Hematologia ANEMIAS

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1 Ana Beatriz Grecco – Turma V 
HEMATOLOGIA: 
ANEMIAS 
Causas? 
• Doenças inflamatórias 
• Anemias ferroprivas 
• Efeito colateral de medicamentos 
• Doenças genéticas 
Conceitos iniciais: 
Formação das células sanguíneas: 
• Todas as células sanguíneas vêm de uma única 
origem, a medula óssea, ou stem cell – célula 
tronco. 
• A célula tronco se diferencia em diversos ramos: 
linfócitos, monócitos, macrófagos, granulócitos, 
hemácias e plaquetas. 
ERITROPOIESE: caminho das hemácias 
Rim → produz eritropoetina → estimula linhagem 
vermelha na medula óssea → produz eritroblastos 
(célula jovem), anterior a hemácia 
Eritroblastos → formação da Hb e perda do núcleo → 
joga na circulação 
Reticulócitos → perdeu o núcleo, mas ainda tem 
hemoglobina. Precisa perder os retículos 
endoplasmáticos para se tornar a hemácia. → baço → 
hemácias (limpa os reticulócitos) 
Os reticulócitos são os marcadores da PRODUÇÃO de 
hemácias. 
Paciente anêmico: diminuição de hemoglobinas. 
Resposta fisiológica das anemias: Rim: aumenta a 
eritopoetina (pois a hipoxia aumenta e “entende-se” que 
não se tem hemácias), → aumenta a eritroblastos → 
reticulócitos aumentam. 
Divide-se as anemias em grupos: 
• Perda exagerada das hemácias 
• Sem reticulócitos 
• Quando a medula não funciona → sem eritroblastos 
ANEMIA HIPERPROLIFERATIVA: Medula óssea 
consegue responder → proliferação de reticulócitos → 
reticulocitose -> a pré-hemácia 
• Anemia hemolítica 
• Sangramento agudo 
ANEMIA HIPOPROLIFERATIVA: A medula não 
consegue responder → sem produção de reticulócitos 
• Anemias carenciais (sem matéria prima) 
o Ferro 
o B12 
o Ácido fólico 
• Anemias de doença crônica 
o Renal 
o Inflamatória 
Hemácias: saco de hemoglobina 
Formação da hemoglobina: 
• Protoporfirina (proteína que a mitocôndria 
produz) + ferro → HEME 
• 4 HEME + globina (codificação genética) → 
HEMOGLOBINA 
Problemas ligados a formação da hemoglobina: 
• Sem protoporfirina → sideroblástica 
• Sem ferro → ferropriva/doença crônica 
• Sem globina → talessemia/anemia falciforme 
o Talessemia → defeito na quantidade de cadeia 
de globina 
o Anemia falciforme → defeito na qualidade 
(autoimune) 
Hemoglobinas microcísticas: pouco conteúdo no 
interior da célula, as hemácias são menores → 
sideroblastica, ferropriva, crônica, talessemia. 
Pode ser hipocromica – poucas cores 
Sem protoporfirina → bastante ferro (que não se liga) 
→ “SIDERO” – muito ferro (2 anemias microcíticas 
estão diminuídas e 2 aumentadas) 
DIAGNÓSTICO: 
Hemograma completo 
Linhagem vermelha: 
• Hm – 4-6 milhões/mm 
• Hb – 12-17g/dl – melhor para diagnóstico 
• Ht – 36-50% (geralmente 3x o valor da anemia) 
o Hematócrito → menos fidedigno porque pode 
variar conforme a hidratação do paciente 
Tamanho: 
• VCM – 80-100 – tamanho médio das hemácias 
• HCM – 28-32, hemoglobina corpuscular média 
• CHCM – 32-35, concentração de HCM 
o Os dois servem para dar cor, qualquer um dos 
dois alterados pode ser hipercromica – 
esferocitose – ou hipocromica 
• RDW – 10-14%, índice de anisocitose, alto em 
anemias carenciais 
 
2 Ana Beatriz Grecco – Turma V 
• Reticulócitos → 0,5-2% - reticulocitose, se 
prolifera ou não 
CLASSIFICAÇÃO: 
Anemias microcíticas: VCM BAIXO 
• Ferropriva 
• Doença crônica 
• Talassemia 
• Sideroblástica – forma hereditária 
Anemias normocíticas: 
• Ferropriva 
• Doença crônica 
• Insuficiência renal 
• Anemias hemolíticas – problemas fora da medula 
• Anemia aplásica 
Anemias macrocíticas: VCM ALTO 
• Megaloblástica 
• Etilismo crônico 
• Sideroblástica – forma adquirida 
ANEMIA FERROPRIVA 
Quadro clínico: 
• Síndrome anêmica: palidez, cefaleia, angina, 
astenia, sonolência... 
