Atuação do fisioterapeuta na Dor

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Atuação do 
fisioterapeuta na 
Dor 
Profa Carolina Marciela Herpich
Por que estudar a dor?
➢Necessidade;
➢Direcionamento;
➢Entender melhor o paciente;
➢Raciocínio clinico/ conduta clínica;
Sem avaliação e bom entendimento da dor não chega a um bom
tratamento!
O que é dor??
➢Sensação e experiência emocional desagradável associada à lesão
tecidual, real ou potencial, ou descrita em termos desta lesão.
(Associação Internacional para o estudo da dor - IASP).
➢Sensação desagradável frente a algum estimulo;
➢Interpretação/PERCEPÇÃO do cérebro/SNC frente a esse
estimulo / DANO
➢Multidimensional
➢Experiencia aversiva (emocional + sensorial).
Dor é uma resposta perceptiva de proteção que pode ser evocada
por informações sensoriais, psicológicas e contextuais que
sugiram ao cérebro que o corpo está em perigo.
(Moseley, 2015).
O processamento da dor no cérebro envolve uma rede de estruturas 
que conferem à experiência dolorosa um caráter pessoal, uma assinatura
Cognição
Memória
Emoção
Atenção
Comportamento
Percepção
Movimento
Funções Autônomas
Áreas do cérebro ativadas no processamento na dor. 
Essas áreas têm outras funções além do processamento das ameaças.
E a dor?????
Como ela é classificada?
➢NOCICEPTIVA (quando os nociceptores (receptores de perigo) são
ativados devido a uma lesão, inflamação ou outro irritante)
➢NEUROPATICA (quando há uma lesão ou doença no sistema
somatossensorial)
➢NOCIPLASTICA (Devida a uma sensibilização central - disfunções do
processamento nociceptivo dentro do SNC, tais como uma excitabilidade
central aumentada e/ou uma inibição central diminuída:
• Tipicamente crônica, desproporcional e difusa, sendo a fibromialgia o seu
exemplo clássico.
(Chimenti , Frey Law, Sluka, 2018)
Representação esquemática dos 3 mecanismos de dor que ocorrem 
no contexto do sistema de movimento e dos fatores psicossociais.
ABORDAGEM FARMACOLÓGICA BASEADA NOS 
MECANISMOS PARA O TRATAMENTO DA DOR
Abordagem baseada em mecanismos: comum no manejo
farmacêutico da dor:
➢Pacientes com dores nociceptivas inflamatórias:
➢Drogas anti-inflamatórias (por exemplo, AINEs e inibidores do fator de necrose
tumoral);
➢Pacientes com dores neuropáticas:
➢Gabapentinóides, devido à sua capacidade de bloquear a atividade do canal de
cálcio, que está aumentada nessa condição;
➢Pacientes com dores nociplástica:
➢ Inibidores recaptadores para modular a inibição central.
E na Fisioterapia?
➢Muitos dos nossos recursos têm múltiplos mecanismos de ação e são
considerados tratamentos multimodais para a dor.
➢Exemplo: o exercício pode alterar todos os 5 mecanismos de dor - nociceptivo,
neuropático, nociplástico, psicossocial e de movimento.
➢A abordagem baseada em mecanismo transcende os processos
exclusivamente patobiológicos (modelo biomédico); ela inclui a
disfunção psicológica e do sistema de movimento (modelo
biopsicossocial).
➢Reconhecer a importância dos mecanismos de dor para individualizar o
cuidado não é novidade, mas não tem sido aplicado na prática do
fisioterapeuta.
Dor Nociceptiva
➢Ocorre quando os nociceptores (receptores de perigo) são ativados
devido a uma lesão, inflamação ou outro irritante.
➢Os sinais nociceptivos de alarme são transmitidos para a medula
espinhal e para o córtex através de vias nociceptivas ascendentes,
resultando na percepção da dor.
➢A sensibilização periférica (inflamatória) amplifica a experiência da dor.
➢A dor nociceptiva é aguda e localizada, como em uma entorse de
tornozelo.
➢No SNC, os sinais nociceptivos são modulados pelas vias descendentes
corticais e do tronco cerebral, que podem ser inibitórias ou facilitadoras.
➢Estes sinais podem também ser modulados pelos componentes
emocionais da dor.
As Quatro Etapas da Dor
• Transdução
• Transmissão
•Percepção
•Modulação
Modulação Ascendente na Medula
Teoria das Comportas da Dor
Melzack e Wall (1965)
Estímulos sensoriais suaves
(massagem, por exemplo)
competem com os estímulos
nocivos na medula.
