Radiologia do Tórax

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Radiologia do Tórax
Bibliografia: LANGE. Radiologia Básica cap:3
https://drive.google.com/file/d/1DIeCo_r9MqcGBvE8O4qFcm5xV7BAWpR6/view?pli=1
➥O raio x de tórax pode ser em PA ou em AP
(mais usado em pacientes acamados).
➥O contraste natural dos pulmões aerados
fornece uma janela para o corpo, que permite
a avaliação do paciente quanto a doenças que
envolvem o coração, os pulmões, as pleuras,
a árvore traqueobrônquica, o esôfago, os
linfonodos do tórax, o esqueleto torácico, a
parede torácica e o abdome superior.
➥O feixe de raio X passa pelo paciente da
direita para a esquerda, por isso é chamada
de incidência em perfil esquerdo. Usado para
dar noção de profundidade.
➥O exame (PA) é feito com o paciente em
inspiração máxima (para ter pelos menos 10
arcos costais).
➥́As imagens com o paciente em decúbito
lateral,os feixes de raios X percorrem o
paciente tanto PA quanto AP ao longo de um
plano horizontal. Essas imagens são
designadas imagens em decúbito lateral
(incidência de Hjelm-Laurell).
-ideal para identificar derrame pleural
-um acúmulo de 200 ml é suficiente para
obscurecer o seio costofrênico na PA e na
lateral
-5 ml já é possível identificar o mesmo
velamento
➥A radiografia em decúbito lateral esquerdo
indica que o lado esquerdo do paciente está
apoiado na mesa; a radiografia em decúbito
lateral direito indica que o lado direito do
paciente está posicionado contra a mesa.
➥A densidade é útil na descrição e
interpretação da imagem radiográfica
➥O paciente está na posição correta se a
coluna estiver reta. Paciente torto (rodado)
➥Precisar ter atenção na área cardíaca, o
seio costofrênico, área do mediastino
(sugestão de aneurisma torácica é o
mediastino aumentado), a cúpula (direita ou
esquerda para ver se não tem derrame).
Paciente com ar na cavidade abdominal o ar
tende a subir, ficando embaixo da cúpula.
➥Na incidência de perfil identifica-se o ápice
pulmonar, esofago, traqueia, externo, alguns
arcos costais descendo, área cardíaca, hilos,
cúpula do diafragma e coluna vertebral.
➥Abordagem sistemática do raio x:
-parênquima pulmonar
-mediastino (sombra cardíaca, traqueia,
bronquios)
*índice cardiotorácico (apenas incidencia PA)
-hilos pulmonares
-contorno hemitórax (pleura, seios costo e
cardiofrênicos, diafragma, partes moles,
ossos)
https://drive.google.com/file/d/1DIeCo_r9MqcGBvE8O4qFcm5xV7BAWpR6/view?pli=1
-áreas de revisão (região apical, area
retrocardíaca, região subdiafragmática, região
da axila)
➥Para identificar as alterações em um Rx de
tórax, você precisa primeiro conhecer bem a
anatomia normal e entender o que representa
cada estrutura que está olhando.
-Os lobos pulmonares estão separados pelas
fissuras interlobares.
-O mediastino é o espaço localizado entre os
pulmões e a estrutura mais importante que
encontramos por lá é o coração. Ele tem
localização retroesternal, ou seja, atrás do
esterno, com a sua ponta voltada para a
esquerda.
➥Interpretar: Começar olhando as estruturas
de fora para dentro, ou de dentro para fora,
começar por dispositivos externos ou seguir o
ABCDE. Um checklist de perguntas:
-FIOS E TUBOS: Estão presentes? Dreno,
cateter venoso central, tubo traqueal ou
gástrico? Se presentes, estão bem
posicionados?
-MEDIASTINO:Está alargado? Tem ar livre?
(Pneumomediastino) Traqueia e
brônquios-fonte na posição habitual?
-CORAÇÃO
Os contornos estão ok?
O tamanho está normal? Você consegue
enxergar através do coração? O coração deve
ter até 50% do diâmetro da caixa torácica.
