Sífilis P2 - Documentos Google

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S ÍFILIS 
 Doença infectocontagiosa de evolução crônica e curável 
 Bactéria Treponema pallidum 
 Gram -, móvel, espiroqueta microaerófilo 
 Movimentação de flexo e rotação -> penetração (microscópio de campo escuro) 
 Entrada pela pele e mucosas 
 Maior parte dos pacientes assintomáticos 
 Homem é o único reservatório 
 EPIDEMIOLOGIA 
 Fatores socioeconômicos, higiene e comportamento sexual 
 Diminuiu com o uso da penicilina (ACO -> maior permissividade -> aumento) 
 MAIOR RISCO: 15-24 anos, migrantes, prostitutas, usuários de drogas injetáveis e homossexuais masculinos 
 Notificação compulsória 
 TRANSMISSÃO 
 ● Sexual: órgãos genitais – pode haver contato e não transmitir 
 ● Transplacentária – qualquer momento, incluindo parto vaginal 
 ● Transfusão 
 ● Acidente com perfurocortantes 
 INCUBAÇÃO: 10-90 dias (21 dias) após o contato 
 TRANSMISSIBILIDADE: precisa ter lesões (cancro duro, condiloma, placas), sendo maior nos períodos iniciais (primária e 
 secundária) 
 SUSCETIBILIDADE: todos os expostos 
 IMUNIDADE: anticorpos desenvolvidos não protegem 
 FISIOPATOLOGIA 
 PRIMÁRIA: treponema penetra a pele -> quimiotaxia de neutrófilos -> cancro (IL-2, IL-10, IL-12 e IFN) 
 Não tratou? Neutrófilos trocados por linfócitos -> atraem macrófagos 
 Th1: macrófagos fagocitam e destroem microrganismos 
 Início do cancro duro -> produção de anticorpos contra o treponema 
 Resistencia bacteriana: bactérias se alojam em locais protegidos (SNC, aorta, ossos, olhos) 
 SECUNDÁRIA: bactérias se multiplicam e máximo nível de anticorpos -> mudam o cancro para as lesões da sífilis secundária 
 Lesões somem após semanas e começa a latente 
 TERCIÁRIA: forma granulomas com poucos treponemas 
 FORMAS CLÍNICAS 
 PRIMÁRIA 
 Incubação: 3 semanas (10-90 dias) 
 Duração: 3-8 semanas 
 Manifestações: cancro duro após 1 semana de contato 
 (local de entrada – pênis, vagina, colo do útero, boca) 
 Lesão única ulcerada com muitos treponemas 
 (coloração de prata), indolor, bordas definidas e com pouca 
 secreção 
 Região anal pode ter dor, sangramento e fissuras 
 Infiltrado de linfócitos, mononucleares e 
 plasmócitos 
 + linfadenopatia regional perto da lesão 
 DD: cancro mole, herpes, piodermites, donovanose, câncer, 
 leishmaniose tegumentar e úlceras 
 Testes sorológicos positivam 
 SECUNDÁRIA 
 Após 6 semanas a 6 meses da cicatrização do cancro duro 
 LESÕES: roséola (mácula eritematosa) no tórax – rosas, 
 confluentes e não descamativas 
 Confundidas com alergias, rubéola, 
 sarampo, erupção por drogas 
 Evoluem para pápulas eritematosas acastanhadas, 
 com hiperqueratose focal 
 DD: líquen plano (lesões roxas, 
 pruriginosas) e psoríase (apresenta sinal do orvalho) 
 Condilomas planos nas dobras – úmidos e 
 vegetantes (confunde com verruga de HPV) 
 Lesões descamativas não pruriginosas na palma da 
 mão e planta do pé 
 DD: psoríase, granuloma, hanseníase, 
 ptiríase rósea 
 Vasodilatação e espessamento dos vasos (pode ocorrer 
 oclusão por fibrina) 
 Infiltrado mononuclear com muitos plasmócitos 
 Granulomas com células de Langerhans ou gigantes tipo 
