Tutoria 1 - Módulo 1 - P5 - Dor visceral

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Tutoria 1 - Módulo 1
1. Dor referida
A irritação de um órgão visceral frequentemente produz dor que não é sentida no local,
mas em uma estrutura somática, que pode estar a alguma distância. Essa dor é dita ser
referente a uma estrutura somática (dor referida). Um dos exemplos mais conhecidos é a
referência da dor cardíaca para a face interna do braço esquerdo. Outros exemplos
incluem a dor na extremidade do ombro causa irritação da porção central do diafragma
e a dor no testículo provocada pela distensão do ureter. Entretanto, os locais de
referência da dor não são padronizados, e locais de referência incomuns ocorrem com
considerável frequência. A dor cardíaca, por exemplo, pode ser referida para o braço
direito, região abdominal, ou mesmo para as costas, pescoço ou mandíbula.
Quando a dor é referida, é geralmente para uma estrutura que se desenvolveu a partir
do mesmo segmento embrionário ou dermátomo da estrutura em que a dor se originou.
O fundamento para a dor referida pode ser a convergência de fibras de dor somáticas e
viscerais nos mesmos neurônios de segunda ordem no corno dorsal que se projetam
para o tálamo e, em seguida, para o córtex somatossensorial. Isto é chamado da teoria
de convergência-projeção. Os neurônios somáticos e viscerais convergem para o corno
dorsal ipsilateral. As fibras somáticas nociceptivas normalmente não ativam os
neurônios de segunda ordem, mas quando o estímulo visceral é prolongado, a facilitação
das terminações das fibras somáticas ocorre. Elas, então, estimulam os neurônios de
segunda ordem e obviamente, o cérebro não pode determinar se o estímulo é
proveniente de uma víscera ou de uma área de referência.
A dor referida geralmente envolve sinais originados de órgãos ou tecidos internos
(visceral). As fibras de dor de alguns tecidos viscerais fazem sinapses com neurônios da
medula espinal que também recebem a entrada de dor de áreas cutâneas. Por exemplo, a
dor da parede do ventrículo esquerdo do coração é referida à superfície do lado
esquerdo do pescoço ou da mandíbula e ao braço esquerdo, onde o paciente refere o
foco da dor. A dor referida implica que os sinais aferentes viscerais do coração
convergem para os mesmos neurônios da medula espinal que recebem a entrada
cutânea a partir da periferia (ou a convergência pode ocorrer no tálamo).
2. Vias de transmissão da dor
● Definições:
Dor: De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), a dor é “uma
experiência sensorial e emocional, desagradável, associada a dano tecidual real ou
potencial, ou descrita em termos de dano”. Sofrimento ou angústia mental.
Nocicepção: Estímulo nocivo (ou tóxico) ou estímulo que pode tornar-se nocivo com a
exposição prolongada. Processo através do qual os recetores periféricos da dor
transmitem ao SNC informações sobre o dano tecidual atual (ou potencial) como sendo
dor.
Nociceptor: receptor no órgão-alvo que deleta alterações bioquímicas associadas a
dano tecidual atual ou potencial.
Hiperalgesia: resposta exagerada a estímulos nocivos.
Alodinia: sensação de dor em resposta a um estímulo inócuo.
● Tipos de dor:
○ Dor fisiológica (aguda):
○ Dor patológica (crônica):
○ Nociceptiva:
Dor em resposta a estímulos reais ou potencialmente prejudiciais.
Frequentemente descrita como dor localizada.
Agravada pelo movimento.
○ Neuropática:
Lesão ou comprometimento do nervo, está associado à alodinia.
Muitas vezes descrita como uma irradiação ou dor lancinante.
Independente do movimento.
● Função da dor:
Medida adaptativa para minimizar e evitar a ampliação dos danos teciduais.
● Vias da dor:
Existem receptores específicos da dor, os quais são terminações nervosas presentes na
maioria dos tecidos do corpo, que respondem apenas a estímulos prejudiciais ou
potencialmente prejudiciais. Além disso, as mensagens iniciadas pelos estímulos nocivos
são transmitidos por nervos específicos e identificados para a medula espinal A
terminação nervosa sensível no tecido e o nervo ligado a ela formam uma unidade
chamada de nociceptor aferente primário. O nociceptor aferente primário contata os
neurônios de transmissão da dor de segunda ordem na medula espinal. As células de
segunda ordem retransmitem a mensagem por meio de caminhos bem definidos para
centro superiores, incluindo a formação reticular do tronco cerebral, o tálamo, o córtex
somatossensorial e o sistema límbico. Pensa-se que os processos subjacentes à
percepção da dor envolvem principalmente o tálamo e o córtex.
○ Principais estruturas neurais relevantes para a dor:
O início dos eventos que levam à percepção da dor inicia no sistema de
transmissão com transdução (canto inferior esquerdo), no qual um estímulo nocivo
produz impulsos nervosos no nociceptor aferente primário, os quais vão ser
conduzidos à medula espinal, onde os nociceptores aferentes primários entram em
contato com as células centrais de transmissão da dor. As quais irão transmitir a
mensagem ao tálamo diretamente pelo trato espinotalâmico ou indiretamente por
meio da formação reticular e da via reticulotalâmica. Do tálamo, a mensagem é
transmitida ao córtex cerebral. O sistema de modulação da dor recebe
informações do córtex de associação frontal e do hipotálamo. O fluxo é através do
mesencéfalo e medula para o corno dorsal da medula espinal, onde inibe as
células transmissoras da dor, reduzindo assim a intensidade da dor.
