Prova - Genética Médica

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Prova 3 – Genética Médica – 2021/2
Medicina Ufes - Turma 107
Nome: Lucas Brumatti Setubal 09/03/2022
1) Descreva a MEN1 e MEN2: características clínicas, diagnóstico, manejo,
acompanhamento e tratamento.
A MEN1 é a mais comum entre as síndromes endócrinas, cujo padrão de herança é
autossômico dominante, que ocasiona maior predisposição aos tumores endócrinos,
denominada Neoplasia Endócrina Múltipla do Tipo 1. Nesta síndrome, tem-se três
apresentações clínicas principais, são elas: o adenoma de pituitária, o hiperparatireoidismo
primário e os tumores neuroendócrinos primários. Vale destacar que essa síndrome é
causada por um gene supressor de tumor com o mesmo nome da síndrome, o MEN1.
Primeiro, o adenoma de pituitária ocorre em cerca de 20% dos portadores da
síndrome e pode ser funcional, ou seja, produzir hormônios, ou não ser funcional, isto é,
não produz hormônios. Em casos de adenoma funcional, a denominação se refere
conforme o hormônio produzido, como, por exemplo, ao produzir prolactina, o nome que se
dá é prolactinoma. Ademais, nos casos em que ocorre indução à produção de GH e ACTH,
tem-se a apresentação típica de acromegalia e Síndrome de Cushing, de modo respectivo.
Segundo, o hiperparatireoidismo primário encontra-se em quase todos os casos de
MEN1 sendo identificado por paratireoides hiperplásicas e alterações hormonais, tal como
aumento sérico de paratormônio.
Terceiro, os tumores neuroendócrinos primários ocorrem em cerca de 80% dos
casos, de maneira que podem ou não ser funcionais, consoante o critério supracitado.
Nesse contexto, há de se considerar a maior frequência da indução à produção de insulina
(insulinoma), gastrina (gastrinoma), glucagon (glucagoma) e peptídeo intestinal vasoativo
(vipoma), bem como demais características clínicas, tal como o surgimento de gastrinoma
duodenal, adenoma de adrenal, angiofibromas, colagenomas e tumor neuroendócrino de
pulmão e timo.
Com relação ao diagnóstico da síndrome, é importante verificar se há hiperfunção de
paratireoide, nos casos de hiperplasia, levando à alteração na concentração de
paratormônio, cálcio e vitamina D, bem como observar se há adenomas da hipófise, por
meio dos níveis de prolactina, pâncreas e paratireóide, associado ao histórico familiar de
síndromes endócrinas. Nestes casos, a confirmação deve vir acompanhada de teste
genético.
O acompanhamento e manejo se dão por intermédio da análise sérica anual dos
níveis hormonais de prolactina, vitamina D, cálcio e PTH, e, também, por ressonância
magnética da hipófise a cada três anos. Ademais, em certos casos, pode-se realizar
ressonância magnética do abdômen e endoscopia, de modo a rastrear possíveis tumores
neuroendócrinos e gastrinomas duodenais. Sobre o tratamento, a via cirúrgica é utilizada,
na possibilidade de realizar a paratireoidectomia se necessário for, assim como a utilização
de medicamentos para promover o equilíbrio hormonal e, em certos casos, radioterapia.
O MEN2 é uma síndrome bem mais agressiva que a citada anteriormente, também é
de padrão de herança autossômico dominante, cujo gene causador é o RET, uma categoria
de proto-oncogene. É importante ressaltar que esse é um dos pouquíssimos casos em que
um proto-oncogene provoca uma síndrome hereditária com predisposição ao câncer. Além
disso, o MEN2 se subdivide em tipo A e B.
O primeiro subtipo (A) possui como características clínicas o hiperparatireoidismo
em um quarto dos casos, o carcinoma medular de tireoide, que possui alto poder
metastático e geralmente é fatal, assim como o Feocromocitoma que está presente em
cerca de metade dos casos.
O segundo subtipo (B) possui também as mesmas características do subtipo A,
porém adicionalmente, o surgimento de carcinoma medular de tireóide ocorre em quase
todos os pacientes ainda no primeiro ano de vida. Além disso, os pacientes com o subtipo B
podem apresentar “habitus” marfanóide, isto é, a aparência vista em pessoas com
Síndrome de Marfan.
Cabe ainda pontuar a necessidade de realizar o acompanhamento das famílias que
possuem predisposição genética a ter a síndrome, bem como realizar o diagnóstico precoce
em crianças para se ter o tratamento adequado. Deve-se suspeitar no caso de famílias com
dois ou mais casos de câncer medular da tireoide sem evidência de problemas na
paratireoide ou em glândulas supra-renais, bem como nas situações em que há pelo menos
dois ou três tumores comuns, como Feocromocitoma ou Adenoma de paratireóide em um
familiar próximo. O teste genético poderá ser solicitado, buscando mutações no gene RET.
2) Explique como os tipos histopatológicos de tumores renais podem nos orientar
quanto a possível síndrome associada ao tumor.
Em primeira análise, é válido investigar as tumorações e verificar se estas possuem
caráter hereditário, o que influenciará a conduta médica, principalmente no que tange aos
demais membros de uma família, se houver a confirmação da hereditariedade. No contexto
de tumores renais, pode-se destacar a relevância de investigação histopatológica referente
ao diagnóstico de síndromes genéticas, já que a categoria de tumor está relacionada
especificamente com a síndrome.
Segue abaixo uma tabela referente aos genes, síndromes e tumores, com fotos de
lâminas histopatológicas.
Gene(s)
envolvido(s)
Síndrome
Característica
Tumor(es)
VHL Síndrome de Von
Hippel Lindau
Tumor renal de células claras
Met Síndrome do
Carcinoma Papilar
Hereditário
Carcinoma papilar tipo 1
FLCN Síndrome de Birt Hogg
Dube
Cromófobos, oncocitomas ou híbridos,
respectivamente
Fumarato
hidratase
(FH)
Síndrome da
Leiomiomatose
hereditária e
Carcinoma de células
renais
Carcinoma papilar tipo 2
TFE3,
TFEB ou
MITF
Tumor do tipo TFE3, TFEB ou MITF
TSC1 ou
TSC2
Síndrome da Esclerose
tuberosa (tipo 1 e 2)
Angiomiolipoma
SDHB,
SDHC ou
SDHD
Síndrome do
Paraganglioma e
Feocromocitoma
hereditário
Tumores renais oncocítico
PTEN Síndrome de Cowden Tumor de células claras e cromófobos
Portanto, existem inúmeras tumorações renais relacionadas a síndromes, ou seja, é
preciso realizar o diagnóstico histopatológico para saber, de fato, a qual síndrome a
tumoração está relacionada. Dessa forma, o diagnóstico correto servirá para direcionar a
conduta clínica mais adequada possível para o manejo do paciente, embora seja comum o
tratamento inadequado dos carcinomas renais, bem como recomendada a cirurgia de
nefrectomia, ainda que não seja necessária.
