APG 12 - ALTERACOES DA CONSCIENCIA

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Kamilla Galiza / 5º P / APG 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Objetivos 
Ø Conceituar os fenômenos psicológicos, destacando a 
consciência. 
Ø Identificar a etiologia e os fatores de risco das 
alterações de consciência (AC). 
Ø Analisar as alterações de nível, campo, fisiológicos e 
patológicos da consciência. 
Ø Discorrer sobre as manifestações clinicas, o diagnostico 
e o tratamento das AC. 
 
Definições básicas 
Existem três definições distintas sobre consciência: 
Neuropsicológica: consciência é o estado vígil, grau de 
clareza do sensório. É estar desperto, acordado, lúcido. 
↓ 
Nível de consciência 
↓ 
O nível de consciência é um continuum de sensibilidade e 
alerta do organismo perante estímulos internos e externos. 
Algumas de suas características são: 
1. Facilitar a interação da pessoa com o ambiente de 
acordo com o contexto; 
2. O nível de consciência adequado pode ser evocado por 
estímulos externos ambientais, como internos; 
3. Pode ser modulado tanto pelas características dos 
estímulos externos, como pela motivação dos estímulos 
4. Varia desde um estado de total alerta ao sono (variação 
normal) ou ao coma (variação patológica) 
 
Psicológica: soma total das experiências conscientes de um 
indivíduo em determinado momento. 
↓ 
Campo da consciência 
↓ 
Demarca um campo, no qual pode se delimitar um foco e 
uma margem: na margem da consciência se formam ou 
automatismos mentais e estados subliminares. 
Dimensão subjetiva da atividade psíquica do sujeito que se 
volta para a realidade 
 
Ético-filosófica: capacidade de tomar ciência dos deveres 
éticos e assumir responsabilidades. 
 
Causas das alterações da consciência 
As alterações do nível ou grau da consciência ocorrem como 
resultado do entorpecimento do cérebro, causado por 
medicamentos, drogas, condições fisiológicas alteradas ou 
doenças, e varia da lucidez plena ao coma profundo, 
passando pelos estágios conhecidos como 
obnubilação, torpor e coma superficial. 
 
Alterações normais da consciência 
Três tipos de alterações normais da consciência: 
 • Ritmos circadianos 
 • Sono 
 • Sonhos 
 
Ritmos circadianos 
Oscilações endógenas autossustentadas do ritmo biológico 
no período de um dia de 24 horas que inclui centralmente as 
oscilações do nível de consciência da vigília e do sono), as 
quais, nesse intervalo, organizam a temporalidade dos 
sistemas biológicos do organismo e otimizam a fisiologia, o 
comportamento e a saúde. Tem como propriedades: 
 
• Sincronizados pelo ambiente (como pelo nível de 
luminosidade) 
• Permitem respostas eficientes perante os desafios e 
oportunidades no ambiente físico e social; 
• Modulam a homeostase interna do cérebro, assim como 
de outros sistemas, como demais órgãos e tecidos. 
• Se expressam em vários níveis do funcionamento do 
organismo, desde o molecular, celular, órgãos e circuitos 
orgânicos até sistemas sociais aos quais o individuo 
pertence. 
 
Sono 
Estados comportamentais endógenos e recorrentes que 
expressam mudanças dinâmicas na organização da função 
cerebral e que otimizam aspectos como fisiologia, 
comportamento e saúde. Processos circadianos (do período 
de um dia de 24 horas) homeostáticos regulam a propensão 
do organismo à vigília e ao sono. Caracteriza-se por: 
 
• Ser um estado reversível, tipicamente expresso pela postura 
de repouso, comportamento quieto e redução da 
responsividade; 
• Ter uma arquitetura neurofisiológica complexa, com 
estados cíclicos de sono não REM e de sono REM, tendo tais 
estados substratos neuronais distintos (neurotransmissores, 
moduladores, circuitos específicos) e propriedades 
oscilatórias do eletrencefalograma (EEG); 
• Ter duração e intensidade dos seus vários períodos 
afetados por mecanismos de regulação homeostáticos; ser 
afetado por experiências ocorridas durante a vigília; 
• Ter efeitos restauradores e transformadores que otimizam 
funções neurocomportamentais da vigília. 
 
