RESUMO DISTÚRBIOS DO METABOLISMODO DO SÓDIO

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RESUMO DISTÚRBIOS DO METABOLISMODO DO SÓDIO
1. Introdução 
O sódio é o íon mais importante presente no espaço extracelular, ou seja, fora das células. Além disso, para que o volume extracelular seja mantido, existe grande dependência do balanço de sódio para que isso ocorra. Os níveis desejáveis de sódio no líquido extracelular são estreitos, variando de 136 a 145 mEq/l, sendo muitos os mecanismos responsáveis pelo controle desses níveis (osmorreceptores, barorreceptores, mecanismos extra-renais e sistema justaglomerular). Caso haja alterações no equilíbrio plasmático de sódio, aumentando ou diminuindo sua concentração, ocorrerá hipernatremia ou hiponatremia, respectivamente. 
Por haver uma interdependência entre a água e o sódio, os distúrbios envolvendo esses dois elementos não devem ser tratados de maneira separada. 
2. Hiponatremia 
Definição: A hiponatremia é definida como a concentração de sódio no plasma inferior a 135 mEq/l. É associada a diferentes doenças e quase sempre é resultado de retenção hídrica. Comumente, a hiponatremia ocorre devido à secreção inadequada do hormônio anti-diurético (ADH), embora a excreção de água livre também possa estar relacionada a algumas situações, como a insuficiência renal crônica, independente, e do ADH. A hiponatremia pode estar associada a tonicidade baixa, normal ou aumentada. Se a capacidade renal de excreção de água é menor que a de ingestão, ocorre diluição dos solutos no organismo, provocando hipotonicidade e hiposmolalidade (baixa concentração de solutos, como sódio e glicose, que não se deslocam através das membranas celulares e induzem o deslocamento transcelular de água). 
Quadro clínico: Na grande maioria das vezes, a hiponatremia é assintomática. Os sinais e sintomas ocorrem, geralmente, nos casos mais graves. Geralmente, até a concentração de 125 mEq/l, não há presença de sinais e sintomas. Os sintomas visíveis na hipo ou hipernatremia são primariamente neurológicos e relacionados à gravidade e à velocidade com que ocorre a mudança da concentração plasmática de sódio, em horas. A queda na osmolalidade plasmática cria um gradiente que favorece a entrada de água para dentro das células, levando ao edema cerebral quando células do sistema nervoso e parênquima cerebral são acometidas. 
Os principais sinais e sintomas relacionados à hiponatremia são: 
• Sinais: sensório anormal, reflexos profundos deprimidos, hipotermia, reflexos patológicos, convulsões e paralisa pseudobulbar; 
• Sintomas: letargia, apatia, desorientação, câimbras musculares, anorexia, náuseas e agitação. 
Classificação: 
• Pseudo-hiponatremia: a causa de pseudo-hiponatremia é a elevada concentração de grandes moléculas de lipídios, como triglicérides e colesterol e as paraproteinemias (mieloma múltiplo) que, com o deslocamento de parte da água extracelular, ocorre redução significativa da fração sérica de sódio. No método espectrofotômetro para medição do sódio sérico, encontra-se menor quantidade de sódio total sérico, apesar de não haver nenhuma repercussão clínica de tal quadro. 
• Hiponatremia hipertônica: ocorre devido à presença de solutos osmoticamente ativos no soro, como o manitol e a glicose. Comum na cetoacidose diabética, na desobstrução do trato urinário (quando há diurese osmótica pela ureia) e também em outras condições clínicas. 