○ Fases:
1. Transdução - se refere aos processos pelos quais os estímulos que danificam o
tecido ativam as terminações nervosas;
2. Transmissão - se refere às funções de retransmissão pelas quais a mensagem é
transportada do local da lesão do tecido para as regiões cerebrais subjacente à
percepção;
3. Modulação - é um processo neural descoberto recentemente que atua
especificamente para reduzir a atividade no sistema de transmissão;
4. Percepção central - é a consciência subjetiva produzida por sinais sensoriais. A
percepção é uma função complexa de vários processos, incluindo atenção,
expectativa e interpretação;
○ Processo de nocicepção:
■ Estímulos térmicos, mecânicos (pressão, beliscão) ou químicos de intensidade
nociva entram em contacto com um tecido, os térmicos e mecânicos são curtos
e os químicos são de longa duração.
■ O tecido lesionado liberta mediadores inflamatórios, como: globulina,
proteínas cinases, ácido araquidônico, histamina, fator de crescimento do
nervo (NGF, pela sigla em inglês), substância P(SP), peptídeo relacionado com o
gene calcitonina (CGRP, pela sigla em inglês).
■ Estes mediadores estimulam os canais transdutores (semelhantes aos canais
dependentes de voltagem) → estimulam os potenciais do receptor (transdução).
■ Os potenciais de ação são transportados como sinais aferentes via fibras
nervosas sensitivas, para os gânglios da raiz dorsal e para o corno dorsal da
medula espinal (transmissão).
■ A partir daí, o sinal é transmitido pela medula espinal até o tronco cerebral e
ao tálamo, onde pode ocorrer o processamento (modulação).
■ O sinal chega, finalmente, ao córtex somatossensitivo (percepção central). A
interpretação biopsicossocial da experiência dolorosa envolve também:
Amígdala: envolvida na resposta emocional e afetiva à dor e na modulação da
dor.
Hipotálamo: envolvido na resposta neuroendócrina da corticotropina à dor.
Substância cinzenta periaquedutal: centro chave para a modulação da dor,
envolvida em comportamentos de dor aversivos e defensivos.
Gânglios da base: envolvidos nos aspectos cognitivos, afetivos e discriminativos
(capacidade de localizar a aferência sensitiva) da percepção da dor.
Córtex cerebral: local final de percepção da dor, potencial para ativação
consciente de vias descendentes e modulação da dor.
○ Modulação da dor:
Os sinais de dor são modulados (redução da transmissão de aferentes
nociceptivos) por peptídeos opioides endógenos (e.g., endorfinas, dinorfinas,
encefalinas) na: Medula espinal, gânglios da raiz dorsal, substância cinzenta
periaquedutal do mesencéfalo (PAG).
Este mecanismo ocorre nas vias “descendentes” (“inibitórias”).
Mecanismo deação dos peptídeos opioides endógenos: Ativação dos receptores
opioides mu, kappa e delta → diminuição do influxo pré-sináptico de Ca2+ →
diminuição da libertação de glutamato e SP. Aumento da condutância ao K+ nos
neurônios do corono dorsal.
Outros moduladores incluem: Norepinefrina (NE), glicina e GABA.
○ Tipos de fibras nervosas aferentes:
■ Fibras tipo A:
➔ Grandes e mielinizadas→ de condução rápida.
➔ A-alfa: receptores primários do fuso muscular e do órgão tendinoso de
Golgi.
➔ A-beta:
Axônio aferente com o maior diâmetro;
Receptores secundários do fuso muscular que contribuem para
mecanorreceptores cutâneos;
Percepcionar o toque leve e/ou estímulos em movimento.
➔ A-delta:
Terminações nervosas livres que conduzem estímulos relacionados com a
pressão e temperatura.
Velocidade de condução de aproximadamente 20m/s;
➔ A-gama: neurônios motores que controlam a ativação intrínseca do fuso
muscular.
■ Fibras tipo B:
➔ Fibras finamente mielinizadas de tamanho médio;
➔ Responsáveis pelas informações autonômicas;
■ Fibras tipo C:
➔ Fibras lentas de nociceptores não mielinizados;
➔ Velocidade de condução de aproximadamente 2m/s;
➔ Respondem a combinações de estímulos térmicos, mecânicos e químicos;
○ Lâminas de Rexed:
■ Mapa somatossensorial e motor organizado e disposto na medula espinhal
(principalmente no corno dorsal) de cada segmento espinhal.
■ Os diferentes tipos de nervos sensitivos (e alguns motores, lâminas VI-IX) e as
informações correspondentes que carregam são organizados de modo a
realizarem sinapse em territórios específicos, no corno dorsal, conhecidos
como lâminas.
■ Existem 10 lâminas, designadas I-X:
➔ Lâmina I: recebe e retransmite estímulos nocivos e térmicos.
➔ Lâmina II: recebe e retransmite estímulos físicos nocivos e não nocivos e
está envolvida na modulação da dor.
➔ Lâmina III: recebe e retransmite estímulos físicos relacionados com o toque
leve e propriocepção.
➔ Lâmina V: recebe e retransmite estímulos nocivos e está envolvida na
modulação da dor.
➔ Lâmina VII: recebe e transmite informações relacionadas à função visceral
e estímulos nocivos.
