínico 
· Exame de fezes 
· Sangue 
- Outros exames : 
· Rx de tórax 
· Punção
· Biopsia hepática 
· Endoscopia retal
· Biopsia retal 
- Tratamento da Fase Aguda sem gravidade no ambulatório: 
· Oxamniquine : 15 a 20 mg/kg em dose única 
· Paraziquantel : 40 a 60 mg/kg em dose única 
- Tratamento dos Casos Graves (Hospitalares): 
· Drogas acima 
· Hidratacao venosa 
· Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia por 7 a 10 dias 
- Controle de cura : 
· Exame de fezes (kato-katz) mensais por 6 meses.
FASE CRONICA 
- Forma instestinal : Diarreia e cólica 
- Forma hepatoinstestinal : Diarreia, cólica e hepatomegalia 
- Forma hepatoesplenica: Pode haver hipertensão portal 
- Formas pulmonares: Cianose e Hipertensao pulmonar 
- Formas ectópicas e insólitas : Polipose intestinal , pseudotumoral, nervosas e etc.
- Tratamento : O mesmo da fase aguda e mais o tratamento específico das patologias envolvidas
- Contra-indicacoes do Tratamento Esquistossomicidas : 
· Insuficiencia cardíaca, hepática ou renal descompensada 
· Gravidez 
· Desnutricao grave 
· Grande anemia 
· Psicose descompensada 
· Doencas agudas febris com exceção da própria esquistossomose.
- Profilaxia : 
· Saneamento básico 
· Combate ao molusco, caramujo do gênero biomphalaria
· Hospedeiro intermediário do esquistossoma, habita ambientes de aguda doce : lagoas, canais e valas de irrigação
· Tratamento dos pacientes 
- Aspectos peculiares :Interacao com 
· Salmonella : Samonelose septicêmica prolongada (ssp) com clínica superponível 
· Virus da hepatite B : Evolucao arrastada da hepatite B 
Profilaxia das parasitoses intestinais 
- Correta desposicao dos dejetos 
- Uso de calcados 
- Higiene pessoal 
- Agua potável 
- Habitacao 
- Sanitarios adequados 
- Terapeutica em massa: 
· Parasitoses de maior prevalência na região 
· Eficacia 
· Tolerancia 
· Custo 
· Simplicidade de administração 
Caso clínico- aula pratica 13/05
- Caso clínico : 
QP: Tosse 
HDA: Homem, 28 anos, refere há 2 meses início de tosse , com expectoração mucosa clara, febre 37,9ºC, no final da trde na maioriados dias, sudorese m\noturna, refere ter emagrecido 4 kg no período. Procurou serviço de emergencia, pois apresentou um episódio de hemoptoicos há 24 h, não está com hemoptoicos no momento do atendimento. 
HPP: Sem comorbidades, historia de apendicectomia na infância 
HFAM: Pai com histórico de HAS em tratamento, mae falecida de complicações de diabetes mellitus. 
HS: Tabagista, etilista, usuário de drogas ilícitas (maconha e cocaína) com duas passagens pelo sistema prisional nos últimos 2 anos.
- Ao exame físico : 
Sinais vitais: PA :110X70 mmHg FC: 120 bpm FR: 14irpm SatO2; 98%
Encontra-se lucido, desperto, eupneico, hipocorado +/4+, hidratado RCR 2T, murmúrio vesicular audível universalmente, sem uridos adventícios. Abdomen sem alterações com peristalse presente. MMII sem edemas e panturrilhas livres.
- De 3 hipóteses diagnósticas:
· Pneumonia 
· TB
· Gripe
- Quais exames você pediria ? 
· Sangue 
· Hemograma 
1. HT: 32 
2. Hb: 11
3. Leuco : 8.200 ( 0-1-0-0 -5-52-42-0 ) 
· Bioquimico: Normal 
· EAS: Normal 
· RX de Torax: Infiltrado escavado em lobo superior direito com lesões periféricas nodulares 
· TC de tórax : Infiltrado escavado de paredes anfractuosas (irregulares) em lobo superior direito com lesões (varias) com padrão de arvore em brotamento na periferia da lesão principal. 
- Qual seu diagnostico e que exame você solicitaria para confirma-lo? TB, solicitaria a cultura em BAAR.
- Como você trataria ? Trataria com o esquema RIPE por 6 meses 
· Rifampicina 
· Isoniazida 
· Pirazinamida 
· Etambutol
- Como fazer o acompanhamento ? Mensal, a cada vez que o paciente for buscar a medicacao 
- Critério para alta ? Realizar corretamente o tratamento de forma continua por 6 meses.
Viroses respiratórias (covid e H1n1)-Aula 3 
gripe não é resfriado 
- Cinco perguntas básicas para identificar se você tem gripe ou resfriado:
 1) Tenho febre: qual a temperatura?
 Pode estar relacionada tanto à gripe quanto ao resfriado, mas a diferença fica por conta da intensidade. Resfriados causam febres de no máximo 38 graus, enquanto temperaturas que vão além disso podem ser entendidas como um sintoma claro de gripe; 
2) Como começou? 
O resfriado se instala de forma lenta e gradativa, enquanto a gripe sempre acontece de forma repentina e rápida, “derrubando” o paciente “de uma hora para outra”. 
3) Estou tossindo: como é a tosse? 
É um sintoma marcante da gripe, especialmente a tosse seca. Se for este o caso, fique em alerta! Resfriados não causam tosse ou apresentam o sintoma apenas na reta final da doença; 
4) Estou espirrando? 
O espirro, a coriza e o nariz vermelho, ao contrário do que se imagina, são características bem peculiares do resfriado e não da gripe. Quadros de gripe quase não apresentam irritação relacionada às narinas (vias respiratórias altas);
 5) Há quanto tempo estou assim? 
Resfriados duram em média de três a quatro dias. Gripes duram em média sete dias.
virus que infectam o trato respiratorio 
- Influenza 
- Parainfluenza
- Coronavírus
- Vírus Respiratório Sincicial
- Rinovírus
- Adenovírus
Definicao 
- A influenza, ou gripe, é uma doença contagiosa aguda do trato respiratório, de natureza viral e de distribuição global. 
Classicamente, apresenta-se com início abrupto:
- Seus sintomas são : 
· Febre 
· Mialgia 
· Tosse seca 
· Em geral, tem evolução auto-limitada, de poucos dias. 
- Sua importância deve-se ao seu caráter epidêmico, caracterizado por disseminação rápida e marcada morbidade nas populações atingidas.
Aspectos epidemiologicos
- A gripe ocorre no mundo todo, seja de forma esporádica, como surto localizado, ou regional, em epidemias e também como devastadoras pandemias. 
- O potencial pandêmico da influenza reveste-se de grande importância. 
- Durante o século XX, foram descritas três pandemias, sendo a chamada “Gripe Espanhola” em 1918/19 a de efeitos mais graves, tendo causado mais de 20 milhões de mortes em todo o mundo.
- Com os modernos meios de transporte, a propagação do vírus da influenza tornou-se muito rápida, e hoje o mesmo vírus pode circular, ao mesmo tempo, em várias partes do mundo, causando epidemias quase simultâneas.
- Em anos epidêmicos, a taxa de ataque na comunidade atinge aproximadamente 15%, sendo ao redor de 2% em anos não epidêmicos. 
- Em comunidades fechadas, este número sobe para 40 a 70%, sendo que a taxa de ataque secundário situa-se ao redor de 30%. 
- Tanto a morbidade quanto a mortalidade, devido à influenza e suas complicações, podem variar ano a ano, dependendo de fatores como as cepas circulantes, o grau de imunidade da população geral e da população mais suscetível, entre outros.
agente etiologico
- Vírus da influenza, que são compostos de RNA de hélice única, da família dos Ortomixovírus e subdividem-se em 3 tipos: 
· A 
· B
· C
- De acordo com sua diversidade antigênica São vírus altamente transmissíveis e mutáveis, 
- Sendo que o tipo A é mais mutável que o B, e este, mais mutável que o tipo C. 
- Os tipos A e B causam maior morbidade e mortalidade que o tipo C e, por isto, merecem destaque em saúde publica.
- Reservatorios: 
· Os vírus do tipo B ocorrem exclusivamente em humanos 
· Os do tipo C em humanos e suínos 
· Os do tipo A em humanos, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e em aves.