• Carência nutricional: 
o Qualquer carência: glossite, quelite angular 
o Carência Fe: perversão de apetite (PICA – 
pagofagia – come terra e chupa gelo), 
coiloníquia (unha em forma de colher), disfagia 
(Plummer-Vinson – fibrose) 
Diagnóstico: 
Ciclo do ferro: importante para diferenciar o tipo de 
microcítica, pois no fim muitas se resumem ao ferro. 
• Intestino – absorção do ferro na dieta. 
• Muito ruim de absorção → substância ácida 
consegue melhorar na absorção. 
• O ferro fica preso no enterócito, é carreado pela 
TRANSFERINA (proteína que leva o ferro até a 
medula – produzida no fígado – e lá ele forma as 
hemácias) → 120 dias de hemácias → baço → 
hemocaterese. 
• Separa a hemoglobina – fígado se livra da 
globina, a protoporfirina vira bilirrubina e sai 
pelas fezes, o ferro tem dois caminhos: 
o Volta pra MO pela transferrina. 
o Vira ferritina – guardado em forma 
proteica, reserva de ferro. 
• O ferro entra e não sai do organismo – por isso é 
ruim de absorver. Não há via de eliminação. 
Balanço negativo do ferro – perde mais do que ganha. 
Causas: perda sanguínea crônica, parasitas, 
crescimento acelerado... 
Consequências: 
• Depleção dos estoques → ferritina 
• Com isso aumenta-se a produção de Transferrina 
→ TIBC aumenta (capacidade de combinação do 
ferro com a transferrina – cada transferrina se liga à 
2 ferros) 
• Ferro sérico diminui – não produz corretamente as 
hemoglobinas → Hb começa a cair → diminui a 
produção de hemácias (demora) 
• Anemia começa como normocítica → depois vira 
microcítica → depois vira hipocrômica. 
• Saturação da transferrina (ferro/TIBC) → normal 
entre 30-40%. Representa a quantidade de ferro. 
HEMOGRAMA: 
• Início normo/normo 
• Clássico micro/hipo 
• RDW alto 
• Trombocitose (mudança de hemóstase) 
Índice de ferro: 
• Ferritina baixa (estoque) 
• Transferrina alta (transporte) 
• TIBC alto 
• Receptor solúvel da transferrina 
• Ferro sérico baixo – ferro 
• Saturação de transferrina – baixo 
• Protoporfirina – pode estar elevada – se não tiver 
ferro, sobra a protoforfirina (questão conceitual). 
CONDUTA 
Investigar a causa 
• Crianças: desmame precoce, ancilostomíase 
(eosinofilia) 
• Adultos: hipermenorreia, sangramento GI 
crônico... 
o Mais de 50 anos: colono e EDA 
Iniciar sulfato ferroso 
• Dose: 300mg (ou 60mg Fe elementar) 3x/dia 
• Como avaliar a resposta: contagem de reticulócitos 
• Duração: 6 meses – 1 ano → tem que repor estoque. 
o Ferritina > 50mg/ml 
• Se o paciente estiver com Hb de 11,9, ainda tem que 
dar o sulfato ferroso, pois significa que os estoques 
estão baixos. 
ANEMIA DE DOENÇA CRONICA: 
 
3 Ana Beatriz Grecco – Turma V 
Doenças crônicas: 
• Infecciosas 
• Inflamatórias 
• Neoplásicas 
Citoquinas → chegam ao fígado → liberação de 
hepcidina → aprisionamento do ferro nos estoques e 
redução da absorção intestinal do ferro. 
Laboratório: 
• Anemia: normo/normo 
• Ferro sérico – diminuído 
• Saturação da transferrina – diminuída 
• Ferritina – elevada 
• Transferrina, TIBC, receptor solúvel da 
transferrina – diminuída 
o Difere da ferropriva. 