■ Sob condições fisiológicas, a informação sensitiva e motora (e a modulação
está associada) é transmitida dentro e entre lâminas, de uma forma altamente
organizada e previsível.
■ Sob condições patológicas (e.g., aferências nociceptivas persistentes, dano
neurológico), pode existir um rearranjo anormal de aferências sensitivas que
contribuem para o desenvolvimento de sensibilização central e outras
manifestações de dor crônica:
➔ As aferências neuronais nociceptivas encaminham-se para lâminas
dedicadas a estímulos não nocivos ou motores.
➔ As aferências motoras ou não nocivas encaminham-se para lâminas
dedicadas a estímulos nociceptivos.
➔ Leva à percepção anormal de dor em resposta a estímulos ou movimentos
normalmente não nocivos:
Alodinia;
Hipersensibilidade;
Hiperalgesia;
Parestesia/disestesia;
Desenvolvimento de dor neuropática numa área desprovida de dano
nervoso;
Expansão do campo receptivo além do território normal de um nervo
periférico;
Dor espontânea na ausência de estímulos nocivos ou dano tecidual;
➔ Podem-se desenvolver reflexos interneuronais anormais:
A ativação muscular ou movimento articular (estímulos motores, estímulos
propioceptivos) desencadeia estímulos dolorosos;
Estímulos dolorosos podem desencadear atividade motora anormal (e.g.,
hipertonicidade, espasmo muscular).
Estímulos dolorosos podem desencadear fenômenos autonômicos ou
entéricos e vice-versa. Por exemplo:
Náusea em resposta a um estímulo doloroso;
Sudorese e/ou piloereção em resposta a um estímulo doloroso;
Vasoconstrição numa área exposta a um estímulo doloroso (ou seja,
CRPS).
● Vias ascendentes e descendentes da dor:
○ Vias ascendentes da dor:
■ Nociceptores:
➔ Receptores na periferia que respondem ao calor, frio intenso, distorção
mecânica, mudanças no pH e irritantes químicos (e.g., ADP, bradicinina,
serotonina, histamina);
➔ Condução nervosa aferente → neurônio de 1ª ordem;
■ Corpos celulares dos neurônios:
➔ Os corpos celulares dos neurônios de 1ª ordem estão localizados no corno
dorsal e nos gânglios da raiz dorsal da substância cinzenta espinal (ou
gânglio do trigêmeo);
➔ O glutamato, a SP e o CGRP são os principais neurotransmissores
libertados pelos aferentes primários;
■ Neurônio de 2ª ordem:
➔ Após a sinapse na medula espinal, os neurônios de 1ª ordem projetam-se
para neurônios de 2ª ordem;
➔ Os neurônios de 2ª ordem cruzam a linha média na comissura branca
anterior;
➔ Estes neurônios ascendem, então, ao tálamo através do trato
espinotalâmico contralateral, transportando as sensações de dor e
temperatura;
■ Tálamo:
➔ Do tálamo, o estímulo é enviado ao córtex cerebral somatossensitivo
através de fibras que correm no ramo posterior da cápsula interna;
➔ Outros neurônios talâmicos projetam-se para áreas do córtex associadas a
respostas emocionais (e.g., giro cingulado, córtex insular);
○ Vias descendentes da dor:
■ O hipotálamo e as regiões corticais processam estímulos dolorosos e sinalizam
a libertação de mediadores inibitórios e hormonas (e.g. opioides, peptídeos,
norepinefrina, glicina e GABA) que suprimem a dor de forma efetiva →
modulação da dor.
● trato neoespinotalamico (somática) e trato paleoespineotalamico (visceral)
3. Compreender as vias de transmissão da dor somática
● Trato neoespinotalâmico - dor somática:
○ Transmite a dor rápida/aguda, pelas fibras A alfa, por estímulos mecânicos e
térmicos agudos.
○ O 1º neurônio termina na lâmina I de Rexed (lâmina marginal) dos cornos dorsais,
excitando através do glutamato (neurotransmissor excitatório) o neurônio de 2ª
ordem, que decussam pela comissura anterior e ascendem pelas colunas
anterolaterais.
○ Algumas fibras terminal nas áreas reticulares do tronco encefálico, outras vão
para o tálamo, no complexo ventrobasal, com o trato coluna dorsal-lemnisco
medial de sensações táteis, outras vão para o grupo nuclear posterior do tálamo e
são direcionadas para áreas basais do encéfalo, como o córtex somatossensorial.
○ Os axônios dos neurônios na lâmina I que formam o trato neoespinotalâmico
cruzam a linha média no nível da sua origem e ascendem na substância branca da
medula espinal, como parte do sistema anterolateral. Algumas dessas fibras
terminam na formação reticular do tronco encefálico, mas a maioria se projeta
para o núcleo ventral posterolateral do tálamo (tálamo ventrobasilar). Daqui, os
neurônios talâmicos se projetam para o córtex somatossensorial primário (SI). Esse
sistema é utilizado principalmente para a localização de estímulos dolorosos.
● Dor somática superficial:
○ Ocorre em estruturas ricamente supridas por nociceptores, como a pele,
subcutâneo, aponeurose, pleura parietal, periósteo, ligamentos e tendões. É
medida por fibras aferentes A delta e C e é uma dor bem localizada.