Pode-se, portanto, descrever o sono como um estado 
especial da consciência, que ocorre de forma recorrente e 
cíclica nos organismos. É também, ao mesmo tempo, um 
Consciência 
alterações 
Consciência 
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estado comportamental e uma fase fisiológica normal e 
necessária do organismo. 
 
Sonhos 
Para Freud, o sonho é a solução de compromisso, o resultado 
de uma intensa negociação entre o inconsciente e o 
consciente. 
 
Alterações patológicas da consciência 
 
 Quantitativa 
 
 
 Qualitativa 
 
Alterações quantitativas 
Rebaixamento da consciência 
Em diversos quadros neurológicos e psicopatológicos, o nível 
de consciência diminui de forma progressiva, desde o estado 
normal, vígil, desperto, até o estado de coma profundo, no 
qual não há qualquer resquício de atividade consciente. Os 
diversos graus de rebaixamento da consciência são: 1) 
obnubilação, 2) torpor, 3) sopor e 4) coma. Examinemo-los 
com mais detalhes. 
 
1º grau: Obnubilação 
• Turvação da consciência ou sonolência patológica leve. 
Trata-se do rebaixamento da consciência em grau leve a 
moderado. 
• Diminuição no grau de clareza do sensório; 
• Lentidão da compreensão; 
• Dificuldade de concentração; 
• Dificuldade para integrar as informações sensoriais oriundas 
do ambiente; 
• Observa-se, nos quadros de obnubilação, que a pessoa se 
encontra um tanto perplexa, com a compreensão dificultada, 
podendo o pensamento que expressa revelar confusão 
mental. 
• O individuo diminui a atenção para as solicitações externas, 
dirigindo-se para a sonolência 
• Pode apresentar traços de crítica e pudor; 
 
2º grau: Torpor 
• É um grau mais acentuado de rebaixamento da 
consciência; 
• Paciente evidentemente sonolento; 
• Resposta a estímulos externos mais curta que na 
obnubilação; 
• Pode apresentar traços de crítica e pudor; 
 
3º grau: Sopor 
• É um estado de marcante e profunda turvação da 
consciência, de sonolência intensa, da qual o indivíduo pode 
ser despertado apenas por um tempo muito curto, por 
estímulos muito enérgicos, do nível de uma dor intensa. 
• Paciente sempre se mostra intensamente sonolento, quase 
em coma. 
• Incapaz de ações espontâneas; 
 
4º grau: Coma 
• Perda completa da consciência; 
• Não é possível qualquer ação voluntária consciente; 
• Os seguintes sinais neurológicos podem ser verificados: 
movimentos oculares errantes com desvios lentos e 
aleatórios, nistagmo, transtornos do olhar conjugado, 
anormalidades dos reflexos oculocefálicos (cabeça de 
boneca) e oculovestibular (calórico) e ausência do reflexo de 
acomodação. 
 
Os graus de intensidade de coma são classificados de I a IV: 
I, semicoma; II, coma superficial; III, coma profundo; e IV, coma 
dépassé. 
 
Perdas abruptas da consciência 
Vários fatores e condições médicas e/ou psicopatológicas 
podem produzir a perda abrupta da consciência. Tal perda 
pode ser causada por fatores emocionais, neurofuncionais ou 
orgânicos de diversas naturezas. Podem também ser 
rapidamente reversíveis ou irreversíveis, indicando quadros 
orgânicos mais graves. As perdas abruptas e transitórias 
(duram geralmente segundos a minutos) da consciência 
recebem várias denominações médicas e populares: 
lipotimia, síncope, desmaios e perdas da consciência de 
outra natureza 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lipotimia 
se caracteriza por perda 
parcial e rápida da 
consciência (dura apenas 
segundos), geralmente 
com visão borrada, palidez 
da face, suor frio, vertigens e 
perda parcial e 
momentânea do tônus 
muscular dos membros, 
com ou sem queda do 
corpo ao chão. A pessoa 
tem a sensação 
desagradável de que vai 
desmaiar. A lipotimia é 
rápida e completamente 
reversível. Às vezes, utiliza-
se o termo “lipotimia” para 
descrever a fase inicial da 
síncope. 
 