• Hiponatremia hipotônica: na ausência de pseudo-hiponatremia ou na presença de outros solutos osmoticamente ativos, ocorre evolução da hiponatremia com hipotonicidade. Neste caso, deve-se avaliar o volume extracelular. Estando esse aumentado, normal ou diminuído, poderemos ter hiponatremia com sódio corporal total alto, normal ou baixo, respectivamente. Dessa forma, uma nova classificação deve ser utilizada: 
a) Expansão do volume extracelular: resulta da excreção renal de água, com aumento da água corporal total, maior do que o sódio corporal total e a diminuição do sódio sérico. Normalmente, os pacientes com expansão do volume extracelular são edematosos, situação presente na insuficiência cardíaca, cirrose hepática, síndrome nefrótica e insuficiência renal. O tratamento consiste na correção do distúrbio subjacente e na restrição hídrica, como também na frequente utilização de diuréticos; 
b) Volume extracelular normal: a hiponatremia, quando associada com euvolemia, inclui diversas situações clínicas, como: ▪ Hipotireoidismo: quando presente em associação com o hipotireoidismo, a hiponatremia sugere doença grave, incluindo coma mixedematoso. O tratamento consiste na restrição hídrica e reposição hormonal. 
▪ Deficiência de corticosteroides: deficiências de mineralocorticoides e/ou glicocorticoides podem levar à hiponatremia, devido às ações envolvidas no metabolismo de sódio e água. O tratamento também consiste na reposição hormonal e na restrição hídrica. 
▪ Estresse emocional, dor e drogas: dor aguda ou psicose, com estresse emocional grave, podem levar à hiponatremia grave. Muitas drogas também estimulam a liberação de ADH, provocando hiponatremia. O tratamento consiste na correção da causa básica ou na suspensão da droga, caso ela seja a causa, e também à restrição hídrica. As drogas que estimulam a secreção de ADH são: nicotina, acemitaminofen, fluoxetina, sertralina e etc. 
▪ Síndrome da secreção inapropriada de ADH (SIAD): após a exclusão dos possíveis diagnósticos acima, deve-se considerar a SIAD em pacientes hiponatrêmicos e euvolêmicos. A retenção de água e a expansão de volume nessa síndrome levam à hipouricemia (concentração plasmática de ácido úrico < 4 mg/dl). 
As causas principais são: 
✓ Carcinomas pulmonares e pancreáticos; 
✓ Distúrbios pulmonares, como pneumonia viral, abscesso pulmonar e tuberculose; 
✓ Distúrbios do sistema nervoso central (SNC): meningite viral, encefalite viral ou bacteriana, psicose aguda, acidente vascular encefálico, seja ele isquêmico ou hemorrágico, tumor cerebral, Síndrome de Guillain-Barré, traumatismo craniano e outras causas. 
• Ingestão diminuída de solutos: ingestão abusiva de cerveja ou de dietas com baixo teor de proteínas e excesso de ingestão de água, levando à diminuição do metabolismo proteico, com baixa produção de ureia. 
c) Contração do volume extracelular: em caso de contração de volume extracelular, pode ocorrer perda de sódio através da pele, trato gastrintestinal ou rim. A concentração de sódio urinário pode estar baixa (<20 mEq/l), devido à ávida reabsorção tubular de sódio pelo rim e também nas perdas extra-renais. Entretanto, quando a concentração urinária de sódio estiver mais alta (>20 mEq/l), deve-se considerar que o rim não está respondendo apropriadamente e/ou que tais perdas são causas prováveis da hiponatremia. As causas mais frequentes são: perdas gastrintestinais ou para o terceiro espaço, em pacientes com hipovolemia, hiponatremia e sódio urinário menor que 10 mEq/l. Na ausência de história de vômitos e/ou diarreia, as perdas podem ocorrer para o terceiro espaço, como nos casos de peritonite e pancreatite, havendo perdas para a cavidade abdominal. 