○
● Dor somática profunda:
○ Os nociceptores localizam-se no peritônio parietal e na raiz do mesentério. É
mediada também por fibras aferentes A delta e C, originadas entre T6 e L1.5 É uma
dor mais aguda e específica que a dor visceral, sendo localizada próxima ao ponto
onde ocorre a estimulação. Pode ser causada por diversos agentes irritantes
(conteúdo gastrintestinal, urina, bile, suco pancreático, sangue, pus) e substâncias
(bradicinina, serotonina, histamina, prostaglandinas e enzimas proteolíticas).
○ Quanto mais ácido for o pH ou quanto maior for a concentração de íons K+ de
determinada substância, maior será o seu poder de irritação peritoneal.
○ A irritação do peritônio parietal, além da dor, acarreta contratura muscular. Esta
pode ser localizada ou generalizada (abdômen em tábua), dependendo da
extensão da irritação.13 A contratura muscular é explicada pela inervação comum
do peritônio parietal e da musculatura abdominal.
○ Qualquer processo irritativo que atinja os troncos nervosos ou estruturas por eles
inervadas, dentro ou fora do abdômen, acarreta contratura dos músculos
abdominais.2,13 Por isto, a contratura da musculaturaabdominal secundária à
irritação do peritônio parietal (contratura muscular verdadeira) deve ser
diferenciada da contratura muscular que pode ocorrer na meningite, nos
traumatismos do canal medular, nos traumatismos torácicos e nas pleurites.
Devemos ainda diferenciá-la da contratura muscular voluntária.
○ Na contratura muscular verdadeira, qualquer tentativa de vencer a rigidez pela
palpação não dá resultados. Ao contrário, ocorre um agravamento da dor em
conseqüência da irritação peritoneal subjacente. A dor aumenta também com os
movimentos, tosse, deambulação ou qualquer outra situação que aumente a
pressão intra-abdominal, por causa da torção, tensão ou tração do peritônio
doente. A presença de contratura muscular abdominal verdadeira representa,
portanto, a existência de irritação peritoneal subjacente e seu achado equivale,
quase sempre, à cirurgia.
○ A contratura de causa extra-abdominal, por outro lado, pode ser facilmente
desfeita pela palpação, sem provocar dor, pelo fato de não existir substrato na
cavidade abdominal.
○ Finalmente, a contratura voluntária pode ser detectada pelo exame físico através
de uma das seguintes manobras:
- Palpação do abdômen ao mesmo tempo em que se desvia a atenção do
paciente com perguntas;
- Manobra de Iódice-Samartino, que consiste na palpação abdominal e
realização de toque retal, simultâneos. Com estes recursos, consegue-se, na
grande maioria dos casos, desviar a atenção do paciente e fazer desaparecer
uma contratura muscular voluntária.
4. Entender as vias de transmissão da dor visceral
● Critérios fundamentais:
A marca característica é a localização imprecisa no tórax, abdome ou na pelve.
Pode ser percebida como se fosse localizada nas estruturas somáticas (dor referida).
Pode-se sensibilizar as estruturas somáticas.
Geralmente está associada a alguma função visceral, como alimentação, micção ou
evacuação.
Pode ser causada por processos neoplásicos ou não-neoplásicos.
Em geral, está associada a respostas emocionais e autonômicas intensas.
● Cri
A dor visceral é a dor que sentimos quando os órgãos internos estão inflamados,
doentes, danificados ou feridos. Embora muitos tipos de dor visceral sejam
particularmente prevalentes em mulheres, tanto para homens quanto para mulheres, a
dor de origem interna é uma das razões mais comuns para consultar um médico.
Dados epidemiológicos destacam a ampla prevalência de dor visceral. Pesquisas
mostraram taxas de prevalência entre adultos de 25% para dor abdominal intermitente,
20% para dor torácica e 16-24% para dor pélvica em mulheres.
É localizada no tórax, no abdome ou na pelve por várias causas, desde a presença de
focos inflamatórios localizados até as doenças sistêmicas idiopáticas e os processos
secundários ao câncer. Quando os órgãos internos do corpo são estruturas nas quais a
sensação dolorosa tem origem, a dor é definida como visceral.
Em virtude da natureza difusa da organização das vias sensoriais viscerais, as
sensações viscerais podem ser percebidas como se estivessem localizadas nas regiões
gerais do corpo, ou nas estruturas não viscerais (dor referida). Os estímulos viscerais
podem desencadear respostas emocionais mais intensas do que o comum, mas alguns
transtornos psicológicos também podem evidenciar-se em forma de queixa de
desconforto abdominal ou torácico. Em muitos casos, a localização do órgão específico
só é possível com a estimulação direta da víscera durante o exame físico. Outro indício
de acometimento visceral é a associação da dor com alguma função fisiológica, inclusive
a micção.
● Estímulos que produzem dor visceral:
Os estímulos viscerais que desencadeiam queixas de dor podem ser classificados em
quatro grupos principais:
1. Estímulos químicos secundários aos processos inflamatórios localizados.
2. Estímulos químicos secundário à isquemia.
3. Estímulos mecânicos desencadeados por processos compressivos e obstrutivos, os
quais podem ser modificados por inflamação ou isquemia.
4. Estímulos “funcionais”, os quais são mecânicos ou químicos e ocorrem naturalmente;
em geral, quando são avaliados, esses estímulos estão dentro da faixa fisiológica, mas
por motivos desconhecidos causam desconfortos intensos.