 
 
 
 
 
 
Sincope 
designa um colapso bem 
súbito, com perda abrupta 
e completa da consciência, 
perda total do tônus 
muscular, com queda 
completa ao chão. O 
mecanismo básico é a 
instalação rápida de 
irrigaçãocerebral 
insuficiente por causas 
diversas. A síncope pode ou 
não ser reversível, 
dependendo dos fatores 
causais envolvidos 
 
Desmaio 
Perda abrupta da 
consciência. Forma 
genérica de se referir à 
lipotimia e síncope 
 
Condições que mais frequentemente produzem perdas 
abruptas da consciência: 
tipos 
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® Hipotensão ortostática 
® Hipoglicemia 
® Sincope vasovaginal após súbita, inesperada e 
desagradável visão, som, cheiro ou dor 
® Hipocapnia por hiperventilação 
® Sincopes por condições cardíacas 
® Crise dissociativa abrupta e curta 
® Crises convulsivas (epilepsia) 
® Sincope por tosse intensa 
® Sincope por micção, defecação ou dor vesical. 
 
Síndromes psicopatológicas associadas ao rebaixamento 
prolongado do nível de consciência 
Delirium 
É o termo atual mais adequado para designar a maior parte 
das síndromes confusionais agudas. O delirium diz respeito, 
portanto, aos vários quadros com rebaixamento leve a 
moderado do nível de consciência, acompanhados de 
desorientação temporoespacial, dificuldade de 
concentração, perplexidade, ansiedade em graus variáveis, 
agitação ou lentificação psicomotora, discurso ilógico e 
confuso e ilusões e/ou alucinações, quase sempre visuais. 
Trata-se de um quadro que oscila muito ao longo do dia. 
Geralmente, o paciente está com o sensório claro pela 
manhã, e, no início da tarde, o nível de consciência “afunda”, 
piorando no fim da tarde e à noite. Podem surgir, então, 
ilusões e alucinações visuais, bem como intensificar-se a 
desorientação e a confusão do pensamento e do discurso, 
com a possibilidade de haver também agitação psicomotora 
e sudorese. 
 
Estado onírico 
Termo usado para designar uma alteração da consciência 
na qual, paralelamente à turvação da consciência, o 
indivíduo entra em um estado semelhante a um sonho muito 
vívido. A pessoa vê cenas complexas, ricas em detalhes, às 
vezes 1. terríficas, com lutas, matanças, fogo, assaltos, sangue, 
etc. Há carga emocional marcante na experiência onírica, 
com angústia, terror ou pavor. Há geralmente amnésia 
consecutiva ao período em que o doente permaneceu nesse 
estado onírico. Tal estado ocorre com mais frequência devido 
a psicoses tóxicas, síndromes de abstinência de substâncias 
(com maior frequência no delirium tremens) e quadros febris 
tóxico-infecciosos. 
 
Alterações qualitativas 
Ocorre mudança parcial ou focal/conteúdo do campo da 
consciência. Uma parte fica preservada enquanto a outra se 
altera. Há quase sempre algum grau de rebaixamento. 
 
Estados crepusculares 
• Estado patológico transitório com obnubilação leve e 
duração variável de causas frequentemente orgânicas 
havendo relativa conservação da atividade motora 
coordenada 
• Ocorre um estreitamento transitório do campo da 
consciência e afunilamento da consciência; 
• O estado “crepuscular” caracteriza-se por surgir e 
desaparecer de forma abrupta e ter duração variável, de 
poucos minutos ou horas a algumas semanas 
• Podem ocorrer atos explosivos violentos e episódios de 
descontrole emocional; 
• Geralmente ocorre amnésia lacunar - o indivíduo esquece 
tudo ou pode se lembrar de fragmentos isolados; 
• Associado à epilepsia, intoxicação por álcool ou outras 
substâncias, quadros dissociativos histéricos agudos ou 
choques emocionais intensos 
 
Estado segundo 
• Caracterizado por uma atividade psicomotora coordenada; 
• Natureza mais psicogenética; 
• Produzido por fatores emocionais – choques emocionais 
intensos; 
• Os atos cometidos durante o estado segundo são 
geralmente incongruentes, extravagantes, em contradição 
com a educação, as opiniões e conduta habitual do sujeito, 
mas quase nunca graves ou perigosas; 
• Mais próximo da dissociação da consciência; 
 
