N1 REGULAÇÃO DO MERCADO DA SAÚDE SUPLEMENTAR

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Nayara de Oliveira Santos
Caso Martha
A partir dessa situação, quais as soluções para ajudar a cliente do plano a obter a cobertura de seu problema de saúde, e qual a participação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) nesses casos? 
Analisando todo o caso, inicialmente Martha ao contratar o plano de saúde não assinou a declaração de saúde, nem foi solicitado essa assinatura ou a realização de um check up para avaliar sua saúde no momento da contratação, então o plano de saúde não poderá declarar a existência da doença preexistente para recusar o acesso aos procedimentos de saúde, nem responsabilizar a segurada.
Assim como descrito na Súmula 609 “A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
Apesar do câncer estar em estágio avançado, e provavelmente já era preexistente no momento da contratação do plano de saúde, Martha apresentava boa saúde e estilo de vida saudável no momento da contratação, o que demonstra desconhecimento da doença preexistente pela mesma.
Considerando a avaliação médica da necessidade de cirurgia de emergência para evitar metástase, Martha se enquadra nos casos de emergência ou urgência, onde a carência tem o prazo de 24 horas, de acordo com a Lei 9656/98 Art. 12, Inciso V “prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”, invalidando até mesmo a cobertura temporária parcial onde restringe procedimentos de alta complexidade em 24 meses nos casos de doenças ou lesões preexistentes. Pois a metástase implica risco imediato à vida de Martha, e o plano tem a obrigatoriedade de garantir e preservar sua vida sem qualquer limitação de recursos e procedimentos, já que Martha tinha 2 meses de contratação. 
Por ocorrer a recusa no atendimento, Martha deve acionar a Agência de Saúde Suplementar (ANS), que tem a competência de regulamentar, fiscalizar a operadora de saúde e, cobrar que seja cumprido os direitos da segurada de acordo com a Lei 9656/98, aplicando neste caso também a Súmula 103 “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas.”
Sendo assim, Martha terá o direito de realizar a cirurgia garantido por lei, obtendo um atendimento de qualidade, evitando possíveis sequelas e diminuindo as chances de ter um pior desfecho.
Referências
Planalto. Lei 9,656 de 03 de Junho de 1998. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656compilado.htm> Acesso em: 16 de Março de 2022.
Poder Judiciário. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Disponível em: <https://www.tjsp.jus.br/Download/Portal/Biblioteca/Biblioteca/Legislacao/SumulasTJSP.pdf> Acesso em: 16 de Março de 2022.