● Processo de nocicepção:
○ Os nociceptores nas paredes das vísceras são sensíveis à distensão e inflamação
do órgão → são evocados receptores e potenciais de ação:
■ A dor muda de intensidade quando produzida em estruturas peristálticas (e.g.,
intestinos).
■ A dor pode ser aguda quando da contração e rude durante o relaxamento.
○ Os potenciais de ação são transportados por fibras aferentes via nervos
simpáticos e parassimpáticos do plexo mioentérico;
○ O sinal é transmitido para os corpos neuronais, nos gânglios dos nervos dorsais (e
cranianos) → o sinal continua para o corono dorsal da medula espinal.
○ Teoria da convergência-projeção: fibras aferentes viscerais convergem com fibras
aferentes somáticas, nos mesmos corpos neuronais do corno dorsal → o sinal é
enviado através da medula espinal para o tálamo e o córtex somatossensitivo.
○ A dor é percebida como proveniente de estruturas somáticas correspondentes às
fibras somáticas, que convergiram com as fibras viscerais (dor referida).
■ Por exemplo:
➔ A dor no enfarte agudo do miocárdico é referida ao membro superior
esquerdo.
➔ A dor causada pela distensão ureteral é referida ao testículo
correspondente nos homens.
■ Também podem existir manifestações motoras/sudomotoras em estruturas
somáticas, relacionadas com o segmento espinal correspondente, mediada por
interneurônios espinais.
➔ Na literatura osteopática, esta manifestação é denominada facilitação ou
reflexo viscerossomático.
➔ Exemplo: espasmo muscular, restrição fascial na musculatura paraespinhal
a um nível espinhal a corresponder a disfunção visceral.
● Hiperalgesia visceral:
Na sensibilização periférica de vísceras, a estimulação nociva persistente de
nociceptores viscerais por meio de mediadores inflamatórios, atividade ectópica e/ou
estímulos nocivos pode produzir hiperalgesia. Mediadores inflamatórios liberados em
locais de lesão ou dano tecidual podem sensibilizar os nociceptores, reduzindo os
limiares de ativação e aumentando a capacidade de resposta aos estímulos. O
rompimento das células, a degranulação dos mastócitos, a secreção por células
inflamatórias e a indução de enzimas alteram o meio químico no local da lesão,
contribuindo para a hiperalgesia periférica.
Os canais de sódio dependentes de voltagem são essenciais para a propagação dos
potenciais de ação ao longo dos axônios, o controle da excitabilidade da membrana e
podem contribuir para a sensibilização dos nociceptores viscerais. Correntes resistentes
a TTX estão presentes em uma alta proporção de aferentes nociceptivos e foram
identificadas em neurônios DRG do cólon e estudos usando camundongos knockout
Nav1.8 demonstram um papel importante para correntes resistentes a TTX na
sensibilização do nociceptor visceral. Estes podem fornecer novos alvos de drogas no
futuro.
● Trato paleoespinotalâmico / dor visceral:
○ Transmite a dor lenta/crônica pelas fibras do tipo C.
○ O 1º neurônio termina nas lâminas II e III de Rexed (substância gelatinosa), nos
cornos dorsais, passam pela lâmina V, fazem sinapse principalmente por secretar
substância P (liberada de forma lenta) e glutamato (liberado e com ação rápida),
decussam e ascendem, unidos às fibras da via de dor rápida.
○ A maioria das fibras terminam a nível de tronco encefálico (nos núcleos reticulares
do bulbo, ponte e mesencéfalo, na área tectal do mesencéfalo, profundamente aos
colículos superiores e inferiores ou na região da substância cinzenta
periaquedutal ao redor do aqueduto de Sylvius) - associando a dor ao sofrimento,
10 a 25% vão para o tálamo (núcleos intralaminares e ventrolaterais), hipotálamo e
outras regiões basais do cérebro.
○ Filogeneticamente, a via paleoespinotalâmica é a mais antiga das duas vias que
conduzem a sensação dolorosa. Os axônios das células da lâmina V, como os da
lâmina I, cruzam a linha médianas proximidades do seu nível de origem e
ascendem no sistema anterolateral. Os axônios das células da lâmina V terminam,
quase exclusivamente, no tronco encefálico, e não no tálamo. No tronco encefálico,
essas fibras alcançam a formação reticular, o colículo superior e a substância
cinzenta periaquedutal. Um sistema de fibras ascendentes, principalmente a partir
da formação reticular, segue rostralmente para os núcleos intralaminares e
núcleos posteriores do tálamo, assim como para regiões do hipotálamo. Os sinais
de dor transmitidos ao longo dessa via são localizados apenas em uma grande
parte do corpo. Por exemplo, se a origem do estímulo está no lado esquerdo, ele
pode ser localizado “em algum lugar” no membro superior esquerdo.
• O papel do córtex SI na percepção da dor não está completamente claro. A
remoção completa do córtex SI não elimina a percepção da dor. Entretanto, tais
lesões podem interferir na capacidade de interpretar a qualidade da dor e
determinar a sua localização exata.
