Tipos de dor, dor cronica e subcategorias - PhD. Leonardo Avila 2022 tudosobredor

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Autor: PhD. Leonardo Avila 
Clínico da dor e Doutor em Neurociências 
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Tipos de dor, dor crônica e subcaTegorias: esTado da arTe 
 
Objetivo da revisão 
 
Uma parcela significativa dos profissionais da saúde possui pouca 
pretensão em aceitar e entender a contemporânea ciência da dor, 
principalmente em decorrência da sua linguagem, de árdua compreensão, que 
transcende o raciocínio cartesiano (por exemplo, patoanatômico e 
cinesiopatológico) proposto nas formações acadêmicas dos profissionais da 
saúde. 
Apesar disso, não se pode negar que o entendimento sobre o 
assunto é imprescindível, à todos os profissionais das mais variadas áreas da 
saúde. 
Para mais, aponta-se que as terminologias usadas em pesquisas de dor 
podem apresentar fortes implicações em relação à condução da ciência, bem 
como o modo como os cientistas, pesquisadores, clínicos e sociedade (não 
especializada) interpretam essas descobertas (Apkarian, 2019). 
Mediante o exposto, o presente capítulo objetiva apresentar os principais 
termos contemporâneos sobre dor para um subsequente melhoramento no que 
tange o entendimento, avaliação e tratamento da dor. 
 
Definição de dor 
 
A Associação Internacional para o Estudo da Dor (do Inglês, International 
Association for the Study of Pain - IASP), em sua revisão de definição e notas 
de dor, descreve a dor como: “Uma experiência sensorial e emocional 
desagradável, associada ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual 
real ou potencial”, tais notas que seguem a definição revisada de dor foram 
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amplamente reformuladas e no momento presente, encontram-se em 
concordância com as evidências científicas atuais, nas quais fica notório o 
caráter multidimensional e multidisciplinar da dor (Figura 1) (Raja et al., 2020). 
 
 
 
Notas revisadas de dor (IASP, 2020) 
A dor sempre é uma experiência pessoal que é influenciada, em graus 
variáveis, por fatores biológicos, psicológicos e sociais. 
Dor e nocicepção são fenômenos diferentes. A dor não pode ser determinada 
exclusivamente pela atividade dos neurônicos sensoriais. 
Através das suas experiências de vida, as pessoas aprendem o conceito de 
dor. 
O relato de uma pessoa sobre uma experiência de dor deve ser respeitado. 
Embora a dor geralmente cumpra um papel adaptativo, ela pode ter efeitos 
adversos na função e no bem-estar social e psicológico. 
A descrição verbal é apenas um dos vários comportamentos para expressar a 
dor. A incapacidade de comunicação não invalida a possibilidade de um ser 
humano ou um animal sentir dor. 
Figura 1: Seis notas que seguem a definição revisada de dor (Raja et al., 2020). 
 
Mecanismos neurofisiológicos da dor: tipos de dor 
 
Mecanismo de dor é um termo que concebe fatores que podem contribuir 
para o desenvolvimento, manutenção e intensificação da dor (Chimenti et al., 
2018). A seguir, encontram-se exclusivamente os três mecanismos 
neurofisiológicos da dor, reconhecidos pela IASP, associados ao 
desenvolvimento da dor, quais sejam: (i) dor neuropática; (ii) dor nociceptiva; 
e (iii) dor nociplástica (Figura 2) (Kosek et al., 2016). 
 
 Dor nociplástica 
 
 
 
Até o ano de 2016, apenas a dor neuropática e nociceptiva eram 
mecanismos neurofisiológicos da dor reconhecidos. Contudo, a partir do 
referido ano, a IASP reconheceu a existência de um terceiro mecanismo 
neurofisiológico da dor, sendo a ela, a dor predominantemente nociplástica. A 
dor nociplástica consiste em uma disfunção insuficientemente tecidual e mais 
processual do sistema nervoso e foi definida como uma dor que surge da 
nocicepção alterada, apesar de não haver evidência clara de dano tecidual real 
ou potencial, causando a ativação de nociceptores periféricos ou evidência de 
doença ou lesão do sistema somatossensorial que causa a dor (os pacientes 
podem ter uma combinação de dor nociceptiva e nociplástica) (Kosek et al., 
2016). 
É importante destacar que há duas subcategorias de dor nociplástica. A 
primeira é a dor nociplástica verdadeira, uma subcategoria de dor nociplástica 
em que a dor surge da nocicepção alterada, apesar de não haver evidência 
clara de dano tecidual real ou potencial. 
A segunda subcategoria de dor nociplástica é a dor nociplástica 
aumentada ou sobreposta, subcategoria de dor nociplástica que se refere as 
apresentações nociceptivas ou neuropáticas, nas quais a dor e os 
comportamentos relacionados à dor são claramente desproporcionais às 
contribuições dos estímulos periféricos (Kosek et al., 2021). 
 