TRATAMENTO: 
• Tratar a doença base 
• Eritropoetina – casos selecionados 
Diagnóstico diferencial das anemias microcíticas: 
ferropriva e doença crônica 
Exames para confirmar: ferritina e TIBC (diferenciam 
as duas) 
ANEMIA SIDEROBLÁSTICA 
Falha na síntese do heme – secundária ao álcool, 
chumbo, forma hereditária 
• Podem ser microcíticas e hipocromicas 
• Ferro sérico – alto 
• Ferritina alta 
• Transferrina normal 
Diagnóstico: 
• Aspirado de MO - >15% de sideroblastos em anel 
• Sangue periférico: pontos de ferro no citoplasma – 
corpúsculos de Pappenheimer 
Tratamento: 
• Tratar causa base 
• Vitamina B6 
• Desferoxamina 
TALASSEMIA 
Defeito na quantidade de cadeia de globina 
4 HEME + 4 GLOBINA → HEMOGLOBINA 
• HbA – 97% - aaBB 
• HbA2 – 2% - aaDD – alta afinidade com oxigênio 
• HbF – 1 % - aaYY – fetal 
• Cadeia B baixa – Betalassemia 
• Cadeia A baixa – Alfatalassemia – todos os tipos 
caem, pois todos tem Alfa na composição. 
BETATALASSEMIA: 
• B0 – sem produção 
• B+ - baixa produção 
Hemácia pequena com sobra decadeia alfa – tóxica 
• Eritropoiese ineficaz – hemólise na MO 
• Hemólise – baço e fígado 
• Anemia micro/hipo com RDW normal 
• Acúmulo de ferro 
• Diagnóstico: eletroforese de Hb 
o Diminui HbA, e aumenta HbA2 e HbF 
Formas clínicas: 
Betatalassemia major – B0B0, B0B+ - Cooley 
• Anemia hemolítica grave depois de 6 meses de 
idade 
• Hepatoesplenomegalia/ baixa estatura 
• Expansão de MO – deformidades 
• Tratamento: ácido fólico (combustível da medula 
que acaba) / quelante Fe / esplenectomia / Tx MO 
Betatalassemia intermedia – B+B+ 
• Clinicamente brando 
• Tratamento: ácido fólico e quelante do Fe 
Betatalassemia Minor – B+B, B0B – traço 
• Somente anemia micro/hipo 
• Acompanhamento 
ALFATALASSEMIA 
• Deleção de um ou mais genes alfa – normal são 4 
• Hemácia pequena e com sobra de cadeias beta e 
gama – tóxicas 
• Clínica, laboratório e tratamento semelhantes à 
betatalalassemia 
• Sintomas só com mais de 3 deleções – já ao 
nascimento – a hemoglobina fetal depende da alfa 
Formas clínicas: 
Carreador assintomático – aaa- 
• Deleção de apenas uma cadeia 
Alfatalassemia minor – aa— 
• Só microcitose e hipocromia 
• Eletroforese de Hb normal 
• Diagnóstico de Hb normal 
• Portadores de traço alfa-talassemico 
 
4 Ana Beatriz Grecco – Turma V 
Alfatalassemia intermédia – a--- → doença da 
hemoglobina H 
• Anemia hemolítica moderada/grave 
• Eletroforese de Hb: 5-40% de Hb H 
Hidropsia fetal (----) 
• Incompatível com a vida 
• Eletroforese de Hb: 80% de Hb Bart – não libera 
oxigênio 
Adendo: 
Deficiência de vitamina B12: 
Valores elevados de homocisteína e ácido 
metilmalonico. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
• Anemia macrocítica 
• Produz grandes eritoblastos 
• Deficiência de ácido fólico e/ou vitamina B12 
Folato (ácido fólico) ingerido é inativo – MTHF → 
ativado pela vitamina B12 → THF ativo → Pronto para 
formar o DNA 
Sem B12 → sem ativar o folato → sem matéria prima 
para DNA → falha na síntese do DNA 
• Problema com a célula em si, e não com a 
hemoglobina. 
