Farmacologia clínica das doenças pulmonares infecciosas

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Hilário Oliveira T29 @hilarioof – S4 
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FARMACOLOGIA CLÍNICA DAS DOENÇAS PULMONARES INFECCIOSAS 
Para o início destes tratamentos, se faz necessário 
que o médico identifique o agente etiológico, 
ademais, para que isso seja possível, a depender do 
agente, o paciente apresenta sinais clínicos 
específicos. 
TERAPIA EMPÍRICA: 
São classes de medicamentos que pela 
sintomatologia do paciente, se inicia a prescrição 
de fármacos. 
No caso de infecções bacterianas, é difícil 
identificar qual o patógeno mais provável, fazendo 
com que o médico indique um fármaco incorreto 
ou de espectro muito amplo. 
Alguns fármacos são padrão ouro para o 
tratamento de algumas patologias, tais como 
tuberculose, Mycoplasma... 
Assim, é necessário que seja feito um bom 
diagnóstico clínico, para que então seja 
identificado o patógeno mais provável e por fim, 
possa iniciar uma intervenção precoce e com 
menor espectro possível. 
PNEUMONIA 
Tratamento empírico; 
Agentes esperados – AMBULATORIAL → 
• Streptococcus pneumoniae 
• Mycoplasma pneumoniae 
• Clamydophila pneumoniae 
• Haemophilus influenzae 
Duração de tratamento: 
Baixa gravidade: 5-7 dias; 
Moderada a grave gravidade: 7-10 dias; 
PNEUMONIA COMUNITÁRIA → 
A pneumonia comunitária tem seu tratamento 
ocorrendo, na maioria dos casos em 7 dias, tendo 
em alguns casos, tratamento de 3-5 dias. 
Levar em consideração → se o paciente tem 
comorbidade, se ter fator de risco para resistência 
para o ATB, contraindicação por resistência ou 
alergia... 
Nesse tipo de paciente (sem comorbidade), 
prescrever amoxicilina ou amoxicilina + clavulanato 
por 7 dias; pode prescrever também um 
macrolídeo, como azitromicina ou claritromicina, 
sendo a diferença o tempo de tratamento. 
Em casos de paciente que já havia feito o uso 
recente de ATB ou com doenças mais graves, é 
indicado o uso de B-lactâmicos + macrolídeo, em 
associação. Tratamento de 5-7 dias. 
Em casos de paciente alérgico ou com 
contraindicação, usar fármacos únicos, tais como 
moxifloxacino, levofloxacino ou gemifloxacino. 
Posologia e via de administração de antibióticos 
utilizáveis no tratamento da pneumonia adquirida 
na comunidade: 
Observar intervalo, dosagem e via de 
administração. 
Obs. ATBs em formas de comprimido de liberação 
prolongada são raros, visto que os processos 
infecciosos causados por bactérias devem ser 
tratados de maneira rápida. 
PNEUMONIA HOSPITALAR → 
Em alguns casos, o paciente fez o uso errado do 
medicamento ou o médico fez uma prescrição 
errada, podendo assim agravar seu quadro para 
uma pneumonia hospitalar. 
Esses pacientes necessitam, além da medicação, 
ventiladores mecânicos. 
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Após 48h de internação – incluindo associada à 
ventilação mecânica; 
Dificuldades diagnósticas: 
• Características clínicas e perfil de risco muito 
variadas 
• Infecções por microrganismos 
multirresistentes 
Agentes esperados (internados não UTI) 
• Streptococcus pneumoniae 
• Mycoplasma pneumoniae 
• Clamydophila pneumoniae 
• Haemophilus influenzae 
• Legionella sp. 
Agentes esperados (paciente grave) 
• Streptococcus pneumoniae 
• Bacilos gram-negativos 
• Haemophilus influenzae 
• Legionella sp. 
• Staphylococcus aureus 
Corticoide 
Controle da inflamação tecidual 
Reduz → 
• Tempo de internação 
• Tempo para estabilização clínica 
• Taxa de ventilação mecânica 
• Taxa de progressão para síndrome da 
angústia respiratória aguda (SARA) 
Associar sempre que necessário, a depender da 
gravidade do paciente, podendo ser utilizado em 
pacientes portadores de pneumonia comunitária 
ou hospitalar. 
O tratamento em associação com corticoide para 
pacientes com pneumonia adquirida na 
comunidade tem como o principal fármaco a 
prednisona ou prednisolona (no Brasil). (verificar 
dosagem e tempo de administração na tabela). 