Tipos de dor Definição (IASP) 
Neuropática Dor causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso 
somatossensorial (periférico ou central). 
Nociceptiva Dor que surge de dano real ou potencial ao tecido não-neural 
e é devido à ativação de nociceptores. Há três subcategorias 
não reconhecidas comumente citadas na literatura 
(deformidade/manutenção tissular – mecânica -, química não 
inflamatória – isquêmica – e, química inflamatória). 
Nociplástica Dor que surge da nocicepção alterada, apesar de não haver 
evidência clara de dano tecidual real ou potencial, causando a 
ativação de nociceptores periféricos ou evidência de doença 
 
 
ou lesão do sistema somatossensorial que causa a dor 
(verdadeira ou aumentada/sobreposta) 
Figura 2: Três tipos de dor reconhecidos pela IASP e suas definições (Kosek et 
al., 2016). 
 
 
Dor neuropática 
 
Para mais, a dor neuropática bem como a dor nociceptiva também 
apresenta subcategorias. A dor neuropática central é uma subcategoria cuja 
causa decorre de uma lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial 
central1. Por outro lado, a dor neuropática periférica é uma subcategoria na qual 
a causa advém de lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial 
periférico2 (Cohen et al., 2021; Kosek et al., 2016) 
A dor neuropática é uma descrição clínica (e não um diagnóstico) que 
requer uma lesão demonstrável ou uma doença que satisfaça os critérios de 
diagnóstico neurológico estabelecidos. 
O termo lesão é comumente usado quando investigações de diagnóstico 
(por exemplo, imaginologia, neurofisiologia, biópsias, testes de laboratório) 
revelam uma anormalidade ou quando houve trauma óbvio. Já o termo doença 
é comumente usado quando a causa subjacente da lesão é conhecida (por 
exemplo, acidente vascular cerebral, vasculite, diabetes mellitus, anormalidade 
genética). 
Por sua vez, somatossensorial refere-se a informações sobre o corpo em 
si, incluindo órgãos viscerais, em vez de informações sobre o mundo externo 
(por exemplo, visão, audição ou olfação). 
A presença de sintomas ou sinais (por exemplo, dor evocada pelo toque) 
por si só não justifica o uso do termo neuropático. Algumas entidades 
patológicas, como neuralgia do trigêmeo, são atualmente definidas por sua 
 
Para melhor entendimento, seguem exemplos de dores neuropática central e periférica. 
1Central: Traumático (lesão da medula espinal), Vascular (acidente vascular cerebral), Neurodegenerativo (doença de 
Parkinson), Autoimune (esclerose múltipla) e inflamatório (mielite transversa). 
2 Periférica: Infecções (HIV, herpes zoster agudo ou neuralgia pós-herpética), Compressão nervosa (síndrome do túnel 
do carpo), Metabólico (amiloidose, deficiências nutricionais), Isquêmico (doença vascular periférica induzida por 
quimioterapia), Tóxico (neuropatia periférica induzida por quimioterapia), Autoimune (síndrome de Guillain-Barré) e 
Genético (neuropatia hereditária). 
 
 
apresentação clínica e não por testes diagnósticos objetivos. Outros 
diagnósticos, como neuralgia pós-herpética, são normalmente baseados na 
história. 
É comum ao investigar a dor neuropática que o teste diagnóstico possa 
produzir dados inconclusivosou mesmo inconsistentes. Nesses casos, é 
necessário julgamento clínico para reduzir a totalidade dos achados em um 
paciente em um diagnóstico putativo ou em um grupo conciso de diagnósticos 
(Disponível em: https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/). 
 
