Gasometria Arterial

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(
Vitória Campos
)Gasometria Arterial
Considerações Gerais
Exame no qual se coleta uma amostra de sangue arterial com finalidade de estudar os componentes ácido-básico.
A gasometria arterial é o exame que avalia a composição ácido-base sanguínea, essencial ao atendimento de pacientes que apresentam insuficiência respiratória. É necessário sangue arterial periférico, que pode ser obtido, mais comumente, por punção radial ou femoral.
Considerações anatômicas
O procedimento pode ser feito nas artérias radiais, braquiais e femorais, dependendo das condições do paciente e da destreza de quem realiza o procedimento. Prefere-se a artéria radial por ser mais superficial, fácil de ser localizada e passível de ser comprimida contra a estrutura óssea, além da existência da circulação colateral pela artéria ulnar e menor índice de complicações. A artéria femoral é fácil de ser palpada em hipotensos, embora a arteriosclerose possa atrapalhar a punção.
Manutenção da homeostase
A produção de ácidos se dá por diversos mecanismos:
· Produção de CO2
· Reações metabólicas
· Ácidos não metabolizados
Eliminação de ácidos em excesso:
· Mecanismos respiratórios;
· Mecanismos metabólicos;
· Sistema tampão
O organismo trabalha com sistemas tampão para manter a homeostase em seus diversos compartimentos. Tampões são substâncias capazes de remover ou restituir íons H+ de acordo com a necessidade, mantendo a composição do líquido extracelular e impedindo variações abruptas no pH. Geralmente, os tampões são formados por um ácido fraco e seu respectivo sal, ou por uma base igualmente fraca e seu sal correspondente. Alterações no sistema extracelular provocam modificações no sistema intracelular e, após algum tempo, no sistema ósseo, levando o organismo a um estado de equilíbrio. O bicarbonato é o principal tampão presente no líquido extravascular.
Indicações
· Avaliação de distúrbios ácido-base:
· Choque:
· Hipovolemia
· Choque séptico
· Cetoacidose diabética
· Intoxicações exógenas
· Insuficiência renal
· Estados de perfusão tecidual inadequada
· Insuficiência respiratória aguda ou crônica:
· Taquipneia
· Dispneia
· Embolia pulmonar
· Ventilação mecânica (determinar pO2 e pCO2).
· Inalação de fumaça
· Taquicardia
· Queimaduras
· Avaliação pré-operatória e observação pós-anestésica
· Investigação clínica:
· Insônia
· Ansiedade
· Confusão mental, que pode ser secundária à hipoxia ou hipovolemia
· Cateter de Swan-Ganz
· Determinação de oxigênio liberado e consumido.
Contra-indicações
· Manobra de Allen anormal, indicando um arco palmar incompleto.
· Fenômeno de Reynald ativo
· Infecção no local da punção
· Coagulopatia grave
· Anomalias arteriais no local de punção, como diminuição do pulso, sopro, aneurisma ou arterite.
Material
· Principal:
· Seringas de 3 e 5 ml
· Heparina 10.000 UI/ml
· Coxim (compressa dobrada ou enrolada)
· Álcool
· Duas agulhas de 26 1⁄2 G 0,45×13 (insulina) ou de 22 1⁄2 G 0,70×30 (cinza)
· Recipiente com água gelada para acondicionamento da amostra
· Assepsia:
· Gazes estéreis
· Polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I; Povidine®) ou clorexidina
· Luvas estéreis
· Campo fenestrado esterilizado
· Algodão
· Anestesia:
· Seringa de 10 ml
· Lidocaína a 1% sem vasoconstritor
· Curativo/fixação:
· Tintura de benjoim (opcional)
· Esparadrapo ou Micropore®.
Técnica
Colocar 0,5 ml de heparina na seringa de 3 ml. Apontar a seringa para cima, retirar o ar e a heparina. A heparina que ficar na agulha é suficiente para manter o sangue anticoagulado sem baixar o pH. O excesso de heparina pode alterar o resultado.