TUBERCULOSE 
A sudorese noturna, tosse seca e perda de peso 
ponderal, são fatores que indicam o diagnóstico de 
tuberculose, visto que a pneumonia não tem essa 
sintomatologia. 
Agente etiológico → Micobacterium tuberculosis; 
Micobactérias tem um crescimento lento, dentro do 
macrófago, fazendo assim com que o tratamento 
seja mais longo que o da pneumonia (sendo o 
tratamento de TB de 6 meses). 
Acolhimento → dúvidas e angústias; identificação 
de vulnerabilidades. É necessário o acolhimento, 
afim de fazer com que o paciente não abandone o 
tratamento. 
Orientação → sanar dúvidas com relação as 
características clínicas (da tuberculose e do 
tratamento); trazer informações referentes aos 
medicamentos (consequências do uso irregular, 
efeitos adversos e duração do tratamento). 
Mecanismos de ação → 
Fármacos de 1ª linha → 
• Isoniazida (NH) 
• Rifampicina 
• Pirazinamida 
• Etambutol 
Fármacos de 2ª linha → 
• Amicacina 
• Ácido aminossalicílico 
• Capreomicina 
• Ciprofloxacino 
• Levofloxacino 
• Clofazimina 
• Ciclosserina 
• Etionamida 
• Rifabutina 
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• Rifapentina 
Utilizar fármacos de 2ª linha em pacientes com 
contraindicações, alergias e resistência. 
localização do M tuberculosis x atuação dos 
medicamentos ANTITB → 
A associação de 4 medicamentos em pacientes 
com TB se dá, pois, cada medicamento atua de 
maneira diferente e em locais diferentes. 
Esquemas de tratamento da tuberculose e local de 
manejo clínico preferencial → 
ISONIAZIDA 
Adulto – 5 mg/Kg/dia; 
Máximo ao dia → 300mg VO/dia; 
Até 10mg/ Kg/dia (infecções graves); 
 15mg/Kg (900mg – 2x/semana). 
Criança – 5mg/Kg/dia 
REAÇÕES ADVERSAS: 
Hepatotoxicidade → acetiladores lentos e etilistas. 
Neuropatia periférica → em doses mais altas 
(acetiladores lentos, desnutrição, etilismo, diabetes 
melito, AIDS e uremia); associar com piridoxina para 
diminuição da neuropatia periférica. 
Deficiência de piridoxina → aumento de excreção 
(suplementar 50mg/dia). 
Acetilador lento: paciente com problema hepático, 
tendo metabolização diminuta dos fármacos. 
Algumas interações fármaco-isoniazida via inibição 
e indução de CYP → 
RIFAMICINAS 
Fármacos → 
• Rifampicina 
• Rifapentina 
• Rifabutina 
Alta permeabilidade em tecidos e células 
fagocíticas → atividade em abcessos e cavidades 
pulmonares. 
Posologia → 600mg/dia (10mg/Kg/dia), VO 
600mg/dia/4 meses → tuberculose latente ou 
segunda opção de tuberculose. 
Efeitos adversos → coloração alaranjada inócua à 
urina, ao suor e as lágrimas. Mais raramente → 
Exantemas; Trombocitopenia Nefrite; Icterícia 
colestática; Icterícia hepática. 
 
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PIRAZINAMIDA 
Mecanismo de ação → ativada por condições 
acídicas → lisossomos de macrófagos, margens das 
cavidades necróticas da TB. 
Interfere → na síntese de ácido micólico e no 
transporte de membrana. 
Posologia → padrão: 
• 25mg/Kg/dia/VO. 
• 40-50mg/Kg, 2-3x/semana. 
• Doenças renais → 25 a 35mg/Kg, 
3x/semana. 
Associado nos dois primeiros meses, visto que 
garantem melhor eficiência na terapia, a depender 
do quadro clínico do paciente. 
Efeitos adversos → 
• Hepatotoxicidade: principalmente em 
concentrações maiores (40 a 50mg/kg) eacompanhamento da função hepática. 
• Hiperuricemia: gota. 
ETAMBUTOL 
Mecanismo de ação: tuberculostático – síntese da 
parede celular. 
Posologia: 
• 15 a 25mg/Kg/dia/VO – associado à 
isoniazida e/ou rifampicina. 
Reações adversas: 
• Raras – acuidade visual reduzida, exantema 
e febre. 
No tratamento da tuberculose → 
 
Escolha do melhor esquema do tratamento: 
Prevenção da seleção de bacilos diferentes → 
associação de diferentes medicamentos. 