Dor nociceptiva 
 
Do mesmo modo que a dor nociplástica e neuropática, a dor nociceptiva 
apresenta subcategorias (Shraim et al., 2020). Em primeiro lugar, a dor 
nociceptiva é aquela que surge de dano real ou potencial ao tecido não-neural e 
é devido à ativação de nociceptores (Kosek et al., 2016). A dor nociceptiva pode 
afetar o sistema somático3 bem como o sistema visceral4 (Cohen et al., 2021). 
São três subcategorias de dor nociceptiva comumente citadas na 
literatura científica atual, mas ainda não reconhecidas pela IASP, que podem 
afetar o sistema somático. A primeira é a dor nociceptiva por 
deformidade/manutenção tissular (“mecânica”), na qual o simples ato de manter 
um posicionamento, pressionar, estirar ou dobrar a membrana do nociceptor 
pode ativar canais iônicos mecanossensíveis, que levam à despolarização do 
nociceptor e ao disparo de potenciais de ação, sendo eventualmente capaz de 
ser percebido como dor (Hodges and Smeets, 2015; Merkle et al., 2020; Shraim 
et al., 2020). 
De outro modo, a segunda subcategoria de dor nociceptiva é a química 
não inflamatória (“isquêmica”), onde ocasiões em que os níveis de oxigênio dos 
tecidos são inferiores à demanda de oxigênio, resultando na utilização de 
metabolismo anaeróbio pelas células para gerar adenosina trifosfato (ATP). Uma 
consequência do metabolismo anaeróbio é a liberação de ácido láctico, o qual, 
em acúmulo pode levar ao excesso de hidrogênio (H+) no líquido extracelular. 
 
3 Exemplos de dor nociceptiva que afeta o sistema somático: Ossos (fratura óssea, metástases), Músculos (distonia, 
espasmo muscular), Articulações (osteoartrite) e Pele (dor pós-operatória, queimaduras). 
4 Exemplos de dor nociceptiva que afeta o sistema visceral: Lesão de mucosa (úlcera péptica), Obstrução ou distensão 
capsular (cálculos biliares, cálculos renais), Isquemia (angina, isquemia mesentérica) e Lesão do tecido (câncer, cirrose). 
https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/
 
 
Esses íons ativam canais tônicos dependentes de H+ dos nociceptores. Esse 
mecanismo pode estar associado a dor relacionada ao exercício ou, por 
exemplo, a co-contração de pacientes com dor, principalmente crônica, com 
padrões mal adaptativos no sistema de movimento (Merkle et al., 2020). 
Por fim, a terceira subcategoria de dor nociceptiva é a química 
inflamatória, na qual a dor pode surgir de dano real ao tecido não-neural e é 
devido à ativação de nociceptores mediante a liberação de mediadores 
inflamatórios (Merkle et al., 2020; Shraim et al., 2020). 
Convém evidenciar que a dor mista é um termo habitual na literatura 
científica da dor, mas não é oficial. Apesar disso, devido ao elevado número de 
citações, admite-se destacá-la. Assim, a dor mista é entendida como uma 
sobreposição complexa dos diferentes mecanismos neurofisiológicos 
conhecidos de dor (neuropática, nociceptiva e nociplástica) em qualquer 
combinação, agindo simultaneamente para causar dor na mesma área do corpo. 
Qualquer um dos mecanismos pode ser mais predominante clinicamente 
em qualquer ponto do tempo, a dor mista pode ser aguda ou crônica (exceto as 
dores nociplástica que são obrigatoriamente crônicas segundo o primeiro e único 
fluxograma para identificar a dor nociplástica que acomete o sistema somático) 
(Freynhagen et al., 2019; Kosek et al., 2021). 
 
Dor aguda, crônica e subcategorias temporais 
 
No que se refere ao tempo, a dor pode ser fragmentada em aguda ou 
crônica, na qual a dor aguda é aquela que dura ou se repete por menos de três 
meses. Contrariamente, a dor crônica é aquela que dura ou se repete por mais 
de três meses (Treede et al., 2019). 
Todavia, cabe apontar que o fato de uma pessoa ser portadora da doença 
dor crônica não significa que ela sinta dor diariamente. Desta forma, há três 
subcategorias temporais de dor crônica, quais sejam, (i) contínua (dor presente 
diariamente); (ii) recorrente (intervalos sem dor com flare-up5); e (iii) contínua 
 
5 Flare-up: É um escape de dor de causa e duração variáveis. Isso é, pacientes com dor crônica recorrente ou contínua 
(duas subcategorias temporais de dor crônica) podem apresentar escapes de dor (variação, para mais, na intensidade 
da dor ao longo do tempo por fatores detectáveis ou não detectáveis, bem como fatores modificáveis e não modificáveis). 
 