3) Descreva (características clínicas, diagnóstico, manejo, acompanhamento e
tratamento).
a) Von Hippel Lindau
A síndrome de Von Hippel Lindau é a mais comum dentre as de predisposição ao
câncer renal, sendo seu padrão de herança autossômico dominante. A sua principal
característica clínica é a presença de tumorações renais, mas os portadores também
apresentam angioma de retina, hemangioblastoma do cerebelo e da espinha (em até 70%
dos casos), feocromocitoma (em cerca de 15% dos casos), tumor renal de células claras,
tumores do saco endolinfático, cistos pancreáticos, tumores neuroendócrinos do pâncreas,
cistoadenoma de epidídimo.
O diagnóstico é feito conjuntamente ao verificar as apresentações clínicas e o teste
genético, com foco em identificar mutações no gene VHL, no sítio do cromossomo 3p25.
Com relação ao acompanhamento do paciente, deve-se realizar ressonância magnética
cerebral, coluna vertebral e abdômen, com periodicidade de dois anos, assim como exame
oftalmológico e audiológico. Ademais, vale citar que atualmente o diagnóstico de Von Hippel
Lindau é muito simples, por meio do uso de painéis, de modo que em cerca de 90% dos
casos há mutação no gene VHL, isto é, pode-se realizar o diagnóstico molecular.
Em se tratando do manejo e tratamento, o paciente deve ser monitorado por exames
de imagem, de modo a verificar o crescimento tumoral, já que a retirada cirúrgica do tumor
depende do critério relativo ao tamanho do tumor. Neste caso, como os tumores renais são
bilaterais, multifocais,de crescimento lento e baixo índice metastático, utiliza-se a regra dos
três centímetros, ou seja, ao chegar nesse tamanho, retira-se apenas o tumor, preservando
a maior parte possível do rim, já que o paciente precisará realizar novamente a mesma
cirurgia ao longo da vida. Por fim, deve-se orientar o paciente acerca da possibilidade de ter
filhos com essa síndrome, dado o padrão de herança.
b) Birt Hogg Dube
A Síndrome de Birt Hogg Dube é causada pelo gene Foliculina (FLCN) em
praticamente 94% dos portadores, tendo o padrão de herança autossômico dominante,
podendo ser uma síndrome esporádica ou hereditária, mutações com alteração do quadro
de leitura, mutações e, em menor proporção, deleções. As suas principais características
clínicas são: tumores renais de aspecto cromófobo, híbrido e oncocítico, com a
possibilidade de haver a mistura de linhagens contendo, inclusive, células claras. Além
disso, outras apresentações clínicas como fibrofoliculomas no nariz, testa e tórax, aparecem
em cerca de 84% dos portadores em torno dos vinte anos. Curiosamente, também é
observado pneumotórax espontâneo, episódios de dor por pneumotórax, sem causa
aparente.
Com relação ao diagnóstico dessa síndrome, primeiro há a análise das
características clínicas e depois há a realização de testagem genética, por meio do
sequenciamento do gene FLCN, encontrado na imensa maioria dos portadores da
síndrome.
Em se tratando de manejo e tratamento, e considerando que os tumores dessa
síndrome não são tão agressivos, vale-se da regra dos três centímetros, citada
anteriormente, de modo a analisar o tamanho do tumor e preservar o máximo das estruturas
renais. Ademais, para acompanhamento, também é realizada a ressonância magnética do
abdômen a cada dois anos, de modo a verificar se existem novos tumores e medir o
tamanho dos tumores já existentes.
c) Leiomiomatose Hereditária e Câncer Renal
A Síndrome de Leiomiomatose Hereditária e Câncer Renal é ocasionada devido à
variante patogênica do gene fumarato hidratase (FH) em 93% dos casos. É uma síndrome
bem agressiva, em que os portadores apresentam leiomiomas cutâneos em várias partes
do corpo, e de Leiomiomas uterinos, chamados “fibroids” em inglês e de miomas no Brasil.
Além disso, outra forma de apresentação é o carcinoma renal e a hiperplasia da adrenal
(em 8% dos pacientes). Outra manifestação cutânea é o piloleiomioma do eretor do pelo, ou
seja, é preciso estar atento à avaliação da pele, assim como em pacientes com múltiplos
miomas uterinos.
O diagnóstico dessa síndrome é testagem genética, em torno do gene FH, de modo
que essa busca seja realizada aos oito anos, conforme a diretriz estadunidense, ou antes,
dos dezesseis anos, seguindo a diretriz europeia, visto que, geralmente, nessa idade os
portadores já apresentam o tumor renal. Além disso, o acompanhamento consiste em
realizar ressonância magnética anual, com maior proximidade entre as fatias de corte, para
serem mais finos, com cerca de 1 mm, de modo que a identificação seja facilitada. Ademais,
cabe também investigação histopatológica, em que o médico patologista deverá buscar
núcleos orangeofílicos.
Com relação tratamento e manejo é importantíssimo ressaltar que nessa síndrome,
por ser muito agressiva e de rápida metastatização, não se utiliza a regra dos três
centímetros, ou seja, é preciso operar assim que possível. Dessa maneira, pode ser
recomendada a realização de histerectomia em casos de miomas no útero e de nefrectomia
em se tratando de carcinomas renais.
d) Feocromocitoma e Paraganglioma Hereditário
A síndrome de Feocromocitoma e Paraganglioma Hereditário é autossômica
dominante, causada por mutação no gene succinato desidrogenase (SDH), podendo ser do
tipo A, B, C, D e AF2. É importante destacar que grande parte dos pacientes com
Paraganglioma são portadores da síndrome.