Dissociação da consciência 
• Designa a fragmentação ou divisão do campo da 
consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica comum 
do ser humano; 
• Ocorre com mais frequência em estados histéricos, 
assemelhando-se a um sonho (caráter de estado onírico); 
• Pode ocorrer em quadros de ansiedade intensa - o paciente 
se desliga da realidade para parar de sofrer; 
• Também frequentes em pessoas diagnosticadas com 
transtorno da personalidade borderline; 
 
Transe 
• Estado de alteração qualitativa da consciência que se 
assemelha a sonhar acordado, diferindo disso, porém, pela 
presença em geral de atividade motora automática e 
estereotipada acompanhada de suspensão parcial dos 
movimentos voluntários. 
• O transe histérico é o estado dissociativo da consciência 
relacionado a conflitos interpessoais e alterações 
psicopatológicas; 
 
Estado hipnótico 
• Estado de consciência reduzida e estreitada e de atenção 
concentrada que pode ser induzido por outra pessoa; 
• Aumenta a sugestionabilidade do indivíduo; 
• Técnica refinada de atenção concentrada; 
• Podem ser induzidos fenômenos como anestesia, paralisias, 
rigidez muscular, alterações vasomotoras 
Condutas em rebaixamento do nível de consciência 
As alterações no nível de consciência constituem emergência 
médica, portanto a abordagem deve ser focada e objetiva, 
começando sempre pelo CAB (Circulation - circulação, 
Airways - proteção de vias aéreas, Breathing - respiração). 
Após a estabilização do paciente, deve-se fazer um 
rápido exame físico geral seguido pelo exame neurológico. 
 
CAB 
Verificar se as vias aéreas estão desobstruídas; checar se a 
respiração está fornecendo oxigenação adequada (ofertar 
oxigênio suplementar nos casos de hipoxemia ou estabelecer 
via aérea e assistência ventilatória se o Glasgow for menor do 
que 9); aferir a pressão arterial e a frequência cardíaca. 
 
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Exame físico geral 
Procurar por sinais de trauma. Hematomas perioculares 
bilaterais (sinal do Guaxinim) são sugestivos de fratura de 
base do crânio. Se houver suspeita de trauma, a coluna 
cervical deve ser imobilizada até a realização de exames de 
imagem (tomografia e/ou ressonância da região cervical). 
Marcas de agulha sugerem uso de drogas ilícitas. Petéquias 
ocorrem em meningites e na coagulação intravascular 
disseminada. Rigidez de nuca é observada nos casos de 
meningite e hemorragia subaracnóide. 
História clínica 
Instalações súbitas, de segundos a minutos, sugerem eventos 
vasculares como acidentes vasculares encefálicos 
isquêmicos ou hemorrágicos, traumas ou intoxicações. 
Instalações subagudas e crônicas ocorrem nos casos de 
processos expansivos, infecções e distúrbios metabólicos. Uso 
de anticoagulantes pode sugerir sangramento encefálico. 
Uso de drogas antiepiléticas podem sugerir estado de mal 
epiléptico ou intoxicação pelas drogas. Questionar quanto a 
ocorrência de trauma. História de doença psiquiátrica ou 
depressão são alertas para a possibilidade de intoxicação 
exógena. Queixa de cefaleia e febre sugerem 
meningoencefalites. Nos casos de cefaleia súbita deve-se 
investigar hemorragia subaracnóide, e cefaleia subaguda e 
crônica sugerem processos expansivos. 
Obter um acesso venoso calibroso. Checar a glicemia capilar 
o mais rápido possível. 
Exame físico geral 
Procurar por sinais de trauma. Hematomas perioculares 
bilaterais (sinal do Guaxinim) são sugestivos de fratura de 
base do crânio). Marcas de agulha sugerem uso de drogas 
ilícitas. Petéquias ocorrem em meningites e na coagulação 
intravascular disseminada. Rigidez de nuca é observada nos 
casos de meningite e hemorragia subaracnóide. 
 