Assim, a medula faz parte
do nosso sistema de controle
interno da dor.
Processo de Cura dos Tecidos
Nas dores nociceptivas, não
importa qual tecido tenha sido
lesado, sempre ocorre um
processo de cura semelhante. A
maioria dos tecidos se cura
entre 6 semanas a 3 meses.
Curou? Acabou a ameaça. Acabou a dor! Normal! Dor normal...
Fases do Processo de Reparação:
1. Fase Inflamatória: Do momento da lesão – 3 (2-5) dias
2. Fase Proliferativa: De 3 a 21 dias
3. Fase de Maturação: De 21 dias a 18-24 meses
Considerar o Curso da Reparação Tecidual
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Dor Neuropática
➢Ocorre quando há uma lesão ou doença no sistema 
somatossensorial. 
➢Pode ser por:
➢Por lesão direta do nervo, como na síndrome do túnel do carpo e na 
herpes zoster, ou
➢Devida à doenças metabólicas, como na diabetes.
RadiculopatiaHIV
QuimioterapiaDiabetes
Lesão no sistema nervoso
Cirurgia AVC
Síndrome do canal cárpico (SCC)
7% dos doentes com 
lombalgia 
apresentam dor de 
origem neurogénica
30% dos doentes 
diabéticos 
hospitalizados e 20% 
dos residentes na 
comunidade têm 
neuropatia periférica
A polineuropatia 
distal sensorial 
pode estar presente 
em 35 a 55% dos 
doentes com VIH
Entre 20 e 40% das 
doentes 
mastectomizadas 
podem apresentar dor 
neuropática
Dependendo do 
fármaco e da dose, 
até 40% dos doentes 
podem desenvolver 
neuropatia induzida 
por quimioterapia
8 a 11% dos doentes 
que sofreram um AVC 
apresentam dor 
neuropática
A prevalência de 
dor associada a 
SCC na população 
em geral foi 
estimada em cerca 
de 16%
Prevalência da dor neuropática
Causas, descritores, 
sinais e sintomas da dor neuropática
Sensações
•Dormência
•Formigamento
•Queimor
•Parestesia
•Paroxismo
•Lancinante
•Choque elétrico
•Em carne viva
•Penetrante
•Profunda
Sinais e Sintomas
ALODINIA: 
• dor devido a um estímulo 
que normalmente não 
provoca dor; um estímulo 
não-nociceptivo.
HIPERALGESIA: 
• aumento na resposta a um 
estímulo que normalmente é 
doloroso; aumento na 
sensibilidade dolorosa.
Dor Patológica Neuropática
Lesão ou doença 
no próprio nervo
Medula espinhalFibra aferente nociceptiva
Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7.
Perda do 
controle inibitórioSecreção de
Substâncias
Algogênicas
Aumentada
Hiperexcitabilidade
do neurônio 
periférico
Cérebro
Hiperexcitabilidade
do neurônio central
Facilitação Descendente
Dor Nociplástica
➢Devida a uma sensibilização central - disfunções do processamento
nociceptivo dentro do SNC, tais como uma excitabilidade central
aumentada e/ou uma inibição central diminuída:
➢Tipicamente crônica, desproporcional e difusa, sendo a fibromialgia o seu
exemplo clássico.
➢Pode ocorrer independente da atividade periférica do nociceptor.
➢Algumas condições envolvem mecanismos de dor nociceptiva e
nociplástica (sensibilização periférica e central), como nas lombalgias
ou na osteoartrite do joelho:
➢Condições de dor com sensibilização periférica e central podem responder
bem à remoção apenas da entrada periférica, o que pode eliminar a
sensibilização central em alguns casos (por exemplo, uma prótese total do
joelho).
➢No entanto, a remoção do input periférico pode ter apenas um efeito parcial,
com a sensibilização central residual causando e mantendo uma dor contínua.
• cartilagem: sem inervação
• tecidos periarticulares
• osso subcondral
• pressão no interior do osso
• inflamação sinovial
• lesões da medula óssea
Dor da Osteoartrose: 
nas articulações ou no cérebro?
• OA: além das alterações patológicas nas estruturas articulares, as
mudanças no processamento da dor central ou sensibilização
central parecem estar envolvidas na dor, especialmente em OA do
joelho muito cedo para a cirurgia, mas com dor generalizada e
incapacidade grave.