Ao analisar de forma um pouco mais específica, a succinate B é o gene que provoca
a variante sindrômica mais agressiva se comparada às demais. Em síntese, tem-se a
causada por SDHA (forma mais branda) e a causada por SDHB (mais grave), enquanto a
variante SDHD e a SDHAF2 só herdam a síndrome ao receberem o gene do pai, isto é, não
herdam da mãe, situação em que a genética caracteriza como imprinting.
Com relação às tumorações, são principalmente do tipo Paraganglioma e têm cerca
de 80% de chance de surgirem, mas também Feocromocitoma e tumor renal oncocítico,
bastante agressivo. Além disso, há tumores da hipófise e os tumores gastrointestinais
estromal (GIST). Na síndrome SDH, a variante B é a que mais provoca tumores malignos,
seguida da variante D, enquanto as demais são de menor risco.
Acerca do diagnóstico, é feito por testagem genética, já que cerca de 30% dos
pacientes com Feocromocitoma e Paraganglioma apresentem essa síndrome de origem
hereditária, ou seja, mesmo que não haja histórico familiar significativo, a testagem é
indicada nos pacientes cujos sinais e sintomas clínicos forem compatíveis com a síndrome.
Sobre o acompanhamento e o manejo, deve-se monitorar os pacientes por meio da
ressonância magnética anual, com fatiamento fino entre as camadas do rim, para facilitar a
visualização, já que a síndrome possui variantes agressivas. Outrossim, vale destacar que o
tratamento cirúrgico já é indicado desde que se identifica uma tumoração, ou seja, não se
pode aplicar a regra dos três centímetros, dadas as condições de rápido crescimento e risco
de metástase.
4) Descreva (características clínicas, diagnóstico, manejo, acompanhamento e
tratamento).
a) Doença de Cowden
A Doença de Cowden é uma síndrome macrossômica autossômica dominante,
causada por mutação no gene PTEN em cerca de 85% dos casos. A forma mais comum de
apresentação clínica se dá na forma de tumorações renais de células claras e/ou
cromófobas. Além disso, quase que 100% dos portadores apresentam macrocefalia, além
de parcela significativa apresentar crescimento exagerado de partes do corpo, podendo ser
um crescimento de simetria bilateral ou não. Ademais, os pacientes podem apresentar
também o carcinoma de mama, carcinoma de tireóide, carcinoma de endométrio, a
queratose acral e os triquilemomas faciais.
Além disso, é preciso citar que existem variantes patogênicas em grande proporção
nessa síndrome. Com relação ao diagnóstico, este é feito conjuntamente ao se observar os
sinais e os sintomas clínicos, principalmente quando a macrocefalia se faz presente, e por
testagem genética com foco em identificar mutações no gene PTEN.
Sobre o acompanhamento, deve-se realizar a verificação periódica de neoplasias
por meio de exames de imagem. Por fim, embora o tratamento seja controverso e não haja
consenso na comunidade científica, o objetivo atual é de melhorar o aspecto estético do
paciente. Nesse âmbito, busca-se tratar as manifestações muco-cutâneas com agentes
tópicos, “laser” ou criocirurgia, além de remoção cirúrgica de lesões cutâneas dolorosas e
com possíveis sinais de malignidade.
b) Esclerose Tuberosa
A Esclerose Tuberosa é uma síndrome autossômica dominante, cuja origem é a
mutação no gene TSC, em que há novamente mutações, formando dois subtipos, são eles:
Tipo 1 (gene TSC1- Hamartina) ou Tipo 2 (gene TSC2 - Tuberina).
As principais formas de apresentação clínica são os tumores corticais, tumores
renais do tipo angiomiolipoma, angiofibromas, hamartoma de retina, máculas
hipomelanoides e fibromas periungueais, linfangiomatose e lesão de pele Shagreen patch.
Além disso, os pacientes podem apresentar déficit intelectual, risco de surgimento de
astrocitoma de células gigantes, além de rabdomiossarcoma cardíaco.
O diagnóstico pode ser feito por teste molecular, com foco no gene PAP. O
tratamento consiste no alívio da sintomatologia clínica do paciente, por intermédio da
utilização de anticonvulsivantes e acompanhamento multiprofissional com dermatologista,
nefrologista, neurologista, psiquiatra e dentista, já que não há cura.
c) Neurofibromatose 1 e 2
A Neurofibromatose1 (NF1) é a genodermatose mais comum e possui
expressividade variável, ou seja, pode ser mais agressiva ou mais leve, tendo padrão
autossômico dominante. As principais apresentações clínicas nesse tipo são a presença de
neurofibromas em toda a extensão do corpo em formas mais agressivas, embora existam
também manchas por todo corpo, de coloração “café com leite”, na forma mais branda.
Essa síndrome provoca maior predisposição ao desenvolvimento de gliomas ópticos,
tumores da bainha de mielina, leucemias, gliomas cerebrais e neurofibroma plexiforme,
sendo um tumor benigno e, embora não haja metástase, seu crescimento indolor e de difícil
controle provoca grande mobilização cirúrgica, fator que leva muitos pacientes ao óbito.
O diagnóstico do tipo 1 consiste na análise dos sinais e sintomas clínicos, podendo
ser confirmado se houver os seguintes critérios: seis ou mais manchas “café com leite” no
corpo; dois ou mais neurofibromas de qualquer tipo; um ou mais neurofibromas plexiformes.
Além disso, outros sinais sugestivos importantes desta síndrome são: presença de sardas
em áreas que não são comumente expostas à radiação solar, como nas axilas e na região
inguinal; dois ou mais nódulos de Lisch, localizados na íris; lesões ossificantes, vistas
especialmente na displasia do esfenóide e pseudoartrose tibial. É preciso verificar também
se há histórico familiar de Neurofibromatose 1, facilitando em muito o diagnóstico do
paciente que apresenta tais critérios diagnósticos.
O acompanhamento envolve monitorar o paciente, de modo que haja o diagnóstico
mais precoce possível e a realização de aconselhamento genético, ainda que não haja
tratamento médico resolutivo para prevenir ou reverter as lesões características da NF1.
Além disso, no que concerne ao tratamento, é possível, em determinados casos, realizar
cirurgias para a remoção de tumores, radioterapia para reduzir o tamanho tumoral ou
remoção por laser.
