relatorio avaliação clinica

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UNIVERSIDADE PAULISTA - UNIP
RELATORIO DE AULAS PRÁTICAS
CURSO: Enfermagem DISCILINA: ANATOMIA BASICAS DOS SISTEMAS
NOME:Nathalia Cristina Ronchesel Dias
RA: 2104987 POLO:EAD UNIP BAURU
DATA: 20/05/2022
ROTEIRO 1: LAVAGEM DAS MÃOS E TECNICA DE CALÇAR LUVAS ESTÉRIL
Define – se “lavagem” Ato de banhar ou irrigar com um líquido, visando limpar o que está sujo ou retirar substâncias estranhas (LAVAGEM,2022).
As mãos constituem a principal via de transmissão de microrganismos durante a assistência prestada aos pacientes. A pele é um possível reservatório de diversos microrganismos que podem se transferir de uma superfície para outra, por meio de contato direto (pele com pele), ou indireto, através do contato com objetos e superfícies contaminadas. É a medida individual mais simples e menos dispendiosa para prevenir a propagação das infecções relacionadas à assistência à saúde. Recentemente, o termo “lavagem das mãos” foi substituído por “higienização das mãos” devido à maior abrangência deste procedimento. O termo engloba desde a higienização simples até a antissepsia cirúrgica das mãos.
As luvas estéreis são uma outra forma de prevenção a contaminação dos microorganismos, são equipamentos de proteção individual (EPI), usados como vestimenta cirúrgica, para manutenção de técnica asséptica para fins Médicos-Cirúrgicos, reduzindo ou eliminando o risco de contaminação do usuário, prevenindo a entrada de microrganismos patogênicos ao contanto com líquidos e fluídos contaminados, assim como, do paciente em proteção reversa. Indicada para utilização em hospitais, clínicas médicas, odontológicas, veterinárias, laboratórios e demais locais onde há necessidade de proteção do usuário contra riscos biológicos
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os cuidados com a higienização das mãos também são fundamentais para os profissionais da saúde, sendo recomendada para esse público a lavagem sempre antes e após ter contato com um paciente, antes de realizar procedimentos e após se expor a fluidos corporais. Essas medidas são essenciais para evitar que o paciente seja contaminado por micro-organismos provenientes de outras pessoas e também para proteger os profissionais da saúde de possíveis doenças. Vale ressaltar que o uso de luvas seja ela esteril ou não, não isenta a lavagem das mãos.
ROTEIRO 2: Sinais Vitais
Os sinais vitais são medidas corporais básicas, essenciais para que nosso corpo funcione bem. Essas medidas devem ser realizadas no atendimento pré-hospitalar, pois servem para estabelecer seus padrões basais, diagnosticar o início de uma possível enfermidade, acompanhar a evolução do paciente e orientar o melhor tratamento para um indivíduo.
Sinais vitais são as medidas corporais básicas de um ser humano, essenciais para que ele esteja bem, e devem ser medidos e acompanhados por profissionais sempre que o indivíduo desejar saber como vai a saúde, bem como quando não estiver sentindo-se bem.
São 4 os mais importante: Tempertura, pressão arterial, frequencia cardiaca, frequencia respiratoria.
A temperatura corporal é a medida do calor do corpo, ou seja, o equilíbrio entre: calor produzido e calor perdido. Portanto, a melhor forma para medir a temperatura do paciente é por meio de um termômetro.
A pressão arterial é medida pela força do sangue que atua sobre as paredes das artérias, fazendo pressão sobre elas. Os valores normais da pressão arteirial em adultos, varia de 140x90mmHg considerda pressão alta e 90x60mmHg pressão baixa.
A frequência cardíaca refere-se à quantidade de batidas do coração por minuto, podendo sofrer variação de acordo com a idade, esforço físico ou presença de doença cardíaca.