- Modo de Transmissao: 
· A transmissão se dá através das vias respiratórias, 
· Ao falar, espirrar e tossir, através de pequenas gotículas de aerossol.
· Apesar da transmissão inter-humana ser a mais comum, já foi documentada a transmissão direta do vírus, a partir de aves e suínos para o homem.
- Período de Incubacao: Em geral de 1 a 4 dias.
- Período de Transmissibilidade: Um indivíduo infectado pode transmitir o vírus desde 2 dias, antes do início dos sintomas, até 5 dias após o mesmo.
OBS: Susceptibilidade e Imunidade 
A imunidade aos vírus da influenza resulta de infecção natural, ou vacinação anterior com o vírus homólogo. 
Desta maneira, um hospedeiro que tenha tido uma infecção com determinada cepa do vírus influenza, terá pouca ou nenhuma resistência a uma nova infecção, com a cepa variante do mesmo vírus. Isto explica, em parte, a grande capacidade deste vírus em causar freqüentes epidemias nas populações atingidas.
manifestacoes clinicas 
- Clinicamente, a doença inicia-se com a instalação abrupta com : 
· Febre alta, em geral acima de 38º C O sintoma mais importante e perdura em torno de três dias. 
· Seguida de mialgia 
· Dor de garganta 
· Prostração 
· Dor de cabeça 
· Tosse seca. 
Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença.
Com a sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantém-se em geral por 3 a 4 dias, após o desaparecimento da febre. 
- É comum a queixas como : 
· Garganta seca 
· Rouquidão 
· Tosse seca e queimação retro-esternal ao tossir. 
- Os pacientes apresentam-se toxemiados ao exame clinico, com a pele quente e úmida, olhos hiperemiados e lacrimejantes. 
· Há hiperemia das mucosas, com aumento de secreção nasal hialina. 
- O quadro clínico em adultos sadios pode variar de intensidade.
- Nas crianças: 
· A temperatura pode atingir níveis mais altos
· Comum o achado de aumento dos linfonodos cervicais. 
· Quadros de crupe, bronquite ou bronquiolite, além de sintomas gastrointestinais, também podem fazer parte da apresentação clínica em crianças.
- Os idosos quase sempre apresentam-se febris, às vezes sem outros sintomas, mas em geral a temperatura não atinge níveis tão altos.
complicacoes
- As complicações são mais comuns em idosos e indivíduos debilitados. As situações,sabidamente de risco para essas complicações são:
· Doença crônica pulmonar (Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica - DPOC),
· Cardiopatias (Insuficiência Cardíaca Crônica), 
· Doença metabólica crônica (Diabetes, por exemplo),
· Imunodeficiência ou imunodepressão,
· Gravidez, 
· Doença crônica renal 
· Hemoglobinopatias.
- As complicações pulmonares mais comuns são as pneumonias bacterianas secundárias, sendo mais freqüentes as provocadas pelos seguintes agentes:
· Streptococcuspneumoniae 
· Staphylococcus
· Haemophillus influenzae. 
OBS: Uma complicação incomum, e muito grave, é a Pneumonia Viral Primária pelo vírus da influenza. 
- Nos imunocomprometidos, o quadro clínico é geralmente mais arrastado e muitas vezes mais severo. 
- Gestantes com quadro de influenza no segundo ou terceiro trimestres da gravidez estão mais propensas à internação hospitalar.
- Dentre as complicações não pulmonares em crianças, destaca-se a Síndrome de Reye, que também está associada aos quadros de varicela. 
· Esta Síndrome caracteriza-se por encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do Ácido AcetilSalicílico, na vigência de um destes quadros virais.
- Outras complicações possíveis: 
· Miosite
· Miocardite
· Pericardite
· Síndrome do Choque Tóxico 
· Síndrome de Guillain-Barré 
· Encefalite e Mielite Transversa.(MAIS RARO)
diagnostico laboratorial
- Em geral, inclui-se no diagnóstico diferencial da influenza um grande número de infecções respiratórias agudas de etiologia viral. Dentre essas, destacam-se:
· As infecções provocadas pelo Vírus Sincicial Respiratório 
· As infecções pelo Adenovírus. 
- Na influenza, os sintomas sistêmicos são mais intensos que nas outras síndromes. Em muitos casos, porém, o diagnóstico diferencial apenas pela clínica pode se tornar difícil.
- Os exames são realizados através das seguintes técnicas: 
· Técnicas de imunofluorescência (nos LACENs) 
· Técnicas de isolamento e cultura nos laboratórios de referência nacional. 
- No caso dos vírus da influenza A, a tipagem completa é essencial, para que o mesmo seja introduzido na composição anual da vacina do hemisfério sul. 
· Para efeito da vigilância epidemiológica, esse diagnóstico é realizado apenas em alguns pacientes atendidos em unidades sentinelas.
- São utilizadas duas técnicas laboratoriais para o diagnóstico da influenza: 
· Reaçãode Imunofluorescência Indireta (LACENS)
· Cultura para isolamento viral.
· Para obtenção de êxito diagnóstico, as amostras clínicas devem ser coletadas até 3 dias do início dos sintomas.
Tratamento 
- Aos pacientes agudos, recomenda-se repouso e hidratação adequada. 
· Medicações antipiréticas podem ser utilizadas 
· Deve-se evitar o uso de ÁcidoAcetil Salicílico nas crianças. 
- No caso de complicações pulmonares severas, podem ser necessárias medidas de suporte intensivo.
- Atualmente, há duas classes de drogas utilizadas no tratamento especifico da influenza:
· Amantadina e a Rimantadina são drogas similares 
1. Com 70 a 90% de eficácia na prevenção da doença pelo vírus da influenza A em adultos jovens e crianças 
2. Isso caso sejam administradas profilaticamente durante o período de exposição ao vírus. 
3. Também podem reduzir a intensidade e a duração do quadro, se administradas terapeuticamente.
4. Ressalta-se, porém, que nenhuma destas drogas demonstrou ser eficaz na diminuição das complicações graves da influenza.
· Já o Oseltamivir e o Zanamivir fazem parte de uma nova classe de drogas que inibem a neuraminidase dos vírus da influenza A e B, sendo por isso chamadas de inibidores da neuraminidase.
1. Estas drogas, se administradas até 2 dias após o inicio dos sintomas, podem reduzir o tempo da doença não complicada. 
2. No entanto, tal como as do grupo anterior, nenhuma das duas drogas desta classe foi eficaz em prevenir as complicações da influenza, havendo poucos dados sobre a efetividade do Zanamivir em indivíduos de alto risco para suas complicações.
Prevencao
- IMUNIZAÇÃO
· O MS implantou, desde 1999, a vacinação contra a gripe no Brasil, com o objetivo de proteger os grupos de maior risco contra as complicações da influenza, ou seja, os idosos e os portadores de doenças crônicas. 
· Apesar das drogas atualmente disponíveis para o tratamento da influenza, o MS considera a vacinação a melhor arma disponível para a prevenção da influenza e suas conseqüências.
· A vacinação ocorre na forma de campanhas prolongadas, em geral duas semanas.O período para a realização dessas campanhas deve ser anterior ao período de maior circulação do vírus na população das diferentes regiões do país. 
· Para conferir proteção adequada, a vacina deve ser administrada a cada ano, já que sua composição também varia anualmente, em função das cepas circulantes.
- LAVAGEM DAS MÃOS (E HIGIENIZAÇÃO DE SUPERFÍCIES)
Covid-19
introducao
- Denota-se um vírus que infecta o trato respiratório
- Coronavírus (CID10) é uma família de vírus que causam infecções respiratórias. 
- O novo agente do coronavírus foi descoberto em 31/12/19 após casos registrados na China. Provoca a doença chamada de coronavírus (COVID-19).
- É uma doença de notificação OBRIGATÓRIA/ COMPULSORIA . Deve ser feita dentro das primeiras 24 horas a partir da suspeita clínica. 
· USAR QUALQUER MEIO DISPONIVEL!
transmissao
- A transmissão se dá através das vias respiratórias, de uma pessoa doente para outra ou por contato próximo por meio de : 
· Toque do aperto de mao
· Goticulas de saliva 
· Espirro 
· Tosse
· Catarro 
· Objetos ou superfícies contaminadas como: celulares, mesas, maçanetas, brinquedos, teclados de computador e etc. 
