Fisiologia da dor

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Fisiologia da dor
Dor e nocicepção
A nocicepção refere-se aos sinais que chegam ao sistema nervoso central como 
resultado da ativação de receptores sensoriais especializados, os chamados 
nociceptores, que iniciam as respostas protetoras, uma vez que respondem a vários 
estimulos nocivos intensos (químicos, mecânico ou térmico) que causam ou têm 
potencial para causar dano tecidual.
Por sua vez, a dor é a experiência emocial e sensorial desagradável que acompanha 
a nocicepção, ela é uma percepção subjetiva, a interpretação do encéfalo sobre a 
informação sensorial transmitida pelas vias que se iniciam nos nociceptores.
💡 Em síntese, a dor é a percepção subjetiva de um estimulo nocivo, ela é 
individual e multidimensional, e pode variar de acordo com o estado 
emocional/coguinitivo da pessoa, além de fatores sociais e sensoriais. 
Logo, a dor não pode ser determinada exclusivamente pela atividade 
dos neurônios sensoriais.
Uma pode sentir dor mesmo que o estímulo sensorial não cause lesão ao 
seu organismo, por exemplo, apertar a mão com uma certa força. Entretanto, 
embora a dor seja desagradável, ela é necessária para proteger o 
organismo.
Receptores sensoriais livres
💡 Na pele há mecanorreceptores do tato, além disso há terminações nervosas 
livres algumas sensíveis a temperaturas não-nocivas e são chamadas de 
termorreceptores, enquanto outras são sensíveis à estimulos nocivos os 
nociceptores.
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Nociceptores são neurônios com terminações nervosas livres que convertem 
uma variedade de estimulos em impusos nervosos (alteração no potencial de 
membrana, chamado de potencial receptor). O potencial receptor pode disparar 
potencial de ação na zona de gatilho do neurônio sensorial primário. Uma vez 
disparados, esses potenciais de ação podem seguir para os centros de processamento 
no sistema nervoso central e, aí sim, gerar uma experiência sensorial e emocional 
desagradável, a dor.
💡 Os nociceptores estão presentes na pele, nos músculos, nas 
articulações e nas víseras em densidades variadas.
Tipos de nociceptores
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1. Mecânicos: São senciveis a estímulos mecânicos nocivos, como levar um soco 
na cara, tapa.
2. Térmicos: São sensíveis a estimulos termicos nocivos, como colocar a mão 
dentro de um balde com gelo, ou dentro de uma água fervendo.
3. Químicos: Sensíveis à estimulos químicos nocivos, como substâncias 
encontradas no veneno de cobras, aranhas e escorpiões, além de bradicinina, 
serotonina, histamina, íons potássio, ácidos, acetilcolina e enzimas proteolíticas
4. Polimodais: Os quais são sensíveis aos estimulos térmicos, mecânicos e 
químicos.
💡 Só estimulos intensos podem ativar os nociceptores
Os nociceptores são receptores de alto limiar, ou seja, eles precisam de 
estímulos mais intensos, mais fortes, pra disparar potenciais de ação. Ao 
pressionar suavemente a minha pele, eu vou provocar a abertura de alguns 
canais mecânicos tanto nos mecanorreceptores do tato, como nos 
nociceptores mecânicos. Isso causa uma entrada discreta de cátions, como 
por exemplo íons sódio, causando um potencial receptor de baixa amplitude. 
Como os mecanorreceptores do tato são receptores de baixo limiar, esse 
pequeno potencial receptor pode ser o suficiente pra levar o potencial de 
membrana ao limiar na zona de gatilho, e alguns potenciais de ação podem 
ser gerados e conduzidos até o córtex somatossensorial, assim, uma 
pessoa pode sentir um toque suave na sua pele, mas não pode sentir 
dor, pois nos nociceptores esse pequeno potencial receptor não foi 
suficiente pra disparar potenciais de ação já que o limiar é mais alto, 
isto é, tem valores mais positivos.
Vias ascendentes
 A ativação do nociceptor segui duas vias: respostas protetoras reflexas, que são 
integradas na medula espinal (reflexos espinais), e vias ascendentes para o córtex 
cerebral, responsáveis pela sensação consciente (dor ou prurido) 
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💡 Respostas nociceptivas e os reflexos de retirada
As respostas nociceptivas integradas na medula espinal iniciam reflexos 
protetores inconscientes rápidos que, automaticamente, retiram a área 
estimulada, afastando-a da fonte do estimulo. Os neurônios nociceptivos 
primários fazem sinapses com interneurônios nas respostas reflexas espinais 
ou em neurônios secundários que se projetam ao encéfalo.