· De 0 a 2 anos: entre 120 e 140 bpm;
· Entre 8 e 17 anos: entre 80 e 100 bpm;
· Adulto sedentário: entre 70 e 80 bpm;
· Adultos praticantes de atividades físicas e idosos: entre 50 a 60 bpm.
A frequência respiratória é o número de respirações que uma pessoa realiza por minuto. Portanto, é importante verificar os valores de cada grupo antes de realizar qualquer registro.
Os valores considerados normais para a frequência respiratória são:
· Mulher: 18 a 20 mpm;
· Homem: 16 a 18 mpm;
· Criança: 20 a 25 mpm;
· Lactantes: 30 a 40 mpm.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Saber monitorar os sinais vitais pode ser um fator determinante em uma situação de vida ou morte. Desse modo, saber identificar os sinais com base nas queixas basicas do paciente é fundamental para uma boa triagem e primeiros socorrros.
ROTEIRO 3: Dados antropometricos - Adulto
 	As medidas antropométricas são muito úteis especialmente na APS (Atenção Primária à Saúde) para verificar por exemplo: o estado nutricional das pessoas, acompanhamento do estado nutricional das gestantes, análise do crescimento e desenvolvimento infantil e como parâmetros auxiliares no acompanhamento de pacientes portadores de doenças crônicas e/ou obesos.
É a verificação do peso corporal, de altura e circunferência abdominal. Tem como objetivos acompanhar a evolução de doenças tais como: insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal crônica, cirrose hepática. E calcular dosagens de medicamentos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A Avaliação antropométrica é fundamental no diagnostico nutricional do paciente, pois só assim e possivel tracar juntamente com outros profissionais um melhor plano de cuidado.Sendo de grande valia uma melhor investigação para os pacientes com doenças cardiovasculares e com disturbios da obesidade.
ROTEIRO 4: Avaliação Neurológica
O exame neurologico e uma ferramenta essencial para a identificação e análise de males que afetam o sistema nervoso. Através de procedimentos relativamente simples, essa avaliação revela informações sobre o funcionamento do cérebro, medula espinhal e nervos – os tecidos que coordenam todas as tarefas desempenhadas pelo organismo.
Composto por uma série de testes físicos que analisam a função das estruturas responsáveis pelo funcionamento do corpo humano.
Anamnese, nível de consciência, reflexos, equilíbrio e sensibilidade são algumas etapas do exame neurológico. Traumas, concussões, suspeita de tumores, avc, podem motivar a avaliação, que também costuma ser realizada em pacientes internados.
É importanete uma boa anamnese, para que conheça um pouco sobre o paciente, assim observando se o paciente tem doenças pre existente ou historico familiar.
Usamos a escala de Glasgow, para verificar o nivel de conciencia comportamental do paciente.Temos tambem o Mini Exame de Estado Mental (MEEM), formado por um questionario com datas, horas, localização, matematicas. Temos os nervos Cranianos que ataves de uma avaliação fisica conseguimos observar se há anormaliddes ou assimetria entre eles. Cordenação e Equilibrio a posição e equilíbrio são avaliados por meio do de teste no qual o paciente fica de pé, parado e com os pés juntos, assim observa-se consegue manter o equilíbrio, tanto com os olhos abertos quanto fechados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
 	Existe inumeros testes para avaliar o estado neuroligico do paciente, sendo necessario que o profissional seja capacitado para realizar tais testes e tomar as medidas cabiveis em cada situação.
ROTEIRO 5 - AVALIAÇÃO CABEÇA E PESCOÇO
O Exame da Cabeça e Pescoço deverá incluir a cabeça, os olhos, as orelhas, o nariz, a boca, a faringe e o pescoço como um todo, que corresponde aos linfonodos, artérias carótidas, glândula tireoide e traqueia.
