Hematologia Anemias

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ANEMIA FERROPRIVA
É caracterizada pela baixa de VCM e HCM.
A maior quantidade de ferro do nosso organismo se encontra formando a hemoglobina. A outra quantidade é vista nos depósitos, no nível de sistema reticulo endotelial, principalmente dos macrófagos, mas também dos hepatócitos.
Formas de Reserva: FERRETINA e HEMOSSIDERINA
Absorção de ferro: prova
O principal regulador hormonal da absorção de ferro seria a proteína HEPCIDINA.
O aumento da hepcidina leva uma diminuição na absorção de ferro e vice-versa.
Este ferro é transportado para o interior das microvilosidades intestinais por uma proteína, DMT, que é controlada pela hepcidina.
 A absorção de ferro ocorre em nível de duodeno.
Todo ferro absorvido é levado até os eritrócitos através da transferrina.
O melhor ferro absorvido é o ferro ferroso.
1- clinica: palidez cutânea e mucosa, queda de cabelo, glossite, coloiniquia, unha fraca ... antes de a anemia se instalar, toda essas sintomatologias vão existir.
2- laboratorial: hemácias microcíticas e hipocrômicas, índices hemântimétricos diminuídos (↓VCM e ↓HCM) hemácia em tamanho de lápis.
CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO: Ferritina diminuída + aspiração medula e coloração de perls: que não vai encontrar hemossiderina na medula óssea.
3- Tratamento: o ideal é com sulfato ferroso 300mg, 3x ao dia, por via oral, tem que ser feito no mínimo de 6 meses até os depósitos estiverem normais.
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE FERRO:
1-HEMORRAGIA
2-MULHERES EM IDADE GESTACIONAL
3-GRAVIDEZ – MÃE PASSA TODO DEPOSITO PARA O FILHO NO 3º TRIMESTRE
4- SANGRAMENTOS NO SISTEMA URINARIO OU DIGESTIVO
5- INSTALAÇÃO PARASITÁRIA POR GERMES HEMATÓFAGOS
ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Ocorre por um ASSINCRONISMO MATURATIVO NUCLEO CITOPLASMÁTICO, ou seja, uma diferença na maturação, o citoplasma fica maduro e o núcleo jovem.
Essas anemias ocorrem devido à carência na formação do DNA, pois está faltando FOLATO OU VITAMINA B12, QUE SÃO ESSENCIAIS NA FORMAÇÃO DAS BASES NITROGENADS QUE COMPÕEM O DNA.
- sem DNA= não ocorre divisão celular, com isso a hemácia cresce, mas não se divide, ou seja sem reprodução CELULAR
Hemocromatose hereditária (prova)
CLÍNICA: doença se inicia com acúmulo lento e insignificante de ferro no organismo. Em um segundo estagio, já há excesso de ferro, que se não tratado pode levar a lesão de órgãos, geralmente após 40 anos de idade mais de 20g de ferro acumulado. O deposito continuo de ferro no fígado desencadeia um processo inflamátorio, o desenvolvimento de fibrose, e com o tempo a fibrose pode evoluir para cirrose e o sugimento de hepatocarcinoma.
Prova= Explique os depósitos patológicos de ferro:
Ocorre uma mutação do gene HFE, que mantem constantes os níveis de hepdicina baixo, aumentando assim a expressão do DMT, isso acarretará que todo o ferro seja absorvido. Com o passar do tempo, esse ferro vai se depositando em nível de pele, fígado, gônadas, pâncreas e coração, causando uma patologia grave.
DIAGNOSTICO: é feito através de dosagem de ferritina (>1000mg) +biopsia do fígado.
TRATAMENTO: é feito através da sangria. E vai acompanhando pela dosagem de ferretina.
OBS.: Transfusão por repetição: necessita de sangue continuamente, como pacientes portadores de mielodisplasias, formas graves de talassemia e anemia falciforme. Tratamento é QUELAÇÃO (drogas que eliminam ferro por via fecal ou através da urina).
