Sistema Piramidal

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Khilver Doanne Sousa Soares 
 Sistema Piramidal 
Problema 11; 5º período; “Contagem regressiva”; 1. Revisar a anatomia do sistema piramidal; 2. Compreender as síndromes cerebrovascular hemorrágicas; 3. Entender 
as manifestações clínicas da patologia.; 4. Relembrar a escala de coma de Glasgow; 5. Compreender a classificação de risco (Manchester, Fisher, Hunt & Hess).
A via de saída mais importante do córtex 
motor é o trato corticoespinal, também chamado 
trato piramidal. O trato corticoespinal se origina 
em cerca de 30% das vezes do córtex motor 
primário, em 30% das áreas motoras 
suplementares e da área pré-motora e em 40% 
das áreas somatossensoriais posteriores ao sulco 
central. 
Depois de sair do córtex, suas fibras passam 
pelo ramo posterior da cápsula interna (entre o 
núcleo caudado e o putâmen dos núcleos da 
base) e, depois, desce pelo tronco cerebral, 
formando as pirâmides bulbares. A maior parte 
das fibras piramidais, então, cruza na parte 
inferior do bulbo, para o lado oposto, e desce 
pelos tratos corticoespinais laterais da medula 
espinal, para, finalmente, terminarem, em sua 
maioria nos interneurônios das regiões 
intermediárias da substância cinzenta da medula; 
algumas fibras terminam em neurônios sensoriais 
de segunda ordem no corno dorsal, e 
pouquíssimas terminam diretamente, nos 
neurônios motores anteriores que causam a 
contração muscular. 
Algumas das fibras não cruzam para o lado 
oposto no bulbo, mas passam ipsilateralmente, 
formando os tratos corticoespinais ventrais da 
medula espinal. Muitas, se não todas as fibras 
desse trato, acabam, por fim, cruzando para o 
lado oposto da medula, seja em regiões cervicais, 
seja na região torácica alta. Essas fibras podem 
estar relacionadas ao controle dos movimentos 
posturais bilaterais pelo córtex motor 
suplementar. 
Outras Vias de Fibras Provenientes do Córtex 
Motor. O córtex motor dá origem a grande 
número de fibras adicionais, principalmente 
delgadas, que vão para regiões subcorticais 
telencefálicas e do tronco cerebral, incluindo os 
seguintes: 
1. Os axônios das células de Betz gigantes 
emitem colaterais curtos de volta ao córtex. 
Acredita-se que esses colaterais inibam regiões 
adjacentes do córtex, quando as células de Betz 
descarregam, tornando assim mais “nítidos” os 
limites do sinal excitatório. 
2. Grande número de fibras se dirige do 
córtex motor para o núcleo caudado e o putâmen. 
Daí, vias adicionais se estendem para o tronco 
cerebral e a medula espinal, como discutido no 
próximo Capítulo, principalmente para controlar 
as contrações dos músculos posturais do corpo. 
3. Número moderado de fibras motoras 
passa para os núcleos rubros do mesencéfalo. 
Desses núcleos, fibras adicionais descem para a 
medula espinal pelo trato rubroespinal. 
4. Número moderado de fibras motoras se 
desvia para a substância reticular e os núcleos 
vestibulares do tronco cerebral; daí, sinais vão 
para a medula por meio dos tratos reticuloespinal 
e vestibuloespinal, e outros vão para o cerebelo 
por meio dos tratos reticulocerebelar e 
vestibulocerebelar. 
5. Grande número de fibras motoras faz 
sinapse em núcleos da ponte, que dão origem às 
fibras pontocerebelares, as quais carreiam sinais 
para os hemisférios cerebelares. 
6. Colaterais também terminam nos núcleos 
olivares inferiores e, daí, fibras olivocerebelares 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
secundárias transmitem sinais para múltiplas 
áreas do cerebelo. 
Desse modo, os núcleos da base, o tronco 
cerebral e o cerebelo recebem fortes sinais 
motores do sistema corticoespinal todas as vezes 
que um sinal é transmitido à medula espinal para 
causar uma atividade motora. 
 
 
 
