N1 REGULAÇÃO DO MERCADO DE SAUDE SUPLEMENTAR

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PACIENTE EM FOCO NA SAÚDE SUPLEMENTAR 
Os planos de saúde por fazerem parte de um sistema onde muitos usuários 
contribuem para que outros utilizem os diversos serviços ofertados pela mesma e com 
coberturas para procedimentos de alto custo, inevitavelmente precisam garantir 
mecanismos de gestão para que não se torne um negócio insolvente. Nessa ótica surge 
a carência que em linhas gerais explica-se como um prazo que o beneficiário precisa 
aguardar para conseguir usufruir da cobertura do plano para assistência a saúde 
contratada, a carência é legitima e regulamentada pela Agência Nacional de Saúde 
Suplementar (ANS), que também é responsável pela definição dos respectivos prazos 
mínimos. O objetivo principal das carências é evitar que o usuário final faça a adesão a 
um plano de saúde com o propósito único de realizar procedimentos que previamente 
sabe que necessita, o que geraria altos custos ao plano de saúde sem a contrapartida 
financeira do mesmo. 
No que refere-se a recusa dos planos de saúde em executar algum serviço 
dentre os motivos principais além do período de carência, apresenta-se também os 
pedidos com finalidade estética e as doenças pré-existentes, o que no caso em tela 
referiu-se que a cliente ao contratar o plano de saúde não assinou a declaração de 
saúde mas também não tinha ciência da doença, por gozar de uma boa saúde e estilo 
de vida saudável, nesse sentido o plano de saúde não poderá declarar doença pré 
existente para fazer a recusa aos procedimentos da mesma, como ficou determinado 
também em Sumula 609 do Superior Tribunal de Justiça que traz a seguinte redação “A 
recusa de cobertura securitária, sob alegação de doença pré-existente, é ilícita se não 
houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-
fé do segurado”, além do mais a segurada buscou amparo também em avaliação 
médica que indicou por relatório médico a necessidade de intervenção cirúrgica de 
urgência para evitar metástase, logo a paciente se enquadra no casos de urgência e 
emergência, onde a carência é de 24 horas, conforme Art. 12 inciso V, alínea “c” da Lei 
9656/98, sob essa ótica podemos interpretar que o foco deve ser resguardar a vida da 
paciente sem limitação de cobertura para seu tratamento por completo. 
Em um caso hipotético onde seja negado o referido tratamento, a paciente 
deverá acionar a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, que além de 
regulamentar tem o condão de fiscalizar a operadora de saúde para que sejam 
garantidos os direitos da segurada e seja realizado o seu procedimento garantido por 
lei e com cobertura pelo plano de saúde contratado. 
 
 
Referências Bibliográficas: 
 
SENADO FEDERAL – SIS. ENTENDA OS PRAZOS DE CARÊNCIA; Disponível em: 
www12.senado.leg.br/institucional/sis/noticias-comum/entenda-os-prazos-de-
carencia-nos-procedimentos-em-saude-com-cobertura-do-sis. Acesso em 16 de Março 
de 2023. 
 
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Carência. 2022a. Disponível em: 
www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/carencia. 
Acesso em : 16 de Março de 2023. 
 
PLANALTO. Lei 9.565 de 03 de Junho de 1998. Disponivel em: 
www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/19656compilado.htm. Acesso em 16 de Março de 
2023. 
 
FIGUEIREDO, Leonardo Vizeu. Curso de Direito de Saúde Suplementar: Manual Jurídico 
de Planos e Seguros de Saúde. 1ª Edição. MP Editora (Janeiro/2006).