Estudo de caso

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UNIVERSIDADE PAULISTA
Emely Naira Abrantes de Souza
ESTÁGIO CURRICULAR
Estudo de Caso
ARARAQUARA
2022
Emely Naira Abrantes de Souza
ESTUDO DE CASO
Trabalho da disciplina de Estágio
Curricular da graduação em
Enfermagem apresentado à
Universidade Paulista – UNIP.
Professor (a): Luciana da Costa
Ziviani
ARARAQUARA
2022
Sumário
1. INTRODUÇÃO 4
2. DADOS CLÍNICOS E COMPORTAMENTAIS 5
2.1. COLETA DE DADOS, IDENTIFICAÇÃO, ANAMNESE E EXAME FÍSICO 5
2.1.2. EVOLUÇÃO 7
2.1.3. REVISÃO DA FISIOPATOLOGIA 8
2.1.4. REVISÃO DE MEDICAMENTOS 9
2.1.5. REVISÃO DE EXAMES 11
3.0. RACIOCÍNIO DE RISNER 14
4.0. DIAGNÓSTICOS, INTERVENÇÕES E RESULTADOS 16
4.1. 16
4.2. 17
4.3. 18
5.0. CONCLUSÃO 19
6.0. REFERÊNCIAS 20
1. INTRODUÇÃO
O estudo de caso clínico, é um estudo aplicado na assistência direta de
enfermagem, com o objetivo de realizar um estudo profundo dos problemas e
necessidades do paciente, família e comunidade. 1
● O estudo de caso subsidia a ação da enfermagem para uma assistência
pessoal personalizada, onde o paciente é visto como um ser único e não
como um conjunto de sinais e sintomas. Fornece ligações entre as áreas
que abordam os problemas do paciente de forma intervencionista.
Familiarizar os enfermeiros com a literatura científica como base para a
tomada de decisão e ajudar a desenvolver um corpo específico de
conhecimento de enfermagem, pois os registros e a documentação dos
estudos de caso podem ser usados como referência futura e ajudar a
melhorar o desempenho da equipe de enfermagem. Permite que os
profissionais observem, compreendam, analisem e descrevam uma
situação real e adquiram conhecimentos e experiências úteis para a
tomada de decisões em outras situações. As etapas na implementação
do estudo de caso incluem a coleta de dados, por meio de instrumentos
adequados, que pode ser questionários, entrevistas e
outros, a análise desses dados, determinação de soluções e processo
de avaliação. 1
2. DADOS CLÍNICOS E COMPORTAMENTAIS
2.1. Coleta de Dados, Identificação, Anamnese e Exame Físico
Consulta de rotina -saúde da mulher 17/05/2022
S.R.S.L ,68 anos, viúva, paciente parda, não utiliza nenhum método
contraceptivo, ensino fundamental incompleto, nega tabagismo e etilismo,
G05 Pn3 Pc1 A01
Menarca: 12 anos /sexarca:14 anos/ menopausa aos 50 anos
(aproximadamente)
Queixas: nega disúria, refere prurido vaginal, está utilizando pomada pós
banho para alívio.
Data do último exame citopatológico e Mamografia em 2021
DUM: está a menopausa desde os 50 anos
Nega histórico familiar de câncer de mama, útero ou ovário.
Objetivo
Paciente apresenta bom estado geral, corada, hidratada, eupneica,
anictérica, afebril
Mamas: simétricas, flácidas, sem nódulos notáveis a palpação
Pulmão: MV+, sem RA
Cárdio: bulhas normofonéticas, 2T
Abdome: flácido, indolor à palpação, sem anormalidades
MMII:ausência de edema ou varizes, pele integra, boas condições de
higiene
Medições
PA: 160x90 mmhg
Plano: Encaminhada para coleta de exame citopatológico 17/05/2022
Feito a coleta do exame.
Genitais externas: presença de manchas hipercrômicas e hipercromia
em grandes lábios.