Nas vias ascendentes, os neurônios sensoriais primários da nocicepção terminam 
no corno dorsal da medula espinal e fazem sinapse com os neurônios sensoriais 
secundários que cruzam a linha média do corpo na medula espinal até a via 
anterolateral/ espinotalâmica (processa a dor ) e ascendem ao tálamo onde as vias 
sensoriais fazema a sinapse com neuronios terciários e sobem para áreas sensoriais 
no cortex, no qual a sensação são percebidas e é gerado a resposta doloroza.
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💡 As vias ascendente da nocicepção são similares às outras vias 
somatossemsoriais.
💡 A via anterolateral é dividida em duas a via da dor 
lenta/paleoespinotalamica (parte anterior do trato anterolateral, 
fibra C) e a via da dor rápida/ neoespinotalâmica (divisão 
posterior do trato anterolateral, fibras A delta).
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Dor rápida e dor lenta
💡 Fibras dolorosas periféricas
Os sinais aferentes dos nociceptores são levados ao SNC (ao cortex 
somatosensorial) por dois tipos de fibras sensoriais primárias: fibras A (A-
delta) e fibras C. A sensação mais comum transmitida por essas vias é 
percebida como dor, mas quando a histamina ou algum outro estímulo ativa 
um subgrupo de fibras C, percebe-se a sensação chamada de prurido 
(coceira).
A dor rápida é descrita como aguda e localizada, é rapidamente transmitida ao 
SNC por fibras finas milienizadas do tipo A delta. Essa dor é desencadeada por 
tipos de estímulos mecânicos e térmicos. 
💡 A dor é sentida quando tido quando agulha é introduzida na pele, quando a 
pele é cortada por faca, ou quando a pele é agudamente queimada. Ela 
também é sentida quando a pele é submetida a choque elétrico. A dor 
pontual rápida não é sentida nos tecidos mais profundos do corpo.
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💡 As fibras A delta faz sinapse com apenas um neurônio secundário, a 
fibra A delta chega pelo dorso da medula e faz sinapse com um 
neurônio secundário que cruz a linha média do corpo até a via 
anterolateral, na qual ascende até o tálamo, no qual o neurônio 
secundário faz sinapse com neurônio terciário que leva a informação 
até neuronios específicos no cortex , por isso que a dor aguda é bem 
localizada.
A dor lenta descrita como surda e mais difusa, é transmitida por fibras finas não 
mielinizada do tipo C. É desencadeada pelo estímulos dolorosos mecânicos, 
térmicos e químicos (polimodais)
💡 Esse tipo de dor geralmente está associado à destruição tecidual. Ela pode 
levar a sofrimento prolongado e quase insuportável e pode ocorrer na pele e 
em quase todos os órgãos ou tecidos profundos, quando depois de bater o 
pé fica “latejando”, uma dor difusa, as fibras do tipo C fazem sinapses com 
mais de um neurônio secundário, ou seja, ocorre uma divergencia de 
informação, o que acaba ativando mais campos receptivos e a localização do 
estímulo nocivo não é tão precisa assim, o indivíduo tem a sensação de que 
a dor se espalha, irradia ao redor do local que sofreu o estímulo.
💡 Muitos autores considera a dor crônica como sinônimo de dor lenta, mas 
para alguns a dor crônica é uma dor patológica e é também chamada de dor 
neuropática, esse tipo de dor frequentemente se estende mais do que a 
ativação do nociceptor, refletindo lesões ou mudanças de longa duração no 
sistema nervoso (mais de 3 meses). 
Dor referida 
A dor pode ser classificada quanto a localização em dor somática quando é uma dor 
causada pela ativação de nociceptores localizados na pele, músculos, tendões, 
articulações e ossos; e a dor visceral, isto é, uma dor causada pela ativação de 
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nociceptores localizados nas vísceras ou nos órgãos internoscomo coração, 
estômago, rins e etc.
💡 A dor visceral é difícil de ser localizada e, muitas das vezes, pode ser 
referida em outras áreas superficiais do corpo, surgindo a chamada dor 
referida.
A dor referida refere-se a quando a dor em orgãos internos é frequentemente mal 
localizada e pode ser sentida em áreas distantes do local do estímulo. Aparentemente 
a dor referida ocorre porque entradas de dor visceral e samatossensorial 
convergem para um único trato ascendente na medula espinal, ou seja, segurão 
pela mesma via aferente e ao chegar no córtex somatossensorial essa 
informação pode chegar nos neurônios que representam uma região específica, 
por exemplo, da pele.
Hipersensibilidade
A via nervosa para a dor algumas vezes se torna excessivamente excitável. A possível 
causa para hipersensibilidade são a hiperexitação dos receptores propriamente ditos 
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para dor que é chamada facilitação da transmissão sensorial, uma vez que há a 
diminuição do limiar do receptor.
A hipersensibilidade pode ser primária aumento da sensibilidade na área lesionada 
devido à sensibilização dos nociceptores periféricos e pode ser hipersensibilidade 
secundária nas áreas não afetadas que rodeiam a área lesionada mediada 
centralmente na medula ou cortex.
