36 - Gestacao Gemelar

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Gestação Gemelar 
Conceito 
- “Gemelalidade é a presença simultânea de 2 ou mais 
fetos na cavidade uterina” 
- Realizar US para definir a corionicidade (número de 
placentas):
• Podem ser monocoriônicas ou dicoriônicas:—> 
isso estabelece o prognóstico gestacional 
• Monocoriônica = monozigótica = “gêmeos 
idênticos” 
• Dicoriônica = dizigótico = “gêmeos não idênticos”
Importância 
- Aumento da incidência
- Aumento da morbimortalidade perinatal
- Gestação de alto risco 
- Prematuridade em 60% 
- Com a morte de 1 gêmeo há ainda maior risco de prematuridade 
- Risco perinatal é maior em monocoriônicas 
Nomenclatura Obstétrica 
- Produto da gemelalidade = 1 gêmeo
- Gestação gemelar = Gesta 1
- Parto referência gestacional = Para 1
Incidência 
- Dupla: 1/85
- Tripla: 1/8000
- Monocoriônica: 1/250
Classificação 
- Dizigótica (75%):
• 2 espermatozóides e 2 óvulos
• Gêmeos fraternos (não idênticos)
• São necessariamente DI-DI (Dicorionica/ diamniótica)
• A genética é diferente (os sexos podem ser diferentes)
- Monozigótica (25%):
• 1 espermatozoide e 1 óvulo (com divisão igual)
• São considerados idênticos (mesma genética e mesmo sexo)
• Podem ser:
• Dicoriônica/diamniótica: 
• 20-25% 
• Clivagem precoce no estágio de mórula
• Monocoriônica:
• Diamniotica (Mono-Di) - 75% (clivagem do blastocisto)
• Monoamniotica (Mono-Mono) - 2%
• Siameses <1%
Complicações frequentes 
- Exacerbação das queixas gestacionais habituais
- Agravamento da anemia materna
- Comprometimento da duração gestacional 
- Defeitos congênitos 
- Aumento no volume amniótico 
- Hipertensão induzida pela gestação (pré eclampsia induzida por 2 placentas)
- Diabetes gestacional (também ocorre pela presença de 2 placentas)
- Ganho de peso
Complicações exclusivas dos monocoriônicos 
- Complicações vasculares:
• Síndrome Transfusão feto-fetal (STFF): 
• Um bebê faz anemia (oligodramnio) e o outro 
policitemia (polidramnio)
• Anastomose arterio-arterial (TRAP): 
• Um gêmeo, sem sistema cardíaco funcional 
chamado de “feto Acárdico”, recebe sangue do 
gêmeo que apresenta desenvolvimento normal, 
chamado de “feto bomba”. Isso provoca num 
aumento do débito cardíaco, colocando o “feto 
bomba” em risco de insuficiência cardíaca. Se a 
Sequênia TRAP não for tratada, o feto normal 
morrerá em 50% a 75% dos casos.
• O feto acárdico pode nascer com uma série de 
anormalidades congênitas (inclusive apenas com a 
parte inferior do corpo)
• Acardia
• Forma crônica da STFF (TAPS): 
• A grande diferença entre a STFF e a TAPS está no calibre dos vasos. Os vasos 
mais calibrosos (geralmente centrais na placenta) provocam uma transfusão 
aguda de um volume grande de sangue. Nesta situação teremos uma Transfusão 
Feto-Feto (STFF). Já no caso de vasos de pequeno calibre, geralmente 
localizados na periferia da placenta, teremos uma transfusão lenta, causando um 
problema crônico de Anemia em um feto e Policitemia no seu co-irmão (TAPS)
• Clinicamente a apresentação será bastante distinta. No caso da transfusão feto-
feto teremos uma situação de oligoâmnio no feto doador e polidrâmnio no feto 
receptor. A diferença de líquido amniótico é a chave para o diagnóstico da 
transfusão aguda e volumosa de sangue.
• Já nos casos de TAPS a transfusão é lenta, portanto um feto não fica 
hipervolêmico e nem o outro hipovolêmico. Há bastante tempo para a 
compensação de volume sanguíneo por a transfusão é bastante lenta. A única 
alteração que será perceptível 
nos casos de TAPS é uma 
alteração na velocidade de 
pico s istól ica da artér ia 
cerebral média. No feto 
doador veremos um aumento 
da velocidade enquanto que 
n o f e t o r e c e p t o r e s t a 
velocidade estará diminuída
- Gemelalidade imperfeita
- Entrelaçamento dos cordões 
Diagnóstico 
- Clínico:
• História:
• História familiar de gemelalidade
• História pessoal de gemelalidade
• Palpação:
• AFU maior do que a IG
• Palpação de diversas pequenas partes fetais
• Duplicidade de dorso e apresentação
• Ausculta:
• Duplicidade de focos de BCF
• Frequências cardíacas fetais diferentes (diferença de no mínimo 15 BCF)
- Eletrônico:
• USG obstétrica: 
• Exame fundamental
• Quanto mais precoce, melhor
• Informa a corionicidade 
Diagnóstico Diferencial 
- Erro de idade gestacional
- Gestação de mola hidatiforme
- Polidrâmnio em feto único
- Macrossomia fetal no diabetes gestacional 
- Tumoração anexai 
- Leiomiomatose 
Conduta pré-natal 
- Sempre considerar gemelaridade como gestação de alto risco 
- Diagnóstico de corionicidade até o 1º trimestre 
- Acompanhamento quinzenal até 32 semanas 
- Após 32ª semana: Acompanhamento semanal
- Vigilância fetal seriada:
• USG obstétrica: 
• Crescimento, VLA, Doppler
• Corionicidade e amniocidade
• Anatomia fetal (ecocardiografia de cada um dos gêmeos)
• Avaliação do comprimento do colo uterino entre 22-26 semanas
• CTG
Atenção para assistência ao parto 
- Maternos:
• Antecedentes obstétricos (paridade, cicatrizes prévias, etc)
• Intercorrências na gestação atual
- Fetais:
• Malformações
• Corionicidade
• Apresentação do primeiro gêmeo (se o primeiro gêmeo estiver em apresentação 
cefálica pode ser feito parto via vaginal)
Momento do parto 
- Momento provável (mas incerto) do parto: 
• Gestações di-di: 38 sem
• Gestações mono-di: 36 semanas (parto de Risco)
• Gestações mono-mono: 32 sem (parto de Alto Risco)
- Diagnóstico de certeza da apresentação fetal
- Diagnóstico de crescimentos discordantes
Escolha da via do parto 
- Parto vaginal em 50% dos gemelares 
- Se ambos cefálicos = via vaginal
- Se o 1º cefálico e o 2º não cefálico (com peso fetal >1500g) = via vaginal
- Se monoamniotica, multifetal, siameses ou alterações vasculares = cesariana eletiva 
- Se 1º não cefálico, pesos diferentes em >20%, prematuro extremo ou vitalidade 
comprometida = cesariana não eletiva 
Cuidados na assistência ao parto 
- Após o nascimento do 1º gêmeo: 
• Não tracionar o cordão umbilical
• Não manipular o fundo uterino
• Aguardar a descida natural do 2º gêmeo
• Amniotomia se necessário (2º feto insinuado)
- Após o nascimento do 2º gêmeo: 
• Não tracionar o cordão
• Massagem uterina suave
• Profilaxia da HPP
• Exame dos anexos fetais 
- Revisão do canal do parto e avaliação do globo uterino de segurança 
- Cuidado pós-parto com ocitócitos (prevenção da HPP)