O enfemreiro deve saber avaliar cada estrutura e que ele conheça o normal, para que consiga reconhecer quando encontrar o anormal.O enfermeiro deverá avaliar a cabeça do paciente observando tamanho, forma e contornos. Caso você encontre alguma deformidade, é importante pensar em trauma e, caso essa não seja a queixa do paciente, questionar sobre traumas passados
Nos adultos, a cabeça pode estar relativamente aumentada devido a uma acromegalia, que é uma alteração devido a uma secreção excessiva de GH. Após analisar a cabeça, o examinador deve observar as fácies (o rosto) do paciente. Ela é a resultante dos traços anatômicos com a expressão fisionômicado paciente. Não se deve analisar apenas os elementos estáticos, mas também o olhar, se existe batimento das asas do nariz, a posição da boca etc.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Exame Fisico da cabeça e pescoço é realizado de uma forma sistematizada, com uma revisão minuciosa de todos os segmentos da região mencionada, utilizando as técnicas propedêuticas: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Para isto o enfermeiro necessita de recursos materiais, tais como estetoscópio, lanternas, otoscópios, luvas de procedimento estéril e não estéril, dentre outros. Além destes instrumentos básicos para a realização do exame fisico, o enfermeiro deve utilizar os órgãos do sentido: visão, audição, tato e olfato para subsidiar o seu plano de cuidado.
ROTEIRO 6: Avaliação cardiocirculatorio
A suspeitra de uma doença cardiovascular, deve se iniciar com a história clínica e exame físico. Na história, a ênfase deve ser nos sinais e sintomas cardiovasculares.Coletar informações sobre as características específicas de cada sinal e sintoma, principalmente quanto a dor precordial, perguntar sobre mudanças do sintoma ao longo do tempo, além da história familiar de doenças cardiovasculares.
O exame é de grande importância na prática clínica e se inicia com a avaliação do estado geral do paciente. Deve incluir dados vitais, aferição da pressão arterial, inspeção do precórdio, palpação e ausculta das bulhas cardíacas, além de palpação dos pulsos periféricos e observação da coloração da pele.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O enfermeiro deve estar preparado e treinado para observar as mudanças na ausculta cardiaca, uma vez que pode ser bastante sutil a mudança das batidas do coraçao, assim como a pressão do pulso.
 ROTEIRO 7: Avaliação Respiratoria
Ao iniciar a avaliação do sistema respiratório, o enfermeiro deve fazer uma entrevistas. Segundo Posso (2003), algumas doenças incidem mais em determinadas faixas etárias, algumas profissões tem maior risco de adquirir doenças respiratórias.É importante avaliar as queixas mais freqüentes como, tosse, expectoração, dispneia, hemoptise e dor. Em seguida faz- se o exame físico. A anamnese respiratória visa a acolher informações sobre as condições atuais e seus problemas respiratórios progressivos. A entrevista deve concentrar-se nas manifestações clínicas da queixa, história patológica progresso, história familiar e outros dados psicossociais.
A observação atenta dos pacientes durante o exame físico do tórax é capaz de revelar a presença de eventuais alterações referentes ao padrão respiratório. Apesar de o surgimento de tais modificações no ritmo não necessariamente estar associado à presença de sintomas de desconforto respiratório e, portanto, à ocorrência de dispneia, tais alterações podem estar associadas a diversos distúrbios fisiopatológicos específicos e receber denominações especiais: Taquipneia, Hiperpneia, Bradipneia, Apneia.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A anamnese respiratoria e fundamental para colher informações sobre as condições dos problemas respiratorioss progressivos que o paciente apesentar. E muito importante avalias as queixas mais frequentes como tosse, dor, expectoração, dispneia. A avaliação de enfermagem busca indicativos de que o sistema respiratorio funcione de acordo com os paremetros pois sabendo avaliar o normal, conseguimos reconhecer o anormal. 
ROTEIRO 8: Avaliação Abdominal
O exame do abdômen possibilita que sejam retiradas informações referentes as estruturas abdominais, as etapas do exame são inspeção, percurssão, palpação e ausculta. Lembrando a importacia da ausculta ser realizada antes da palpação para que nao haja alterações. 