Na Neurofibromatose tipo 2 (NF2) possui padrão de herança autossômico
dominante, mas, diferentemente da NF1, raramente ocorrem manchas de coloração “café
com leite”, caracterizada por Schwannomas vestibulares. Neste caso, o diagnóstico clínico é
feito ao se encontrar um Schwannoma bilateral no meato acústico interno. Ademais,
também há a confirmação da NF2 se houver a confirmação de Schwannoma unilateral
associado à glioma, à neurofibroma, à meningioma ou às opacidades subcapsulares
lenticulares.
Com relação ao manejo e tratamento, deve-se realizar exames de imagem,
majoritariamente por ressonância magnética cerebral, a fim de verificar a presença de
tumores. Caso haja tumoração, é possível realizar a retirada do tumor, por via cirúrgica ou
“laser”, dos neurofibromas sintomáticos e realizar quimioterapia para tumores malignos,
embora não haja tratamento específico para a neurofibromatose.
d) Síndrome de Gorlin
A Síndrome de Gorlin é caracterizada em situações em que o paciente apresenta
centenas de tumores basocelulares na pele, de modo que essa síndrome é frequentemente
denominada síndrome do carcinoma basocelular. A principal causa está relacionada à
mutação no gene PTCH, um dos principais genes relacionados ao crescimento de
importantes partes do corpo.
Nessa síndrome, os portadores possuem alta probabilidade de desenvolverem
câncer de pele do tipo basocelular, assim como do tipo espinocelular. Além disso, parcela
significativa pode apresentar macrocefalia, vista em cerca de 60% dos casos, bem como a
testa voltada para frente, por conta da calcificação da foice do cérebro, e calcificação das
fossas palmares, chamada palma pits, em que existem pequenos pontos brancos na palma
do paciente. Outros sinais ou sintomas, como a polidactilia, a fenda palatina, espinha bífida,
anomalias nas vértebras e costelas, e presença de cistos mandibulares também são
encontrados em portadores da Síndrome de Gorlin.
O diagnóstico pode ser realizado de maneira clínica, por meio da verificação da
calcificação da foice do cérebro, por exame de imagem, e das fossas palmares, associadas
ao carcinoma basocelular, sem que haja a necessidade de realizar a testagem genética. Por
outro lado, se esses achados não forem conclusivos, pode-se valer do teste genético para a
confirmação diagnóstica.
O acompanhamento e manejo do paciente consistem na biópsia cirúrgica semestral
das tumorações basocelulares da pele e posterior análise histopatológica, com o intuito de
verificar possíveis alterações malignas. Já o tratamento, abrange a atenuação dos sinais e
sintomas clínicos, necessário o acompanhamento multiprofissional e, nos casos em que o
número de lesões é limitado, pode-se remover cirurgicamente os carcinomas basocelulares
a cada seis meses.
5) Quais as consequências esperadas e como adequar a dose do medicamento no
caso de:
a) Metabolizador lento/pobre tomando pró-droga;
No caso de um metabolizador lento recebendo uma pró-droga, esta não será
convertida em metabólito ativo na velocidade adequada, ou seja, terá baixa eficiência.
Neste caso, o usuário não se beneficiará plenamente do efeito da droga, já que a
substância pode até mesmo não ter efeito algum sobre o usuário. Diante disso, é possível
adequar a dose do medicamento, aumentando a dosagem ao paciente e, assim,
potencializando o efeito da medicação. Todavia, essa alternativa é um pouco arriscada,
visto que a quantidade da substância que provocaria o efeito desejado poderia ser tóxica e
prejudicar o usuário, ou seja, mais vale a troca da medicação que arriscar a integridade do
usuário. Como exemplo, pode-se citar a codeína que, ao depender a dor do paciente, não é
suficiente para resolvê-la.
b) Metabolizador lento/pobre tomando droga ativa;
Se a droga ativa for administrada a um metabolizador lento, pode ocorrer
intoxicação, já que esta droga permanece ativa por muito tempo, o que seria ainda pior no
caos de um metabolismo lento, afinal o indivíduo teria esse amplo efeito num grande
intervalo de tempo, devido à lentidão em metabolizar a droga. Dessa forma, deve-se reduzir
a dose da droga ativa a uma quantidade suficiente para que o efeito terapêutico seja
adequado durante o tempo de efeito, de modo a evitar intoxicação.
c) Metabolizador ultrarrápido tomando pró-droga;
Na situação em que um metabolizador ultrarrápido utiliza uma pró-droga, há grande
risco de falha terapêutica, já que a conversão da pró-droga em droga ativa acontecerá em
rápida velocidade, no primeiro momento do catabolismo que visa eliminar a droga. Desse
modo, o organismo armazenará enorme quantidade de droga, fator que pode resultar em
intoxicação. Portanto, é preciso adequar a dose do medicamento, isto é, reduzir a dose, de
modo a evitar o acúmulo excessivo da droga no organismo.
d) Metabolizador ultrarrápido tomando droga ativa.
No caso da utilização de uma droga ativa por um metabolizador ultrarrápido, haverá
a perda de função da droga, já que o metabolismo acelerado tende a eliminar a droga antes
que haja o efeito terapêutico desejado. Assim, já que a droga ativa é rapidamente inativada,
necessita-se de uma dosagem mais alta e/ou em maior frequência para compensar a perda
da droga pelo organismo.
6) Como são desenhados os primers para diagnóstico molecular de Covid por
RTPCR?
Os testes diagnósticos do tipo RTPCR para a COVID-19 possuem a capacidade de
identificar a presença do vírus no organismo, por meio da detecção direta de seu ácido
nucleico. Nessa forma de exame, a reação em cadeia precisa ser realizada em diferentes
locais no mesmo vírus, a fim de evitar resultados falsos positivos e falsos negativos, e de
aumentar a sensibilidade do teste. Isso deve ser feito em pelo menos três locais diferentes,
ou seja, em três pares de primers diferentes.
Além disso, vale destacar que as empresas têm colocado esses primers ou sondas
de Taqman, em regiões que identificam variantes do Coronavírus, conseguindo até mesmo
detectar quais são as de maior virulência. É importante considerar que, no cenário em que
surgemnovas variantes, os testes RTPCR precisam ser modificados constantemente.
Essa técnica se vale da amplificação do material genético, mas não consegue
amplificar o RNA, isto é, o material genético do vírus. Diante disso, produz-se DNA a partir
do RNA viral, por meio da transcriptase reversa. Vale destacar que o RNA viral possui uma
cauda poli A, a qual é uma sequência de adeninas em sua extremidade 3`. Assim, o
iniciador deve ser complementar a essa distribuição, fator que direcionou o desenvolvimento
de primers poli T, já que esses nucleotídeos são complementares àqueles.