 corpo estranho 
 Micropoliadenopatia: linfonodos epitrocleares, inguinais e 
 axilares 
 Sintomas: febre, mal-estar, cefaleia, depressão + ites, dores 
 articulares e ósseas, anemia, leucocitose 
 Alterações nas unhas – estrias, depressões e 
 fissuras 
 LATENTE – nenhuma sintomatologia 
 Diagnóstico por testes treponêmicos e não treponêmicos 
 Exame do liquor para pesquisar comprometimentos do SNC 
 (mais chance em imunossuprimidos) 
 TERCIÁRIA – após a latente 
 Pode surgir até 40 anos após a infecção 
 Inflamação provoca destruição tecidual, acometimento do 
 sistema nervoso e cardiovascular 
 LESÕES: gomas sifilíticas – podem causar desfiguração, 
 incapacidade e levar a morte 
 Profissionais da saúde -> lesões nas 
 pontas dos dedos 
 Nódulos granulomatosos: superficiais, ulcerativos, 
 indolores e podem formar placas – deixam cicatriz 
 DD: lúpus vulgar, eritema e lesões de 
 tuberculose 
 Placas granulomatosas: parecidas com a 
 secundária + infiltração (pode chegar no tecido subcutâneo) 
 Couro cabeludo, nuca, nádegas, regiões esternal e 
 supraclavicular 
 ● Cardiovascular 
 Após mais de 10 anos da infecção 
 Treponemas entram no vaso aórtico causando 
 inflamação crônica com necrose e cicatriz do 
 tecido e músculos 
 Manifestações: aneurisma de aorta, estenose com 
 angina, insuficiência cardíaca, lesões gomosas e 
 calcificação aórtica 
 DD: tuberculose, leishmaniose, aneurismas, tumores, 
 linfomas, hanseníase, sarcoidose 
 NEUROSSÍFILIS – após 5-35 anos da infecção 
 Pode ocorrer em qualquer fase 
 Envolvimento ocular, auditivo, cognitivo, SNC e cutâneo 
 Bactéria invade o SNC e pode levar a meningite 
 ● Meníngea: meningite aguda, hidrocefalia, 
 convulsão, afasia, hemiplegia 
 ● Envolvimento basilar: tinido, surdez e paralisia de 
 Bell 
 ● Paquimeningite espinhal: dor cervical, atrofia 
 muscular, paraplegia 
 MENINGOVASCULAR 
 ● Cerebral: hemiplegia, hemiparesia, afasia, 
 convulsões 
 ● Espinhal: meningomelite (parestesia, fraqueza) e 
 meningite transversa (paraplegia, hemiparesia, 
 retenção urinária) 
 PARENQUIMATOSA 
 Paralisia geral e tabes dorsalis (degeneração neuronal) – 
 parestesia, dor, ataxia, sinal de Romberg, pupila de 
 Argil-Roberts 
 Diagnóstico: achados clínicos + alterações no LCR (linfócitos 
 e monócitos) + VDRL no LCR 
 Indicações de punção lombar: sintomas 
 neurológicos ou oftalmológicos, evidencia de sífilis terciária 
 e falha no tratamento sem reexposição 
 DD: neurotoxoplasmose e neurocriptococose 
 Tratamento: todos os casos com VDRL reagente no LCR 
 1ª escolha: Benzilpenicilina potássica/cristalina 3-4 
 milhões UI – EV 4-4h por 14 dias 
 2ª escolha: ceftriaxona 2g – EV 1x/dia por 10-14 
 dias 
 SÍFILIS E HIV 
 Nos HIV+ e CD4 muito baixo pode haver aceleração dos estágios 
 Úlceras de sífilis facilitam transmissão de HIV 
 Cancros múltiplos e profundos com resolução mais lenta 
 Maior frequência de sobreposição de estágios 
 Formas nodulares, perfuração do palato, comprometimento ocular e neurossífilis mais frequentes 
 Manifestações neurológicas podem preceder lesões de pele 
 Maior falha terapêutica 