Sendo dividido em 4 quadrantes paraa facilitar as localizações dos orgãos, essa divisão é importante para localizar a anormalidade e correlaciona-la com o possivel orgão acometido
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O exame abdominal, integrante do exame físico, faz parte da primeira etapa da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) – investigação (anamnese e exame físico) –, que deve ser realizada pelos enfermeiros, a fim de elencar os diagnósticos prioritários e as prescrições de enfermagem relacionadas. Vale ressaltar que a realização da SAE converge com preceitos ético-legais da profissão do Enfermeiro previstos na Lei do Exercício Profissional 7498/86, Código de Ética da Profissão e outras resoluções.
Portanto, o enfermeiro, integrante da equipe multidisciplinar de saúde e respaldado pela lei que rege a categoria profissional, deve realizar o exame abdominal de forma minuciosa e criteriosa e interpretar adequadamente os resultados obtidos. Para isso é fundamental o conhecimento da anatomia, fisiologia e fisiopatologia da parede abdominal, da cavidade abdominal e dos órgãos nela contidos.
ROTEIRO 9: Exame clinico das mamas
O exame das mamas divide-se em inspeção estática, dinâmica e palpação. Na inspeção estática, coloca- -se a paciente sentada de frente para o observador, com o tórax desnudo, e membros superiores relaxados ao lado do corpo. Anotamos após a observação, alterações de pele, pigmentações, cicatrizes, simetria, contornos, retrações e abaulamentos, dando atenção especial às aréolas e papilas.
Na inspeção dinâmica a realização de manobras é para realçar possíveis retrações e abaulamentos, que podem sugerir ou não processos malignos, bem como, verificar o comprometimento dos planos musculares, cutâneo e gradil costal. São realizadas as manobras solicitando à paciente que eleve lentamente as mãos sobre a cabeça e em seguida baixar e pressionar com as mãos as asas do osso ilíaco bilateralmente, para contrair a musculatura peitoral. A manobra de inclinação do tronco para frente com os braços abertos é útil em pacientes com mamas grandes ou pendulares e para melhor observação de retração do complexo areolopapilar, que pode sugerir malignidade.
A palpação envolve as mamas, axilas e fossas supra e infraclaviculares. Deve ser realizada com a paciente em decúbito dorsal, os braços estendidos para trás da cabeça. Com a face palmar da mão, percorrer os quadrantes mamários no sentido horário da porção mais externa a mais interna, até chegar à porção central da mama, onde está o complexo areolopapilar.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A mama normal pode apresentar variações de acordo com a idade, estado nutricional, relação com as fases do ciclo menstrual, etc. Nas pacientes jovens a mama é elástica, firme e em forma de cone e os mamilos são claros. Os limites do tecido mamário são facilmente reconhecidos e as mamas podem ser movidas sobre a parede anterior das costelas. Em pacientes idosas, a mama é pendular, perdeu o turgor e os limites são menos precisos. Em pacientes obesos, a mama é grande e pendular, enquanto em pacientes magros é pequena. Durante o ciclo menstrual, a mama torna-se mais sensível à palpação, com alteração do turgor.
O tecido mamário normal pode ter nodularidade generalizada. A gravidez é acompanhada pela pigmentação dos mamilos. Muitas mulheres podem ter vergonha de admitir que não estão fazendo seu próprio autoexame. A maneira de abordar este tópico é perguntando se eles foram ensinados sobre o método. Outras mulheres acham que são muito jovens para correr um risco potencial.
O risco deve ser esclarecido a eles. O objetivo do exame de rotina e a importância de reconhecer alterações ou anormalidades em tecidos normais devem ser explicados. O exame das mamas é uma garantia de saúde e não uma busca por doenças. O autoexame deve ser realizado mensalmente, no período pós-menstrual, evitando-se assim a turgidez e a dor do período pré-menstrual.
