CIRURGIA CARDÍACA E FISIOTERAPIA

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CIRURGIA CARDÍACA E FISIOTERAPIA
	Nas últimas décadas, o número de pacientes com doenças cardiovasculares que necessitem de cirurgia cardíaca aumentou de forma significativa
	As doenças da aorta também são causas frequentes de tratamento cirúrgico
Indicações
	Insuficiências e estenoses de válvulas cardíacas;
	Cardiopatias Congênitas;
	Aneurismas de Vasos ou Ventrículo;
	Insuficiência Coronariana.
Risco Cirúrgico
	É a avaliação da probabilidade de morbimortalidade conseqüente de processos patológicos coexistentes, que podem influenciar o resultado cirúrgico
	Fatores de risco
Idade
Sexo
Função cardíaca
Reoperação
IAM prévio
Presença de Co-morbidades
Tabagismo
Obesidade
Avaliação dos Sistemas
	Cardiovascular
Função cardíaca (Ecocardiograma; Cateterismo)
Diabetes, IAM < 7 dias, HAS, Bloqueios e Arritmias
	Pulmonar
Complicações 5 a 70%
Função pulmonar
Presença de infecções, exacerbações de doença preexistente
	Renal
Função renal ( Creatinina; Ureia)
Insuficiência renal
	Endócrino, Neuromuscular, Gastrointenstinal
Exames Pré-Operatórios
Hemograma Completo
Sódio, Potássio e Cálcio séricos
Avaliação Hematológica- Coagulação
Equilíbrio Ácido-Básico -Gasometria
Creatinina e Uréia 
Glicemia
Raio X de Tórax
Ecocardiograma
Cateterismo
Anestesia
	A forma utilizada em cirurgia cardíaca é a anestesia geral
	Ela promove a analgesia, a perda da percepção e bloqueio temporário da resposta geral ao estímulo
	Atualmente se preconiza o uso de anestesia rápida com o objetivo de facilitar a extubação traqueal dentro de poucas horas após a cirurgia – até seis horas
	A analgesia pós-operatória é muito importante – proporciona conforto e minimiza a taquicardia a e hipertensão devido à liberação de catecolaminas pelos estímulos nociceptivos que poderia levar à isquemia pós-operatória
Tipos de Incisões Cirúrgicas
	Esternotomia Mediana
 - A incisão é feita desde a fúrcula esternal até o processo xifóide – o esterno é dividido longitudinalmente
 - O pericárdio é aberto anteriormente para expor o coração
 - O acesso à aorta torácica descendente pode ser facilitado por uma extensão perpendicular da incisão atrávés do 3º espaço intercostal
	Toracotomia Transversa bilateral:
 - É uma incisão alternativa para expor o coração 
 - Pode ser feita através do 4º ou 5º EIC, dependendo da cirurgia
 - Uma incisão bilateral submamária é feita
	Toracotomia Ântero- Lateral:
 - A incisão é feita no tórax ântero-lateral
 - Essa incisão é particularmente útil para realizar septectomia atrial ou para cirurgias de trocas valvares
	Toracotomia Póstero-Lateral:
 - É utilizada para procedimentos que envolvam o arco aórtico distal e a aorta torácica descendente
 - O paciente é posicionado em prona e a incisão é feita no tórax póstero-lateral
Circulação Extracorpórea
	Permite aos cirurgiões parar o coração , incisar suas paredes e corrigir as lesões existentes sob visão direta
	É um procedimento utilizado em quase todas as cirurgias cardíacas
	Compreende um conjunto de máquinas que substituem temporariamente as funções do coração e pulmões
	As funções de bombeamento do coração são desempenhadas por uma bomba mecânica e as funções dos pulmões são realizadas por um oxigenador que realiza as trocas gasosas com o sangue
	É essencial que seja inibida a coagulação do sangue durante a CEC
	É usada a cardioplegia para causar interrupção eletromecânica no coração protegendo o coração
	São infundidas soluções ricas em potássio na circulação coronariana, denominadas soluções cardioplégicas
Efeitos Deletérios da CEC
	Impede o reflexo normal e o controle receptor da circulação
	A pressão venosa se eleva
	A pressão coloidosmótica fica reduzida
	O fluxo não é pulsátil
	A temperatura corporal é manipulada
	Danos difusos em diversos órgãos e tecidos
	Má perfusão tecidual
	Alteração da função plaquetária 
	Resposta inflamatória sistêmica
Tipos de Cirurgias Cardíacas
	Revascularização do miocárdio:
 - É uma anastomose de um enxerto venoso ou arterial nas coronárias obstruídas
- É feita por uma incisão chamada ESTERNOTOMIA (toracotomia mediana)
	É um procedimento em que uma veia ou artéria é utilizada para criar um caminho (ponte) para o fluxo sanguíneo do coração ultrapassando o bloqueio arterial, através de anastomoses nas artérias coronárias
	Atualmente três tipos de enxertos vasculares têm sido feitos:
- Artéria Mamária
 - Veia Safena
 - Artéria Radial
	A indicação de cada uma depende da escolha do cirurgião, de características do paciente, do leito a ser revascularizado
 