- O reservatório animal para o coronavírus (COVID-19) ainda é desconhecido.
- Período de Transmissibilidade: Um indivíduo infectado pode transmitir o vírus durante o período dos sintomas.
- Período de Incubacao: Em geral de 2 a 14 dias. (NÃO OCORRE TRANSMISSÃO)
Manifestacoes clinicas 
- Sintomas mais comuns/ não tao comuns *
· Febre 
· Tosse seca
· Cansaco 
· Dores e desconforto
· Dor de garganta 
· Diarreia*
· Conjuntivite *
· Dor de cabeça 
· Perda de paladar ou olfato *
· Erupção cutânea na pele ou descoloração dos dedos das mãos ou dos pes. *
- Sintomas graves 
· Dificuldades de respirar/falta de ar Dispneia !!!
· Dor ou pressão no peito 
· Perda de fala ou movimento
Definicao de caso 
- CASO SUSPEITO DE DOENÇA PELO CORONAVÍRUS 2019 (COVID-19)
· Situação 1: FEBRE E pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, batimento das asas nasais entre outros) E histórico de viagem para área com transmissão local, de acordo com a OMS, nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas; OU
· Situação 2: FEBRE E pelo menos um sinal ou sintoma respiratório (tosse, dificuldade para respirar, batimento das asas nasais entre outros) E histórico de contato próximo de caso suspeito para o coronavírus (COVID-19), nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas*.
- CASO PROVÁVEL DE DOENÇA PELO CORONAVÍRUS 2019 (COVID-19)
· Contato próximo domiciliar de caso confirmado laboratorial, que apresentar febre E/OU qualquer sintoma respiratório, dentro de 14 dias após o último contato com o paciente.
- CASO CONFIRMADO DE DOENÇA PELO CORONAVÍRUS 2019 (COVID-19)
· CRITÉRIO LABORATORIAL: Resultado positivo em RT-PCR, pelo protocolo Charité.
· CRITÉRIO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO: Contato próximo domiciliar de caso confirmado laboratorial, que apresentar febre E/OU qualquer sintoma respiratório, dentro de 14 dias após o último contato com o paciente e para o qual não foi possível a investigação laboratorial específica.
diagnostico 
- O diagnóstico do coronavírus é realizado primeiramente pelo profissional de saúde que deve avaliar a presença de critérios clínicos como: 
· Pesso com quadro respiratório agudo, caracterizado por sensação febril ou febre, que pode ou não estar presente na hora da consulta (podendo ser relatada ao profissional de saúde ) acompanhada de tosse OU dor de garganta OU coriza OU dificuldade respiratória , o que é chamado de SINDROME GRIPAL. 
· Pessoa com desconforto respiratório/dificuldade para respirar OU pressão persistente no tórax OU saturação de oxigênio menor do que 95% em ar ambiente OU coloracao azulada de lábios ou rosto, o que é chamado de SINDROME RESPIRATORIA AGUDA GRAVE.
- Dessa maneira, caso o paciente apresente algum desses sintomas, o profissional de saúde poderá solicitar como exame laboratorial : 
· De biologia molecular (RT-PCR em tempo real) que diagnostica tanto o COVID-19, a Influenza ou presençado Virus Sincicial Respiratorio (VSR) Realiza-se ate 5 dias do aparecimento dos sintomas.
· Imunologico (teste rápido) que detecta ou não a presença de anticorpos em amostras coletadas Identifica-se anticorpos apenas após o 7 dia do inicio dos sintomas 
- O diagnostico é feito com a coleta de materiais respiratórios (aspiração de vias aéreas ou indução de escarro). É necessária a coleta de duas amostras na suspeita do coronavírus.
- As duas amostras serão encaminhadas com urgência para o Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen).
- Uma das amostras será enviada ao Centro Nacional de Influenza (NIC) e outra amostra será enviada para análise de metagenômica.
tratamento 
- Não existe tratamento específico para infecções causadas por coronavírus humano no momento.
Prevencao 
- O Ministério da Saúde orienta cuidados básicos para reduzir o risco geral de contrair ou transmitir infecções respiratórias agudas, incluindo o coronavírus. Entre as medidas estão:
· Lavar as mãos frequentemente com água e sabonete por pelo menos 20 segundos, respeitando os 5 momentos de higienização. Se não houver água e sabonete, usar um desinfetante para as mãos à base de álcool.
· Evitar tocar nos olhos, nariz e boca com as mãos não lavadas.
· Evitar contato próximo com pessoas doentes.
· Ficar em casa quando estiver doente.
· Cobrir boca e nariz ao tossir ou espirrar com um lenço de papel e jogar no lixo.
· Limpar e desinfetar objetos e superfícies tocados com freqüência.
· Profissionais de saúde devem utilizar medidas de precaução padrão, de contato e de gotículas (mascára cirúrgica, luvas, avental não estéril e óculos de proteção).
· Para a realização de procedimentos que gerem aerossolização de secreções respiratórias como intubação, aspiração de vias aéreas ou indução de escarro, deverá ser utilizado precaução por aerossóis, com uso de máscara N95.
OBS: TC Aspecto de vidro fosco em periferia e em confluência (COVID)
Caso clinico- Aula pratica 20/05
- Caso Clínico : CLSR, 21 anos, brasileiro, negro, solteiro, morador de petropolis e estudante de RI
HDA: Egresso do Sistema Prisional, por porte de drogas, onde permaneceu por 6 meses, encontra-se em liberdade condicional. Refere ter sofrido violência sexual, durante a privação de liberdade. Muito angustiado, procurou laboratório, onde fez o Anti-HIV que foi positivo. O próprio ambulatório encaminhou ao DIP com exame de 18/09/19. 
Refere diarreia pastosa, sem dor em cólica, Neg perda de peso, febre. Mostrava-se muito abatido e chorando durante a consulta. 
HPP: Varicela na infância, nega outras doenças comuns da infância. Nega cirurgias, DM e HAS. Inicio de atividade sexual aos 18 anos, com poucas relações homossexuais. 
- Exame Físico: PA: 120/80mmHg Peso: 66,5 kg 
Normocorado, anictérico e hidratado. Adenomegalias cervicais, pequenas, moveis e indolores. 
Ausculta pulmonar e cardíaca sem alterações. 
Abdomen: Doloroso a palpação em Hipocondrio E com aumento de ruídos hidroaéreos.
- Exames Solicitados: CD4 e CV, bioquímica e sorologia.
Inicia esquema ARV, após colher CD4 e CV no próprio DIP. Mostrada a medicação, orientado tomar corretamente no mesmo horário e que sera para sempre. Comeca a terapia antirretroviral a partir desse momento, em que colhe-se os exames antes do tratamento e inicia-o antes mesmo do resultado. 
Retorna a consulta com exames de 10/10/19. CD4: 212 cel/mm3; CV: 126.500 copias/ml (ANTES DE REALIZAR O ANTIRETROVIRAL) 
Provas bioquímicas normais. 
Sorologias VDRL: 1 :32 é que o anticorpo é encontado na diluição do sangue mesmo após 32 diluicoes; HBsAg - ; AntiHCV -; PPD não reator. 
Assintomatico e tomando corretamente aos ARV 
- Qual o esquema iniciado? LAMIVUDINA, TENOFOVIR E DELUTEGRAVIR 
- Profilaxia? Outro tratamento a ser iniciado ? 
R: Pneumocistose. Não se realiza para TB nesse momento, isso porque apenas com base no CDA não se pode iniciar, deve ser dado um tempo de pelo menos de 6 meses para atuação do ARV; depois desse tempo, se o CDA atinge 350, não se realiza profilaxia de TB, caso não atinja encaminha para a tisiologia e inicia a profilaxia de TB a partir dai. Para Pneumocistose , o Bactrim
O outro tratamento a ser iniciado, seria o para sífilis. No caso seria um tratamento para sífilis tardia, 1,2M em cada glúteo por 3 semanas seguidas. 
- Nesse momento, você deve encaminhar para que ? 