Nos casos de íleo ou colite pseudomembranosa, as perdas se dão para a luz intestinal e em casos de queimaduras, há perda pela pele. A terapêutica deve se basear na hidratação com solução salina isotônica. Além disso, também existem as perdas renais, com sódio urinário maior que 20 mEq/l. Ocorrem com mais frequência em pacientes que fazem uso abusivo de diuréticos, pacientes com nefrite perdedora de sal, doença de Addison (menores níveis de aldosterona, com menor reabsorção de sódio), diurese osmótica e excreção de amônia, diabetes não controlada e cetonúria. 
d) Excesso de ingestão de água: hiponatremia ocorre com supressão da excreção de ADH, como no caso da insuficiência renal avançada e na polidipsia primária. No primeiro caso, há excreção de água livre pelo rim, pois o néfron é incapaz de diluir a urina. Já no segundo caso, devido à ocorrência de sede patológica, o sódio plasmático pode estar normal ou discretamente menor pelo excesso de ingestão de água. Pode ser comum por lesõeshipotalâmicas, como sarcoidose ou até mesmo em pacientes com distúrbios psiquiátricos. 
Terapêutica: Pode variar desde restrição hídrica até reposição salina isotônica ou hipertônica. Em casos de hiponatremia sintomática, o que pode ocorrer com sódio entre 120 mEq/l e 125 mEq/l, deve-se fazer a reposição salina, independente da causa, especialmente se a hiponatremia evoluiu de maneira rápida. 
O aumento da concentração de sódio não deve exceder de 8 a 10 mEq/l nas 24 h até atingir os níveis entre 125 mEq/l a 130 mEq/l. Se a concentração inicial estiver abaixo de 100 mEq/l, a correção poderá aumentar sua velocidade para 1 a2 mEq/l por hora até atingir níveis satisfatórios ou melhora da sintomatologia. A correção pode ser feita mediante a fórmula:
A água corporal deve ser calculada como fração do peso. O índice para adultos e crianças é 0,6 e, para mulheres e idosos, 0,45 a 0,5. É estimado o efeito de qualquer solução infundida no sódio sérico. 
• Hiponatremia hipotônica sintomática: infusão de salina hipertônica para paciente com hiponatremia com urina concentrada, osmolalidade > 200 mOsm/kg de água, euvolêmicos ou hipervolêmicos. A solução hipertônica deve ser acompanhada de furosemida para evitar a expansão do volume extracelular. Pacientes com urina diluída (osmolalidade < 200 mOsm/kg de água) sem sintomas graves, necessitam apenas de restrição de água. Os sintomas mais graves, como convulsão e coma, podem indicar o uso de soluções hipertônicas; 
• Hiponatremia hipotônica assintomática: o grande risco do tratamento ocorre durante a fase de correção, quando os pacientes param de ingerir grandes quantidades de água ou quando há correção repentina da dificuldade da excreção de água. Na SIAD, deve-se utilizar diuréticos de alça, associados com solução salina hipertônica, proporcionando aumento da perda de água. A administração de sódio, em solução hipertônica, não deve ser dada aos pacientes portadores de estados edematosos. 
A restrição de água não é a melhor terapia, embora vá melhorar todos os casos de hiponatremia. Caso ocorra perda de volume e líquido extracelular, como nas diarreias e perdas gastrintestinais, deve-se corrigir a perda de sódio. Nos casos de hiponatremia adquirida dentro dos hospitais, a prevenção pode ser feita pela detecção de situações que diminuam a excreção de água, como o uso de drogas, insuficiência renal e cardíaca e pós-operatório. Deve-se evitar, então, a infusão de líquidos hipotônicos que excedam a capacidade de excreção de água dos pacientes que estão em risco.
• Perdas insensíveis, pela pele e pela respiração; 
• Diabetes insipidus, comum após trauma, provocado por tumores, cistos, histiocitose, tuberculose, sarcoidose, idiopático e etc; 
3. Hipernatremia 
Definição: A hipernatremia é definida quando a concentração de sódio plasmático ultrapassa 145 mEq/l. A concentração sérica e a osmolalidade sérica de sódio são controladas pela homeostase da água, sendo essa mediada pela sede, pela vasopressina e pelos rins. É menos frequente do que a hiponatremia, mais comum em pacientes muito jovens, muito velhos e doentes, que não apresentam condições de ingestão de líquidos em resposta ao aumento da osmolalidade, o que provoca sede, devido à incapacidade física. A hipernatremia sempre provoca desidratação celular, evoluindo com hiperosmolalidade hipertônica. Ocorre com frequência em pacientes hospitalizados, como condições ligadas a fatores iatrogênicos e algumas das complicações mais sérias ocorrem mediante tratamento inadequado da condição.