Fonte: GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. Trato piramidal 
corticoespinal.
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Vide APG 9 – resumo feito. 
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) foi 
publicada pela primeira vez na revista Lancet em 
1974 por Graham Teasdale e Bryan J. Jennett, 
ambos do Instituto de Ciências Neurológicas de 
Glasgow, na Escócia. A escala tem como objetivo 
traçar uma estratégia que combina os principais 
indicadores-chave de gravidade no traumatismo 
cranioencefálico (TCE) em uma escala simples. 
A escala tem três variáveis, que podem ser 
graduadas de 1 a 5. Sendo assim, escore 3 
representa o máximo de gravidade, e escore 15 o 
mínimo. Além disso, a escala serve como 
parâmetro para auxiliar na decisão de realizar ou 
não procedimentos médicos específicos, como 
exemplo, intuba-se o paciente sempre que a ECG 
estiver abaixo de 9. 
O que mudou em 2018 na ECG? 
Graham Teasdale conduziu uma pesquisa 
junto a outros dois pesquisadores (Paul Brennan 
e Gordon Murray), quarenta anos após o 
lançamento da ECG original, adicionando a 
reatividade pupilar à avaliação. Tal x tem como 
objetivo obter melhores informações sobre o 
prognóstico no TCE, uma vez que tais estudos 
comprovaram que há uma maior precisão da 
análise da escala se conjugada à reatividade 
pupilar. 
Já quanto à 10ª edição do ATLS (Advanced 
Life Trauma Support), de 2018, a nomenclatura 
‘’ao estímulo de dor’’ foi substituída por ‘’ao 
estímulo de pressão’’, tal mudança foi feita não 
só pela dificuldade da definição de dor, mas 
também pelo questionamento da necessidade de 
submeter o paciente a essa sensação. 
 
Fonte: Site Ministério da Saúde - linhas de cuidado. Acesso em 09/09/2021. 
https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/acidente-vascular-cerebral-(AVC)-no-adulto/glasgow
https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/acidente-vascular-cerebral-(AVC)-no-adulto/glasgow
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Como classificar o paciente na Escala de Coma 
de Glasgow com resposta pupilar (ECG-P)? 
Primeiro faz-se a avaliação da escala 
normalmente, levando em conta a resposta de 
abertura ocular, de fala e de movimentação, 
somando pontos de acordo com a resposta. Após 
isso, faz-se a avaliação da reatividade pupilar com 
estímulo luminoso: se ambas as pupilas estiverem 
fotorreagentes, não se altera o somatório da 
escala já feito pelos passos acima; se somente 
uma das pupilas não estiver reagente, subtrai-se 
1 ponto da escala; e se nenhuma das 2 pupilas 
estiverem reagentes, subtrai-se 2 pontos da 
escala. Assim, a não reação da pupila indica uma 
maior gravidade e pior prognóstico. 
ECG-P = ECG – (no de pupilas não reagentes) 
 
Fonte: Site Enfermagem Ilustrada. Acesso em 
09/09/2021. https://enfermagemilustrada.com/escala-de-
coma-de-glasgow/. 
 
Protocolo de Manchester 
Pensando em otimizar os processos de 
atendimento, de forma a criar métodos mais 
eficientes, ágeis e tentar diminuir os problemas 
de alta demanda, que acabam gerando 
superlotação, criou-se o Protocolo de Manchester: 
um processo de classificação de pacientes, 
através do uso de cores, implantado em grande 
parte como uso de pulseiras de 
identificação para pacientes, que permitem 
definir rapidamente qual é a situação de cada 
paciente, resultando em atendimentos mais 
rápidos, evitando, assim, o caos no atendimento. 
O Protocolo de Manchester recebeu este 
nome por ter sido aplicado pela primeira vez na 
cidade de Manchester, em 1997. Hoje, vários 
países da Europa já utilizam o sistema de forma 
praticamente integral. 
No Brasil, o primeiro estado a implantar o 
Manchester foi Minas Gerais, com o propósito de 
organizar o fluxo de pacientes. Em março de 2011, 
a Prefeitura iniciou a utilização do Protocolo 
Manchester em 24 postos de saúde, em caráter 
de teste. 
De acordo com a coordenadora do 
programa, Juliana Santos, a implantação 
do Protocolo Manchester tende a corrigir 
algumas distorções existentes nos centros de 
saúde, relacionadas ao atendimento, citando, 
como vantagem do sistema a utilização de uma 
nomenclatura padrão no atendimento da rede. “O 
Manchester é rápido, objetivo e reproduzível, tem 
alta precisão e não trabalha com diagnóstico, mas 
com sintomas dentro de um padrão 
internacional”,
avalia. 
 
https://enfermagemilustrada.com/escala-de-coma-de-glasgow/
https://enfermagemilustrada.com/escala-de-coma-de-glasgow/
https://passevip.com.br/pulseiras-identificacao/pulseiras-hospitalares/
https://passevip.com.br/pulseiras-identificacao/pulseiras-hospitalares/
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Fonte: Site Passe VIP. Acesso em: 09/09/2021. 
https://passevip.com.br/pulseiras-protocolo-de-
manchester/ 
Protocolo de Fisher 
A Hemorragia Subaracnóide não traumática 
é um subtipo de acidente vascular encefálico 
mais associado à ruptura de aneurismas 
saculares e corresponde a 3% de todos os AVEs. 
Segundo o The Journal of the American 
Medical Association (JAMA), a incidência da 
doença no mundo corresponde a 600.000 casos 
por ano, e, dentre as doenças cerebrovasculares, 
a importância da HSA se dá pela sua alta taxa 
de mortalidade de 35%. 
Estimativas recentes da Organização 
Mundial da Saúde (OMS) revelam aumento 
progressivo de óbitos relacionados às doenças 
cerebrovasculares, que, provavelmente, até 2030 
alcançarão 12,1% da mortalidade mundial. 
Nesse contexto, percebe-se a gravidade do 
conhecimento sobre essa emergência clínica. 
A causa mais comum de HSA é a ruptura 
de aneurismas saculares nas bifurcações do 
polígono de Willis (85%), principalmente, na 
bifurcação da artéria comunicante anterior. 
Além disso, 5% dos casos ocorre por outras 
causas vasculares como malformações 
arteriovenosas, fístulas arteriovenosas e até 
Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível. 
 