O bloqueio da síntese leva a anemia com célula grande 
→ a célula aumenta porque não tem divisão celular, fica 
aumentada 
Na MO: MEGALOBLASTOS (células que não se 
dividiram) 
• Ocorre eritropoiese ineficaz – hemólise na medula 
– atacada por macrófagos pois entende-se que não 
são normais 
No sangue periférico: MACROCITOSE. 
A doença não é sistêmica, pois as hemácias têm vida de 
120 dias → afeta somente as células que possuem alto 
poder de proliferação e vida curta. 
• Pancitopenia leve – plaqueta acaba afetada 
• Neutrófilos hipersegmentados. 
Metabolismo do “Folhato” 
• Intestino: “verde”, dieta 
• Circulação: MTHF 
• Célula: B12 (enzima) 
• DNA: THF 
• A vitamina B12 coloca o radical metil do MTHF na 
homocisteína, transformando em metionina. 
• Ácido fólico: depende e B12 e consome 
homocisteína → Marcadores 
Causas de deficiência de folato: 
• Má nutrição: alcoólatra, criança 
• Necessidade aumentada: gestante, hemólise crônica 
Metabolismo da Cobalamina (B12) 
• Origem “animal” – Prt + B12 
• Estômago: proteína, B12 → quebra das ligações 
deixando a B12 livre → ligante R (saliva) se liga a 
B12 até o duodeno 
• Duodeno/pâncreas: ligante R e B12 é quebrada 
novamente pelas proteases pancreáticas, e o fator 
intrínseco do estomago se liga a B12 no duodeno 
(eles “viajaram” juntos até o duodeno 
• Íleo terminal: fator intrínseco + B12 conseguem ser 
absorvidos. 
Causas de deficiência da B12: 
• Anemia perniciosa: anemia autoimune contra a 
célula parietal (contra o fator R) 
• Gastrectomia 
• Vegetariano estrito 
• Pancreatite crônica 
• Doença ileal 
• Diphyllobotrium latum (larva fêmea do peixe) 
Quadro clínica deficiência de B12 e ácido fólico: 
• Síndrome anêmica 
• Glossite + quelite + diarreia 
Deficiência de B12: exclusivas 
• Síndrome neurológicas – neuropatias, mielopatias, 
demências 
o Perda da sensibilidade vibratória 
o Fraqueza envolvendo o neurônio motor 
o Degeneração combinada de medula 
• Por que a vitamina b12 pode causar sintomas 
neurológicos? 
o A B12 catalisa a reação do ácido metilmalônico 
em succinil-CoA → sem a B12 o ácido 
metilmalônico causa toxicidade neuronal. 
Laboratório: 
• Anemia macrocítico (VCM >110) / neutrófilos 
hipersegmentados 
• RDW elevado e normocrômica 
• Plaquetas e leucócitos baixos – pancitopenia leve 
• LDH e bilirrubina indireta aumentada – eritropoiese 
ineficaz 
• Carência de B12 ou folato? 
o Aumento da homocisteína: os dois causam 
o Aumento do ácido metilmalônico: só a B12 
 
5 Ana Beatriz Grecco – Turma V 
TRATAMENTO 
Deficiência de B12: 
• Repor B12 IM 
Deficiência de ácido fólico: 
• Repor folato VO 
Avaliar com reticulócitos (ambos). 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
Anemias – passo inicial 
• Hiperproliferativa X hipoproliferativa 
• Reticulócitos > 2% X reticulócitos <=2 
Hiper: 
• Hemólise – está se proliferando muito para 
compensar 
• Sangramento agudo 
Reconhecendo a hemólise: 
• Destruição precoce, prematura, que acaba com as 
hemácias antes do tempo. 
• O processo fisiológico é a hemocaterese. 
• Clínica: 
o Anemia + icterícia (fica amarelo porque forma a 
bilirrubina) 
o Litíase biliar 
o Esplenomegalia 
• Laboratório: 
o Aumento de reticulócitos (reticulocitose) 
o VCM N ou aumentado 
o Bilirrubina indireta (ainda não chegou no 
fígado) e LDH aumentado 
o Diminuição da haptoglobina – se ligam com as 
globinas, levam direto para o fígado, por isso sai 
do sangue e fica baixo. 