FISIOPATOLOGIA: devido a uma assincromismo maturativo núcleo citoplasmático, devido a síntese defeituosa do DNA pela carência da vitB12, que são essenciais para a formação de bases nitrogenadas que compõem o DNA.
- Para B12 ser absorvida tem que se ligar ao fator intrínseco.
-FI é produzido pelas células parietais gástricas.
-O FI se liga a VIT B12, e é absorvida em nível de íleo distal.
- Uma vez absorvido, ele se liga a 2 proteínas: trancobolamina e haptocomina.
- A maior quantidade se liga a haptocomina e a menor quantidade em transcobolamina, só que o organismo não aproveita NADA da B12 ligada a haptocomina
- Ao realizar o diagnóstico de um paciente com suspeita de anemia macrocitica a dosagem de B12 esta normal, isso ocorre, pois quando se faz a dosagem, não pega só a B12 que tem a parte funcional, mas sim toda a B12. Por isso o ideal é dosar os metabolitos de B12 =HEMOCISTEINA e ACIDO METIL MALONICO.
Anemia perniciosa (prova) 
É uma doença autoimune, que leva uma redução de glóbulos vermelhos por deficiência da vit b12 no intestino delgado. Onde tem anticorpos anti-fator intrínseco (50% positivo) e anticorpos anti células parietais (90%), positivo.
É uma agressão imune a mucosa gástrica, levando a atrofia da parede do estomago, impedindo a produção de FI, impedindo a absorção de VITB12 (o H.pylori também pode estar associado ao quadro de anemia perniciosa, onde ocorre uma lesão da mucosa gástrica, ocorre uma gastrite atrófica, com isso não tem mais produção de FI, consequentemente a B12 não é absorvida).
DIAGNÓSTICO: é feito através da pesquisa dos anticorpos.
 
TRATAMENTO: são 3 ampolas de B12.
LABORATÓRIO: hipercelularidade da medula/ aumento da bilirrubina/ diminuição da plaqueta/ diminuição de reticulócitos
 
Neuropatia por falta de B12
EXPLIQUE A FISIOPATOLOGIA DA LESÃO NERVOSA OBSERVADA NA CARENCIA DE VITAMINA B12:
Vitamina B12 cede o radical metil para metilação da bainha de mielina. Com a deficiência da mesma, ocorre ACÚMULO de S-adenosil-hemocisteina e a DIMINUIÇÃO dos níveis de S- Adenil-metronina no tecido nervoso, resultando em metilação defeituosa da mielina e de outros substratos. Assim apresentando os quadros característicos: DEMÊNCIA, FORMIGAMENTO, LESAO DO CORDÃO LATERAL E CORDÃO POSTERIOR, DIFICULDADE DE DEAMBULAÇÃO (LESÕES ENCONTRADAS MAIS EM MMII).
Qual a causa mais comum de carência de folato e porque ocorre? prova
É quando a pessoa apresenta uma maior reprodução celular, ou seja, na gravidez e sua ausência pode provocar má formação fetal, como deficiência do tubo neural, anencefalia, espinha bífida e outras. Ocorre em dieta pobre em folato, aumento da utilização (como na gravidez) ou má absorção no duodeno e jejuno. 
Quais os achados no sangue periférico na anemia megaloblástica?
No sangue periférico na anemia megaloblástica, são encontrados baixos níveis de folato ou B12. Com isso, haverá redução na síntese de DNA, pois o folato e a B12 são essenciais na síntese do DNA, não fazendo divisão da hemácia, ficando a hemácia macrocítica. 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
MECANISMO DE DESTRUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS:
- intravascular
- extravasculalar
CLASSIFICAÇÃO DA ANEMIA HEMOLÍTICA:
- hemolítica intrínseca
-hemolítica extrínseca 
1-HEMÓLISE EXTRAVASCULAR: ocorre nas células do sistema reticuloendotelial (baço, fígado e medula óssea), onde terá aumento de bilirrubina indireta e aumento de reticulócitos.