O exame das mamas é um procedimento que inclui inspeção e palpação. Por sua vez, deve servir de ensino para que cada mulher faça seu autoexame, que deve ser realizado periodicamente. A mama normal pode apresentar variações de acordo com a idade, estado nutricional, relação com as fases do ciclo menstral.
ROTEIRO 10: Exame clinico dos orgãos genitais externos femininos
O exame da genitália externa feminina pode causar ansiedade em alguns pacientes; essa ansiedadeé uma reação normal, que o examinador deve compreender e conduzir o exame com atitude profissional. As manobras a serem realizadas serão sempre explicadas. Cada novo movimento deve ser anunciado com antecedência. Isso prepara o paciente para as diferentes situações que acompanham as diferentes etapas do exame. Desta forma, poderá perceber que as manobras são realizadas em conformidade. O enfermeiro deve dirigir-se ao paciente pelo nome, evitando termos adicionais como "avó", "mãe", "querida" e evitando termos com conotação sexual.
Assim, o termo examinar deve ser usado em vez de sentir, tocar ou apalpar; diga "deixe seus joelhos caírem para os lados" em vez de "abra as pernas".A oportunidade também será aproveitada para educar a paciente usando termos leigos e técnicos, tentando avaliar seu nível de conhecimento para se adequar. Se decidir mostrar o espéculo, você deve explicar como funciona; caso contrário, seu uso pode ser mal interpretado e criar medo nesta parte do exame. É preciso aceitar e reconhecer as próprias limitações e como elas podem afetar a relação com o paciente.
A ordem a ser seguida para o exame da genitália externa feminina é:
- Exame dos pelos pubianos
- Inspeção e palpação da vulva
- Exame no espéculo. Papanicolaou
- exame vaginal
O paciente deve ficar em decúbito dorsal, com as pernas afastadas e apoiadas nos estribos correspondentes, com as nádegas alguns centímetros fora da mesa. É necessário que a paciente esteja devidamente coberta e que tenha previamente esvaziado a bexiga. Idealmente, você deve usar um vestido sem costas.
Antes de colocar o paciente na posição adequada, deve-se verificar se o material necessário está disponível. A fonte de luz e a bancada de apoio ao pé devem estar localizadas no local correspondente. As mãos do explorador e o espéculo estarão em uma temperatura adequada.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os órgãos reprodutores femininos necessitam de cuidados especiais. Consultas recorrentes ajudam a manter a saúde da região pélvica e a prevenir problemas e pequeno ou grande porte.  Em média, exames ginecológicos devem ser realizados pelo menos uma vez ao ano. 
Exames ginecológicos, podem parecer desnecessários, mas isso é uma cultura que deve ser modificada. Não é porque estamos aparentemente bem de saúde que não devemos se cuidadr. No caso da ginecologia, exames frequentes existem para prevenir possíveis problemas nos órgãos reprodutores. É o velho ditado posto em prática: melhor prevenir do que remediar.
ROTEIRO 11: Exame clinico dos orgãos genitais externos masculinos
 	O exame da genitália externa masculina pode causar ansiedade no paciente, essa ansiedade é uma reação normal; às vezes o paciente pode ter uma ereção, e nessas circunstâncias o enfermeiro deve terminar o exame sem dar importância ao fato. Em outras ocasiões, o paciente masculino pode se recusar a ser examinado por uma mulher; da mesma forma, uma mulher pode se recusar a fazer seu exame pélvico por um homem; Em ambos os casos, a vontade e os direitos do paciente devem ser respeitados, solicitando a ajuda de um colega.
A ordem a seguir para o exame da genitália externa é:
- Inspeção externa do cabelo, pênis e escroto.
- Palpação de nódulos regionais, pênis, testículos, epidídimo e cordão espermático.
- Controle do estado dos orifícios herniários.
Palpação - O desenvolvimento sexual deve ser avaliado, observando as características dos pelos púbicos e genitais.