• O fato de as zonas reticulares do tronco encefálico e dos núcleos talâmicos
intralaminares receberem a entrada da via paleoespinotalâmica está
relacionado à capacidade do tronco encefálico de acionar o sistema ativador
de alerta, explicando por que indivíduos com síndromes de dor crônica têm
dificuldade de dormir
● e
5. Descrever os principais sinais e sintomas relacionados à dor visceral
A dor visceral geralmente tem evolução temporal e as características clínicas variam nas
diferentes fases da patologia. A “dor visceral verdadeira” surge como uma sensação
difusa e mal definida geralmente percebida na linha média do corpo, na parte inferior do
esterno ou no abdome superior. Nos pacientes, a dor de diferentes órgãos viscerais pode
ter diferentes área de apresentação, por exemplo, bexiga para área perineal, coração
para braço esquerdo e pescoço, ureter esquerdo para quadrante inferior esquerdo e
lombo.
Esta natureza difusa e dificuldade em localizar a dor visceral é devido a uma baixa
densidade de inervação sensorial visceral e extensa divergência de entrada visceral
dentro do SNC. A dor visceral é, portanto, percebida de forma mais difusa do que a
estimulação cutânea nociva em relação à localização e ao momento.
O desenvolvimento subsequente de sintomas pode acarretar dor referida para
estruturas somáticas parietais dentro do mesmo campo metamérico do órgão afetado. A
discriminação espacial da dor visceral é, portanto, tipicamente referida a estruturas
superficiais para produzir hiperalgesia secundária de tecidos superficiais ou profundos
da parede corporal devido à convergência viscerossomática (discutida posteriormente).
A dor referida com ou sem hiperalgesia é mais aguda, mais bem localizada e menos
propensa a ser acompanhada de sinais autonômicos e, portanto, difícil de diferenciar da
dor de origem somática.
A dor visceral está frequentemente associada a fenômenos autonômicos marcantes,
incluindo palidez, sudorese profusa, náuseas, distúrbios gastrointestinais e alterações
na temperatura corporal, pressão arterial e frequência cardíaca.
Dor visceral “verdadeira”: sensação vaga, difusa, e pobremente definível (baixa densidade
receptores e extensa divergência das aferências sensoriais).
Comumente sentida na linha média, ao nível do esterno inferior ou epigástrio, na fase
inicial (mesmo quando origina-se sítios a distância como coração, esôfago, estomago,
duodeno, vesícula, pâncreas.)
Compressão local não evoca piora da dor
● Estômago e duodeno:
Dor é referida no epigástrio, podendo também ocorrer na superfície anterior do tórax
ou hipocôndrio esquerdo.
A dor duodenal, na maioria das vezes, é decorrente de úlcera péptica e, em geral,
referida a um ponto da superfície localizado a meia distância entre a cicatriz umbilical
e o apêndice xifóide.
● Intestino Delgado:
Os impulsos dolorosos provenientes do intestino delgado são transmitidos pelos
nervos esplâncnicos, que penetram na medula inferiormente aos das fibras gástricas
(entre T9 e T11).
Como já foi dito, a dor pode ser provocada por contrações violentas, distensão rápida
ou isquemia.
A natureza da dor intestinal típica é em cólica, referida à região periumbilical, com
certa tendência das lesões jejunais a se apresentarem no quadrante superior
esquerdo e a dor ileal no quadrante inferior direito.
● Intestino grosso:
Os estímulos desencadeantes bem como a natureza da dor do intestino grosso são
semelhantes aos do intestino delgado. Ela é referida mais comumente na metade
inferior do abdômen e é relativamente difusa.
No ceco e no cólon ascendente, a dor se localiza no quadrante inferior direito; no
cólon transverso e descendente localiza-se no quadrante inferior esquerdo, e no
sigmóide é referida na região suprapúbica ou, posteriormente, na região do sacro.
A dor retal não tem representação na parede abdominal anterior, sendo sentida
profundamente na pelve e frequentemente referida à região sacral média.
O cólon esquerdo é menos sensível à distensão, devido ao fato de estar condicionado
a este estímulo. Por este motivo, as obstruções a este nível são menos dolorosas que
as do intestino delgado.
● Fígado e vias biliares:
O parênquima hepático é insensível à dor. A sua cápsula é sensível à distensão rápida.
O aumento gradativo do fígado é indolor. A dor visceral hepática geralmente é
referida no epigástrio e hipocôndrio direito.
A dor originada das vias biliares é decorrente de uma obstrução, transitória ou não,
do ducto cístico ou do hepatocolédoco, e, na maioria das vezes, é decorrente de
cálculos. Sua característica principal é de cólica, sendo mais intensa, em ordem
decrescente de freqüência, no epigástrio e hipocôndrio direito. Ocasionalmente, ela
pode ser descrita no hipocôndrio esquerdo, precórdio, e, mesmo, no abdômen inferior.
Em 50% dos casos, ela se irradia para o dorso, podendo também atingir as regiões
interescapulovertebral e escapular direitas.
Quando o peritônio parietal é irritado (dor somática profunda) devido a um processo
infeccioso local, ocorre uma mudança na localização da dor, que deixa o epigástrio e
passa a ser referida no hipocôndrio). e ângulo inferior da escápula direita. Quando o
peritônio diafragmático é acometido, a sensação dolorosa é referida no ombro
homolateral.
● Pâncreas:
A dor pancreática visceral é causada principalmente pela distensão ductal e é
referida no epigástrio.
A dor somática profunda é referida no epigástrio e em ambos os hipocôndrios. Pode
irradiar-se para o dorso na linha média, ao nível da primeira vértebra lombar.