Ademais, uma alternativa à utilização do primer poli T é justamente utilizar
hexâmeros randômicos, que se anelam em locais do DNA viral aleatoriamente, servindo
como ponto inicial para iniciar a transcriptase reversa. Ainda, é possível citar que a
diferença entre as duas formas de iniciação é ao se utilizar o primer poli T, tem-se a certeza
de que a extremidade máxima do RNA viral será transcrita, o que não ocorre ao se utilizar a
técnica de primers randômicos, haja vista que não se sabe especificamente onde iniciou a
síntese da primeira fita de cDNA.
Então, tem-se, ao final da transcriptase reversa, a primeira fita simples de cDNA,
que poderá ser utilizada para a síntese de demais fitas. Entretanto, em se tratando do
desenvolvimento da segunda fita para a utilização de um DNA complementar, deve-se
realizar o recorte do RNA molde em pequenos fragmentos e, após isso, utilizá-lo como
primer para o desenvolvimento de demais fitas.
7) Descreva os sintomas clínicos ou histórias familiares que te chamam atenção para
um possível Erro Inato do Metabolismo. Descreva também como fazer o
diagnóstico de um EIM e como tratar. Escolha 3 EIM e descreva as doenças.
As doenças relacionadas aos erros inatos do metabolismo possuem ampla
representação clínica, já que provocam defeitos específicos, justamente por afetar, por
exemplo, proteínas em reações no mapa metabólico, de modo que seus efeitos cursam de
maneira variada conforme a mutação. Nesse sentido, os erros possuem grande espectro de
gravidade, ou seja, o quadro clínico pode ter início em diferentes estágios da vida, bem
como pode ser agudo ou crônico.
Vale ressaltar que o diagnóstico é de grande complexidade, mas existem
características clínicas ou histórico familiar sugestivo para uma série de doenças
relacionadas aos erros inatos do metabolismo, tais como: relações consanguíneas entre os
pais; história familiar de morte precoce, sem causa definida; encefalopatia inexplicável,
independentemente da idade, cuja apresentação pode ser recorrente e/ou intermitente, e
também ocasionar perda momentânea de consciência; hipoglicemia episódica, acidose
metabólica e desequilíbrio hidroeletrolítico; regressão neurológica e retardo (típico da
fenilcetonúria, em que a criança nasce normal e passa a regredir neurologicamente durante
a adolescência); hepatomegalia e esplenomegalia; déficit de crescimento e alterações
osteoarticulares; hipotonia.
O diagnóstico de uma EIM inicia-se a partir da suspeita clínica, dado que devem ser
observados os achados clínicos, associado, aparentemente, à história familiar do paciente.
A partir disso, cria-se uma suspeita diagnóstica a ser investigada a partir dos critérios
sugestivos de determinada doença. Depois, realiza-se a testagem simples de triagem,
geralmente com testes de alta sensibilidade e baixa especificidade, tais como exames
sanguíneos e de urina. Com isso, obtêm-se os resultados preliminares, o que pode
direcionar uma busca de maior especificidade, por meio de exames complementares, a fim
de analisar áreas mais específicas do metabolismo, tais como testes funcionais e
moleculares. Ainda nessa linha de raciocínio, podem ser realizadas análises quantitativas,
ensaios enzimáticos, bem como aferições moleculares, a fim de delinear o possível
diagnóstico do paciente. Assim, torna-se possível a detecção precoce de novos casos e
portadores, bem como se facilita o aconselhamento genético e, também, a realização do
diagnóstico pré-natal em membros de uma determinada família com a doença genética.
Cabe ainda dizer que o diagnóstico é de extrema importância, já que determina a chance de
um filho(a) ser afetado por determinada doença, impactando diretamente no futuro da
família. Além disso, cerca de 40% dos erros inatos são tratáveis, e os outros possuem
aconselhamento genético.
Com relação ao tratamento, as doenças por erros inatos do metabolismo possuem
diferentes condutas, a depender do grupo em que se inserem. Primeiro, as doenças que
cursam com intoxicação são tratadas pela restrição do substrato não-metabolizado, seja
pela não ingestão, seja por detoxificação, medicamentosa ou por procedimentos
extra-corpóreos. Segundo, as doenças do metabolismo energético são categorizadas
conforme as três maneiras principais conforme o tratamento, são elas: doenças tratáveis
por via dietética; doenças tratáveis pela reposição do cofator deficiente e por prevenção do
jejum prolongado; doenças não tratáveis. Terceiro, nos casos que envolvem o acúmulo de
moléculas complexas, pode-se realizar a reposição enzimática, o transplante de células e
de medula óssea, a terapia gênica, a redução do substrato acumulado e, também, a terapia
com proteínas chaperonas.
A Adrenoleucodistrofia é uma EIM de herança recessiva ligada ao cromossomo X,
que se apresenta clinicamente com retardo mental, disfunção na glândula adrenal,
deterioração neurológica, convulsões, hipertrofia do fígado, degeneração da retina,
anomalias faciais e fraqueza muscular. Essa doença está relacionada à atividade dos
peroxissomos e ocasiona o acúmulo de ácidos graxos de cadeia muito longa no cérebro e
nas glândulas adrenais, provocando a destruição da bainha de mielina e, assim, dificultando
a transmissão do estímulo nervoso. A respeito do diagnóstico dessa síndrome, é possível
analisar os sinais e sintomas clínicos do paciente, citado anteriormente. Entretanto, não há
tratamento disponível em se tratando de evidência científica, apenas a evidência anedótica
sobre um óleo com a mistura de trioleína e trierucina ter ajudado um único paciente.
A Doença de Gaucher é uma síndrome de depósito lisossômico e de herança
autossômica recessiva, em que o caráter é progressivo. Essa doença é uma
mucopolissacaridose, relacionada à deficiência de glucocerebrosidase, o que afeta o
metabolismo de esfingolipídeos. A falta dessa enzima impede a digestão de
glicocerebrosídeos no meio intracelular, de modo que as manifestações clínicas são:
hepatomegalia, esplenomegalia, nefromegalia, plaquetopenia, osteopatia. Por conta disso, o
tratamento é feito a partir da reposição enzimática com Imiglucerase, de nome comercial
Cerezyme, medicamento de alto custo e difícil acesso.