-HILOS PULMONARES
Estão com os contornos normais? Os
contornos podem ser explicados apenas pela
impressão dos vasos?
-PULMÕES
Transparência está simétrica? Áreas anormais
de aumento ou diminuição da densidade?
Trama vascular diminuindo no sentido da
periferia? Nódulos ou massas?
-PLEURA: A pleura normal não é vista no Rx
de tórax por ser muito fina. Se você consegue
visualizá-la, é porque está espessada.
Espessamento pleural?
Pneumotórax?
-DIAFRAGMA Está reto ou elevado? Ângulo
costofrênico está apagado?
-Se reto, pensar em enfisema. Se elevado,
pode ser uma atelectasia nos lobos inferiores.
Ângulo apagado, pensar em derrame.
DICA: O direito normalmente é um pouco mais
alto do que
o esquerdo por conta do fígado.
-PARTES MOLES: Tem ar? Enfisema
subcutâneo? Existem anormalidades na pele,
mamas ou outras áreas?
-OSSOS: Arcos costais intactos?Fraturas ou
colapsos vertebrais? Lesões ósseas?
➥Importancia da historia clinica: sexo, idade,
dispneia, perda de peso, dor toracica, dor no
ombro ou braço, febre
-antecedentes pessoais e familiares
-hábitos e vícios (tabagismo\)
-exame físico geral e especial (semiologia
torácica)
-Avaliar a qualidade da radiografia.
➥Toda radiografia deve estar com
identificação (nome, sexo, idade)
-orientação
-incidência
-qualidade da imagem→ bem penetrada,
centrada (extremidade interna clavículas
equidistante apófise espinhosa); bem
inspirada ( 10 arcos costais posteriores
visíveis)
➥No raio x pode encontrar consolidação,
massa, nódulos, atelectasias.
➥Método ABCDF:
Airway: coluna ar traquéia
Breathing (pulmões e mediastino)
Circulation (coração e vasos)
Diafragma
Esqueleto
Fios e outros dispositivos
➥Doenças parenquimatosas pulmonares:
→ doenças que afetam o parênquima
pulmonar podem ser divididas em duas
categorias:
-doença do espaço aéreo (alveolar)
pneumonias e edema pulmonar (agudas)
-doença intersticial (infiltrativa) pneumonia
intersticial e edema intersticial
➥Doença difusa do espaço aéreo com edema
pulmonar alveolar. Lobos superiores
apresentam opacidade, indistintas e
condensadas e poucos delimitadas.
➥Opacidade aumentada no terço médio do
pulmão direito, margens indistintas, o que
caracteriza doença do espaço aéreo. A
cissura menor bifurca a pneumonia no
segmento superior do lobo inferior.
➥PNEUMONIA DOS LOBOS INFERIOR E
MÉDIO
► Doença algodonosa indistinta, obscurece a
borda direita do coração e diafragma visível.
► A pneumonia preenche os espaços aéreos
com exsudato inflamatório ou densidade
líquida.
► Na imagem em perfil é possível confirmar
que a consolidação é anterior, no lobo médio,
delimitada pelas cissuras maior e menor.
➥Pneumonia segmentar ou lobar do lobo
superior direito. Área demarcada demonstra
doença do espaço aéreo com broncogramas
aéreos. A margem inferior da pneumonia é
mais demarcada por estar em contato com a
cissura menor.
➥Aspiração observada nos lobos inferiores
direito e esquerdo. Do lado direito, área
algodonosa e confluente, margens indistintas,
o que caracteriza doença do espaço aéreo.
No lobo inferior esquerdo a densidade
algodonosa tem extensão menor.
➥Edema Pulmonar Agudo Alveolar. Doença
algodonosa peri-hilar bilateral com margens
indistintas, formam figura em asa de morcego
ou de anjo. Cardiomegalia representa edema
pulmonar alveolar por ICC.