 Diagnóstico mais difícil pela ativação das células beta que produzem FP em testes não treponêmicos 
 Maior necessidade de exames de LCR 
 DIAGNÓSTICO 
 DIRETOS : pesquisa do treponema em amostras da lesão 
 ● Microscopia de campo escuro: treponema em lesões primárias e secundárias – visualização de treponemas móveis em 
 exsudato seroso 
 ● Pesquisa direta com material corado: esfregaço em lâmina -> menor sensibilidade 
 IMUNOLÓGICOS : pesquisa de anticorpos no sangue, plasma ou soro 
 ● Não treponêmicos (VDRL): detectam IgG e IgM contra lipídeos liberados pelas células lesadas 
 Indicam sífilis ativa 
 Fenômeno de prozona: sífilis secundária pode formar complexos de anticorpos -> falso-negativo 
 Resposta adequada: queda da titulação em pelo menos 2 diluições em 1 ano para tardia (titulação baixa) 
 Cicatriz: fica dando positivo mesmo depois de tratar 
 Diagnóstico e monitoramento da resposta ao tratamento e controle de cura 
 ● Treponêmicos: 
 FTA-abs: imunofluorescência indireta 
 ELISA: muito sensíveis e capacidade de automação 
 Teste rápido: imunocromatografia de fluxo lateral ou plataforma de duplo percurso 
 Amostra de sangue por punção digital ou venosa 
 Mais indicados para início do diagnóstico 
 Não são úteis para verificar se o tratamento está certo 
 2 reagentes: diagnóstico de sífilis 
 Cicatriz: queda da titulação em pelo menos duas diluições 
 Tratar, notificar e monitorar com teste não treponêmico 
 1 reagente: realiza-se outro treponêmicos com metodologia diferente do primeiro 
 Reagente -> diagnóstico ou cicatriz 
 Não reagente -> exclui diagnóstico 
 Não disponível -> avaliar exposição de risco, sinais e sintomais 
 Tratar, notificar e monitorar comteste não treponêmicos 
 0 reagente: se suspeita persistir, solicitar nova amostra em 30 dias 
 GESTANTES: assintomática com pelo menos 1 teste reagente 
 FREQUÊNCIA DE TESTAGEM 
 SEMPRE : exposição sexual sem uso de preservativos 
 Violência sexual 
 Diagnóstico de outras ISTs 
 Parceiros sexuais diagnosticados 
 Gestante na primeira consulta, início do 3º trimestre e no parto 
 Pessoas com úlcera anogenital, linfadenopatia generalizada e sinais de sífilis secundária 
 ANUALMENTE : < 30 anos com vida sexual ativa 
 SEMESTRALMENTE : homossexuais, prostitutas, travesti, drogas injetáveis e pessoas com HIV 
 TRIMESTRALMENTE : pessoa em uso de PrEP e último teste há mais de 3 meses 
 TRATAMENTO 
 BENZILPENICILINA BENZATINA 
 Opção segura e eficaz para gestantes 
 Tratar após 1 teste reagente, independente de sintomas, em: 
 ● Gestantes, vitimas de violência sexual, chance de perda de seguimento, sinais e sintomas 
 É necessário fazer outro teste e tratar os parceiros 
 Pacientes sintomáticos que não da para fazer o teste, tratar empiricamente 
 Via IM em ventro-glúteo (ou vasto lateral/dorso glúteo) 
 Reação de Jarish-Herxheimer : pode ocorrer 24h após primeira dose, principalmente na primária e secundária 
 Exacerbação das lesões: eritema, dor, prurido, mal-estar, febre, cefaleia e artralgia 
 Somem espontaneamente e podem ser controladas por analgésicos 
 Gestantes podem ter parto prematuro (libera muitas prostaglandinas) 
 Alergia: urticária e exantema pruriginoso 
 OUTRAS OPÇÕES 
