CIRURGIAS TORACICAS (1)

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CIRURGIA TORÁCICA
- REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO
- PULMÃO
CIRURGIA DE 
REVASCULARIZAÇÃO DO 
MIOCÁRDIO
Classificação da cirurgia 
cardíaca
 Revascularização do Miocárdio (Pontes de Safena e 
Mamária); 
 Correção de Doenças Valvares como plastia ou troca de 
válvulas; 
 Correção de Doenças da Artéria Aorta; 
 Correção de Cardiopatias Congênitas; 
 Transplante Cardíaco.
Primeiros Relatos
 A fisiopatologia e os sintomas da doença coronariana já eram
precariamente conhecidos e descritos desde o século XVIII,
com relatos da angina pectoris atribuída à insuficiência
coronariana, por Heberden e Hunter em 1764.
 Alex Carrel em 1910, realizou experimentalmente uma
anastomose indireta em cães, vislumbrando um possível
tratamento para angina do peito.
 Foi somente a partir 1962 que a cirurgia de revascularização
do miocárdio teve seu desenvolvimento efetivamente
iniciado.
Cirurgia de Revascularização 
do Miocárdio no Brasil
 Adib D. Jatene inicia no Brasil em 1968 a
Revascularização Cirúrgica do Miocárdio utilizando
enxertos de veia safena; reproduzido por vários grupos
no Brasil nos anos seguintes.
Novos Enxertos
 Artéria Epigástrica Inferior, em 1987.
 Artéria Subescapular, em 1993.
 Artéria Ulnar, em 1992.
 Artéria Esplênica, em 1973.
 Artéria Mesentérica Inferior, em 1997.
 Gastroepiplóica Direita, em 1966.
 Gastroepiplóica Esquerda, em 1987.
 Circunflexa Lateral da coxa, em 1996.
 Intercostal, em 1966.

Doença Arterial Coronária
 DAC é a causa mais comum de doença cardiovascular
atualmente no mundo;
 Dado por um acúmulo anormal de substâncias lipídicas e
tecido fibroso no revestimento das paredes vasculares
arteriais;
 A DAC pode levar ao IAM que é causado pela redução do
fluxo sanguíneo em uma ou mais artéria coronarianas devido
a ruptura de uma placa aterosclerótica por um trombo;
 Associado a uma dieta rica em gorduras, ausência de
atividade física, uso do tabaco, hiperlipidemia, HAS, DM e
fatores genéticos elevam o risco para IAM.
Doença Arterial Coronária
As artérias coronárias
 São vasos epicárdicos de médio calibre que se originam dos
seios aórticos e se ramificam sobre soda superfície cardíaca,
garantindo aporte sanguíneo durante a diástole ventricular.
 A aorta da Origem:
- Artéria Coronária Esquerda se divide em:
•DA(Artéria Descendente Anterior): da origem aos ramos
diagonais, irriga parede do VE, e septais que irriga dois terços
superior do septo.
•CX (Artéria Circunflexa): da origem aos ramos marginais
esquerdos, irriga parede lateral e posterior do VE
- Artéria Coronária Direita(ACD): da origem a diversos ramos,
entre eles a artéria do nó sinusal e irrigando VD.
Artéria Coronária Direita
Artéria Coronária Esquerda
 A cirurgia de revascularização do miocárdio cria um novo
percurso para o fluxo sangüíneo. A cirurgia visa introduzir
uma fonte nova de sangue na artéria logo adiante do
bloqueio.
 O fluxo sanguíneo vai percorrer um caminho alternativo até
atingir o tecido muscular cardíaco. Uma vez que o volume e a
pressão do sangue são restaurados pelo procedimento
cirúrgico, aliviam-se os sintomas decorrentes da má nutrição
e hipóxia do músculo cardíaco.
CIRURGIA DE 
REVASCULARIZAÇÃO DO 
MIOCÁRDIO
 Lesão crítica (>70%) proximal – art. descendente anterior
com sinais de isquemia miocárdica (TE-Eco “stress”-
cintilografia miocárdica)
 Lesão duas artérias (incluindo a DA) com sinais de
isquemia
 Lesão tri-arterial
 Lesão de tronco da artéria coronária esquerda
 Leito distal satisfatório
CIRURGIA DE 
REVASCULARIZAÇÃO DO 
MIOCÁRDIO - Indicação
RISCO CIRÚRGICO Sociedade 
Americana de Anestesia (ASA)
 Classe I -Paciente hígido.