Exame especular: colo retraindo com difícil introdução da escova
endocervical, leucorreia em média quantidade.
Aparentemente como observado na coleta, há presença de secreção
que pode ser a causa do prurido vaginal.
Envio da amostra para analise
Seguimos aguardando o resultado do exame cito patológico para
avançarmos no diagnostico e tratamento da paciente. No exame de
Papanicolau é possível detectar as lesões provocadas por vírus e bactérias
como o HPV e a herpes, caso seja detectado algum vírus /infecção, a paciente
passara por exames mais aprofundados e atendimento médico.
06/06/2022 Saiu o laudo de exame citopatológico do colo do útero.
Aos laudos e aos exames laboratoriais paciente apresentou:
Citopatológico Valores de Referência:
- Avaliação da amostra: satisfatória
- Epitélios representados na amostra:
escamoso e glandular
- Alterações celulares benignas
reativas ou reparativas: inflamação
- Outros: Bacilos supracitoplasmatico
(sugestivos de gardnerella)
- Conclusão: negativo para
malignidade
Papanicolau classe I – ausência de células anormais.
Papanicolau classe II – alterações celulares benignas, geralmente
causadas por processos inflamatórios.
Papanicolau classe III – Presença de células anormais (incluindo NIC
1, NIC 2 e NIC 3).
Papanicolau classe IV – Citologia sugestiva de malignidade.
Papanicolau classe V – Citologia indicativa de câncer do colo uterino.
Sendo a Classe I e II normais e as demais
2.1.3. Revisão de Medicamento
Preservado Metronidazol vaginal por 7 dias e comunico
usuária por telefone.
2.1.4. Revisão de Exames
Exame cito patológico
É um teste realizado para detectar alterações nas células do colo do útero.
Este exame também pode ser chamado de esfregaço cervicovaginal e
colpocitologia oncótica cervical. Esse exame é a principal estratégia para
detectar lesões precocemente e fazer o diagnóstico da doença bem no início,
antes que a mulher tenha sintomas. importância do exame preventivo, pois
sua realização periódica permite que o diagnóstico seja feito cedo e reduza a
mortalidade por câncer do colo do útero. É importante que não esteja
menstruada, porque a presença de sangue pode alterar o resultado.
Mulheres grávidas também podem se submeter ao exame, sem prejuízo para
sua saúde ou a do bebê.
· para a coleta do material, é introduzido um instrumento chamado espéculo na
vagina (conhecido popularmente como “bico de pato”, devido ao seu
formato);faz a inspeção visual do interior da vagina e do colo do útero;
· a seguir, o profissional provoca uma pequena escamação da superfície
externa e interna do colo do útero com uma espátula de madeira e uma
escovinha;
· as células colhidas são colocadas numa lâmina para análise em laboratório
especializado em Citopatologia
Toda mulher que tem ou já teve vida sexual deve submeter-se ao exame
preventivo periódico, especialmente as que têm entre 25 e 59 anos.
Inicialmente, o exame deve ser feito anualmente. Após dois exames seguidos
(com um intervalo de um ano) apresentando resultado normal, o preventivo
pode passar a ser feito a cada três anos.
A mulher deve retornar ao local onde foi realizado o exame (ambulatório, posto
ou centro de saúde) na data marcada para saber o resultado e receber
instruções. Tão importante quanto realizar o exame é buscar o resultado e
apresentá-lo ao médico.
• negativo para câncer: se esse for o seu primeiro resultado negativo, você
deverá fazer novo exame preventivo daqui a um ano. Se você já tem um
resultado negativo no ano anterior, deverá fazer o próximo exame preventivo
daqui a três anos;
• infecção pelo HPV ou lesão de baixo grau: você deverá repetir o exame daqui
a seis meses;
• lesão de alto grau : o médico decidirá a melhor conduta. Você vai precisar
fazer outros exames, como a colposcopia;
• amostra insatisfatória: a quantidade de material não deu para fazer o exame.