➥Doença intersticial pulmonar produz
algumas partículas inerentes que se
desenvolvem na abundante trama intersticial
➥A doença do espaço intersticial às vezes é
tão intensa que pode ser confundida com
doença do espaço aéreo. Nestes casos
devemos sempre olhar para a periferia das
sombras confluentes e observar se elas são
realmente do espaço aéreo ou se são uma
superposição de densidades reticulares e
nodulares
➥Presença de inúmeros granulomas
(discretos nódulos)calcificados no interior do
interstício pulmonar. Geralmente causados por
doenças infecciosas como a Varicela
TUBERCULOSE PULMONAR
➥Apresenta cavitação. Paredes dessas
cavitações podem se apresentar finas ou
espessas. Apresentam pequenos nódulos que
se confluem e aumentam opacidade.
Brônquios e bronquíolos parecem pequenas
brotações de árvores com secreção
➥Tuberculose pulmonar
► Tuberculose pós-primária.
► Radiografia em PA demonstrando
opacidade de limites imprecisos associada à
cavidade de paredes espessas no lobo
superior direito.
► Notar opacidades lineares em direção ao
hilo, de permeio à opacidade descrita,
configurando o “sinal da convergência hilar”
(setas).
➥A tuberculose miliar é caracterizada por
opacidades retículo-micronodulares difusas
decorrentes da disseminação hematogênicado Mycobacterium tuberculosis pelo
parênquima pulmonar
ATELECTASIAS
► A atelectasia normalmente acontece
quando uma via do pulmão está obstruída ou
existe excesso de pressão fora dos alvéolos.
Alguns problemas que podem causar este tipo
de alterações são:
► Acúmulo de secreções nas vias
respiratórias;
► Presença de um objeto estranho no
pulmão;
► Pancadas fortes no peito;
► Pneumonia;
► Presença de líquido no pulmão;
► Tumor pulmonar.
► Após uma cirurgia também é comum que
surja atelectasia, pois o efeito do anestésico
pode provocar colapso de alguns alvéolos.
➥Atelectasia é um colapso total ou parcial do
pulmão, que acontece quando os alvéolos se
esvaziam.
►A principal causa de Atelectasia é a
obstrução de um dos brônquios, ramificações
da traqueia que conduzem o ar diretamente
aos pulmões.
►Ocorre desvio do brônquio fonte para o lado
da região colapsada,
CONSOLIDAÇÃO
► A consolidação pulmonar é definida como a
substituição do ar dos alvéolos por líquido,
células ou a combinação destes dois.
► Se caracterizam por imagens opacas, a
OPACIDADE causa apagamento dos vasos
pulmonares, sem perda significativa de
volume do segmento afetado
➥Consolidação Parenquimatosa como
doenças respiratórias que ocasionam a
substituição do ar alveolar por líquido
prejudicial (como transudato, exsudato e
tecido conjuntivo)
ICC
➥Alargamento do mediastino: identificar a
causa: tumor, bócio.. (5T)
➥Derrame pleural: opacidade em toalha
homogênea, basal, com limite superior
côncavo para cima(sinal menisco, linha Ellis)
errame subpulmonar do lado esquerdo. A, Na incidência frontal,
existe mais do que 1 cm de distância entre o ar no estômago e o
hemidiafragma aparente esquerdo (seta preta dupla). A borda
entre o pulmão aerado e a seta branca tracejada não representa o
real hemidiafragma esquerdo, que foi tornado invisível pelo líquido
pleural acumulado acima dela; é a interface entre o derrame e a
base do pulmão. Há obliteração do seio costofrênico esquerdo
(seta branca sólida) em ambas as incidências. B, Na incidência
em perfil, o hemidiafragma aparente é arredondado
posteriormente, mas, em seguida, muda seu contorno conforme o
derrame interage com a cissura maior (seta preta sólida).
MAPA: MAPEAMENTO AMBULATORIAL DA PRESSÃO
ARTERIAL.
➥CASOS CLÍNICOS DE RADIOLOGIA DO
TÓRAX:
CASO 1: Homem 62 anos, pardo, divorciado,
natural de MG, procedência SBC. Procura
atendimento devido a falta de ar intensa com
início há três dias. Ele afirma não apresentar
dor torácica, expectorante ou febre. Nega
emagrecimento recente.