 Classe II -Doença sistêmica associada de leve intensidade.
Não há comprometimento de sua vida normal.
 Classe III -Doença sistêmica grave que limita atividade, mas
não incapacitante.
 Classe IV -Doença sistêmica incapacitante que representa
ameaça constante à vida.
 Classe V -Moribundo, que não tem expectativa de vida de
24h com ou sem uma operação.
 Classe VI -Paciente com morte cerebral, os orgãos estão
sendo removidos para doação. Adicionar entre () a letra E
em caso de cirurgia de emergência.
Objetivos da RCM
 Aliviar sintomas Proteger o miocárdio isquêmico
 Melhorar a função ventricular
 Prevenir o infarto do miocárdio
 Recuperar o paciente físico, psíquica e socialmente
 Prolongar a vida e a sua qualidade.
Indicação Cirúrgica: 
Aspectos clínicos
 ANGINA GRAVE
 ANGINA ESTÁVEL CRÔNICA
 ANGINA INSTÁVEL
 ASSINTOMÁTICOS-isquemia silenciosa
 ANGINA PÓS-INFARTO
 INSUFICIÊNCIA CARDÍACA-isquemia
 PÓS-IMPLANTE DE “STENT”- DIABÉTICOS
Seleção dos vasos: Veia Safena 
 Vaso usual p/ o bypass da artéria CD e seus ramos e do 
sistema da artéria Cx.
 50% oclusão após 10 anos.
 1a escolha p/ DA
 Livre de ateromas
 Patência > que 90%
 > sobrevida em 10 anos
 Não altera morbimortalidade cirúrgica
 Imune ao desenvolvimento da hiperplasia intimal
Seleção dos vasos: Artéria 
Mamária Interna
 Relato de 1973
 Altas taxas de oclusão e espasmo
 85% patência – 5 anos
 Menor manipulação
Seleção dos vasos: Artéria Radial
Técnica de Anastomose
 Revascularização miocárdica com circulação extra corpórea
 Revascularização miocárdica sem circulação extra corpórea
CIRURGIA DE 
REVASCULARIZAÇÃO DO 
MIOCÁRDIO - Tipos
 A Circulação Extracorpórea (CEC), em um sentido mais
amplo, compreende o conjunto de máquinas, aparelhos,
circuitos e técnicas mediante as quais se substituem
temporariamente as funções do coração e dos pulmões
 Essa bomba que circula e oxigena mecanicamente o
sangue para o corpo, mantendo a perfusão para os órgãos
e tecidos permitindo assim que a cirurgia seja terminada
Circulação extracorpórea
CEC
Circulação extracorpórea
CEC
 Uma cânula é colocada no átrio direito, veia cava, femoral p/
retirar o sangue do organismo( com uma solução de
cristalóides isotônicos);
 A solução proporciona menor destruição das células
sanguíneas e melhor perfusão dos tecidos. Sendo assim
filtrado, oxigenado, resfriado pelo aparelho e devolvido ao
corpo.
 Desencadeia uma reação inflamatória isquêmica que pode
contribuir para uma injuria isquêmica por causa do contato do
sangue com o circuito;
 Que pode se manifestar com duas ou mais alterações sistêmicas:
aumento ou diminuição da temperatura corporal; aumento da FC
> 90 bpm; aumento da FR > 22 rpm; aumento do glóbulos
brancos < 12000/cumm;
 Causa disfunção plaquetária; Aumenta a viscosidade sanguínea;
A hemodiluição necessária pode interferir com os fatores da
coagulação; e causa efeitos metabólicos adversos.
Circulação extracorpórea
CEC
Oxigenadores
Bombas Propulsoras
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
Busca de condições operatórias ideais 
Parada Cardíaca Transitória
HIPOTERMIA
 Reações celulares x temperatura
=> diminuição da velocidade enzimática.
Hipotermia x consumo de oxigênio
VANTAGENS
 Protege os órgãos da isquemia
 Permite redução no fluxo sanguíneo sistêmico
 Permite redução do hematócrito
 Diminui a necessidade de transfusões
 Diminui o trauma aos elementos figurados do sangue.
COMPLICACOES PÓS 
CIRURGIA CARDIACA
 Hemorragia/ Hipovolemia; 
 Baixo debito; 
 Hipotensão /Hipertensão;
 Tamponamento; 
 Distúrbios hidroeletrolícos;
 Arritmias; 
 Insuficiência renal;
 Insuficiência respiratória. 