Radial
· Fazer a prova de Allen
· Puncionar a artéria radial na altura do punho
· Posicionar a mão do paciente espalmada para cima, mantendo o punho em extensão ampla, para facilitar a palpação da artéria
· Palpar a artéria radial
· Limpar a pele no local da punção com gaze embebida na solução antisséptica escolhida e colocar o campo fenestrado.
· Fazer um pequeno botão anestésico no local da punção, com agulha de 25 G, permitindo várias tentativas sem produzir dor no local (opcional)
· Palpar a artéria com a mão não dominante, com os dedos indicador e médio, enquanto a mão dominante empunha a seringa com agulha de 20 ou 21 G; ao encontrar o pulso, separar os dedos
· A agulha deve entrar em direção ao pulso, fazendo um ângulo de 30 a 60° com a pele, para perfurar a artéria em posição oblíqua, facilitando, posteriormente, a hemostasia natural pelas fibras musculares da parede arterial.
· Ao alcançar o lúmen da artéria, observar o fluxo sanguíneo no interior da seringa que, em geral, empurra o êmbolo, o que ocorre mais facilmente quando se usam seringas de vidro e não de plástico, por causa do menor atrito. Com seringas plásticas, costuma ser preciso fazer pressão negativa, puxando levemente o êmbolo para estabelecer o fluxo sanguíneo no interior da seringa:
· Se a punção transfixar a artéria, a agulha deverá ser retirada vagarosamente, até que a ponta alcance o lúmen do vaso, quando se estabelecerá o fluxo sanguíneo.
· A aspiração vigorosa com o êmbolo favorece a entrada de ar na amostra e deve ser evitada. Quando necessário, aspirar o sangue suavemente.
· Após coletar 2-3 ml de sangue, retirar a agulha e comprimir o local da punção com algodão embebido em álcool ou álcool- iodado, por 5 min, para evitar a formação de hematomas. Equipamentos modernos podem efetuar a análise com menos de 2 ml; portanto, é prudente conhecer o limite do equipamento existente no serviço.
· Remover o ar da amostra e agitá-la delicadamente, para evitar coagulação. Encapar a agulha, por segurança
· Nomear a amostra, com identificação completa do paciente
· Colocar curativo oclusivo compressivo
· Encaminhar a amostra para gasometria em recipiente apropriado.
Femoral
· Colocar o paciente em posição de decúbito dorsal
· Limpar a pele no local da punção com gaze embebida na solução antisséptica escolhida e colocar o campo fenestrado
· Palpar o pulso femoral.
· Palpar a artéria com a mão não dominante, usando os dedos indicador e médio, enquanto a mão dominante empunha a seringa com agulha. Ao achar o pulso, afastar os dedos
· Inserir a agulha, com a mão dominante, em um ângulo de 60°, entre seus dedos indicador e médio.
· Avançar a agulha em direção ao pulso palpado.
· Ao alcançar o lúmen da artéria, observar o fluxo sanguíneo no interior da seringa que, em geral, empurra o êmbolo
· Após coletar 2-3 ml de sangue, retirar a agulha e comprimir o local da punção com algodão embebido em álcool ou álcool-iodado, por 15 min, para evitar a formação de hematomas ou pseudoaneurismas.
· Remover o ar da amostra e agitá-la delicadamente para evitar coagulação. Encapar a agulha, por segurança.
· Marcar a amostra com identificação completa do paciente
· Colocar curativo oclusivo compressivo
· Encaminhar a amostra para gasometria em recipiente apropriado.
Complicações
· Dor e parestesia local e temporária
· sangramento
· Espasmo ou oclusão da artéria radial ou da femoral
· Hematoma
· Embolização de ar, coágulo ou placa aterosclerótica
· Fístula arteriovenosa
· Pseudoaneurisma
· Isquemia e gangrena
· Celulite
· Flebite
· Bacteriemia e sepses.
Cuidados após o procedimento
· Avaliação em até 15min;
· Transporte em local adequado;
· Gasômetro calibrado;
· Hemólise;
· Coagulação;
· Diluição heparínica.
Interpretação
Para definir o distúrbio ácido-base do paciente, primeiramente devem-se analisar o pH, a pressão parcial de dióxido de carbono (CO2) e o bicarbonato (HCO3). O bicarbonato é calculado indiretamente pela fórmula de Henderson-Hasselbalch, e obtém-se um valor mais preciso com a análise do dióxido de carbono venoso total.