● Aparelho geniturinário:
A principal causa de cólica renal é a obstrução parcial ou total da junção
ureteropélvica ou do ureter. É referida na região lombar, lobo abaixo da reborda
costal, podendo irradiar ao longo do ureter até a bexiga e para o testículo ou grande
lábio homolateral.
A dor visceral tanto uterina como tubária é referida no hipogástrio, podendo ocorrer
desvio para o lado da tuba acometida. Quando muito intensa, a dor visceral uterina
pode irradiar-se para a face medial da coxa.
A dor vesical é referida na região suprapúbica. A dor prostática se localiza no períneo
ou na região lombar inferior e pode ser confundida com a dor óssea, muscular, retal
ou até mesmo renal.
6. Conhecer as principais escalas da avaliação da dor
Segundo a Organização Mundial da Saúde, a intensidade é o principal componente
para escolha do esquema terapêutico, havendo para isso uma escala proposta pela
OMS para a escolha do(s) medicamento(s).
Escalas de dor. As escalas com expressões, tais como sem dor, dor leve, dor moderada,
dor intensa, dor muito intensa e pior dor possível, de amplo uso, têm a desvantagem
de serem subjetivas.
Em adultos, prefere-se, uma escala analógica, a qual consiste em uma linha reta com
um comprimento de 10 centímetros, tendo em seus extremos as designações sem dor e
pior dor possível.
É solicitado ao paciente que indique a intensidade da dor em algum ponto dessa
linha. O resultado é registrado com um valor de zero a dez. Esta escala não exclui o
componente subjetivo,mas melhora a avaliação da intensidade.
Para adultos com baixa escolaridade, crianças e idosos, para os quais a compreensão
da escala analógica visual pode ser difícil, podem-se utilizar as escalas de
representação gráfica não numérica, como a de expressões faciais de sofrimento: sem
dor, dor leve, dor moderada e dor intensa.
Se o paciente tem dificuldade em definir a “pior dor possível”, solicita-se a ele que a
compare com a dor mais intensa já experimentada. A dor do parto, a da cólica
nefrética, a de uma úlcera perfurada (no momento da perfuração) são referências
adequadas para esse fim. Mas nem todo paciente tem estas referências.
Escala Verbal Numérica: Instrumento unidimensional de avaliação da dor que
mensura a intensidade da dor em um intervalo de 0 a 10, no qual zero corresponde à
ausência de dor e dez corresponde à pior dor imaginável. Utilizada para pacientes
adultos e crianças a partir de 06 anos, com capacidade cognitiva preservada e que
demonstram compreensão da escala. Pacientes com déficit de comunicação verbal,
porém com cognitivo preservado, podem utilizar a mesma escala, escrevendo,
sinalizando ou confirmando o score de dor apontado pela equipe.
Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD): Avaliação de Dor em Demência
Avançada (cognitivo alterado): Utilizada para pacientes adultos que não consigam
expressar sua dor através da Escala Verbal Numérica (déficit cognitivo, alteração da
função neurológica, comatosos, sob sedação). A escala é baseada na avaliação da
equipe de enfermagem, de cinco comportamentos que podem ser apresentados pelo
paciente. Em pacientes com flutuação de nível de consciência, se responsivo, utilizar
Escala Verbal Numérica. Se desorientado, utilizar Escala de PAINAD, e justificar sua
escolha no campo de observação, junto aos sinais vitais. (ANEXO 1).
Behavior Pain Scale (BPS): Comportamental de Dor (Adultos Sedados e Intubados): A
BPS é usada para avaliar a dor em pacientes sedados e inconscientes sob ventilação
mecânica. Ela consiste na avaliação de três aspectos: expressão facial, movimentos
corporais e tolerância à ventilação mecânica. Cada indicador foi categorizado em
quatro descrições do comportamento, indicando ausência de dor (pontuação 1) a um
máximo de dor (pontuação 4). A pontuação total varia entre os 3 pontos (sem dor) e os
12 pontos (dor máxima); o tempo estimado para seu preenchimento é de 2 a 5 minutos
(ANEXO 2).
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS): Escala de Dor Neonatal: Utilizada em todos os
pacientes internados na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). Em outras
unidades, considera-se para utilização recémnascidos até 28 dias de vida (ANEXO 3).
Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC): Avaliação de Dor em Pediatria:
Específica para crianças maiores que 28 dias de vida até 06 anos de idade, ou para
crianças maiores que não consigam expressar sua dor (déficit cognitivo, alteração da
função neurológica, pós-operatório imediato, comatosas, sob sedação).
Figura. Escalas de intensidade da dor. A. Escala subjetiva. B. Escala analógica. C.
Escala de expressão facial (não numérica).
7. Compreender o tratamento farmacológico da dor visceral, focando em analgésicos
não opióides e Brometo de N-Butilescopalamina
Os opióides formam o núcleo do controle da dor para uma variedade de condições de
dor visceral aguda a crônica e dor oncológica, mas nem sempre são ideais devido às
suas ações analgésicas serem acompanhadas por efeitos colaterais de constipação e
sedação. Além disso, o desenvolvimento paradoxal de tolerância analgésica e
sensibilização nociceptiva com o uso prolongado de opióides, hiperalgesia induzida por
opióides, também provou ser um obstáculo infeliz na clínica para pacientes com
exposição prolongada à analgesia opióide.