À medida que o eritócito envelhece, as enzimas que mantem sua integridade (enzimas responsáveis pela bomba de sódio e potássio), deixam de funcionar de maneira adequada, com isso eritrócito se deforma e quando ele passa no sistema reticulo endotelial da medula, principalmente baço, ele vai ser retido e destruído pelo macrófago.
Essa destruição vai acarretar HEME+GLOBINA:
-HEME- é decomposto em protopoferrina e ferro (síntese de novas moléculas de hemoglobina)
-GLOBINA- síntese de proteína
2- HEMÓLISE INTRAVASCULAR: ocorre no individuo normal em pouca quantidade. De forma significativa é condição patológica.
É liberada hemoglobina livre, que se liga a HAPTOGLOBINA, tendo uma diminuição dos níveis de haptoglobina. Uma vez que a haptoglobina esteja saturada, por estar ligada a hemoglobina, teremos HEMOGLOBINA LIVRE, que vai ser filtrada e eliminada pelos rins, deixando os túbulos renais carregados de hemossiderina (HEMOSSIDENÚRIA).
SINAIS LABORATORIAS:
-Hemoglobinúria e hemoglobinemia
-Hemossiderinúria
-Diminuição dos níveis de haptoglobina
Anemia hemolítica intrínseca (hereditária)
- ANORMALIDADES NA MEMBRANA (BOMBA DE Na+/K+).
-ANORMALIDADES ENZIMÁTICAS (NADPH,G6PD,GLUTATIONAREDUZIDA, 2,3 DPG)
-HEMOGLOBINAS ANORMAIS: HEMOGLOBINA S E HEMOGLOBINA H.
- HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOTURNA (anemia hemolítica INTRINSECA, porem não é HEREDITÁRIA).
2) Anemia hemolítica extrínseca (adquirida)
- ANEMIAS HEMOLÍTICAS IMUNOLOGICAS-LESÃO POR ANTICORPO (POR ANTICORPO A QUENTE EPOR ANTICORPO A FRIO)
-ANEMIAS HEMOLITICAS AUTO IMUNES – HEMOLISE POR ANTICORPOS (REAÇÃO RH, REAÇÃO ABO)
- -HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA AO FRIO
 
HEMOGLOBINA
FUNÇÃO BASICA É O TRANSPORTE DE OXIGÊNIO 
DEFEITOS DA HEMOGLOBINA:
1- SUBSTUTUIÇÃO DE AMINOACIDOS NA CADEIA DE GLOBINA
2- DIMINUIÇÃO NA SINTESE DA CADEIA DE GLOBINA
HEMOGLOBINA A – 2 CADEIAS ALFA, 2 CADEIA BETA
HEMOGLOBINA A2- 2 CADEIAS ALFA, 2 CADEIAS DELTA
HEMOGLOBINA FETAL – 2 CADEIAS ALFA, 2 CADEIAS GAMA
CROMOSSOMO 11 SINTETIZA GENE BETA (1 PAR DE GENS = 2 GENES)
CROMOSSOMO 16 SINTENTIZA GENE ALFA (2 PARES DE GENS= 4 GENES)
De a clínica e o laboratório da HPN.
Clínica: fadiga crescente devido à anemia, palidez, leve icterícia, presença de bilirrubina indireta, trombofilia, dor abdominal intermitente, urina cor marrom escura.
Laboratório: haptoglobina vai estar baixa, presença de hemoglobina livre, hemoglobinúria, hemossidenúria, plaquetopenia, leucopenia.
Explique a HP a frio: prova
É uma classe de anticorpos que geralmente se desenvolve em virose ou secundaria a sífilis. São anticorpos que fixam no complemento e promove hemólise intravascular. São anticorpos IgG, que são chamados de anticorpos DONATH- LANDSTEINER, eles ligam aos eritrócitos em baixa temperatura, mas provocam lise por completo em temperaturas elevadas. 
Tto= esperar a virose passar, e caso devido a sífilis tratar a doença de base.
O que são aloanticorpos? Explique dois tipos mais comuns: (PROVA)
São anticorpos produzidos por um individuo que não reage com os proprios eritrócitos, mas reage com os eritrócitos de outro individuo; dois tipos na reação ABO e na reação RH.
