Anatomia da Articulação Temporomandibular (ATM)

Prévia do material em texto

Anatomia da Articulação Temporomandibular (ATM)
A articulação temporomandibular faz parte do Sistema Estomatognático que tem por função a: fala, mastigação, manutenção da postura de cabeça e pescoço, deglutição, entre outros. E existe uma serie de estruturas associadas a articulação temporomandibular, são elas: os dentes que estão fixos nos ossos pelos ligamentos periodontais, pelo periodonto, a mandíbula que faz movimentos graças aos músculos da mastigação e associado a articulação temporomandibular, todo esse sistema é nutrido pelos vasos sanguíneos e controlados pelo sistema nervoso.
Anatomia Funcional
O ser humano possui 32 dentes sendo 16 fixos na maxila e 16 na mandíbula e cada um dos dentes tem uma função específica, exemplo: os anteriores tem função de cortar os alimentos os caninos de rasgar e os posteriores têm por função triturar os alimentos para que posteriormente se faça a deglutição desse alimento.
O melhor exame para se avaliar, dar uma visão geral do paciente é a radiografia panorâmica pois permite visualizar estruturas que só clinicamente não se consegue, permitindo inclusive ver parte de um histórico clínico daquele paciente fornecendo informações como presença ou ausência de restaurações e se estas estão satisfatórias de fato, altura da crista óssea, perca ou ausência de elementos, além de permitir identificar e assim diagnosticar lesões. Existe algumas alterações na ATM que devem servir de alerta ao serem visualizadas na panorâmica, que são: desgaste no côndilo com formação de espicula óssea, osteofito, pois significa que há contato osso/osso, o côndilo passa da eminência ou seja o ligamento esta alongado e pode haver um deslocamento do disco, o côndilo fica centralizado na cavidade então se ele estiver mais para posterior então significa que o disco está para frente.
Os componentes esqueléticos importantes para a articulação temporomandibular serão
· Maxila bem como seus dentes implantados
· Mandíbula bem como seus dentes implantados, sendo a maxila um osso solto do crânio de modo a ser ligada por meio da ATM e músculos associados
· Osso temporal onde está a cavidade articular onde o processo condilar se encaixa
Desse modo é possível aferir que o sistema mastigatório é composto por três componentes esqueléticos principais que são a maxila a mandíbula e o osso temporal
Mandíbula
O ramo ascendente da mandíbula é formado por uma placa vertical de osso que se estende para cima como dois processos, sendo o anterior o processo coronoide e o posterior o côndilo, sendo este côndilo que vai se encaixar no osso temporal
Em uma vista lateral desse côndilo vê se que o polo medial é mais proeminente que o polo lateral o que é importante para que seja possível identificar esse osso e a articulação em uma tomografia
O osso temporal onde em sua porção escamosa o côndilo se articula na base do crânio. Então quando o ser humano abre a boca o côndilo translada e vem até a eminência articular e volta, sendo segurado/limitado pelos ligamentos retrodiscais e em alguns casos quando esse ligamento é alongado o paciente consegue ir além da eminência e quando esse côndilo passa dessa região pode ocorrer o travamento da mandíbula em boca aberta de modo que impede o fechamento de boca. É interessante observar a proximidade do meato acústico com a articulação então quando existe uma inflamação da articulação pode haver um sintoma auditivo como uma dor reflexa dessa articulação, então o paciente pode ter dor de ouvido, um zumbido, sensação de plenitude auricular (ouvido tapado).Figura 1 A. Estruturas ósseas da ATM (vista latera); B. Fossa articular (vista inferior) EA Eminência Articular, FM Fossa mandibular, FTE Fissura timpanoescamosa
Articulação Temporomandibular – ATM
· É uma das articulações mais complexas do corpo humano pois é um osso só que tem duas articulações que tem que trabalhar ao mesmo tempo entre elas e tem que trabalhar em conjunto com músculos, ligamentos, dentes, tudo ao mesmo tempo, além de fazer dois movimentos ao mesmo tempo que é o de dobradiça e deslizamento
· Movimento de dobradiça- articulação ginglimoidal
· Movimentos de deslizamento – articulação artroidial
· Articulação ginglimoartroidial
Nessa imagem conseguimos ver a cavidade articular, a eminência, o disco articular, o côndilo, o músculo pterigoideos laterais inferior com as fibras ligados a cabeça do côndilo e o pterigoideo lateral superior com algumas fibras ligadas ao disco e algumas fibras ligadas ao côndilo. E posterior ao disco tem a região retro discal a qual é muito inervada, mas o disco de fato não é inervado sendo nutrido pelo liquido sinovial a articulação é toda banhada nesse liquido que vai fazer a nutrição do disco e também a lubrificação da articulação.Figura 2 PLI: musculo pterigoideo lateral inferior; PLS musculo pterigoideo superior; TR tecidos retrodiscais
Se olharmos essa articulação histologicamente vamos ver 
· Disco: tecido conjuntivo fibroso denso
· Zona Articular: Tecido conjuntivo fibroso denso
· Zona Proliferativa é principalmente celular reparadora
· Zona Fibrocartilaginosa: oferece resistência contra as forças compressivas
· Zona de cartilagem calcificada que possui atividade remodeladora
Devido a essa alta atividade remodeladora quando ocorre uma lesão as células já agem na resolução desta, então a doença degenerativa só vai ocorrer quando a lesão for maior que a capacidade regenerativa então quando se tem muita lesão, muita sobrecarga em cima dessa articulação não dá tempo dessas células cicatrizarem essa articulação começa a atividade degenerativa, as células começam a morrer sem dar conta de cicatrizar e vai formando espaços vazios no côndilo, a zona de cartilagem calcificada, então em tomografia quando se começa a ver cistos nessa área é porque esta havendo uma doença degenerativa da articulação, se chama de cisto mas não é um cisto verdadeiro pois não a liquido encapsulado é um espaço vazio.