Os distúrbios do equilíbrio ácido-base ativam os mecanismos de compensação. Dessa maneira, quando os distúrbios se prolongarem, os exames poderão mostrar também o resultado da ação dos mecanismos compensadores.
O resultado dos exames laboratoriais representa o distúrbio primário e as tentativas de compensação do organismo. Por essa razão, quando a alteração primária tem duração suficiente, os exames podem expressar a resultante dacompensação do distúrbio.
Esses distúrbios são chamados de compensados ou parcialmente compensados.
Nas fases agudas, comumente em unidades de pronto-socorro e terapia intensiva, a compensação é rara, pelo menos a ponto de mascarar o resultado dos exames.
# A interpretação do resultado da gasometria de sangue venoso pode evidenciar pH menor (0,05 unidade menor), PCO2 maior (6 mmHg maior) e PO2 por volta de 50% (35 a 50 mmHg).
Valores normais
Distúrbios
· Simples
· 1º passo – pH:
· Valor de referência: 7,40
· Alcalose: >7,45
· Acidose: <7,35
· 2º passo – avaliar comportamento respiratório:
· Ácido carbônico (PCO2) normal: valor de referência = 40 mmHg
· Acidose respiratória (retém CO2): > 45 mmHg
· Alcalose respiratória (eliminação excessiva de CO2): < 35 mmHg
· 3º passo – metabolismo:
· Bicarbonato (HCO3): valor de referência = 25 mmol/l
· Alcalose metabólica: > 28 mmol/l
· Acidose metabólica: < 22 mmol/l (reserva de bases consumidas)
· Excesso de base (BE): valor de referência = 0
· Alcalose metabólica: excesso de base > + 2
· Acidose metabólica: déficit de base < –2
· Determinar o distúrbio primário baseado no pH. Considerar o valor médio 7,4 e, se estiver abaixo, o distúrbio primário é acidose respiratória (PCO2 > 45 mmHg) ou metabólica (HCO3 < 22). Se estiver acima, o distúrbio primário é alcalose respiratória (PCO2 < 35 mmHg) ou metabólica (HCO3 > 28). O princípio dessa regra é que o organismo não consegue compensar completamente um distúrbio ácido-base.
· Mistos
Calcular o ânion gap com valores em mmol/l séricos: [(Na+)] – [(Cl–) + (HCO3–)]. O normal é 12 ± 2 mmol/l. Se o ânion gap estiver maior ou igual a 20 mmol/l, existe acidose metabólica independentemente do pH ou da concentração sérica de bicarbonato. O princípio dessa regra é que o organismo não cria um grande ânion gap para compensar nem mesmo uma alcalose crônica; portanto, aumento significativo nos ânions não medidos indica distúrbio primário. Quanto maior o ânion gap, maior a probabilidade de existir acidose metabólica.
Calcular o excesso do ânion gap: (ânion gap) – (ânion gap normal: 12) + [(HCO3)]. O valor da concentração de bicarbonato deve ser pelo dióxido de carbono venoso total e não pela fórmula de Henderson-Hasselbalch. Se esse valor for maior que o valor normal de concentração sérica de bicarbonato (23 a 30 mmol/l), existe alcalose metabólica independentemente do valor do pH ou medida da concentração de bicarbonato. Se o valor for menor que o valor normal de concentração sérica de bicarbonato, existe acidose metabólica sem gap.
Os distúrbios ácido-base devem orientar o tratamento da causa do distúrbio e não simplesmente sua conseqüência.
Complicações da acidemia
Sistema cardiovascular
· Redução do débito cardíaco;
· Maior risco para arritmias;
· Vasodilatação arterial;
· Diminuição a resposta de drogas vasoativas.
Sistema respiratório
· Aumento da freqüência respiratória;
· Aumento do esforço respiratório;
· Reduz a afinidade de Hb-O2;
· Vasoconstrição pulmonar.
Sistema urinário
· Maior demanda funcional (consumo de O2);
· Hipercalemia;
· Aumento da produção de amônia;
· Diurese osmótica