Reação ABO: são anticorpos de classe IgM , que já existem naturalmente, são importantes na transfusão sanguínea podendo ter reações transfusionais maiores, que é quando um individuo A, recebe sangue B e ocorre uma hemólise intravascular grave. Ou reações transfusionais menores, que é quando se utiliza o sangue total de O- em um individuo A ou B, que vai receber anti-A e anti-B, provocando hemólise.
Reação RH: Doenca hemolitico do RN. Tem necessidade do contato com um antigeno para formação anticorpo, são da classe do IgG e ocorre devido uma incompatibilidade com RH.
Qual a importância da protoporfirina eritrocitária leve? (prova)
A protoporfirina, juntamente com o ferro, forma o grupamento HEME da hemoglobina. O metabolismo da protoporfirina vai acarretar, no final das contas, a hemoglobinas, e o ferro vai ser utilizado na síntese de novas moléculas de hemoglobina. E a função da hemoglobina é sintetizar moléculas de O2. 
O que é teste de Coombs ou antiglobulina?
É realizado para anticorpos de IgG. O coombs direto detecta anticorpos na superfície da hemácia e o coombs indireto detecta na presença de anticorpos no soro do paciente. 
Explique as reações transfusional ABO maior e menor. 
Reações transfusionais maiores: provoca hemólise intravascular grave. Em reação de incompatibilidade ABO. Leva a lesão renal. P.ex: individuo sangue A recebe sangue B, os anticorpos destroem o sangue transfusionado. 
Reações transfusionais menores: hemólise menos grave. P.ex: individuo com sangue A ou B recebe sangue O. O sangue O possui anticorpo A e anticorpo B que estão no plasma sanguíneo. Esta reação transfusional é limitada a quantidade de sangue transfundida. 
TALASSEMIA
É uma desordem hereditária que produz anemia, devido a uma falha genética que leva uma má formação da hemoglobina, devido a baixa da síntese de cadeias de GLOBINA
-TALASSEMIA ALFA
-TALASSEMIA BETA
Talassemia alfa (prova)
DELEÇÃO DE 1 GEN: portador silencioso.
DELEÇÃO DE 2 GENS: você vê traços de hemoglobina H.
DELEÇÃO DE 3 GENS: doença da hemoglobina h, porque vai ter 20-30% de hemoglobina H.
FALE SOBRE OS TETRÂMEROS MAIS COMUNS (PROVA)
DELEÇÃO DE 4 GENS: É INCOMPATIVEL COM A VIDA , HEMOGLOBINA DE BARTS= TETRÂMERO DE GAMA.
 HEMOGLOBINA H É UM TETRÂMERO DE BETA
TALASSEMIA BETA
DELEÇÃO DE 1 GEN: talassemia minor
Vai ocorrer um aumento da hemoglobina A2, com isso ocorre uma baixa da cadeia beta e sobra cadeia alfa que vai se ligar a cadeia delta, aumentando assim a hemoglobina A2.
DELEÇÃO DE 2 GENS: talassemia major-anemia de cooley (PROVA)
Não vamos ter a hemoglobina A. E toda essa hemoglobina vai ser substituída pela hemoglobina fetal.
-hemoglobina fetal é ótima para retirar o oxigênio, mas péssima para soltar para os tecidos = transfusão de concentrados de hemácias +/- 2 a 3 vezes por semana.
- Eritopoetina (ineficaz): Aumento devido à tensão de oxigênio, com isso a medula aumenta de 6 a 8x = alteração óssea importante, crânio em escova.
- Hepatoesplenomegalia
-Hemossiderose
-Quelação de ferro
-Transplante de medula
 
ANEMIA FALCIFORME
Traço falcêmico (prova): doença heterozigótica para o gene de AS que o paciente é Assintomatico, 30-40% de hemoglobina S e 60%-70% e hemoglobina A. Anemia extremamente discreta, hemoglobina de 11-12 e hematúria.
Anemia falciforme: o defeito é na hemácia falciforme. É a substituição na posição 6 da cadeia beta, do acido glutâmico pela valina.