Você deve repetir o exame logo que for possível.
Além de servir para a detecção de lesões precursoras do câncer do colo do
útero e da infecção pelo HPV, o Papanicolau indica se você tem alguma outra
infecção que precisa ser tratada.
O FSH (hormônio folículo estimulante) e o LH (hormônio luteinizante) são
produzidos pela hipófise e regulam a atividade dos ovários e testículos. O
hormônio folículo-estimulante (FSH) estimula a secreção de estrogênio,
responsável pelo desenvolvimento e maturação dos folículos ovarianos.
A prolactina é um hormônio secretado pela adenoipófise. E sua principal função
é estimular a produção de leite, assim como o aumento das mamas. Fora do
período gestacional, este hormônio controla outros hormônios femininos, assim
como a menstruação e ovulação.
3.0. RACIOCÍNIO DE RISNER
Caracterização
dos dados
Comparação Inferência Relação
� Prurido Vaginal
� Promoção da
Saúde:
- Ingestão de líquidos
- Boa higiene intima
- Ir aobanheiro sempre
que necessário
-Banhos de assento
Tratamento
medicamentoso sem
atraso.
Melhora da dor
Evitar roupas muito
apertadas
Aumento do consumo de
vitaminas e minerais
Pratica de atividade
física sem exagero
Diminuição do estresse
Alterações de tireoide
Fortalecer laços afetivos
Promover ações
cognitivas
� desconforto
ao urinar
� Ardência
� Cálculo renal
� Sinalização
de DST
� Menopausa
� Hábito
alimentar
� Diabetes
� Irritabilidade
� Retenção de
líquidos
� ganho ou
perda
inexplicável de
peso
� Cansaço
� Alimentação
inadequada,
sem muitas
vitaminas e
minerais
� Baixa ingestão
de líquidos
� Sem práticas
de
� labilidade
emocional
� mal-estar
4.0. DIAGNÓSTICOS, INTERVENÇÕES E RESULTADOS
4.2 Resultado de exame preventivo normal
Intervenções Responsável
Esclarecer a paciente quanto ao resultado do exame
Citopatológico Enfermeiro
Esclarecer dúvidas quanto ao ca de mama e útero Enfermeiro
Orientar para coleta do exame preventivo anualmente Enfermeiro
Reforçar sobre a importância da realização do exame preventivo Enfermeiro
5.0. CONCLUSÃO
A partir da elaboração deste estudo de caso, pude aprimorar meus
conhecimentos a respeito da sistematização da assistência de enfermagem, da
realização do exame físico e descrição da evolução de enfermagem. Também
pude aprender mais sobre a consulta e os exames relacionados a saúde da
mulher e os cuidados prestados ao paciente.
6.0. REFERÊNCIAS
UFPB – PRG. O ESTUDO DE CASO COMO ESTRATÉGIA DE ENSINO E
APRENDIZAGEM NA DISCIPLINA ENFERMAGEM EM CLÍNICA. Disponível
em:
http://www.prac.ufpb.br/anais/IXEnex/iniciacao/documentos/anais/6.SAUDE/6C
CSDEMCAMT03.pdf. Acesso em: 1 out. 2021. 1
DOCHTERMAN, G. M. B. H. K. B. J. M. NIC: Classificação das Intervenções de
Enfermagem. 5. ed. Internacional: MOSBY ELSEVIER, 2010. p. 1-1037. 20
MOORHEAD, S. E. A. NOC: Classificação dos Resultados de Enfermagem. 5.
ed. Internacional: ELSEVIER, 2020. p. 1-1344. 21
KAMITSURU, T. H. H. S. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM DA NANDA-I:
Definições e Classificação. 11. ed. Internacional: artmed, 2018. p. 1-461. 19
- Cipesc Diagnosticos
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