	A veia safena apresenta vantagens do ponto de vista cirúrgico e funcional – maior comprimento, menor possibilidade de espasmos no peri e pós-operatório
	Porém a safena possui uma durabilidade reduzida quando comparada às artérias 
	Estudos mostram que a sobrevida dos pacientes que receberam veia safena como enxerto é de apenas 40-60% em comparação com 90% naqueles que receberam artéria mamária
	Entretanto, a retirada da mamária requer um tempo maior de operação e necessidade de colocação de dreno pleural
Cirurgia nas Valvopatias
	As valvas mais acometidas são a mitral e a aórtica
	Atualmente existem duas modalidades de cirurgias valvares: reparo ou troca valvar
	A reconstrução valvar constitui-se da anuloplastia– o anel da valva é fixado pela colocação de um anel de metal, pano ou tecido ao redor da valva - ou o reparo(valvotomia) é o processo onde os folhetos valvares , a cordoalha tendínea ou o músculo papilar são reconstruídos sob visão direta
	A troca valvar é um tipo de cirurgia onde a valva é substituída por uma prótese artificial que pode ser mecânica ou biológica
	As valvas metálicas têm a vantagem de apresentar um tempo de vida longo – 30 anos 
	Sofrem menor deterioração
	Porém os pacientes precisam tomar anticoagulantes para o resto da vida
	As valvas biológicas podem ser aloenxerto ou homoenxerto, são combinações de materiais artificiais e de tecidos animais
	As valvas biológicas têm a vantagem de não causar coagulação do sangue e não necessitar de terapia anticoagulante prolongada
	Porém têm um tempo de vida curto – 10 anos, necessitando reoperações
Cirurgia nas Doenças da Aorta
Aneurismas
	São dilatações localizadas nas paredes da artéria
	A dilatação progressiva pode levar à dissecção aguda ou à ruptura espontânea causando a morte
	O tratamento cirúrgico consiste na remoção da dilatação com sua substituição por um tubo, às vezes acompanhado de próteses valvares e reimplante de vasos
 Dissecção da aorta 
Ocorre quando o fluxo sanguíneo é redirecionado do verdadeiro lúmen da aorta, em contato com a camada íntima para um lúmen falso, entre as camadas média e adventícia da parede da aorta
	Esse processo resulta frequentemente da degeneração das fibras elásticas devido à lesão hipertensiva
Normalmente o processo cirúrgico consiste na correção do segmento acometido através da utilização de enxertos
Podem apresentar diversas complicações: ruptura aórtica, formação de pseudo-aneurisma, isquemia grave visceral ou de extremidades
Complicações Pós-Operatórias da Cirurgia Cardíaca
	Complicações Cardiovasculares:
 - Hipertensão arterial – é a complicação mais frequente no pós-operatório – mais de 50% dos casos
 Devido à estimulação do SNS – níveis elevados de adrenalina, noradrenalina, renina-angiotensina e vasopressina associadas à CEC
Dor, agitação, TOT, despertar anestésico, confusão
 Está associada Á sangramentos, ruptura de suturas, aumento do consumo de O2 pelo miocárdio, isquemia, arritmias 
 
	Infarto Agudo do Miocárdio Perioperatório:
 - Constitui a principal causa de óbito – prevalência de 3 – 30%
 - Como causas do IAM perioperatório temos:
  Revascularização incompleta
  Espasmos
  Embolia ou trombose
  CEC – resposta inflamatória, depressão miocárdica, vasoconstrição coronária e isquemia
	Arritmias:
 - Podem variar desde extra-sístoles até fibrilação ventricular e PCR
 - Arritmias atriais (FA) ocorrem em 30%nas RVMe 60% nas cirurgias valvares 
	Sangramento:
Reoperaçãoes, uso de antiagregantes, antitrombolíticos tempo prolongado de CEC (> 120 min) aumentam o risco de sangramento
	Derrame Pericárdico:
 - Está associado ao uso de artéria mamária na RVM e à terapia anticoagulante
 