AINEs, paracetemol e compostos serotoninérgicos formam outras opções de tratamento
para uma série de condições de dor visceral com estudos controlados mínimos, mas
geralmente nenhum desses compostos é seletivo para condições viscerais e também são
usados para tratar outras formas de dor crônica.
● Não opióides:
○ Metamizol-dipirona:
■ O que é?
É um analgésico apaziguador de espasmos e apaziguador de febre. Como o
ibuprofeno, tem efeitos anti-inflamatórios.
Administrado VO e VI.
■ Usos comuns
É usado principalmente para dor perioperatória, lesão aguda, cólica, dor
cancerígena, outras formas agudas / crônicas de dor e febre alta sem resposta
a outros agentes
○ Ácido acetilsalicílico:
■ É um fármaco do grupo dos anti-inflamatórios não-esteróides (AINE), utilizado
como anti-inflamatório, antipirético, analgésico e também como antiplaquetar.
■ é utilizado no tratamento de um número de condições, incluindo febre, dor,
febre reumática, e doenças inflamatórias, tais como artrite reumatóide,
pericardite, e doença de Kawasaki.
■ Doses mais baixas de Ácido acetilsalicílico têm também mostrado reduzir o
risco de morte de ataque cardíaco, ou o risco de Acidente Vascular Cerebral
em algumas circunstâncias.
■ Há algumas evidências de que o Ácido acetilsalicílico é eficaz na prevenção do
cancro colorrectal, embora os mecanismos deste efeito não é clara.
■ O Ácido acetilsalicílico é, como todos os AINEs, um inibidor inespecífico da
enzima ciclo-oxigenase (COX). Ele acetila irreversivelmente essa enzima. Há
dois tipos, a COX-1, presente em quase todos os tecidos; e a COX-2 induzida
localmente por citocinas produzidas por leucócitos em resposta a danos ou
invasão microbiana. A COX-2 tem papel importante na geração da inflamação.
Ela produz os mediadores prostanóides pró-inflamatórios, como algumas
prostaglandinas e leucotrienos. A inibição dessas enzimas pelo ácido
acetilsalicílico constitui o mecanismo principal dos seus efeitos. A inibição da
COX-1 é a responsável por muitos efeitos indesejados
○ Paracetamol:
■ Paracetamol ou acetaminofeno é a designação química do
N-acetil-p-aminofenol, um medicamento analgésico amplamente utilizado e
antipirético (redutor da febre).
■ O paracetamol é classificado como um analgésico suave.
■ É comummente utilizado para o alívio de dores de cabeça e outras dores
menores e é um ingrediente importante em numerosos resfriados e antigripais.
■ Em combinação com analgésicos opióides, o paracetamol pode também ser
utilizado no tratamento da dor mais grave, tal como dor pós-cirúrgica e de
prestação de cuidados paliativos em pacientes com cancro avançado.
■ Apesar de o paracetamol ser utilizado para tratar a dor inflamatória, não é
geralmente classificado como um AINE porque exibe apenas uma fraca
atividade anti-inflamatória.
■ O paracetamol é um analgésico que possui também propriedades
antipiréticas.
■ O mecanismo da acção analgésica não foi totalmente esclarecido.
■ O paracetamol pode actuar predominantemente por inibição da síntese das
prostaglandinas ao nível do sistema nervoso central e, em menor grau, por
bloqueio da geração de impulsos nervosos da dor no sistema periférico.
■ A ação periférica pode também resultar da inibição da síntese das
prostaglandinas ou da inibição da síntese ou das ações de outras substâncias
que sensibilizam os receptores da dor à estimulação mecânica ou química.
■ O paracetamol produz, provavelmente, a antipirese por ação a nível central do
centro termorregulador hipotalâmico produzindo vasodilatação periférica,
causando aumento de sudação e do fluxo sanguíneo através da pele e perda
de calor.
■ A ação central envolve, provavelmente, a inibição da síntese das
prostaglandinas no hipotálamo.
● Brometo de N-Butilescopalamina:
○ Pertence a um grupo de medicamentos classificados como antiespasmódicos.
○ A butilescopolamina, também conhecida como butilbrometo de escopolamina e
butilbrometo de hioscina, é um medicamento anticolinérgico usado para tratar
cólicas abdominais, espasmos esofágicos, cólicas renais e espasmos na bexiga.
○ Também é usado para melhorar as secreções respiratórias no final da vida.
○ Indicado para o alívio de dor ou desconforto abdominal associado a espasmos
transitórios e moderados do tracto gastrointestinal.A butilescopolamina, exerce
uma acção espasmolítica sobre a musculatura lisa do aparelho gastrointestinal,
ou seja, relaxa o músculo gastrointestinal quando este está contraído de forma
não fisiológica (espasmo), provocando o alívio da dor abdominal.
○ Como um derivado de amónio quaternário, o brometo de N-butil-hioscina não
passa para o sistema nervoso central. Consequentemente, não ocorrem efeitos
adversos anticolinérgicos no sistema nervoso central. A acção anticolinérgica
periférica resulta da acção bloqueadora dos gânglios na parede visceral, assim
como da atividade antimuscarínica
8. Discutir os perigos da automedicação
9. Referências:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3272481/
https://www.americasmed.com.br/sites/g/files/wrvpjl141/files/2022-05/Protocolo%20de%20Dor.
pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3272481/
https://www.americasmed.com.br/sites/g/files/wrvpjl141/files/2022-05/Protocolo%20de%20Dor.pdf
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