A Alcaptonúria é uma doença autossômica recessiva ocasionada pela falta da
enzima oxidase do ácido homogentísico, subproduto tóxico da tirosina, cuja
responsabilidade é a conversão do ácido homogentísico em ácido maleilacetoacético. O
efeito disso é o acúmulo do ácido homogentísico, cuja oxidação ocorre perifericamente em
benzoquinonas, o que forma polímeros escuros que se acumulam no tecido conjuntivo. As
manifestações clínicas dessa doença são: urina escurecida, pigmentação ocular e cutânea,
artropatia e acometimento cardiovascular. O tratamento atual é controverso, com baixa
evidência científica e pequeno poder de melhora. Este envolve a suplementação de altas
doses de ácido ascórbico em crianças, a fim de proteger a mucosa estomacal e evitar
gastrite. Em adultos, embora haja poucos sinais de melhora, recomenda-se a restrição de
fenilalanina e da tirosina.
8) Descreva:
a) Porfiria Aguda Intermitente
A Porfiria Aguda Intermitente configura-se como um distúrbio metabólico raro,
causado pela mutação no gene HMBS, de padrão autossômico dominante, e a proteína
alterada é a porfobilinogênio deaminase. Esse distúrbio está relacionado à produção do
grupamento Heme na hemoglobina,sendo que sua forma mais comum está relacionada
aos sintomas neurológicos.
Com relação à distribuição na população, pode-se afirmar ser mais frequente em
mulheres, sendo que a sintomatologia nesse grupo específico se faz presente por meio da
forte dor abdominal no período da segunda parte do ciclo menstrual, fator que confunde os
profissionais da saúde que não estão familiarizados com o distúrbio, podendo levá-los a
acreditarem se tratar de inflamações agudas no apêndice vermiforme (apendicite), vesícula
biliar (colecistite) e pâncreas (pancreatite).
Outros sinais característicos da Porfiria Aguda Intermitente são náuseas, vômitos,
fraqueza muscular, dor muscular aguda no abdômen, constipação, neuropatia, histeria e até
mesmo a distensão do abdômen. Vale dizer que os episódios de dor aguda ocorrem devido
à toxicidade no sistema nervoso, por conta dos altos níveis de porfirinas no organismo e
que, durante a crise, a coloração da urina fica muito escura, apresentando colúria.
Sobre o diagnóstico, é possível analisar primeiramente os sinais e sintomas clínicos,
embora os achados sejam pouco específicos, ou seja, devem ser utilizados outros meios
para diagnosticar a Porfiria Aguda Intermitente. Para isso, recorre-se ao uso de testes
laboratoriais, geralmente no momento em que há crise, por intermédio da análise da urina,
em que os níveis de porfobilinogênio estarão elevados, se o paciente for, de fato, portador
desse distúrbio metabólico. Além disso, ainda com relação ao exame laboratorial, pode-se
valer da análise sérica de ácido delta-aminolevulínico e porfobilinogênio. Ademais, com
auxílio do diagnóstico molecular, pode-se fazer o sequenciamento do gene HMBS e verificar
se há algum erro genético.
Acerca do manejo e tratamento, sabe-se que nesse distúrbio existem fatores que
desencadeiam uma crise, como a exposição ao álcool, medicamentos, cigarro, carência
nutricional e até mesmo medicamentos. Portanto, uma das formas de lidar com o distúrbio é
evitar o contato do paciente com esses agentes irritantes. Em situações de maior gravidade,
como na paralisia do tronco e em momentos de dor absurda, sem haver outra forma de
conduta médica, recorre-se à intubação.
b) Alfa e Beta Talassemias
A talassemia α é um distúrbio quantitativo na produção de hemoglobina, cuja
herança é autossômica recessiva, especificamente nos genes HBA1 e HBA2, afetando as
subunidades proteicas α-1 e α-2 da hemoglobina.
Com relação a esse distúrbio, existem quatro alelos diferentes para a hemoglobina
α, sendo que os efeitos variam conforme a distribuição desses alelos. Dessa forma, a perda
da função de um único alelo faz com que o paciente seja assintomático, enquanto a perda
de dois alelos configura o traço talassêmico, em que o indivíduo apresenta anemia
microcítica, sem fortes sintomas. Em situações de maior gravidade, em que há perda de
três alelos, caracteriza-se a doença da hemoglobina H, em que o paciente apresenta
anemia hemolítica, alterações esqueléticas, ligadas à eritropoetina aumentada, e
esplenomegalia. No pior cenário, em que há a perda dos quatro alelos, o distúrbio é
incompatível com a vida, chamado Hidropisia fetal de Hb Bart.
O diagnóstico da talassemia α pode ser feito via eletroforese de hemoglobinas, bem
como pode ser feita via diagnóstico molecular, através do sequenciamento genético, já que
em 90% dos casos ocorreu deleção, enquanto os outros 10% são fruto de mutação.
Acerca do tratamento e manejo, existem algumas alternativas, como, por exemplo, a
realização de transfusões de sangue, suplemento de ácido fólico e alguns medicamentos
usados com a quimioterapia e ajudam o organismo a produzir a hemoglobina normal. Em
alguns casos, também pode-se realizar a esplenectomia.
Por outro lado, a talassemia β, também de padrão autossômico recessivo, é uma
das formas menos graves, já que em nenhuma das variações há incompatibilidade com a
vida. Neste caso, se houver a falta de um alelo, tem-se o traço β-talassêmico, geralmente
assintomático, enquanto a perda dos dois alelos provoca a talassemia clássica, também
chamada anemia mediterrânea de Cooley.
Esse distúrbio provoca uma série de alterações, como o aumento do número de
outras hemoglobinas, para suprir a carência de hemoglobina β, isto é, com eritropoiese
errônea, hemólise e esplenomegalia, levando até mesmo à necessidade de transfusão por
conta da sobrecarga de ferro no sangue e quelação do ferro como possível forma de
tratamento e reduzir a sobrecarga do organismo.