Problema da anemia hemolítica: complicação e 
descompensação. → CRISES ANEMICAS 
Crises anêmicas: 
1. Sequestro esplênico: 
• Geralmente crianças com anemia falciforme 
• Obstrução da drenagem esplênica, o sangue 
entra e não sai, acaba sequestrando as hemácias, 
e os macrófagos destroem as hemácias de forma 
abrupta. 
• Tratamento: retirada do baço 
• Falcemico <2anos, aumento do baço + anemia 
grave. 
2. Aplásica: 
• Medula que não produz as células vermelhas 
• Causas: parvovírus B19 – autolimitado – 
percursores eritroides 
3. Megaloblástica: 
• Aumento de turnover: déficit de folato 
• Acaba o “combustível” 
4. Hiper-hemolítica (incomum) 
Investigando a hemólise: 
Raciocínio: várias formas de hemólise 
No ponto prático: a hemácia foi destruída por um fator 
dela ou por um mecanismo imune – opsonização? 
Se houve ataque imune, há anticorpos ligados com as 
hemácias, então faz-se o teste para ver se estão ligados. 
Coombs direto: 
• Positivo – imune – autoimune (AHAI) 
• Negativo – não imune – congênitas ou adquiridas 
Congênita: componentes essenciais 
• Membrana – esferocitose 
• Enzimas – deficiência de G6PD 
• Hemoglobina – talassemia, falciforme 
Adquirida: 
• Intravascular X Extravascular (baço) – 
hiperesplenismo, trauma, SHU... 
ESFEROCITOSE HEREDITÁRIO 
Esferócitos: hipercromia, hemácia pequena. 
Esferócito não é patognomônico de esferocitose, pois 
anemias autoimunes podem cursar com esferocitoses. 
Diminuição de Espectrina / Anquirina: alteração na 
membrana → perda da “ancoragem” das hemácias. → 
aspecto maciço. 
Clínica: hemólise + esferócitos + hipercromia + 
coombs negativo. 
Diagnóstico: teste da fragilidade osmótica → hemácia 
sensível aos meios de baixa osmolaridade. 
 Tratamento: cura? Problema de ordem genética. 
• Alteração hematológica → não cura, defeito 
genético 
• Quadro clínico → esplenectomia! A partir de 4 
anos. 
Obs: AHAI seria em surtos e Coombs (+) 
Reticulócitos altos: significa medula funcionando, se o 
reticulócito estiver baixo, significa que a medula está 
baixa. Se o VCM estiver alto, significa que o folato está 
faltando → pode ocorrer uma crise megaloblástica. 
 
6 Ana Beatriz Grecco – Turma V 
DOENÇAS FALCIFORMES 
Defeito qualitativo da hemoglobina 
Problema na cadeia Beta da hemoglobina → alteração 
no cromossomo 11 → troca ácido glutâmico por valina 
• Hemoglobina S → HbS (faz a hemácia assumirformato de foice) 
• Gene de natureza homozigótica → não é porque 
recebe o traço que irá manifestar a doença, pois 
precisa dos dois genes. 
• Traço Falciforme – heterozigoto – AS (toda pessoa 
que tenha hemoglobina S) 
• Anemia falciforme – homozigoto – SS 
ANEMIA FALCIFORME 
Definição: eletroforese com HbS > 85-90% 
As “HbS” não podem se “encostar” a princípio, pois 
fora um “bastão” por polimerização dentro da hemácia 
e faz elas mudarem de forma. 
Situações de estresse que faz a reação ocorrer: hipóxia, 
desidratação, diminuição do pH, aumento da 
temperatura → polimerização/ afoiçamento → célula 
em foice ou drepanócitos. 
Quadro clínico: 
• Hemólise – hemácia mais frágil, pode ocorrer 
dentro do vaso, não precisa do baço. 
• Inflamação – hemólise 
• Vaso oclusão – formato “duro” da hemácia dentro 
dos vasos 
• Doença isquêmica 
• Agudo: crises vaso-oclusivas 
• Crônico: disfunção de órgãos. 
o Crianças: nenhuma manifestação ao nascer, 
pois a hemoglobina fetal protege as hemácias. 
• Adendo: a anemia falciforme é a anemia hemolítica 
que não deixa o baço grande pois até os 5 anos ele 
já sofreu autoesplectomia. 