R: Encaminhas para as vacinas, como Hepatite B (4 doses), DTPa, Influenza (anualmente) , Pneumo-23, Febre amarela 
- Em Dez/19 faz a primeira avaliação do tratamento: Lembrando que a primeira avaliação deve ser com 2 meses de tratamento. Em que espera-se uma queda de 90% da carga viral; já quanto ao CD4 espera-se um aumento gradual 
CD4: 260 cel/mm3 e CV: 6.800 copias/ml, deixando o paciente mais relaxado quanto a doença. Continua acompanhando mensalmente 
- No sexto mês de ARV faz a segunda avaliação: Nesse momento, espera-se que a carga viral esteja indetectável. 
CD4- 319 cel/mm e CV: 2530 copias/ml e VDRL 1:4 . Qual a conduta a partir dai? 
NO CASO DESSE PACIENTE, pode ser por falta de adesão do mesmo ou ate mesmo falha do tratamento, se o paciente confirmar que faz o tratamento corretamento parte para suspeita de falha do tratamento, sendo necessário a realização da GENOTIPAGEM!
Na genotipagem, tem-se avaliação dos genótipos do vírus, se é sensível a todos os antirretrovirais ou se sofreu mutação. Importante para orientar qual deve ser o novo esquema! 
Esse novo esquema, deve ter seguimento igual ao inicial, em que deve ser feita a primeira avaliação com 2 meses de tratamento e a segunda no 6 mês de ARV.
Deve ser feita a profilaxia para TB, com Isoniazida por 6 meses. Isso porque o CD4 apresenta-se inferior a 350. 
Micoses profundas/ Sistemicas- Aula 4 
fungos- Caracteristicas biologicas
 - Os fungos podem ser unicelulares ou pluricelulares. 
- São classificados como leveduras ou bolores 
- Distinguem-se dos restantes eucariotas pelo fato de possuírem uma parede celular rígida e uma membrana celular em que o colesterol é substituído por ergosterol. Caracteristica importante pois é por onde se tem a acao medicamentosa 
- São heterotróficos , aeróbios , saprófitas 
- Reprodução:
· Gemelacao: Quando do próprio fundo surgem seres idênticos a ele como na Paracococidioisomicose
· Fissao : Quebra das hifas, em que a hifa cresce ate que se quebra como na Candida 
· Formacao de esporos: Como na Histoplasmose 
antifungicos
- Relembrando os principais componentes da parede celular fungicas : 
· Esterol de membrana plasmática Ergosterol (alvo de muitas drogas) 
· Quinina 
· 1,3 beta-glicano
· 1,6 beta-glicano
- Agentes antifúngicos Naturais 
· Anfotericina B Usado em casos mais graves, medicação de uso mais diferenciado, isso porque sua dose é cumulativa ( entre 1,5 e 3,5 g).
Não se conta os dias e sim o valor total das doses ate se alcançar a dose desejada 
Medicacao muito eficaz 
Depois de sair do quadro grave é suspensa e inicia-se imidazólico 
· Griselfuvina 
· Equinocantinas 
- Agentes Antifungicos Sinteticos : 
· Azóis/ Imidazólicos ( Cetoconazol, Fluconazol, Miconazol...) Utilizados em tratamento oral exceto o Fluconazol que possui apresentação venosa 
INTRODUCAO
- São doenças causadas por fungos 
- As micoses humanas de maneira geral se dividem em : 
· Superficiais : 
1. Cutaneas Atingem parte da córnea da pele Ex : Dermatofitoses, Candidiase cutânea, ...
2. Subcutaneas : Infeccoes crônicas de natureza supurativa e granulomatosa, adquiridas pela implantação traumática de propágulos do agente na pele ou mucosas Ex: Cromoblastomicose, esporotricose, micetomas…
· Sistemicas : Adquiridas por inalação de porpagulos do agente, podendo disseminar-se para diferentes regiões a partir de um foco pulmonar primário. Podendo fazer acomentimento inicial no pulmão ou não, e a partir dai faz disseminação. 
1. Profundas PARACOCCIDIOIDOMICOSE,HISTOPLASMOSE, CRIPTOCOCOSE, COCCIDIOIDOMICOSE, BLASTOMICOSE
2. Oportunistas ASPERGILOSE E CANDIDIASE SISTEMICA 
paracoccidioidomicose
agente etiologico 
- Paracocidioides brasiliensis: Fungopresente no solo de algumas regiões da America Latina e Asia. 
- Esse fungo denota-se facilmente visualizado pela coloração de HE ou prata, tendo fácil diagnostico 
- É birrefringente a luz polarizada ao exame histopatológico 
- Divide-se por gemelacao 
- Transmissao: INALACAO ocorre geralmente na infância ou na adolescência ou na vida jovem
· Ao ser inalado o fungo vai em direção aos PULMOES , em seguida as leveduras alcanca os alvéolos provocando uma inflamação (ALVEOLITE/ PNEUMONITE ALVEOLAR ). Quadro autolimitado, que as vezes passa despercebido devido a sintomatologia leve.
· Posteriormente, por quimiotaxia em que tem-se a migração de cels ( neutrófilos, linfonodos, macrófagos, linfócitos T) ocorrendo a disseminação linfática.
· Por volta da 6ª semana, há granuloma epitelioide formado nos tecidos linfáticos. 
· Na 20ª semana pela disseminação hematogenica começa atingir mucosas, linfonodos, fígado, baco, suprarrenal e ossos(mais tardia) 
Epidemiologia 
- Doenca micótica mais frequente no Brasil 
- Encontrada do Norte da Argentina ate o Sul da Bahia Predomina Sul e Sudeste
MAnifestacoes clinicas 
- Forma Infanto- Juvenil: Criancas de 8 a 12 anos . Dependendo da idade a clinica pode variar 
· Apresentam adenomegalias cervicais volumosas e bilaterais, podem fistulizar 
· Comprimetimento abdominal ou do aparelho digestivo, levanto a hepatoesplenomegalia 
· Comprometimento ósseo.
· Faz diagnostico diferencial com Linfomas e Tuberculose Ganglionar 
· O diagnostico dessa forma clinica é:
1. Puncao 
2. Biopsia de linfonodo
- Forma Adulta: Tem-se formas principais: A Forma Pulmonar Progessiva (basicamente somente sintomas pulmonares) e A Forma Extrapulmonar (menos comum) 
Lembrando que a mais comum é a FORMA DISSEMINADA aquela que mistura sintomas pulmonares e acomete o sistema reticuloendotelial com presença de linfonodo e com hepatoesplenomegalia.
· Comprometimento de tecidos pulmonares, mucosas e sistema fagocitico mononuclear (fígado, baco, adrenais e demais órgãos)
· Febre 
· Tosse 
· Sudorese 
· Formacao de granulomas com ulceras vermelhas em pele e mucosas (boca e nariz) 
· Neuroparacoccidioidomicose , caracterizada por comprometimento do parênquima e dos folhetos que revestem o SNC 
· Podendo evoluir para Insuficiencia Respiratoria Cronica 
Diagnostico
- É um fungo/ doença de fácil diagnostico devido a sua fácil visualização. Ex: Em um exame de papanicolar pode ser visualizado 
- Pesquisa direta dos Fungos: Em qualquer secreção 
· Escarro 
· Linfonodo puncionado
· Cavidade oral 
- Sorologia 
- Cultura : Metodo de Saburraud, demora cerca de 60 dias Dificil de ser realizado
- RX de tórax: 
· Lesoes radiológicas multimorfas podendo ter infiltrado alveolar fibrose ou cavitação. 
· O comum são lesões que mimetizam turbeculose 
· O infiltrado em asa de borboleta é quando há preservação da periferia e acometimento dos brônquios. Raro esse achado, não é visto comumente 
Tratamento 
- Duracao de 12 meses e ao final deve se repetido a sorologia, se positiva deve refazer o tratamento por mais 12 meses.
- Sulfametoxazol + Trimetropim OU 
- Imidazólicos: Cetoconazol e Itraconazol 
- Anfotericina B: Usado em IV nos casos graves, possui efeito trombogênico , alérgico e nefrotóxico 
- Criterios de cura: 
· Ausencia de sinais clínicos 
· Ausencia de sinais de infecção pulmonar na radiografia de tórax 
· Sorologia – por 2 anos 
· Imunodifusao
Histoplasmose
agente etiologico
- Histoplasma capsulatum: Fungo cosmopolita, que esta presenta nas fezes de morcegos, galinhas e outras aves, cães, ratos e gatos.