ROTINA NO PÓS-OPERATÓRIO
 Posição do TOT
 Cateteres venosos 
 Equipos de soro e suas conexões 
 Drenos mediastinais e torácicos 
 Monitorização cardiológica 
 Fornecimento de O2
 Reserva do elevador (s/n) 
 Comunicar à UTI
Transporte
CUIDADOS DE 
ENFERMAGEM NO POI 
 Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente em
POI são direcionados no sentido de restaurar o equilíbrio
homeostático, prevenindo complicações.
 O enfermeiro da unidade pós-operatória procede à avaliação
inicial do paciente quando este é admitido na unidade. Esta avaliação incluirá as condições dos sistemas
neurológico, respiratório, cardiovascular e renal; bem como
o suporte nutricional e de eliminações;
 Verificação e manutenção dos acessos venosos, drenos,
ferida cirúrgica; o posicionamento adequado, a identificação
da dor, a segurança e conforto do paciente.
UNIDADE PÓS-OPERATÓRIA 
 Unidade de alta complexidade
 Monitorar a recuperação e possíveis complicações
decorrentes do ato cirúrgico;
 Observação contínua e intervenções imediatas e precisas
da equipe multiprofissional;
 Atendimento de enfermagem especializado;
ADMISSÃO NA UTI
 Equipe multidisciplinar;
 Leito previamente preparado;
 Ventilador Mecânico devidamente testado;
 Monitor multiparamétrico pronto para uso;
 Bombas de infusão ligadas à rede;
 Medicações e soluções para infusão intravenosa disponíveis;
 Equipe Multidisciplinar: 
 Tipo de cirurgia: Com ou sem CEC, hemoderivados 
transfundidos; 
 Indicação cirúrgica e alergias medicamentosas; 
 Tempo de cirurgia e tempo de CEC; 
 Volume de diurese; 
 Volume de hemoderivados; 
 Intercorrências transoperatórias;
 DVA; 
 Dificuldade de intubação; 
ADMISSÃO NA UTI
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS
 No POI de RCM os efeitos da sedação administrada ainda
nos períodos pré e intraoperatório, podem dificultar a
identificação precoce de alterações neurológicas, resultando
déficits para o paciente.
 O deslocamento de pequenos êmbolos no período
intraoperatório podem ocasionar obstrução de pequenas
artérias e capilares cerebrais, gerando sequelas
neurológicas, principalmente o acidente vascular encefálico
isquêmico (AVEi).
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS
 O paciente no POI de RCM chega a Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) ainda intubado e ficará com esse dispositivo
de assistência ventilatória até que apresente nível de
consciência suficiente para manter sua ventilação
espontânea.
 A enfermeira ao receber o paciente deverá avaliar a
permeabilidade das vias aéreas, a frequência respiratória e
ritmo, a expansibilidade torácica, ausculta pulmonar, Sat O2
e presença de cianose.
 Checar se os parâmetros do ventilador mecânico já estão
ajustado.
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS
 Após o resultado da primeira gasometria arterial, colhida
logo após a chegada do paciente a UTI, avalia-se a
possibilidade de iniciar do desmame dos parâmetros do
ventilador mecânico.
 A radiografia de tórax deve ser feita assim que o paciente
estiver estabilizado no leito, ela é fundamental para
identificar o posicionamento do tubo e as complicações que
podem estar presentes, como por exemplo pneumotórax,
atelectasia e derrames.
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES E 
HEMATOLÓGICAS 
 As complicações cardiovasculares podem está presentes
em razão da perda sanguínea pelo sítio cirúrgico, do uso de
agentes anestésicos, do desequilíbrio de eletrólitos e da
depressão de mecanismos circulatórios compensatórios.
 A síndrome do baixo débito é uma complicação relevante no
POI de RCM.
 Monitorizar o débito cardíaco adequado, bem com
identificar precocemente alterações que levam a essa
complicação incluem: avaliar ausculta, frequência e ritmo
cardíaco, atentar para diminuição dos valores da pressão
arterial sistólica (PAS< 60%), mensurar pressão venosa
central (PVC).
 Observar débito urinário inferior a < 30ml/h,
 Acompanhar drenagem torácica e de mediastino,
 Observar coloração da pele e perfusão capilar,
 Garantir infusão adequada de drogas vasoativas,
 Monitorar balanço hídrico
 Monitorar eletrólitos
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES E 
HEMATOLÓGICAS 
 O enfermeiro deve está atento a perda sanguínea através
dos drenos, incisão cirúrgica ou internamente.