AGUDO: crises-oclusivos. 
• Síndrome mão-pé → Dactilite: 6m-3anos (HbF 
protege no início) 
• Crises álgicas → ossos longos, vértebras, arcos 
costais – Diagnóstico diferencial: osteomielite 
(lembrar Salmonella) – abdominal, hepática, 
priapismo. 
• Síndrome torácica aguda – infecção, TEP, 
embolia gordurosa. Condição multifatorial → febre, 
dor torácica, tosse, infiltrado... muito confundido 
com PAC. 
• Sistema nervoso central → AVEi (<15anos) ou 
AVEh (adultos). Posso fazer doppler intracraniano 
anualmente nesses pacientes jovens. 
• Alterações mais graves: 3Ps → pulmão, priapismo 
e parênquima cerebral. 
CRÔNICO: disfunção de órgãos 
• Baço: autoesplenectomia até 5 anos → risco de 
sepse pneumocócica. 
• Corpúsculos de Howell-Jolly → núcleo não 
removido. Não é patognomico para quem não tem 
baço. 
o Se baço continua palpável: pensar em outra 
doença falciforme (S-talassemica?) 
• Rim: proteinúria nefrótica → GEFS, hematúria 
(papila) 
o Traço falciforme: pode ter como única 
alteração a hematúria. 
• Retinopatia + oesteonecrose (fêmur) → 
hemoglobinopatia SC. 
• Úlceras cutâneas 
TRATAMENTO: 
Terapia aguda: 
• Hidratação e O2 → aliviar os fatores que levam a 
agudização e estresse. 
o Vaso alterado → não pode hidratar demais, e O2 
apenas se hipoxemia. 
• Analgesia → opioide para dor intensa. Deixar de 
tratar a dor pode piorar por ser um fator de estresse. 
• Febre: 
o ATB – cefalosporina 3ª 
o Internar: <3anos ou de maior risco (Hb<5, 
choque e sepse) 
• Transfusão sanguínea: 
o Evitar ao máximo a transfusão 
o Fazer em: crises – anêmicas ou álgica refratária, 
manifestações graves (síndrome torácica, 
priaprismo ou AVE) – com via 
exsanguineotransfusão parcial. 
• Priapismo >3-4h → avaliar drenagem de corpo 
cavernoso. 
Terapia crônica: 
• Evitar infecção: PEN V oral: 3m-5anos / vacina: 
pneumo, hemófilos, meningo, influenza, HBV. 
• Folato: 1-2mg/dia 
• Transfusão crônica: 
o Doppler transcraniano – velocidade fluxo 
ACM > 200 cm/s. 
o AVE prévio: manter HbS < 30-50%. 
• Hidroxiureia – aumenta a HbF e diminui a 
aderência das hemácias 
o Anemia grave – Hb<6 por 3 meses 
o Crises álgicas - >= 3 crises/ano com internação 
o Síndrome torácica aguda/priapismo/AVE 
o Lesão crônica de órgãos: rim, retina... 
 
7 Ana Beatriz Grecco – Turma V 
• Transplante de medula: 
o Jovens com doença grave – curativo 
Resumo: tratamento a longo prazo: atualizar o 
calendário vacinal, prescrever folato e hidroxiureia. 
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE (AHAI) 
DX: Coombs (+) / esferócitos 
AC quentes (IgG) – 75% 
• Extravascular – baço 
• Causas: 
o Idiopática (maioria) 
o Secundária: HIV/Lúpus/linfoma/LLC 
o Drogas: penicilina, sulfa, metildopa 
• Tratamento: Corticoide, esplenectomia, 
rituximabe (anti-CD20) 
AC frios (IgM): 
• Intravascular – crioaglutininas 
• Causas: 
o Mycoplasma 
o Mieloma 
• Tratamento: 
o Evitar exposição ao frio 
o Rituximabe 
DEFICIENCIA DA G6PD 
• Diminuição da NADPH – Lesão por estresse 
oxidativo – droga X infecção 
• Coombs (-) / hemoglobinúria 
• Alterações: corpúsculos de Heinz / células 
mordidas (bite cells) 
• Tratamento: suporte e evitar medicamentos. 
o Ácido nalidíxico 
o Sulfa – primaquina – dapsona