O que acontece em uma lesão é o rompimento de várias células, isso causa o 
extravasamento de vários componentes intracelulares como os íons potássio, 
que somados a outros mediadores químicos produzidos localmente, como a 
bradicinina e as prostaglandinas, mais histamina, produzida por células do 
sistema imune os mastócitos, podem atuar sobre as terminações nervosas livres das 
fibras C, deixando o potencial de membrana desses nociceptores mais positivo 
(diminuição do limiar).
💡 Com o baixo limiar qualquer estimulo pode facilmente despolarizar a 
membrana e gerar um potencial de ação nos nocireceptores (dor fácil)
Hipersensibilidade leva a alodonia que é quando estimulos não nocivos são 
processados como nocivos gerando dor, como água cair no ferimento e a hiperalgesia 
que significa hipersensibilidade à dor, aumento da resposta a um estímulo normalmente 
doloroso.
💡 Os mediadores que causam hiperalgesia e alodinia no tecido lesado, causam 
o que chamamos de inflamação. Por isso esse tipo de dor pode ser chamada 
de dor inflamatória.
Modulação da dor
A dor determinada pelo sistema de ação da dor ou, simplesmente, nociceptivo, pode 
ser modulada, ou seja, experimentar modificações adaptativas que tomem a 
sensação nociceptivamais flexível, no sentido de atenuá-la ou exagerá-la, de 
acordo com os propósitos que visa a nocicepção concebida como mecanismo 
basicamente protetor.
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Em condições de emergências que dor precisa ser suprimida, vias descendentes que 
trafegam pelo tálamo inibem neurônios nociceptores na medula espinal, além 
disso a dor também pode ser suprimida no corno dorsal da medula espinal, antes 
que os estímulos cheguem aos tratos espinais ascendentes.
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💡 Os interneurônios inibidores tonicamente ativos da medula espinal 
geralmente inibem as vias ascendentes da dor.. 
A teoria do portão tem esse nome pois pra informação nociva seguir pro 
encéfalo ela, primeiro, precisa passar por um “portão” que existe no corno 
dorsal da medula espinal. Esse portão é na verdade um interneurônio 
inibitório que pode liberar neurotransmissores inibitórios sobre o neurônio 
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sensorial secundário da via ascendente da dor, inibindo assim a transmissão 
da informação nociva. 
Quando batemos o ombro, a pancada é detectada pelos nociceptores e a 
informação nociva segue pelas fibras C até o corno dorsal da medula 
espinal. Essas fibras C, além de excitarem o neurônio sensorial secundário, 
inibem o interneurônio inibitório, ou seja, inibem a inibição, abrem a porta, 
liberam a passagem pra informação nociva (b).
 Quando você esfrega o local dolorido, há a ativação de mecanorreceptores 
do tato, e essa informação não nociva segue por fibras A beta até o corno 
dorsal da medula espinal. De lá, essas fibras podem conduzir essa 
informação de tato pro encéfalo, e além disso também podem excitar o 
interneurônio inibitório que irá diminuir ou inibir a transmissão da informação 
nociva, ou seja, fecha o portão (c).
Neroadrenalina e serotonina
Noradrenalina e serotonina podem se ligar e ativar receptores específicos nas 
terminações do neurônio sensorial primário inibindo a despolarização da membrana, 
inibindo assim a liberação de neurotransmissores que iriam passar a informação nociva 
pro neurônio sensorial secundário. 
Além disso, noradrenalina e serotonina também podem se ligar e ativar outros 
receptores específicos presentes em interneurônios inibitórios, causando 
despolarização da membrana, ou seja, geram PEPS, que pode disparar potenciais de 
ação e essa activação do sistema descendente da dor inibe a transmissão dos 
estímulos dolorosos nas sinapses no corno dorsal da medula pela ação dos 
opióides endógenos, exemplo a encefalinas.
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💡 As encefalinas agem via receptores específicos presentes tanto nos 
neurônios sensoriais 
primários como nos secundários da via ascendente da dor, inibindo a 
despolarização da 
membrana desses neurônios, inibindo assim a transmissão da informação 
nociva nessa 
sinapse.
💡 Os opioides tem potente ação analgésica, uma vez que além de inibir a 
transmissão da informação nociva inibindo diretamente a primeira 
transmissão sináptica da via ascendente da dor, os opioides podem ativar os 
neurônios da substância cinzenta periaquedutal, ativando a via descendente 
de inibição da dor, contribuindo pro efeito analgésico desse tipo de 
substância .
💡 A morfina é um opóide exogeno, ela age nos mesmos receptores que os 
opioides endógenos, como as encefalinas, ela apresenta os mesmos efeitos, 
isto é, causa analgesia, pois inibi a transmissão sináptica que ocorre entre os 
neurônios sensoriais primário e secundário da via ascendente da .dor