- RESERVATÓRIO: 
· Morcegos 
· Galinhas (e outras aves) 
· Ratos,cães e gatos.
- Seus conídios são encontrados em galinheiros, cavernas, sótãos, e outras construções (velhas e abandonadas). Podendo também ser isoladas do solo.
- Diferente do paracocco, o isolamento do histoplama denota-se muito difícil, normalmente so se consegue visualiza-lo em histopatológico ou pela sorologia. Isso porque na maioria das vezes é um fungo intracelular, piquinogeno (?) tornando sua visualização dificultada.
PAtogenia
- Tem mesma fisiopatologia do paracocco , em que inicialmente atinge-se o pulmão e em seguida tem-se uma disseminação reticulo-endotelial. 
- Pode ocorrer também, a disseminação hematogênica, que ocorre em pacientes com imunodepressão, comum em pacientes HIV + 
- Principais síndromes clinicas associadas ao H. capsulatum:
· Doenca Respiratoria Ligeira 
· Histoplasmose Pulmonar Aguda 
· Histoplasmose Disseminada 
· Histoplasmose Cronica 
- Pode-se tem como complicações : 
· Pericardite 
· Fibrose mediastinal
Manifestacoes clinicas 
- Histoplasmose Pulmonar Aguda : 
· Forma mais comum 
· Normalmente jovens mas pode ser em qualquer faixa etária
· Geralmente consegue obter o diagnostico por meio da historia/ anamnese já que o paciente recorda ou cita que limpo/ esteve em contato com sotao, cavernas e entre outros locais que é comum encontrar fezes de morcego
· Pacientes imunocompententes 
· PI: 3 a 21 dias 
· Quadro gripal AUTO-LIMITADO: Pela inalação pequena! Caso tenha uma inalação maciça, tem-se um quadro grave podendo ser internado devido a alveolite extensa.
1. Febre 
2. Cefaleia 
3. Astenia
4. Tosse seca 
5. Anorexia 
6. Mialgia 
· Remissao espontanea em 6 semanas 
· RX: Infiltrados em bases pulmonares + Adenomegalia mediastinal 
· Nodulos calcificados em pulmão ou linfonodos. 
- Histoplasmose Pulmonar Cronica: 
· Adultos com DPOC, tabagistas e pessoas com mais de 50 anos. 
· Fatores Predisponenetes: 
1. Defeito na arquitetura pulmonar Impedindo a resolução a micose 
· Quadro Clinico :
1. Febre 
2. Tosse 
3. Escarro purulento ou hemoptoico 
4. Perda de peso 
5. Dipneia 
6. Dor torácica 
· Evolucao de anos com progressão/ períodos de remissão 
· RX: Envolvimento simétrico, ápices, cavitações 
- Histoplasmose Disseminada Aguda:
· Mais rara
· Associado a pacientes com imunodepressão grave como AIDS e Onco-hemato
· Ocorre principalmente em pacientes HIV + , sendo uma uma doença altamente letal. 
· Quadro clinico : 
1. Febre 
2. Perda de peso
3. Diarreia 
4. Vomitos 
5. Sintomas respiratórios 
6. Hepatoesplenomegalia 
7. Adenomegalia 
8. Lesoes cutâneo-mucosas 
9. Pancitopenia 
· Alguns casos : Ocorre envolvimento do SNC, falência respiratória, falência de múltiplos órgãos , podend evoluir também para insuficiência renal 
· Ocorre a disseminação hematogenica fazendo com que evolua com sepse fungica grave 
· O tratamento é com Anfotericina B 
diagnostico 
- Lembradno que o histoplasma possui difícil visualização, devido ao seu tamanho reduzido e o fato de ser intracelular (histiócitos) 
- O diagnostico é principalmente por histopatológico ou por sorologia, no geral pode ser feito por : 
· Sorologia para os casos mais leves 
· Cultura em Meio Saburraud Confirmatorio, mas é extremamente difícil conseguir cultivar
· Histopatologico: Feito na coloração de Ag
Tratamento 
- Itraconazol 
- Anfotericina B: Usado em casos graves e disseminados
Criptococose 
Agente etiologico 
- O Agente etiológico denota-se o Criptococus neoformans: Fungo neurotropico presente nas fezes dos pombos 
- Gosta de estar no SNC FUNGO NEUROTROPICO
- Pode ser visualizado em Nanquin(o nanquin atravessa o criptococus) ou Tinta da china (criptococus se cora em vermelho)
- O humano inalacao entrar em contato com os reservatórios, que são: 
· Fezes de pombo 
· Eucaliptos e outras arvores 
· Criatorios de aves
- Ao inalar , o criptococus vai ao pulmão podendo ter um infecção pulmonar primaria com ou sem sintomatologia,e por disseminação linfática atinge o SNC . 
Fatores de risco
- O criptococus ao ser inalado para que ele consiga gerar doença denota-se necessário a presença de algum fato de risco que leve a diminuição de linfócitos, como: 
· AIDS
· Linfoma 
· Terapia com corticoesteroides 
· Baixo CD4
Manifestacoes clinicas 
- Pulmonar : Pode ser isolada (rara), pode ser associada (forma pulmonar junto a forma do SNC) ou pode ser somente a do SNC (mais comum, que manifesta-se como a meningite criptococica- leva a grande edema cerebral,provocando rebaixamento do nível de consciência-, ou ate mesmo formando tumores/massa)
· Imunocompetentes : Infiltrados pulmonares que se resolvem esponstaneamente, resultando em granulomas cicatrizados
· Imunocomprometido: Seja por infecção primaria ou reativação de focos pre-existentes
1. Tem disseminação e assim tendo estabelecimento de infecção no SNC 
2. Tem como quadro clinico : Tosse, febre, perda de peso e dispneia
3. RX: Nodulos isolados ou múltiplos nos campos pulmonares médio e inferior Simula um CA de pulmão. 
OBS: Em casos de Meningite Criptococica, faz-se necessario a realização de punção liquorica, qual encontra-se um liquor pleomorfico com predomínio de linfócitos mas com celularidade mediana, porem o achado mais marcante denota-se o aumento das ptns.
Diagnostico 
- Pequisa direta do fungo: 
· Nanquin ou tinta da China geralmente no liquor
- Cultura : No método de Saburraud 
- Sorologia (látex) 
- Histopatologico (biopsia): Principalmente na fase pulmonar isolada ou na forma de massas cerebrais , em que faz-se o diagnostico diferencial com neoplasia pulmonar 
- Exame do Liquor 
tratamento 
- Duracao de pelo menos 6 meses 
- Fluconazol uso oral em casos mais brandos.
Caso mais graves pode ser utilizado intravenoso 
- Anfotericina B Em casos mais graves, como os meningite 
Aspergilose 
agente etiologico 
- Existem mais de 200 especies de Aspergillus que podem causar doença no homem 
- Aspergillus fumigatos/niger : sendo o primeiro o principal causador. O segundo tem acometimento praticamente apenas diabéticos.
- Pode ser encontrado : 
· No ar 
· Na agua 
· No solo 
- Coloniza com grande frequência o trato respiratório alto de indivíduos normais
- É descrito a ocorrência de surtos de infecção invasiva pulmonar em pacientes de risco, após reformas de hospital.
- Bola fungica: 
· RX com presença de fungos dentro de cavitações preexistentes Sinal da Meia Lua 
manifestacoes clinicas 
- Ocorre colonização, formando o ASPERGILOMA (cavidade /uma massa de aspergillus). Podendo ocorrer no pulmão ou nos seios paranasais, fazendo com que tenha uma Doenca Alergica/ Aspergilose bronco-pulmonar alergica
· Quadro asmatiforme grave com eosinofilia 
· IgE elevado
· Sorologia + 
· Rx normal
- Ate que pode se instalar uma Aspergilose Invasiva, uma doença aguda invasiva. 