ISDA: refere edema de membros inferiores há
alguns anos e necessidade de usar 2
travesseiros para dormir, devido a falta de ar.
AP: Refere fazer tratamento do coração há 2
anos, com uso irregular de medicamentos.
HAS controlada com hidroclorotiazida
25mg/dia. Nega diabetes ou outras doenças
AF: pais falecidos do coração
HV: tabagismo-carga tabágica 60 maços/ano.
-Exame Físico Geral: REG, corado,
dispneico, anictérico, acianótico, AFEBRIL.
pa: 150/90 mmHg. FC:122 bpm. FR: 22 ipm.
Temperatura:37,7 C. Saturação: 93%
-Exame físico específico: tórax: diminuição da
expansibilidade do hemitórax direito, palpação
sem alterações, com macicez a percussão e
ausculta apresentando ronco s e estertores
difusos, com diminuição acentuada do
murmúrio vesicular em terços inferiores do
hemitórax direito. Ausculta cardíaca: bulhas
arrítmicas (taquicárdicas) normofonéticas,
sopro sistólico em foco mitral e aórtico.
Abdome: globoso, distendido, com fígado
palpável a 5cm do rebordo costal direito
(RDC).
Edema importante em membros inferiores
(MMII)
HP: ICC, endocardite? (não tem febre esse
caso); insuficiência hepática (cirrose); DRC;
linfedema;varizes…
EXAMES: raio X de tórax; ECO;
-derrame pleural; um pouco rodado, cortou as
vértebras; ar na traquéia; diafragma mais
retificado;
índice cardiotorácico: 18/28 = 0,67→
cardiomegalia
diagnóstico radiológico: derrame pleural à
direita + cardiomegalia (ICT=0,64) +
congestão peri-hilar
Diagnóstico clínico: insuficiência cardíaca
congestiva
CASO CLÍNICO 2: Homem 28 anos, há 20
minutos deu entrada na emergência de
hospital de referência em trauma. Queda da
motocicleta em via pública (ejetado, com
impacto no poste de iluminação), estava com
capacete, mas mal posicionado na cabeça
(elevado). Está consciente e acordado, com
dificuldade intensa para respirar, ferimentos
múltiplos na face e com deformidades com
sangramento moderado. FR: 28 ipm.
ventilação espontânea; saturação 90%. PA
11/70 mmHg; FC: 120 BPM. Escala de
Glasgow: 14, pupilas isocóricas
T: colar cervical, máscara O2 15 L/min;
prancha longa + cobertor isotérmica.
Foi transportado ao PS, referência de trauma
A: paciente consciente, com deformidade
facial e sangue na boca
B: taquidispneia, hematoma extenso
hemitórax esquerdo, com crepitações ósseas
local posterior, submacicez à percussão e
estertores crepitantes em região medial de
HTE. FR: 12 ipm; saturação 84%.
C: sangramento em face; abdome e pelve
sem alterações PA: 90/60 mmHg; FC: 132
bpm.
D: ECG: 14, pupilas isocóricas e
fotorreagentes
E: escoriações, sem deformidades.
HP: choque hemorrágico→hemotórax;
pneumotórax; contusão de pulmão
EXAME: pacientes instáveis não vão fazer
exames complementares, que são avaliação
secundária.
-Raio X portátil
paciente entubado; um pouco rodado, boa
penetração; parênquima com uma área mais
esbranquiçada; sem derrame pleural;
tem opacidade; pelo menos 4 fraturas nos
arcos posteriores; alargamento do mediastino;
edema em partes moles E;
Diagnóstico Radiológico: doença do espaço
alveolar- O Rx do paciente AP apresenta
opacidade algodonosa, condensada e pouco
delimitada em terço médio do pulmão E
→fratura de costelas com contusão pulmonar
Diagnóstico Clínico: trauma torácico com
congestão pulmonar à esquerda + fratura de
arcos costais posteriores à esquerda.