• Intervenções como a ETD, TCC, drogas de ação central e
cinesioterapia, tendo como alvo a sensibilizaçãocentral, cognitivo-
emocional e a facilitação descendente, podem melhorar a analgesia
endógena (restaurar a inibição descendente) em pacientes com OA.
Girbés et al. PHYS THER. 2013; 93:842-851
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Sensibilização
Central
Central sensitization
Em resumo: não aposte que a lesão do 
tecido é a única e principal causa da dor
• Nas condições dolorosas, a sensibilização periférica e a sensibilização
central variam ao longo de um contínuo.
A sensibilização do SNP contribui mais para com a dor com uma lesão localizada
aguda;
A sensibilização do SNC contribui nas dores crônica generalizadas, como a
fibromialgia (FM).
Em outros diagnósticos, como dor lombar (LBP), osteoartrite (OA), artrite reumatóide
(RA), tendinopatia calcânea de Aquiles (AT) e disfunções temporo-mandibulares
(TDM), as pessoas podem ter ou níveis elevados de sensibilização periférica, ou altos
níveis de sensibilização central, ou ambos.
DOR PERSISTENTE
Como a dor se torna crônica?
Dor Aguda e Dor Crônica (Persistente)
Tempo que dura a dor até a cura dos tecidos
Dor Aguda Dor Crônica
Lesão
Resposta protetora normal e limitada 
pelo tempo. Acompanha a reparação 
do tecido. (Menos de 3 meses)
Dor que persiste além do tempo 
normal de reparação do tecido
(Geralmente de 3-6 meses)
•Geralmente dano óbvio no tecido
•Serve como uma função protetora
•Gera um aumento da atividade do 
sistema nervoso periférico
•A dor cessa com a cicatrização
•Sem causa periférica aparente 
•Não tem função protetora
•Degrada a saúde e a capacidade
•O sistema nervoso central torna-se 
mais sensível às mensagens de perigo.
Dor Normal Dor Patológica
Predomínio do Fenômeno 
de Sensibilização Central
Três Mecanismos Envolvidos:
1. Ativação excessiva do sistema ascendente
2. Facilitação das vias descendentes
3. Sensibilização Cognitiva - Emocional
Como deve ser o manejo da dor??
➢Acolher o paciente 
➢Tornar ele ativo
➢Direcionamento
➢Multidimensional 
➢Entender as crenças 
Educação em dor + exercícios 
O Sistema do Movimento Humano:
implicações para a Fisioterapia
O sistema do movimento humano é a base para a prática, a educação e a
pesquisa na Fisioterapia.
O movimento é o centro da Fisioterapia. 
A prática da fisioterapia está associada a um sistema fisiológico do corpo
humano: o Sistema do Movimento Humano.
Função do Fisioterapeuta
• Compreender a fisiologia do potencial motor do corpo humano.
• Monitorar o movimento do indivíduo através do seu ciclo de vida para
promover um desenvolvimento ótimo, diagnosticar disfunções e
intervir para prevenir, corrigir, restaurar e melhorar as limitações das
atividades e as restricões à participação de seus pacientes.
O que é Explicando a Dor 
(Explaining Pain - EP)
A EP é uma abordagem de tratamento dentro do modelo
biopsicossocial fundamentada nas teorias da mudança conceitual e
do design instrucional, que é biologicamente plausível e que consiste
numa série de intervenções educacionais visando ajudar os pacientes
entender a dor como um sinalizador, à percepção, da necessidade de
proteger os tecidos do corpo. Que ‘a dor pode ser modulada por
crenças’ é um conceito fundamental para a dor como fenômeno
biopsicossocial. A proposta que se segue é a de que a dor pode ser
melhorada através da modificação das crenças errôneas, o que pode
diminuir a catastrofização e reduzir a incapacidade associada a ela,
incluindo a cinesiofobia.
G. Lorimer Moseley and David S. Butler. Critical Review: Fifteen Years of Explaining Pain: 
The Past, Present, and Future. The Journal of Pain 2015; 16(9): 807-813
pain neuroscience education
(PNE)
O‘alfabetizar’ os pacientes na moderna neurociência da dor, dentro de um modelo
biopsicossocial, de tal modo que eles sejam capazes de modificar suas atitudes,
comportamentos, escolhas de tratamento e de estilo de vida.
Numa abordagem biopsicossocial, os profissionais de saúde devem lidar
com todos esses mecanismos e com os diversos sistemas envolvidos na
produção e na manutenção da dor.
BIO
PSICO
SOCIAL
http://pesquisaemdor.com.br/?p=683
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