· Neutropenia persistente (situação clinica mais comum) Superior a 10 dias 
· Quadro de febre persistente apesar do uso de antibiótico terapia de amplo espectro
diagnostico 
- Para Aspergilose Pulmonar Invasiva 
· Tc de Torax Sinal do Halo (nódulo cercado por imagem em vidro fosco) 
· Cultura com crescimento de fungo (LBA) 
· Deteccao de galactomanana, polissacarídeo da parede do Aspergillus, e portante, marcador da antigenemia 
· Outro marcador potencial é o beta-D-glucan sua presença significa infecção fungica invasiva, porem não é especifica. 
Tratamento 
- Itraconazol 
- Voriconazol: Imidazolico venoso 
- Anfotericina B 
Candidiase 
agente etiologico
- Candida albicans/ tropicalis ou glabrata(resistente ao fluconazol)
manigestacoes clinicas 
- Fatores de Riscos: 
· Quimioterapia 
· Imunodepressao 
· Acesso venoso central 
· NPT 
· Fistula abdominal 
· Uso de antibióticos de amplo espectro
- Pode ocorrer:
· Colonizacao de mucosas 
· Infeccao urinaria 
· Pneumonia Biopsia pulmonar para diagnostico 
· Endocardite: Faz-se quadros graves de tratamento cirúrgico, sendo necessária a troca de válvula 
diagnostico 
- Isolamento do patógeno
tratamento
- Fluconazol 
- Voriconazol 
- Caspofungina 
- Anfotericina B
- Micafungina
Hepatites virais – Aula 5 
- HAV: Enterovirus (RNA)
- HBV: Hepadnaviridae (DNA) 
-HCV: Flavivrus (RNA) 
- HDV: Virus satélite (viroide RNA- dependente da hepatite B) 
- HEV : Calicivirus (RNA) 
- O vírus da hepatite A e E são de transmissão fecal-oral, já os B, C ,D a transmissão denota-se por sangue contaminado. 
OBS: Deve-se atentar que vários agentes virais podem causar um quadro clínico sistêmico com lesões no fígado dentre eles: 
· Mononucleose
· Febre Amarela
· Dengue
· Varicela
· Hepatites medicamentosas
· Hepatite alcoólicas. 
Hepatite A ( HAV)
Etiologia
- É um enterovírus formado por uma fita unica RNA envolta por uma camada de lipídeos 
- Elevada resistência em meio ácido ( pH=3)
- Pequena viremia: fase de replicação curta que diminui a transmissão pelo sangue e dificulta sua pesquisa sanguínea 
- Presente nas fezes: curto período com pequena transmissão 
- Resistente ao frio ( -25˙C em 3 meses) e ao calor ( 60˙ em 1h)
- Fica inativo: 100˙C durante 1 hora; colocado no formaldeído; e no cloro ( 1mg/L por 30minutos) 
OBS: Fica distribuído pelo citoplasma do hepatócito e nas células de Kupffer. 
- Apresentam o antígeno HAV na sua superfície sendo esse que aparece detectável no sangue na fase de replicação. 
Epidemiologia 
- Ocorre em todo o mundo
- Transmissão Fecal-Oral por meio de água e alimentos contaminados, assim quanto menor o saneamento básico maior a prevalência de infecção. 
- Nos países em desenvolvimento 50 a 70% dos adultos possuem anti-HAV, ou seja, já entraram em contato com o vírus 
- Incidência 
· 5 anos até 90%
· 16 a 20 anos mais frequente
· Adultos: menos comum
- FORMAS ICTÉRICAS 1:10 FORMAS ANICTÉRICAS
- Infectividade: O individuo ictérico elimina pelas fezes o vírus 1 semana antes ou 2 semanas após o quadro de icterícia sempre ocorrendo pelas fezes
- Início do quadro: 1º dia de icterícia 
Manifestações Clínicas
- Período de Incubação: ( entre em contato com o vírus e a pessoa inicia os sintomas) 15 a 50 dias com média de 30 dias
OBS: Importante avaliar os hábitos do individuo dentro desse período para descobrir a causa da doença.
- Fase prodrômica: 4 a 11 dias
· Mal estar
· Fraqueza
· Febrícula
· Vômitos 
· Dor abdominal 
· Aversão a cheiros 
- Forma Anictérica: Forma aguda ou assintomática; 
· 90% das hepatites nas crianças. 
· É uma fase importante para manutenção do vírus (se não for feito o tratamento e o vírus é propagado).
· Importante prestar atenção nessa fase porque ocorre a manutenção e propagação do vírus de uma forma inaparente
- Forma ictérica: 4 a 6 semanas
· Colúria, geralmente precede a icterícia
· Icterícia
· Hipocolia fecal
· Dor em hipocôndrio direito
· Hepatomegalia
· Esplenomegalia
· Aumento dos gânglios. 
· Diminuição dos sintomas da fase prodrômica
- Mais prolongada em adultos com duração de 2 a 3 meses 
TODAS AS FORMAS EVOLUEM PARA A CURA; NÃO CRONIFICA E NÃO EXISTE PORTADOR.
- Forma fulminante: 0,2 a 0,5 % das formas ictéricas. 
· Elevada mortalidade
· Só ocorrem no início do contato com vírus 
· Ocorre a formação de anticorpos contra os hepatócitos podendo desencadear uma necrose nos hepatócitos. 
OBS: É preciso ter apenas 20% do fígado em normal funcionamento para que ele consiga manter todas as suas funções. 
Atenção que na hepatite não há manifestação da febre.
Diagnóstico Laboratorial
- Bioquímico: mesmo para todas as hepatites 
· Amino transferases ( TGO, TGP): Essas enzimas estão constitutivamente presentes em diferentes órgãos dentre eles o fígado. 
Nas hepatites virais essas enzimas aumentam sua concentração. 
1. Fase aguda: 10 a 100 vezes o valor normal
2. De 2 a 3 meses volta ao valor normal 
· Tempo de atividade de protrombina (TAP): Vários fatores da coagulação são produzidos no fígado, então a alteração hepática provocada pela hepatite pode desencadear aliteração na coagulação. 
1. Normal, exceto nas formas fulminantes
2. Lembrando que a protrombina vai a trombina e a trombina ativa, ativa o fibrinogênio que será convertido em fibrina 
· Bilirrubinas: a Biliverdina é transformada em bilirrubina indireta/conjugada (que é lipossolúvel) que liga a albumina e chega ao fígado. No fígado a bilirrubina indireta se desconjuga da albumina e entra no fígado. Ela vai para o sistema reticulo endotelial e atraves da enzima nitroniotransferse ela vai ser transformada em hidrossolúvel (bilirrubina direta). A bilirrubina direta vai sair na bile, e a nível do colón ela é transformada em urubilonogênio, uma parte sai pelasfezes (dando à ela coloração amarronzada) e o restante é reabsorvido, metabolizado e é excretado pelo rim como urobilina. 
1. Bilirrubina direta > Bilirrubina Indireta ( lesão principal no polo excretor, por isso há acúmulo de bilirrubina direta)
2. Bilirrubina total: 2 até 20 mg/% ou mais
3. 2 a 3 meses: volta ao normal
· Fosfatase alcalina: pouco aumento
· Proteínas: São alteradas nas hepatites aguda
- Etiológico-sorológico: O antígeno HAV está presente no sangue e nas fezes por um período muito curto, então só há marcação para anticorpo anti HAV . 
· Anti HAV IgM: fase aguda
· Anti HAV IgG: permanecer por toda a vida. A vacinação também promove a produção de anti HAV IgG.
Tratamento
- Não há tratamento específico para hepatites agudas
- Repouso relativo: não há necessidade de repouso total, evitar atividade física
- Dieta: branda na fase aguda. 
-É proibido a ingestão de álcool e anovulatórios.
- Sintomáticos: antiméticos e colestiramina 
- Vacinação: vírus inativado
· 2 doses com 12 e 18 meses 
Hepatite B ( HBV)
Epidemiologia
- Doença auto limitada e de bom prognóstico que apresentam baixo comprometimento sistêmico. 
- 90% dos HBV aguda: evoluem para cura completa 
- 10% dos HBV aguda: evoluem para portadores crônicas com cirrose. É carcinogênico ( B e C) causando hepatocarcinoma. 
- 95% dos RN infectados: evoluem para portadores crônicos e podem ter cirrose hepática jovens. Hoje em dia não acontece mais isso devido a vacinação.