 
associada a flare-up (dor presente diariamente com flare-up) (Figura 3) (Treede 
et al., 2019). 
Cabe salientar que as subcategorias temporais de dor crônica são 
oriundas da revisada Classificação Estatística Internacional de Doenças e 
Problemas Relacionados com a Saúde número 11 (CID-11), a qual, pela primeira 
vez na história, é integrada pela dor crônica, resultando, por consequência, no 
entendimento e aceitação desta como doença. 
Frisa-se, o entendimento da dor crônica como um sintoma não tem sido 
bem admitido, sendo melhor entendida como a doença propriamente dita 
(Treede et al., 2019). 
 
Característica temporal da dor 
crônica 
Definição 
Dor crônica contínua Dor presente diariamente 
Dor crônica recorrente + flare-up Intervalos sem dor com flare-up 
Dor crônica contínua + flare-up Dor presente diariamente com flare-up 
Figura 3: Três características temporais da dor crônica (Treede et al., 2019). 
 
Dor crônica primária e secundária 
 
A dor não é um marcador preciso do estado do tecido onde dói. 
Consequentemente, o fato de uma pessoa ser portadora de dor crônica não 
necessariamente se traduz na presença de um evento ou condição prévia 
detectável que melhor explique a sua condição (Melzack, 1999; Moseley, 2007). 
Mediante o exposto, a dor crônica é categorizada em dores crônicas de causa 
e/ou evento prévio detectável daquelas que não apresentam agente causal ou 
evento prévio detectável. 
Assim, respectivamente reconhecemos a dores crônicas primárias e 
secundárias (Nicholas et al., 2019; Perrot et al., 2019). 
A dor crônica primária é uma subcategoria de dor crônica associada a 
origem, definida como dor em uma ou mais regiões anatômicas que persiste ou 
se repete por mais de 3 (três) meses, está associada a sofrimento emocional 
significativo ou incapacidade funcional e que não pode ser mais bem explicada 
 
 
por outra condição de dor crônica (existem cinco6 subcategorias de dor crônica 
primária) e o mecanismo neurofisiológico predominante é o nociplástico 
(Nicholas et al., 2019). 
Em contrapartida, a dor crônica secundária é uma subcategoria de dor 
crônica associada a origem, na qual há associação a outras doenças como 
causa subjacente, para as quais a dor pode inicialmente ser considerada um 
sintoma. Em síntese, há um evento/condição desencadeador, e mesmo após a 
cura da condição prévia, a dor persiste (existem 67 subcategorias de dor crônica 
secundária) e o mecanismo neurofisiológico predominante é nociceptivo ou 
neuropático (Perrot et al., 2019). 
 
Conclusão 
 
É preciso conhecer que, se tratando dos termos contemporâneos 
relativos aos tipos de dor (mecanismos neurofisiológicos da dor), dor crônica e 
suas subcategorias, ainda que insuficientemente utilizados, existe um 
vocabulário reconhecido que pode proporcionar um melhor entendimento, 
avaliação e tratamento adequados da dor. Isso significa, favorecer a prática 
clínica dos profissionais das mais variadas áreas da saúde, haja vista que o 
entendimento, avaliação e tratamento dor, sobretudo a dor crônica, não se 
reduz a uma profissão da saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
6 Cinco subcategorias de dor crônica primária: dor generalizada (ex.: fibromialgia); síndrome dolorosa regional 
complexa (ex.: tipo I e II); dor de cabeça ou orofacial (ex.: migrânea); dor visceral (ex.: síndromedo intestino irritável); 
e dor musculoesquelética (ex.: dor lombar). 
7 Seis subcategorias de dor crônica secundária: dor pós-câncer (ex.: metástase óssea, radioterapia); dor pós-trauma 
ou cirurgia (ex.: whiplash, síndrome da falha cirúrgica de coluna); dor visceral (ex.: doença de Crohn, endometriose, 
gastrite); dor musculoesquelética (ex.: dor lombar); dor de cabeça ou orofacial (ex.: dor de cabeça cervicogênica); e 
dor neuropática (ex.: neuralgia pós-herpética, dor associada à esclerose múltipla). 
 
 
Essa foi a revisão dos “tipos de dor, dor crônica e subcategorias 
reconhecidas na atualidade: o estado da arte” aos olhos do PhD. Leonardo Avila. 
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Referências 
 
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