 DOXICICLINA (não gestantes) 
 CEFTRIAXONA 
 Primária e secundária: Benzilpenicilina 2,4 milhões UI IM – dose única OU doxiciclina 100 mg 12/12h VO por 15 dias 
 Teste não treponêmico trimestral 
 Terciaria e latente: Benzilpenicilina 2,4 milhões UI IM 1x/semana por 3 semanas OU doxiciclina 100 mg 12/12h VO por 30 dias 
 Teste não treponêmico trimestral 
 Neurossífilis: benzilpenicilina potássica/cristalina 18-24 milhões UI 1x/dia EV OU ceftriaxona 2g IV 1x/dia por 10-14 dias 
 Doses de 3-4 milhões a cada 4h ou infusão contínua por 14 dias 
 Exames de LCR de 6/6 meses até normalizar 
 MONITORAMENTO 
 Testes não treponêmicos mensais em gestantes 
 Testes não treponêmicos trimestrais até 1 ano 
 Classificação da resposta: imune adequada ou reativação 
 G ESTANTES 
 Testar, no mínimo na primeira consulta pré-natal 
 Testar no início do 3º trimestre 
 Testar na internação para o parto ou aborto ou exposição 
 Tratar antes dos resultados de exames complementares 
 Pós-parto: seguimento trimestral até 1 ano 
 PARCEIROS SEXUAIS 
 Podem estar infectados mesmo com imunológico não reagente 
 Desenvolvem em até 30 dias do contato sexual 
 Tratamento presuntivo: 1 dose de benzilpenicilina benzatina IM 
 Teste reagente -> tratar conforme a fase 
 PREVENÇÃO E CONTROLE 
 SÍFILIS ADQUIRIDA 
 • Informar a pessoa sobre a chance de fazer prevenção combinada para IST, HIV e hepatites virais 
 • Oferecer testes rápidos para HIV, sífilis, hepatite B e hepatite C 
 • Oferecer vacina para hepatite A, hepatite B e HPV (meninas de 9-14 anos; meninos de 11-14 anos) 
 • Orientar que o paciente finalize o tratamento mesmo sem sinais e sintomas e agendar retorno para seguimento e 
 controle de cura 
 • Tratar, acompanhar e orientar os parceiros sexuais 
 • Oferecer preservativos e orientar sobre o uso em todas as relações sexuais 
 • Notificar e investigar o caso 
 SÍFILIS EM GESTANTES 
 • Diagnosticar e tratar imediatamente, bem como seus parceiros sexuais 
 • O controle deve abranger os momentos antes de engravidar, durante a gravidez, internação para o parto ou 
 curetagem por abortamento 
 • A SÍFILIS CONGÊNITA É TOTALMENTE PREVENÍVEL CASO A GESTANTE RECEBA TRATAMENTO 
 ADEQUADO 
 • ANTES DA GRAVIDEZ: 
 Testagem para sífilis em mulheres com intenção de engravidar e dos parceiros sexuais 
 Inicia tratamento imediato em mulher e parceiro após diagnóstico 
 • DURANTE GRAVIDEZ: 
 Testagem para sífilis na primeira consulta do pré-natal, no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de 
 aborto 
 Vacina contra hepatite B 
 Orientar seguimento do tratamento mesmo sem sinais e sintomas 
 Agendar retorno para seguimento e controle de cura 
 Tratar, acompanhar e orientar os parceiros sexuais 
 Oferecer preservativos e orientar sobre o uso em todas as relações sexuais 
 Notificar e investigar o caso 
 • DURANTE A INTERNAÇÃO PARA O PARTO OU CURETAGEM POR ABORTAMENTO 
 Testagem para sífilis, independentemente se fez no pré-natal. Preferir teste não treponêmico em situação 
 que a gestante já foi diagnosticada e tratada 
 Tratar a puérpera, parceiro sexual e RN 
 Encaminhar mãe, parceiro sexual e RN para seguimento ambulatorial 
 Notificar e investigar