- 1 a 1,5%: evoluem para as formas fulminantes (necrose maciça do hepatócito) com alta mortalidade, uma vez que nesses pacientes o único tratamento viável é o transplante de hepatócito. 
 Há mais de 250 milhões de portadores crônicos de HBV no mundo 
· Distribuição geográfica
Ásia, África e oriente médio: 11-90%
Europa ocidental e EUA: 0,2-0,5% e 0,25% respectivamente
Brasil: 2 milhões
 - Sul: 0,3 a 0,7 %
 - Sudeste: 1,3 a 3,2%
 - Amazônia: 3,4 a 38,4%
Faixa etária: 15 a 35 anos, crianças politransfundidas. 
· Transmissão
-Sangue: 
 - Penetração ou escarificação em pele ou mucosa com instrumento contaminado
 - Agulhas ou seringas contaminadas; 
 - Tatuagem; 
 - Barbeiros e manicures; 
 - Compartilhar drogas de uso venoso. 
-  Sexual: sangue menstrual e secreção vaginal; sêmen e secreções glandulares (lesões e infecções genitais); promiscuidade sexual aumentada (homossexuais masculinos e prostitutas sem uso de preservativos). 
- Vertical: de mãe para filho pelo útero, perinatal (principal momento de transmissão), pós parto (rachaduras no bico do seio devido à amamentação, não é por conta do leite.
- Outros: saliva, suor, colostro, líquido amniótico, úlceras cutâneas, lagrimas. Nas fezes e urina não acostuma ter contato com quantidade suficiente para contaminação. 
Observação: População de alto risco: deve ser encaminhado para vacinação.
 Profissionais de saúde: laboratório; enfermeiros de hemodiálise e de hemofílicos; técnicos de necropsia; médicos e enfermeiros de OS, UTI e maternidade; cirurgiões e dentistas.
 Outros: hemofílicos e hemodializados; neoplásicos e leucêmicos; homossexuais masculinos e prostitutas; viciados em drogas injetáveis; alcoólatras (doenças de agressão hepática); esquistossomótocos e hansênicos (doenças de agressão hepática); parceiros de pessoas HBsAg+; pacientes HIV+ 
· Etiologia
O vírus da hepatite B é chamada de partícula de Dane. Apresenta uma membrana citoplasmática em que é formado o primeiro antígeno, HBsAg. Esse antígeno sozinho não causa nenhuma infecção. 
O segundo antígeno em que é formado na hepatite B é o HBcAg que corresponde ao antígeno de centro, núcleo. 
O terceiro formado é o HBeAg que está relacionado também com o núcleo. 
Vírus de DNA: possui 3 antígenos; uma pessoa imunologicamente comprometida faz os 3 anticorpos. Para ser infectante é preciso que o vírus esteja inteiro.
 HBsAg: sequência de aminoácidos na sua membrana mais externa.
 HBcAg: sequência de aminoácidos na membrana nuclear no córion.
 HBeAg: antígeno de infectividade, ligado ao HBcAg 
Fisiopatologia: No hepatócito o vírus da hepatite B se divide da seguinte forma:
 HBsAg: vai sendo produzido e o que sobre é lançado na corrente sanguínea
 HBcAg: é produzido no núcleo, é lipossolúvel e não consegue sair do hepatócito. Ele vai para o citoplasma e fica entre o citoplasma e o núcleo. Para ver esse antígeno é preciso fazer biopsia.p
 HBeAg: também é produzido no núcleo e vai para a corrente sanguínea. Ele é a fração solúvel do HBcAg, o pré-core do HBcAg. 
 O que sobra do HbsAg e HBeAg da replicação viral vai para a corrente sanguínea.
 Para cada antígeno há um anticorpo.
Inativado: 100o C por 20 minutos; autoclave e calor seco.
Período de incubação: 40 a 180 dias; média de 60 a 90 dias
Transmissão: semanas antes dos sintomas; durante a fase aguda; indefinido nos portadores.
· Marcadores Sorológicos
HBsAg: 1˙ marcador, aparece antes do início dos sintomas junto com o Anti HBc IgM indicando infecção aguda. Se persistir por mais de 6 meses, indica infecção crônica. Desaparece na resolução da doença.
HBeAg: Surge pouco antes dos sintomas e indica a replicação viral na fase aguda ou crônica e alta efetividade. Se persistir por mais de 6 meses indica infecção crônica. 
HBcAg: Detectável apenas no hepatócito ( biopsia), presente na fase aguda e crônica. 
HBV-DNA: Surge junto ou pouco antes do HBsAg e indica replicação viral ativa do vírus. O desaparecimento indica resolução da infecção. 
Anti-HBs: Surge de 1 a 6 meses pós a infecção aguda e indica imunidade para HBV ( cura), a presença descarta a infecção aguda por HBV.
Anti-HBe: Surge após desaparecer o HBeAg indicando diminuição da infectividade, geralmente indica resolução da infecção. 
Anti-HBc IgM: Aparece no início dos sintomas e indica infecção aguda recente, pode persistir no 1˙ano
Anti-HBc IgG: Marcador de infecção crônica e não indica imunidade; quando junto com anti HBs indica cura. 
Observação: A clínica é igual a da hepatite A
Período de incubação pode ser de até 60-90 dias
Transmissão: Semanas antes dos sintomas em toda a fase aguda e de convalescência 
A partir de 6 meses do início dos sintomas o individuo deve está curado se não ele se torna um portador crônico. 
· Evolução HBV Aguda 
Representa 90% dos quadros de hepatite B com evolução para a cura.
- O HBsAg é o primeiro antígeno a ser formado e atinge seu pico máximo na abertura do quadro clínico e aos poucos vai caindo e desaparece até o 6˙mês. 
Depois disso o anti HBs começa a aparecer ( após a queda do HBsAg) e fica presente para o resto da vida. 
- O HBcAg não está no sangue, então só se trabalha com anticorpos. O anticorpo que aparece mais cedo é o anti HBc IgM indicando que é uma infecção aguda. Á medida que o tempo vai passando o IgM vai diminuindo e o IgG vai aumentando e ficará provavelmente para o resto da vida.
- O HBeAg aparece bem no início da infecção, a medida que a infecção vai passando vai surgindo o anti HBe.
- O HBV DNA está sempre positivo durante toda a fase de infecção da hepatite B.
Perguntas: Qual o marcador que indica que é uma hepatite B? HBsAg
Qual o marcador que diz que a hepatite B é aguda? Anti HBc IgM, HBs Ag, HBe Ag (infeccao aguda de alta infectividade)
Qual o marcador indica alta infectividade? HbeAg
Qual o marcador indica cura: Anti HBc IgG e o Anti HBs
- Vai ter HBsAg e Anti HBc IgG.
- O HBeAg e anti HBe depende se for de alta infectividade ou baixa infectividade. O antígeno é de alta infectividade e o anticorpo é de baixa. 
- O HBV DNA estará presente durante toda a doença. Esse que é importante para a avaliação da doença crônica.
- Presença de HBsAg reativo por mais de 6 meses indica que se trata de uma hepatite crônica. 
· Complicações
- Cirrose hepática
- Insuficiência hepática
- Hepatocarcinoma: o vírus da hepatite B é altamente oncogenico, perdendo apenas para o tabaco. O paciente pode evoluir com câncer sem passar pela fase de cirrose.
- Poliarterite nodosa
- Neuropatias
- Glomerulopatia
· Tratamento
Não há cura.
Obs: Os benefícios do tratamento- Reduzir carga viral
- Reduzir as chances de evolução para cirrose e hepatocarcinoma
- Reduzir a transmissão 
Metas: tornar a viremia indetectável, diminuindo a transmissibilidade e complicações. 
Opções terapeuticas: Tenofovir deve ser utilizado por tempo indeterminado principalmente em casos de HBeAg e co-infeccao por HIV
Entecavir: deve ser utilizado por tempo indeterminado em casos de cirróticos e pacientes com contra indicação ao tenofovir 
Interferon peguilhado: droga injetável de uso semanal usado por 48 semanas. Se em 28 semanas não houver supressão viral o paciente deve fazer Tenofovir e ou Entecavir. 