- A propagação da anemia falciforme se da pelo traço falcêmico.
- Diagnostico se da pela eletroforese com 90% da hemoglobina S.
- Intensificação dos sintomas depois dos seis meses. 
-Infância: síndrome das mãos e do pé 
- Clínica: paciente extremamente anêmico, ictérico e com hepatoesplenomegalia
- Aos 4 anos: infarto esplênico 
1- Crise vaso oclusiva
2- Crise do sequestro visceral
3- Crise aplastica
4- Crise hemolitica
5- Laboratório: hematócrito extremamente baixo, hemácias em forma de foice,heletroforese de hemoglobina S e bilirrubina aumentada
6- Tratamento: hidreia( hidroxiureia)
Explique porque os portadores de Hemoglobinuria C apresentam mais crises falcemicas:
Pois a HBC tem capacidade de perder agua facilitando sua falcilização, ou seja, alterando seu formato, ocorrendo de forma maciça e esse paciente pode apresentar a clinica fatal , como infarto ósseo , cerebral e pulmonar.
DEFEITOS NO METABOLISMO ERITROCITÁRIO
Fale sobre as anemias devido à deficiência de G6PG:
A G6PD protege a hemácia contra oxidação tanto na produção de NADH, como pelo glutationa reduzido, assim com a deficiência de 6GPD a hemoglobina fica suscetível a oxidação, causando hemólise intravascular do tipo aguda, ou seja, rapidamente progressiva, apresentando hemoglobinúria, favorecendo a anemia.
ANEMIAS APLÁSICAS OU MIELOPLASIA
Fisiopatologia da mielodisplasia: prova
O paciente com mielodisplasia (anemia aplásica) tem pancitopenia (numero reduzido de hemácias, granulócitos e plaquetas em circulação) e uma medula hipocelular. A hipocelularidade da medula pode resultar em dois mecanismos patogênicos: 
Depleção de células de origem hematopoiética por um agente ou evento que destrói estas células. 
Supressão da proliferação e maturação de células de origem por um mecanismo imunológico (mediado por linfócitos). 
Indicação e fisiopatologia do soro linfocitico (prova)
Na anemia aplasica grave e sindrome mielodisplasicas. Agentes imunossupressores, como globulina, antitimocitica ( gat)ou antilinfocitica ( gal) e ciclosporina a ( csa) são utilizados nas smd visando a melhora da pancitopenia , que decorreria da supressão da hematopoese por clones de celulas t auto reativos estudos in vitro mostram que a depleção de celula t oua incubação com csa aumenta a formação de colônias celulares de pacientes com smd.
Explique a anemia de Diamond-Black (Blackfan)
É a anemia hipoplásica congênita. É diagnosticada no primeiro ano de vida. Nesta condição, as hemácias são geralmente macrociticas e contêm níveis elevados de hemoglobina fetal e quantidades aumentadas de antígeno-i. Crianças com essa doença tem um risco aumentado de para leucemia aguda.
ANEMIAS POR DEFEITO HEREDITARIOS DA MEMBRANA:
ESFEROCITOSE: Há um defeito na membrana do eritrócito e à medida que circula, vai perdendo membrana e ficando esférica ate o momento que fica retida na microcirculação esplênica , pois perde a capacidade de maleabilidade então fica retida e é retirada por macrófago . Esses pacientes vão apresentar uma anemia hemolítica por uma condição intrínseca. Essa anemia hemolítica é realizada por macrófago logo o local da hemólise é extravascular.
Na esferocitose hereditária como o próprio nome já diz há presença de esferocitos.
Clinica: Paciente apresenta uma anemia acentuada, icterícia, bilirrubina indireta, esplenomegalia.
Diagnostico: Através da citometria de fluxo ou pela curva de fragilidade osmótica.
Complicação: Calculo biliar, onde ocorre a obstrução da arvore biliar e o principal achado laboratorial será a bilirrubina direta. Obstrução aumento da bilirrubina.
Traamento: Esplenectomia