Pênis. No pênis são observadas as características da pele, sua forma e tamanho. O paciente é solicitado a retrair o prepúcio; em caso de falta de higiene, um material cremoso, branco-amarelado, denominado smegma, será observado no sulco balanopreputial. A glande deve ser comprimida para produzir a abertura do orifício uretral, de onde nenhuma secreção deve fluir.
Escroto. A cor e a textura da pele escrotal devem ser inspecionadas, e os testículos e o epidídimo também devem ser palpados com o polegar, o indicador e o dedo médio. A forma, tamanho, superfície e consistência serão levados em consideração; é normal que essa palpação produza dor visceral.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
 	Nos dias de hoje ainda é muito dificil falar sobre o cancer de prostata e o seu exame de prevenção, o taque retal exame para o diagnóstico mais preciso ainda é um tabu e rodeado de preconceitos. Com isso, a maioria dos homens não realizam exames de rotina ou preventivos, os deixando mais vulneráveis a doença. A Enfermagem tem o papel principal de ensinar e orientar sobre o exame, assim minimizando o medo que acerca o homem. O bom profissionalismo e fundamental para um exame rapido e de exelencia, assim não constangendo o cliente.
ROTEIRO 12: AVALIAÇÃO DO SISTEMA URINARIO
O exame fico abdominal do sistema urinário consiste na prévia avaliação de enfermagem que detecta as anormalidades no sistema urinário. Nesse momento caberá ao enfermeiro aplicação da anamnese que é a pesquisa de dados do cliente objetivando a identificação somática de indicios sintomáticos de problemas no trato urinario. 
O enfermeiro colheraá a caracterização dos sintomas através da anamnese que relevará consideravelmente história da enfermidade atual, histórica médica, cirurgia regressa, estilo de vida, alimentação, sexo do cliente, vida sexual ativa ou não, fatores paicossociais, dados demográficos e fatores relacionados.
O trato urinário em sua anatomia fisiológica pode desencadear sinais sintomáticos mlacionado diretamente a distúrbios dos rins, ureteres ou bexiga, e estruturas circundantes ou de sintomas corporais.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Conclui-se a importancia de uma rigorosa e minuciosa aplicação da anamnese observando e anotando todas e quaisquer informações relativamente importantes que conduzirá uma conduta etica profissional proposta pela sistematização da assistência de enfermagem (SAE), que busca operacionalizar por meio do processo de enfermagem, ações fundamentadas em conhecimentos cientificos, para alcançar o nivel de qualidade compativel com as necessidades do paciente, da familia e da comunidade.
REFERENCIAS
LAVAGEM. In: INFOPÉDIA, Enciclopedia da Língua Portuguesa. Porto Editora,2021
https://www.infopedia.pt/dicionarios/termos-medicos/lavagem Acesso em 19/05/22.
SANTOS, Vanessa Sardinha dos. "Importância de lavar as mãos"; Brasil Escola. Disponível em: https://brasilescola.uol.com.br/saude-na-escola/importancia-lavar-as-maos.htm . Acesso em 19 de maio de 2022.
https://telemedicinamorsch.com.br/blog/sinais-vitais Acesso em 19 de maio de 2022 
https://enfermagemonlinebr.wordpress.com/2016/03/15/medidas-antropometricas/ Acesso em 19 de maio de 2022
https://www.coccp.com.br/post/exame-da-cabe%C3%A7a-e-pesco%C3%A7o-saiba-como-funcionam. Acesso em 19 de maio de 2022
https://www.paulomeira.com.br/2018/06/26/semiologia-basica-5-abdominal/ Acesso em 20 de maio de 2022
https://multisaude.com.br/artigos/exame-abdominal/ Acesso em 20 de maio de 2022.
https://www.semiologiaclinica.com/index.php/pt/articlecontainerpor/799-exame-fisico-de-mamas-normais Acessoo em 20 de maio de 2022
https://www.semiologiaclinica.com.ar/index.php/pt/articlecontainerpor/798-exame-fisico-da-genitalia-masculina-e-feminina-normais