	Tamponamento cardíaco:
 - Descompensação circulatória que resulta da compressão cardíaca devido ao acúmulo de líquido no espaço pericárdico.
 - É uma complicação grave levando à elevação da PVC, limitação do enchimento diastólico ventricular, redução do volume sistólico e do DC
 - É causado por resultar de obstrução a drenagem mediastínica, aumento do sangramento, anticoagulantes, pericardite infecciosa
Tamponamento cardíaco
Derrame Pericárdico
	Síndrome de Baixo Débito Cardíaco:
 - Incapacidade do coração em distribuir fluxo sanguíneo para a demanda metabólica tecidual
 - Pode estar relacionado a diversos fatores:
  Diminuição da pré-carga de VE – hipovolemia, vasodilatação, tamponamento cardíaco, uso de VPP,penumotórax hipertensivo
  Diminuição da contratilidade – baixa FE prévia, IAM perioperatório, RVM incompleta, problemas nos enxertos
  Aumento da pós-carga – hipervolemia, disfunção diastólica
  Taquicardias
  Sepse
	Complicações gastrointestinais:
 - Varia de 1 a 2 % 
 - Hemorragia digestiva alta
 - Perfuração de úlcera gastroduodenal
 - Colecistite aguda
 - Isquemia mesentérica
	Complicações Renais:
 - Insuficiência Renal Aguda – 15%
 - Tem como principal causa o baixo DC
 - Fatores de risco – idade, RVM e troca valvar concomitantes, CEC prolongada, função ventricular ruim, necessidade de uso de vasopressores , depleção de volume
	Complicações Neurológicas:
 - Principais causas:
  Hipoperfusão cerebral por hipotensão arterial
  Embolização de ar, trombo ou debris aórtico
  AVE (1 – 6%), encefalopatia metabólica, distúrbios neuropsicológicos, crises convulsivas, neuropatia periférica
	Complicações Respiratórias:
 - São consideradas as maiores causas de morbidade no pós-operatório de cirurgia cardíaca
Devido à anestesia:
 - Diminuição da CRF
 - Atelectasias
 - Piora de relação ventilação/perfusão
 - Diminuição do clearance mucociliar (2 – 6 dias)
 - Depressão do reflexo de tosse
 Devido à incisão cirúrgica:
 - Diminuição da CVF, VEF1, VVM, PF
Hipoxemia:
 - A oxigenação pode ficar prejudicada por uma semana ou mais
 - Tem como causas:
  Ativação leucocitária
  Atelectasias
  Acúmulo de líquido no pulmão 
  Redução dos volumes pulmonares( dor, relaxamento do diafragma, diminuição da CP,aumento da resistência)
Atelectasias: junto com DP são as anormalidades mais comuns no pós-operatório de cirurgias cardíacas
 - Causas:
 - Anestesia geral
 - Compressão manual do pulmão para procedimentos cirúrgicos
 - Tosse ineficaz
 - Dificuldade em realizar inspirações profundas
 - Derrame pleural
 - Distensão gástrica
 - Congestão pulmonar
Derrame Pleural:
 - Localizam-se preferencialmente no lado esquerdo do tórax, são pequenos, assintomáticos e resolvem-se espontaneamente com exercícios de fisioterapia
 - Causas:
 - Sangramentos
 - Atelectasias
 - Pneumonias
 - Edema pulmonar
 - Quando extenso deve ser drenado por toracocentese ou dreno de tórax
	Pneumonia:
 - É a mais mórbida e mortal infecção que ocorre após a cirurgia cardíaca
 - Sua incidência varia de 2 – 22%
 - Causas:
 - Atelectasias
 - Tosse ineficaz
 - Edema pulmonar
 - Danos neurológicos e cognitivos
 - Intubação e VM prolongadas
Derrame pleural e pneumonia
	Edema Pulmonar:
 - Processo difuso do parênquima pulmonar é a principal causa de dispnéia pós-operatória 
 - Ocorre devido à reduzida função do VE
	SARA
 - O mecanismo responsável é uma resposta inflamatória sistêmica que leva ao aumento da permeabilidade do endotélio pulmonar
 - O uso da CEC está associado à ativação dos leucócitos e liberação de citocinas inflamatórias
 - A baixa perfusão perfusão tecidual que ocorre durante a CEC que pode causar hipoperfusão intestinal, isquemia e translocação de toxinas
	Embolia Pulmonar:
- Embolização de material trombótico aos pulmões – TVP
 - Incidência de 0,3 a 9,5 %
	Lesão do nervo Frênico
Complicação grave levando à VM prolongada, pneumonias
Sintomas: Movimento paradoxal do diafragma, elevação do diafragma ao RX, CV reduzida
 Deve ser investigada em todos os pacientes com dificuldade no desmame
 
	Pneumotórax:
- Pode ser por lesão direta durante a cirurgia e a canulação venosa central, barotrauma ou ruptura de bolhas
 - Sua incidência é 0,7 a 1,7% e 5,3% nos enxertos mamários
	Pneumopericárdio:
 - Acúmulo de ar no saco pericárdico
 - Incidência rara
 - O pneumopericárdio hipertensivo é uma emergência e deve ser tratado imediatamente
 