Fonte: Site Slide Player. Doença cerebrovascular. Acesso 
em: 10/09/2021. https://slideplayer.com.br/amp/1832492/ 
 
Fonte: Site Sanar Med. 1. Sem sangue subaracnóideo; 2. 
Fina HSA difusa (<1mm) sem coágulos; 3. Coágulo 
localizado ou camadas verticais > 1mm; 4. Coágulos 
parenquimatosos ou interventriculares com ou sem HSA. 
Acesso em: 10/09/2021. 
https://www.sanarmed.com/classificacao-de-fisher-voce-
sabe-usar-colunistas. Adaptada de 
https://www.intechopen.com/books/intensive-
care/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage. 
Hunt & Hess 
Esse sistema de classificação foi 
originalmente proposto para ajudar a determinar 
o risco de mortalidade cirúrgica nos pacientes 
com hemorragia subaracnóidea aneurismática. 
Nessa escala, o grau se correlaciona com a 
gravidade da hemorragia e, consequentemente, 
os maiores graus estão associados com 
mortalidade geral e disfunção neurológica mais 
alta. 
 
https://passevip.com.br/pulseiras-protocolo-de-manchester/
https://passevip.com.br/pulseiras-protocolo-de-manchester/
https://g.co/kgs/JXscjk
https://slideplayer.com.br/amp/1832492/
https://www.sanarmed.com/classificacao-de-fisher-voce-sabe-usar-colunistas
https://www.sanarmed.com/classificacao-de-fisher-voce-sabe-usar-colunistas
https://www.intechopen.com/books/intensive-care/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage
https://www.intechopen.com/books/intensive-care/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage
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Khilver Doanne Sousa Soares 
Fonte: Site Sanar Med. Acesso em: 10/09/2021. 
https://www.sanarmed.com/como-usar-as-escalas-
clinicas-para-hemorragia-subaracnoidea-aneurismatica-
colunistas. Imagem produzida pela autora com base em 
Singer, Ogilvy, Rordorf (2019). 
Limitações 
 Reprodutibilidade moderada: termos como 
sonolência, estupor e coma profundo são 
vagos, dificultando a reprodutibilidade da 
escala. Um reflexo disso é que a 
variabilidade interobservador para essa 
escala é moderada, com Kappa 0,41 a 0,48. 
Esse coeficiente mede a capacidade de 
avaliadores diferentes aferirem resultados 
idênticos, aplicados ao mesmo 
sujeito/fenômeno. No caso da escala de 
Hunt e Hess, esse coeficiente avalia se 
diferentes médicos classificam um 
mesmo paciente no mesmo grau. Quanto 
mais próximo de 1, melhor a concordância 
e, portanto, mais reprodutível é o teste. 
 Alguns pacientes podem apresentar 
características clínicas que os colocam em 
mais de um grau. Nesse caso, o médico 
deve decidir, subjetivamente, qual das 
manifestações clínicas é mais importante 
para determinar o grau. 
 Não se aplica a todos os tipos de 
hemorragia subaracnóidea: a escala não se 
aplica a hemorragia subaracnóidea por 
trauma, malformações arteriovenosas, 
angiomas cavernosos, fístulas 
arteriovenosas durais, tromboses corticais 
ou sinusais, aneurismas micóticos ou 
êmbolos sépticos com transformação 
hemorrágica. 
Apesar dessas limitações, essa escala é 
amplamente conhecida da comunidade de 
cuidados neurocríticos e não são necessários 
exames de imagem para classificar os pacientes, 
o que facilita o seu uso. 
 
REFERÊNCIAS 
MACHADO, A.B.M. Neuroanatomia 
Funcional. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 2014. 
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia 
Médica. 13. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017. 
 
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https://www.sanarmed.com/como-usar-as-escalas-clinicas-para-hemorragia-subaracnoidea-aneurismatica-colunistas
https://www.sanarmed.com/como-usar-as-escalas-clinicas-para-hemorragia-subaracnoidea-aneurismatica-colunistas
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