· Prevenção
Vacina: 3 doses ( 0, 2,6 meses com reforço com 15 meses e 4 anos), primeira dose ao nascer
Adultos: 3 doses ( 0, 30, 180 dias)
HIV +: 4 doses (0, 30, 60, 180 dias)
Pré natal: testagem de HBV nas gestantes. E gestantes com hepatite B deve-se iniciar Tenofovir até o final da gestação para diminuir carga viral e a possibilidade de transmissao para o feto.
As gestantes têm que se vacinar com 3 doses. 
Imnunoglobulina: recém nascidos de mães HBV+ nas primeiras 12 horas e para pessoas não imunes expostas ao risco. 
Uso de preservativos
Hepatite C ( HCV)
Hepatite C aguda: Anti-HCV+ em pacientes com hepatite aguda, afastadas outras causas ( HAV,HBV) e sorologia anterior negativa.
- Apresenta diferentes genotipos: 1, 2, 3 ou 4
- Avaliar o grau de fibrose hepática (por biopsia ou Fibroscam).
- Biopsia hepática
Método invasivo, mas é o padrão ouro
Através da biópsia é possível fazer uma estratificação do avanço da hepatite C
- F0 ( ausência de fibrose)
- F1 ( leve)
- F2 ( moderada)
- F3 ( avançada)
- F4 ( cirrose)
· Indicações de tratamento: Todo paciente portador de hepatite C deve fazer o tratamento
- Erradicação do vírus - PCR RNA indetectável 12 semanas após tratamento (resposta virológica sustentada)
- Reduzir a transmissão do HCV
- Evitar desfechos primários da progressão da infecção - cirrose, carcinoma hepatocelular e óbito
Observação: Para saber se o paciente tem Hepatite C tem que detectar o RNA viral através do exame molecular PCR RNA HBC
 - Se estiver + tem que solicitar mais 2 exames: Biopsia Hepática e Fibroscam ou Eletrografia Hepática 
 - Tem que saber o genótipo do vírus 1 ao 4 
· Esquema de tratamento
- Sofosbuvir + ledipasvir 12-24 semanas (genótipo 1)
- Sofosbuvir + velpatasvir 12-24 semanas (genótipos 2,3 e 4)
- Taxa de sucesso 99-100%
Obs: Paciente com hepatite B deve realizar teste para outras IST’s como HIV, Sifilis,Uretrites
 
 
Caso clinico Hepatites virais – aula pratica (27/05)
- Caso Clinico: M.T.C., feminina, branca, 27 anos, manicure, moradora de Petrópolis. 
HDA: Refere que há 10 dias foi à UPA pois estava prostrada, com febrícula e dor abdominal. Medicada com sintomáticos.Após 5 dias notou urina escura, e ao se arrumar em frente ao espelho, notou que os olhos estavam amarelos.Retorna a UPA, examinada e feito exame de sangue. Encaminhada ao DIP com diagnóstico de hepatite.
Chega ao ambulatório do DIP três dias após, com o encaminhamento, trazendo exames com TGO- 230 U/L e TGP- 380 U/L.Neste período apresentou 3 episódios de vômitos. 
- História epidemiológica: Relata Varicela, nega cirurgias, DM ou HAS. Conta que há 40 dias visitou sobrinha de 7 anos, com hepatite.
Poucos parceiros, sem uso de preservativo. Nega droga compartilhada. Refere que há algum tempo vem apresentando intolerância a alimentos gordurosos. 
- Exame físico: Ictérica++/4, hidratada, afebril. Ausência de adenomegalias cervical. Abdomen tenso, com discreta dor a palpação profunda do HD, borda de fígado palpável. Demais aparelhos normais. 
- Hipótese diagnóstica: Hepatite viral aguda? Colelitíase?
- Tratamento: Feito as orientações pertinentes (pede-se que a paciente se afaste do trabalho ate que o diagnostico seja confirmado), dieta branda e sintomáticos se preciso. 
- Exames solicitados: PFH e marcadores das hepatites A, B e C pela história epidemiológica e ultrassom de abdominal.
- Retorna à consulta uma semana após, em bom estado geral, alimentando bem, mantendo a icterícia, trazendo os exames.
· Bioquímica: TGO-705 U/L, TGP- 640 U/L, Btotal- 6,3mg/dl, BD- 4,3mg/dl e BI- 2mg/dl, TAP 84% (normal, varia acima de 80)
Caso o TAP tivesse em 50%, indica um hepatite fulminante, necessitando internação! Esse titpo de hepatite ocorre sempre em fase inicial e nas hepatites ictéricas. 
· Sorologias: 
1. Anti HAV IgM- IgG+ Diz a favor que a paciente já entrou em contato com o vírus da hepatite A, seja por doença ou por imunização. Logo, não se trata de uma hepatite A em quadro agudo.
2. HBsAG+ e Anti HBc IgM+ Significa que a paciente esta na fase aguda de infecção recente da hepatite B . 
Se o HBsAG, se persistir por mais de 6 meses conclui-se que o paciente esta em fase crônica de hepatite. 
O HBeAg, é utilizado quando o paciente encontra-se na fase crônica da doença, endo importante para tratamento e avaliação de prognostico da doença. 
O HBcAg, não é hidrossolúvel, não sai no sangue periférico. Ele esta dentro do hepatócito, para ser detectado, é necessário fazer uma biopsia!
Lembrando que o Anti-HBs, aparece em caso de cura ou que foi vacinado. Aparecendo em 6 meses após a infccao aguda, significando cura junto ao aparecimento de Anti HBc IgG. Caso o Anti-HBs não aparece, significa que o paciente não curou e esta em hepatite B crônica, por isso, pede-se o HBsAG que continuara positivo. 
3. Anti HCV+. Significa que a paciente já entoru em contato com o vírus C. Faz-se PCR RNA HCV, que detecta o vírus no sangue, caso de + significa doença! 
US abdominal: normal
Quais dados epidemiológicos apresenta para cada Hepatite?
R: Hepatite A: O contato com a sobrinha que também teve e a falta da historia pregressa (desconhece)
Hepatite B: Contato sanguíneo, pelo fato da paciente ser manicure e não utilizar preservativo com os parceiros sexuais.
Hepatite C: Contato com sexual, visto que a paciente não utilizava preservativo. 
Quais os diagnósticos você é capaz de dar para essa paciente frente aos marcadores encontrados?
R: Hepatite Viral Aguda B, que já teve contato com o vírus da hepatite C e que tem imunidade para hepatite A 
Como acompanhar essa paciente e critérios para alta? 
R: O paciente quando curado deve apresenta o Anti HBs , que surge de 1 a 6 meses após a infecção aguda e indica imunidade para HBV. Pedir anti-HIV e VDRL. 
OBS: Exames para Prova de Funcao Hepatica 
A TGO e a TGP, aas aminastransferases, quando acima de 10x do limite superior da normalidade falam a favor de uma lesão hepatocitaria aguda.
Alem desses exames, denota-se importante a atividade de protrombina(TAP) e a bilirrubina direta, visto que a paciente apresenta icterícia. 
Importante quantificar a fosfatase alcalina. 
OBS: Os marcadores da hepatite 
Hepatite A
Hepatite B 
Hepatite C 
Acidentes aracnídeos – Aula 6 
orthognatha (aranha caranguejeira) 
- Características: São aranhas grandes, peludas (em ponta de flecha) e dóceis. 
- Tem veneno, mas não provoca grande sintomatologia, causa uma reação inflamatória onde solta seus pelo e onde esses penetram provocam a reação inflamatória. 
O veneno em si so provoca a dor no local, mas que cessa em poucos minutos 
- Clinica : 
· Dor e reação histamínica no local da inoculação dos pelos 
- Tratamento : Anti-histaminico e analgésico. 
LOxoceles (aranha marrom) 
- Caracteristicas: Pouco agressiva. 
· Teia irregular 
· não agressiva
· Comum em petropolis 
· Possui peçonha proteolítica hemolítica que atua sobre a esfingomielina, em hemácias e plaquetas. 
· Pacientes com deficiência de glicose 6 fosfato parecem ser os de maior risco de desenvolver hemólise maciça. 
· E por não saber quem é que tem essa deficiência, deve-se realizar hemograma, dosar bilirrubina, creatinina e ureia para avaliar se o paciente não esta entrando na forma grave da doença 
- Clinica: Precoce Quase inexistente 
· 12-24 hrs: Dor local, edema, mal estar, náuseas e pequena