Nível de consciência 
Determinar a intensidade do estímulo necessário para obter 
uma resposta, e qualificar a resposta obtida, através de 
estímulos verbais seguido de estímulo doloroso caso o 
paciente não apresente resposta a voz. 
 
 
Padrão respiratório 
Irregularidades neste padrão podem ajudar a localizar a 
topografia da lesão encefálica. As alterações mais frequentes 
do padrão ventilatório são: respiração de Cheyne-Stokes, 
hiperventilação, respiração apnéustica, respiração atáxica e 
síndrome de Ondine. 
 
Tamanho e reatividade daspupilas 
Apresentam grande valor localizatório. É a parte do exame 
físico mais importante para diferenciar causa metabólica da 
estrutural do coma. A aferência desse reflexo é via nervo 
óptico (II nervo craniano), e a eferência, via nervo oculomotor 
(III nervo craniano). 
 
Motricidade ocular e respostas óculo-vestibulares 
Ao examinar o paciente, primeiro deve-se observar a posição 
primária do olhar, com atenção para desvio do olhar 
conjugado, estrabismo, desalinhamento vertical do olhar, 
nistagmo ou movimentação oculares espontâneas. Caso o 
paciente atenda a comandos, testar a movimentação ocular 
solicitando que olhe para cima, para baixo e para cada um 
dos lados. 
 
Resposta motora 
1. Déficits motores podem ser documentados observando 
através do estímulo doloroso. A resposta será 
assimétrica, com menor movimentação no lado 
acometido. 
2. Disfunções corticais ou subcorticais acima do 
mesencéfalo: flexão e rotação interna com adução dos 
membros superiores e extensão e rotação interna dos 
inferiores. 
3. Lesões abaixo do núcleo rubro mas sem 
acomentimento do núcleo vestibular podem apresentar 
a postura de decerebração, ou seja, extensão e 
pronação dos membros superiores e extensão dos 
membros inferiores ao estímulo doloroso. As posturas de 
decerebração e de corticação podem estar presentes 
também em comas de causas metabólicas. 
 
Exames complementares 
1. Sangue: hemograma, eletrólitos (sódio, cálcio, fósforo, 
magnésio), função renal, hepática, tireoidiana, 
coagulograma, gasometria arterial. Em casos 
selecionados, dosar nível sérico de algumas drogas 
e screening toxicológico. 
2. Tomografia de crânio deve ser o primeiro exame de 
imagem. Boa sensibilidade para detectar 
sangramentos (hemorragia subaracnoíde, hematoma 
subdural, hematoma extradural, hematoma 
intraparenquimatoso), hidrocefalia, tumores e infartos 
cerebrais extensos. 
3. Em casos sugestivos de herniação, deve-se tomar 
medidas urgentes como a administração de solução 
salina hipertônica ou manitol, intubação orotraqueal, 
ventilação mecânica e hiperventilação. 
4. Caso o exame mostre infarto cerebral extenso, avaliar 
indicação de craniectomia descompressiva. 
5. Se houver um hematoma intraparenquimatoso, 
hematoma extradural ou subdural pode haver 
indicação de drenagem do hematoma com urgência. 
6. Eletroencefalograma deve ser realizado nos casos em 
que há histórico de crise convulsiva, ou nos casos em 
que a etiologia do coma permanece indefinida. 
 
Orientações de retorno ao pronto-atendimento 
1. Cefaleia 
2. Sonolência excessiva 
3. Irritabilidade e ansiedade 
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4. Desmaio, fraqueza, perda de força muscular e 
parestesia 
5. Dificuldade na fala, ou compreensão e memória 
6. Distúrbios de personalidade 
7. Confusão mental ou rebaixamento do nível de 
consciência 
8. Náuseas, vômitos ou tonturas 
9. Déficit auditivo ou visual 
 
Referencias 
Dalgalarrondo, Paulo. Psicopatologia e semiologia dos 
transtornos mentais – 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. 
 
PITTA, José Cássio do Nascimento. Diagnóstico e conduta dos 
estados confusionais. Psiquiatria na prática médica 
UNIFESP/EPM [online]. Disponível em< http://www. unifesp. 
br/dpsiq/polbr/ppm/atu2_07. htm, 2001.