 
Quadro clínico: Pode ser sintomática e levar a sinais e sintomas clínicos, como disfunções do SNC. Essas ocorrem devido à desidratação celular, ocorrendo contração das células cerebrais. Pode levar à laceração e à trombose dos seios venosos, por exemplo. Além disso, as primeiras manifestações clínicas da hipernatremia incluem agitação, letargia e irritação. Tais sintomas podem ser seguidos de espasmos musculares, tremores e ataxia. Quanto à gravidade da hipernatremia, a aguda é mais grave do que a crônica e a evolução benigna dos casos crônicos se deve à formação de compostos osmoticamente ativos que promovem restauração da água intracelular. A gravidade dos sintomas depende da idade e é maior em pacientes muito jovens ou muito velhos. 
Classificação: Envolve a perda de água, perda de líquidos hipotônicos e o ganho de sódio hipertônico. 
No que tange à perda de água, podem ocorrer:
• Diabetes insipidus nefrogênico, com ocorrência de doença renal (doença cística medular), hiper ou hipocalemia e drogas, como lítio, metoxiflurano e anfotericina B. 
• Renais, devido a diuréticos de alça, diurese osmótica, diurese pós-desobstrução e fase diurética da necrose tubular aguda; 
• Gastrintestinais, por meio de vômitos, drenagem nasogástrica, diarreia, uso de agentes catárticos, como a lactulose; 
• Cutâneas, no caso de queimaduras e sudorese excessiva. 
• Infusão de bicarbonato de sódio, ingestão de cloreto de sódio, ingestão de água do mar, enemas de salina hipertônica, hiperaldosteronismo primário e síndrome de Cushing. 
Em relação à perda de líquidos hipotônicos, as principais etiologias são: 
O ganho de sódio hipertônico ocorre pela:
Terapêutica: O tratamento se inicia com o diagnóstico da causa do processo e corrigindo a hipertonicidade. O tratamento das causas controla a perda de líquidos gastrintestinais, controla o aumento de temperatura, hiperglicemia e corrige a poliúria pelo lítio. Uma correção mais eficaz é necessária para pacientes com hipernatremia de longa duração ou duração desconhecida, uma vez que a dissipação do acúmulo dos solutos cerebrais pode levar vários dias. É recomendável que a queda do sódio plasmático não exceda a 10 mEq/l nas 24 h. O objetivo do tratamento é elevar os níveis do sódio sérico até que a concentração de 145 mEq/l seja atingida. A fórmula para a correção da hipernatremia a ser utilizada é a mesma utilizada para a hiponatremia. 
A via preferencial para correção é a via oral através de sondas nasogástricas ou enterais. Caso não seja possível, a administração deve ser feita por via endovenosa de soluções hipotônicas, como glicose a 5% e salina a 0,2%. Quanto mais hipotônico for o líquido de infusão, mais lenta a administração deverá ocorrer. 
Caso ocorra hipernatremia por ganho de soluções hipertônicas de sódio, a administração de furosemida somente agravará a hipernatremia, já que a diurese que será induzida equivale à administração de uma solução salina a 0,45%. Simultaneamente, deve-se administrar diurético e solução com água livre para maior adequação ao tratamento. A monitoração contínua é importante, pois há risco de retenção de volume extracelular nesses casos. Por fim, a presença de hipernatremia concomitante à insuficiência renal e sobrecarga de volume pode requerer diálise.
Referências Bibliográficas:
1. NETO, Oswaldo Merege Vieira; NETO, Miguel Moisés. Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico . 36. 2003. 
2. RIELLA, Miguel Carlos. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. 1066 p. v. 1.