Ter atividade esterilizantes → tendo atividade em 
diferentes sítios e evitando recidivas. 
Esquemas de tratamento: 
Fase intensiva → 4 medicamentos por 2 meses: 
Redução da população, eliminar bacilos de 
resistência natural e diminuição do contágio 
Fase de manutenção → 2 medicamentos por 4 
meses: eliminar bacilos restantes e redução da 
possibilidade de recidiva. 
Esquema básico para o tratamento de adultos e 
adolescentes: 
R – Rifampicina 
H – Isoniazida 
Z – Pirazinamida 
E – Etambutol 
Esquema básico para crianças (<10 anos de idade): 
Etambutol foi retirado por conta de reações 
adversas na visão. (EM CRIANÇAS). 
Grupos especiais → 
Gestantes: esquema básico nas doses habituais → 
neurotoxicidade ao feto por isoniazida (piridoxina – 
50mg/dia). Sem contraindicações à amamentação 
– mãe portadora de mastite tuberculosa. 
Hepatopatas: 
• considerar hepatotoxicidade – calcular 
dose/peso; 
• elevação enzimática na 1ª fase – elevação 
assintomática em até 5x o limite; 
• elevação do sintomático – até 3x o limite. 
Hepatopatias → 
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• Após a redução das enzimas 
• Reintrodução do esquema básico 
• Rifampicina + Etambutol 
• Isoniazida 
• Pirazinamida 
Intervalo de 3-7 dias entre elas e sempre analisar a 
função hepática. 
Cirrose ou alteração hepática → 
• 5 meses de Capreomicina (3x/semana) + 
Etambutol + levofloxacino. 
ou 
• 7 meses de Etambutol + levofloxacino. 
Etilista → 
Análise da função hepática – pacientes com 
quadros graves de tuberculose. 
Nefropatia → 
Ajuste pela função renal – clearence de creatina < 
30ml/min 
RHZE (2ª, 4ª e 6ª). 
RG (3ª e 5ª, sábado e domingo) – 2 meses na fase 
intensiva. 
RH diariamente – 4 meses na fase de manutenção. 
Diabetes → 
Hiperglicemia – infecções 
• Prolongamento da fase 1 (3 meses) 
Rifampicina é um importante indutor de P450 
• Metabolização dos hipoglicemiantes 
o Caso o controle glicêmico não seja 
atingido → insulinoterapia. 
• Piridoxina (vitamina B6) 50mg/dia 
Pessoas com HIV → 
Esquema básico nas doses habituais 
• Falha terapêutica, recidiva e de resistência 
aos fármacos 
• Frequência de reações adversas 
Rifampicina x Rifambutina 
• Interação com o inibidor de protease 
• Medicamentos em dose fixa combinada 
CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO 
Evolução clínica não satisfatória 
• Prolongamento da fase intensiva 
o Baciloscopia positiva ao final do 2º 
mês do tratamento 
o Lesão ativa, com baciloscopia 
positiva ao final do 2º mês de 
tratamento 
▪ Cultura para micobactéria 
com teste de sensibilidade 
• Reavaliar o 
tratamento com o 
resultado do TS 
▪ Prolongando a fase de 
ataque (RHZE) por mais 30 
dias. 
• Prolongamento da fase de manutenção 
o 4-7 meses 
▪ Baciloscopias negativas, com 
evolução clínica e/ou 
radiológica insatisfatória; 
▪ Baciloscopia positiva (poucos 
bacilos) 5º/6º mês de 
tratamento 
• Investigar TB 
resistente. 
FÁRMACOS DE 2ª LINHA 
Geralmente são considerados apenas nos seguintes 
casos: 
• Resistência aos agentes de 1ª linha; 
• Insucesso clínico com terapia convencional; 
• Reações medicamentosas adversas graves 
que restrinjam o tratamento; 
Maior toxicidade. 
Etionamida 
• Quimicamente relacionada com a 
isoniazida 
o Bloqueia a síntese dos ácidos 
micólicos. 
Posologia: 
• 250 mg/dia – aumentar até 1g/dia/VO 
o Irritação gástrica e sintomas 
neurológicos. 
Capreomicina 
• Inibidor da síntese do peptídeo proteico 
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• Tratamento da tuberculose resistente a 
fármacos 
Posologia: 
1g/dia/IM 
• Nefrotóxica e ototóxica. 
o Zumbido, surdez e distúrbios 
vestibulares.