 Considera-se sangramento excessivo aquele maior que
3ml/Kg/h nas primeiras três horas e maior que 1,5ml/Kg/h
após a terceira hora.
 Não é recomendado a ordenha rotineira dos drenos, pois
esta pode aumentar o sangramento devido a pressão
negativa que causa, além de ocasionar trauma nos tecidos
adjacentes. Podendo ser feita quando houver coágulo
visível.
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES E 
HEMATOLÓGICAS 
 Ainda considerando os cuidados com os drenos, deve ser
mantida a haste do dreno imersa 2cm abaixo do líquido
para garantir um selo d’água adequado.
 O frasco coletor deve estar abaixo do tórax do paciente.
 Durante a troca do selo d’água o dreno deve ser
clampeado, a higiene das mão deverá ser feita antes a
após a manipulação desse sistema, usando de técnicas
para evitar a contaminação no mesmo
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES E 
HEMATOLÓGICAS 
ELETROCARDIOGRAMA
 O ECG deverá ser realizado logo após a admissão, bem
como ser comparado com o ECG prévio.
 Alterações como presença de isquemia miocárdica ou
arritmias poderão ser identificadas nesse momento
DOR 
 No período do POI de RCM a dor aguda é um sentimento
experimentado pelo paciente e geralmente essa dor tem
forte intensidade.
 A dor é secundária aos efeitos tissulares provocados pela
incisão cirúrgica, a presença de tubos endotraqueais,
torácicos e de mediastino, bem como presença de sondas
e cateteres, além da própria posição no leito por tempo
prolongado.
 O tratamento e controle da dor minimiza o desconforto do
paciente, facilita sua recuperação e evita complicações.
 Após avaliar corretamente o nível de dor apresentada pelo
paciente, a equipe de enfermagem pode usar medidas não
farmacológicas para aliviar a dor como por exemplo:
posicionamento adequado no leito, eliminar o agente
causador da dor se possível , promover sono e repouso
adequado, entre outras.
 Caso não se resolva, o paciente deverá receber a
analgesia adequada
DOR 
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO 
 Alguns fatores de risco podem contribuir para infecção do
sítio cirúrgico em pacientes submetidos a RCM, dentre eles;
Diabetes Mellitus (DM), obesidade, doença obstrutiva
crônica (DPOC), idade , sexo feminino, reexploração
esternal por sangramento aumentado, politransfusões
sanguíneas, tempo de internação aumentando e
higienização inadequada das mãos
 Existem também os fatores de risco relacionados ao
próprio procedimento cirúrgico, que exige que o paciente
fique com vários dispositivos invasivos, além da incisão
cirúrgica que rompe a barreira epitelial, desencadeando
reações sistêmicas que facilitam o desenvolvimento da
infecção.
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO 
 Manter curativo oclusivo estéril s.n.
 Durante a troca do curativo usar técnica estéril e lavar as
mãos antes e depois da troca de curativos ou quando
houver qualquer contato com a ferida operatória
 Monitorar sinais e sintomas sistêmicos e locais de infecção
 Manter os curativos limpos e secos
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO 
 Manter técnica asséptica ao manipular o dispositivo de
acesso venoso, trocar cateteres, dispositivos e soluções
conforme os protocolos da instituição
 Auxiliar o paciente a tossir e respirar profundamente
 Manter o sistema de drenagem urinária fechado
 Realizar aspiração traqueal quando houver secreção ou a
cada 6 horas e trocar a fixação do tubo traqueal sempre que
houver sujidade.
PREVENÇÃO DE INFECÇÃO 
EXAMES LABORATORIAIS E DE IMAGEM
CIRURGIA DE PULMÃO
CIRURGIA DE PULMÃO
 Segmentectomia
 Lobectomia 
 Pneumectomia
Segmentectomia
 Indicado em casos de comprometimento do parênquima
pulmonar de pequena extensão, que gera uma perda
funcional com prejuízo da função cardiorrespiratória e
requer tratamento especializado
Lobectomia
 É a retirada de um lobo pulmonar realizada quando a
patologia limita-se a uma área do pulmão. É mais
comum do que a retirada de um pulmão inteiro
Pneumectomia
 É a retirada de um dos pulmões, remove metade da
capacidade respiratória do individuo. Melhor opção
quando um tumor, está localizado a meio do pulmão ou
envolva uma percentagem significativa do brônquio, da
artéria ou das veias pulmonares.