No diagnóstico desse distúrbio, pode-se verificar a dosagem sérica de hemoglobina,
sendo possível observar anemia microcítica, assim como realizar a eletroforese e confirmar
a diminuição da hemoglobina β. Ademais, é possível sequenciar mutações, ou seja,
visualizar-se-á a ausência da cadeia β, ratificando o diagnóstico. Após o diagnóstico, há
melhora da qualidade de vida do paciente, podendo viver cerca de 20 anos a mais se
comparado a um portador de talassemia β não diagnosticado.
c) Síndrome de Di George
A Síndrome de Di George ou, em outras palavras, a deleção 22q11 consiste na
deleção de parte do cromossomo 22 em que há grande perda no braço longo do
cromossomo, visualizada ao se realizar o cariótipo. Além disso, existem outros nomes para
essa síndrome, como Velocardiofacial e Shprintzen. Embora não se saiba exatamente quais
genes são os responsáveis por ocasionar a doença, há indícios de que o gene TBX1
contribui em muito para isso.
Com relação à apresentação clínica, tende-se principalmente sinais e sintomas do
aparelho cardiovascular, tais como: cardiopatia congênita, tetralogia de Fallot, anomalia
conotruncal, interrupção de arco aórtico, hipocalcemia. Para diagnosticar essa síndrome,
utilizam-se testes genéticos moleculares do tipo FISH ou MLPA, importantes quando
existem grandes deleções.
Sobre o tratamento e o manejo, por ser uma síndrome ainda pouco conhecida, a
atuação dos profissionais de saúde possui empenho em aliviar os efeitos clínicos do
paciente, atuando majoritariamente frente aos problemas cardíacos. Nesse contexto, podem
ser realizadas cirurgias para o reparo de anomalias cardíacas, reposição de cálcio, reparo
do palato, e, em alguns casos, evitar determinadas vacinas se houver imunodeficiência.
d) Alagille
A síndrome de Alagille em parcela significativa dos casos é uma síndrome de novo,
provocada por defeitos nos genes JAG1 e NOTCH2, de padrão autossômico dominante. A
apresentação clínica se faz por escassez de ductos biliares, contribuindo em muito para o
diagnóstico correto, mas existe também displasia artério-hepática, hipoplasia biliar
intra-hepática colestase crônica, defeitos oculares, anomalias esqueléticas, certo grau de
retardo no desenvolvimento e déficit de crescimento. Outros sinais e sintomas importantes
são os efeitos cardíacos, geralmente causadores da morte do indivíduo.
Com relação ao diagnóstico, há a possibilidade de realizar biópsia hepática para
analisar a ausência dos ductos biliares, feita por um médico patologista, mas também pode
ser feita via teste molecular e sequenciamento do gene JAG1 ou NOTCH2, embora o JAG1
seja o responsável pela maioria dos casos. Ainda, é válido citar que mutações em JAG1 o
tornam insuficiente para se ligar às membranas celulares, o que cursa com haplo
insuficiência renal.
Com relação ao tratamento, deve-se monitorar o paciente, conduzir as anomalias
cardíacas e renais pela via medicamentosa, verificar o crescimento do paciente, assim
como, se necessário, realizar o transplante de fígado.
9) Descreva:
a) Brugada
A Síndrome de Brugada é uma desordem cardiovascular e hematológica, devido a
alterações no gene SCN5A, cuja distribuição é maior na população de ascendência asiática.
A apresentação clínica geralmente ocorre em torno dos 40 anos, em que há rápida
inativação dos canais de sódio voltagem dependente, ocasionando falhas na bomba
cardíaca, de modo que há arritmia, síncope, respiração agonizante noturna e morte súbita,
geralmentedurante o sono noturno.
Com relação ao diagnóstico, a primeira suspeita ocorre em situações de morte
súbita de um familiar durante o sono, já que, embora existam sinais e sintomas
cardiovasculares, estes são pouco específicos, ou seja, deve-se buscar outros fatores
condizentes com a doença para se fazer o diagnóstico. A partir disso, pode-se realizar um
eletrocardiograma, importante com relação às arritmias e ao desnivelamento do segmento
ST. Depois, ao suspeitar da Brugada, deve-se sequenciar o gene SCN5A para verificar as
suas possíveis alterações.
O tratamento consiste na implantação de um desfibrilador, de modo a evitar a
fibrilação atrial, que desorganiza o tempo de contração e relaxamento do coração, podendo
levar ao choque cardiogênico e a morte. Além disso, é preciso evitar o uso de meditações
arritmogênicas, justamente para que a bomba funcione da maneira menos problemática
possível, assim como utilizar a medicação isoproterenol.
b) Leopard
A síndrome Leopard é provocada por mutações no gene PTPN11 ou do RAF1, da
via da MAP-quinase. As proteínas envolvidas são a SHP2 e a RAF e locus 12q24 e 3p25,
cujo padrão de herança é autossômico dominante. Com relação à apresentação, é
interessante citar que cada letra representa um achado referente aos sinais e sintomas da
síndrome, no idioma inglês, formando o seguinte anagrama:
L - Sardas (lentigo);
E - Alterações eletrocardiográficas (electrocardiographic changes);
O - Hipertelorismo ocular (ocular hypertelorism);
P - Estenose da valva pulmonar (pulmonary valve stenosis);
A - Anormalidade da genitália (abnormality of the genitalia);
R - Retardo de crescimento (growth retardation);
D - Surdez sensorial (sensory deafness).
Com relação ao diagnóstico, pode ser feito via eletrocardiograma, ecocardiograma e
audiograma, assim como deve ser solicitado o teste molecular, através do sequenciamento
dos genes PTPN11 e RAF1. Além disso, o tratamento consiste em atenuar manifestações
clínicas, ou seja, intervindo nas anomalias cardíacas e na surdez.
c) Noonan
A Síndrome de Noonan é de padrão autossômico dominante, causada por
mudanças no gene PTPN11 e demais genes da mesma via, como o SOS1, KRAS, RAF1,
NRAS, CBL e SHOC2, cujo mecanismo é o ganho de função na via Map Kinase.
A apresentação clínica envolve geralmente fáscies características, cardiomiopatia
hipertrófica e malformação renal, podendo haver também estenose da valva pulmonar,
distúrbios de sangramento e baixa estatura.
O diagnóstico é feito via ultrassonografia renal, análise dos sangramentos e
ecocardiograma, já o tratamento é voltado para monitorar a parte cardiológica do paciente,
principalmente com intervenção precoce, e uso de GH para o crescimento.
d) Hemofilia A e B.