Pneumotórax e Atelectasia
Pneumopericárdio:
 - Acúmulo de ar no saco pericárdico
 - Incidência rara
 -O pneumopericárdio hipertensivo é uma emergência e deve ser tratado imediatamente
 
Avaliação Pré-Operatória
	Avaliação Clínica Geral – HDA, antecedentes familiares, fatores de risco, sinais e sintomas, exames complementares e exame físico
	Fatores de risco para mortalidade e morbidade: Escores de gravidade da AHA (American Heart Association) e várias outras escalas que avaliam a morbimortalidade dos pacientes
	Avaliação do sistema respiratório:
 
 - Considerado um dos itens mais importantes da avaliação
 - É um dos sistemas mais afetados no pós-operatório – 100% dos casos com algum tipo de complicação respiratória
 - Exames de imagem, força muscular, volumes e capacidades pulmonares devem estar na rotina
	Avaliação do sistema cardiovascular:
 - FC
 - Pulso arterial e venoso
 - SaTo2
 - Eletrocardiografia
 - Ecocardiografia
 - Teste de esforço
 - Teste de caminhada
	Avaliação do sistema músculo-esquelético:
 - Amplitude dos movimentos
 - Força muscular
 - Controle motor
 - Comportamento frente à atividade física
Preparação do Paciente
	Avaliação de Exames e Física
	Planejamento Cirúrgico
	Avaliação da medicação
Manter medicação: antiarritmica, anti-hipertensiva, 
Suspensão de medicamentos: anticoagulantes, antiagregante plaquetário, antiinflamatórios que alteram a agregação plaquetária.
	Orientações gerais 
Orientações Gerais no Pré-Operatório
	Orientar quanto ao procedimento cirúrgico: sondas, drenos, dor, necessidade de tossir, respirações profundas
	Interrupção do cigarro
	Explicações sobre o ato cirúrgico: incisão, IOT, sedação
	Explicações sobre a recuperação na CTI: VM, extubação, drenos, fisioterapia, sedestação e deambulação precoces, alta
	Importância da tosse e os cuidados nesse procedimento, exercícios respiratórios
Pré-Operatório
	Avaliação (Respiratória, Capacidade Funcional, Física e HDA).
	Início da fisioterapia (exercícios para fortalecimento muscular respiratório, inspirômetros de incentivo).
	Orientações sobre cirurgia e pós-operatório.
Fisioterapia no Pós-Operatório
	Admissão na Unidade de tratamento Intensivo
	Avaliação: nível de consciência, inspeção geral, palpação, percussão e ausculta, sinais vitais, exames complementares, monitorizações , sondas, drenos e catéteres, posicionamento do TOT
	Ventilação Mecânica: ajuste de parâmetros
	Recrutamento alveolar – pacientes estáveis hemodinamicamente
Chegada na UTI
Catéter de Swan-Gans
Cateterização AP
Medidas: PAP, PCP, DC
Inserção veia jugular interna, subclávia, veia femoral ou veia basílica.
Principal objetivo: oxigenação tecidual adequada e informações seguras do DC e relação entre fornecimento e consumo de oxigênio.
Drenos de tórax e mediastino
Paciente acordado, respondendo a comandos verbais.
Hemodinamicamente Estável.
Elevar Cabeceira da cama de 30º a 45 º.
Parâmetros ventilatórios Mínimos.
Aspiração de Tubo orotraqueal;
Aspiração de Vias Aéreas Superioes;
Extubação;
Desmame e Extubação
1° Pós- Operatório
Avaliação do estado geral, parâmetros hemodinâmicos, ausculta pulmonar, gasometria arterial e raio –X.
- Monitorização rigorosa: eletrocardiograma,catéter de Swan-Gans, débito urinário, Índice de Oxigenação, mecânica respiratória
- Manobras de Higiene Brônquica, se necessário
Exercícios de reexpansão pulmonar
Exercícios diafragmáticos
Incentivadores respiratórios
PEEP e VNI
Estímulo à tosse
Exercícios de MMSS e MMII
Uso do PEEP no Pós-operatório
PEEP
Acapella
Threshold PEP
Inspirômetros de incentivo
2° Pós-Operatório
Retirada dos drenos de tórax e mediastino
Análise do RX
Sedestação fora do leito
Continuação dos exercícios e manobras
Exercícios ativos
Acapella
VNI
3° Pós-Operatório
Continuar sequência anterior
Exercícios ativos fora do leito
Deambulação
Ventilação Não-Invasiva
Sedestação
	Na Unidade de Internação:
 - Exercícios respiratórios
 - Exercícios ativos de MMSS e MMII
 - Deambulação
 - Exercícios resistidos leves