A Hemofilia A é um distúrbio coagulativo, cujo padrão de herança é recessivo ligado
ao sexo, causado por uma mutação no gene do F8, resultando na ausência do fator VIII da
coagulação, necessário na cascata de coagulação para haver ativação por parte da
trombina.
A apresentação desse subtipo de hemofilia se faz por meio de hemartrose,
principalmente em articulações que suportam muito peso, como nos joelhos, hemorragia
intracranial, hematomas profundos, hemorragia pós-operatória prolongada, hemorragia
nasal e hemorragia persistente após trauma mecânico.
O diagnóstico desse distúrbio se faz por meio da avaliação do tempo de
tromboplastina parcial ativada prolongada, de protrombina e de coagulação. Além disso,
pode-se fazer o diagnóstico molecular por um teste de inversão do íntron 22 de F8.
Ademais, para analisar a intensidade da hemofilia, faz-se necessária a análise laboratorial
do fator VIII, em que o resultado normal geralmente é em torno de 5% a 35%, de modo que
a hemofilia é grave se o resultado for abaixo de 1% e leve se estiver entre 1% e 5%.
Portanto, acerca do tratamento e manejo, é preciso justamente administrar um
concentrado de fator VIII no período de crise, de forma intravenosa, a fim de compensar a
queda sérica dessa substância.
A Hemofilia B é bem semelhante ao subtipo citado anteriormente no que tange ao
padrão de herança, porém a mutação ocorre no gene F9, isto é, a falta do fator coagulativo
IX, cuja responsabilidade é de ativar o fator X e fazer a regulação da produção de trombina.
Com relação ao padrão de apresentação, tem-se muita similaridade, permanecendo
a hemartrose, hemorragia intracraniana, hematomas profundos e sangramento prolongado
no período pós-cirúrgico ou traumático. Além disso, o valor sérico normal é entre 6% e 30%,
de modo que quando está abaixo de 1% configura nível baixo e entre 1% e 5% grau leve.
De maneira semelhante, o diagnóstico é o mesmo citado para o tipo A, porém
relacionado ao fator IX, exceto com relação à inversão do íntron 22, que geralmente não se
faz presente no tipo B. Quanto ao tratamento, é realizado por meio da administração
intravenosa do fator IX em momentos de crise.
Por fim, em ambos os subtipos de Hemofilia, é preciso evitar o contágio com HIV,
hepatite (B e C), já que combinados, esses quadros são de difícil cuidado, podendo haver
complicações.
10) Descreva o processo de produção de anticorpos monoclonais humanizados
usando hibridomas (células B fusionadas com mielomas) de camundongos. Como
seria possível usar essa tecnologia para produzir anticorpos contra o Covid? Essa é
única questão que não foi discutida em aula e dependerá do aluno buscar fontes de
informação por conta própria.
Em primeira análise, é preciso entender que a produção de anticorpos por meio de
animais é feita da seguinte maneira: os anticorpos são produzidos por inoculação da
proteína de interesse em um animal, com posterior isolamento dos anticorpos específicos,
através do soro extraído do animal. No entanto, essa técnica possui certas limitações com
relação não apenas à quantidade de anticorpos obtida de um único animal, mas também à
mistura heterogênea de anticorpos para diferentes sítios antigênicos que é extraída
conjuntamente aos anticorpos de interesse.
Naturalmente, os linfócitos B possuem curto tempo de vida, porém ao serem
fusionados com células de linhagens celulares transformadas, ou seja, os mielomas (câncer
meta-plasmático de alta taxa mitótica) , tem-se um híbrido com capacidade tanto de
sintetizar anticorpos específicos como se multiplicar abundantemente em meio de cultura.
Assim, cada anticorpo monoclonal reconhece um único sítio antigênico, isto é, possui
altíssima especificidade e, com isso, muitos propósitos. Dessa forma, houve a possibilidade
de tratar inúmeras doenças, como o câncer e a artrite reumatoide.
No contexto da COVID-19, entende-se hoje que a doença possui como patogênese
duas fases diferentes, uma inicial em que ocorre ampla replicação viral do SARS-CoV-2 e
uma tardia que cursa com estado hiper-inflamatório, devido à liberação de IL-1, IL-6,
“interferon” (IFN-y) e TNFα, assim como a hiperativação da cascata de coagulação, de
maneira inadequada, ocasionando um estado pró-trombótico. Nesse sentido, os anticorpos
monoclonais, à luz do conhecimento atual, devem ser utilizados em tratamentos cujo
paciente está em quadro leve, mas possui grandes oportunidades de evoluir para a forma
grave da doença. Aliás, esta é a recomendação dos Institutos Nacionais de Saúde dos EUA
(NIH), para pacientes ambulatoriais não graves, porém, com grande chance de evoluírem
mal.
Diante disso, uma das possíveis formas de atuação contra o Coronavírus é a
seguinte: utilizam-se anticorpos monoclonais que possuem como domínio alvo de ligação o
receptor RBD da proteína Spike do SARS-CoV-2, limitando a interação deste domínio com a
enzima conversora de angiotensina 2 e se conectando a um epítopo não sobreposto da
proteína de pico de superfície do SARS-CoV-2. Assim, ocorre a inibição da replicação viral,
evitando a progressão da doença para a forma grave em que há estado hiper-inflamatório.
Outrossim, pode-se desenvolver anticorpos monoclonais com a capacidade de se ligar à
proteína Spike e impedira entrada do material genético viral na célula, diminuindo as
chances de infecção e também de desenvolver a forma grave da doença.
Embora já se tenha um número significativo de anticorpos monoclonais aprovados
pela Food and Drug Administration (FDA) nos EUA, esse tipo de tratamento ainda não se
faz presente no Brasil em razão da contraindicação de, por exemplo, dois desses remédios,
Casirivimabe e Imdevimabe pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no
Sus (Conitec), cuja justificativa foi dificuldade logística e falta de dados sobre a eficácia
contra as variantes. Outro ponto em que há certo conflito é no que tange aos possíveis
efeitos colaterais, já que, não se sabe aos certo seus efeitos adversos a longo prazo na
COVID-19, por se tratar de uma doença ainda recente, apesar de a maioria dos pacientes
sob tratamento com anticorpos monoclonais terem tolerado a terapia sem haver reações
graves, com exceção de poucos casos, cujas reações foram imunomediadas, como no
choque anafilático, um tipo de choque distributivo em que há resposta de hipersensibilidade.
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