 Disco articular
A borda anterior (AB) do disco é consideravelmente mais espessa do que a zona intermediaria e a borda posterior (PB) é ainda mais espessa; O côndilo esta normalmente posicionado na zona intermediaria que é a mais fina do disco. Tal configuração anatômica facilita o não deslocamento do disco
Para de fato ver o disco deve se realizar o exame de ressonância magnética pois é o único que permite essa visualização, nele podemos ver o disco em um formato meio que de gravata borboleta e o côndilo fica sempre posicionado na zona intermediaria que é a parte mais fina do disco
1-RM de um paciente com subluxação e deslocamento de disco com redução então com a boca fechada esse disco esta deslocado e na hora que ele abre a boca ele consegue recapturar esse disco de modo que o disco fica em cima do côndilo.
2- Igual ao primeiro porém em menor grau
3- RM paciente com subluxação sem redução então com a boca fechada o disco esta deslocado bem para anterior e mesmo quando o paciente abre a boca ele não consegue recapturar esse disco, então alguns pacientes quando ocorre esse deslocamento ele não consegue abrir a boca o disco acaba bloqueado, mas vai passando o tempo e o corpo vai se habituando com essa situação e o paciente retorna a abrir a boca, mesmo com o disco deslocado
Inervação da ATM
· É inervada pelo nervo trigêmeo
· Ramos do nervo mandibular (V3) fornecem inervação aferente.
· A maior parte da inervação é fornecida pelo nervo auriculotemporal assim que ele deixa o nervo mandibular atras da articulação e ascende lateral e superiormente, contornando a região posterior da articulação.
· Inervação adicional: nervos temporais profundos e massetérico
Vascularização da ATM
Vasos predominantes
· A a.temporal superficial na parte posterior
· A. meníngea media na parte anterior
· A. maxilar interna na parte inferior
· A.auricular profunda
· A. timpânica anterior
· A. faríngea ascendente
Ligamentos
A mandibula é solta, sem ligação óssea com o crânio, e quem a permite ficar em posição são os ligamentos e os músculos, e os ligamentos têm basicamente duas funções, uma de proteger e outra de impedirque a articulação faça movimentos além do que ela deve fazer .
Os ligamentos são compostos por tecido conjuntivo colagenoso de modo a não se esticarem mais se alongam e restringem movimentos limítrofes.
Existem três ligamentos funcionais que suportam a ATM: 1 Ligamentos colaterais, 2 L. Capsular e 3.Ligamento temporomandibular. Existe, ainda, dois ligamentos acessórios que são o esfenomandibular e o estilomandibular.
Os ligamentos colaterais, também chamados de discais, impedem que o disco desloque para o lado, tanto para o polo lateral quanto para o polo medial, e são os ligamento discal lateral e o ligamento discal medial (LDL E LDM)
O ligamento capsular isola, envolve toda a ATM e age para resistir qualquer força medial, lateral ou inferior que tende a separar ou deslocar as superfícies articulares, bem como retem o liquido sinovial.
O ligamento Temporomandibular atua impedindo a queda excessiva do côndilo, limitando a extensão de abertura da boca, bem como age protegendo os tecidos retrodiscais do trauma causado pelo deslocamento posterior do côndilo.
Esse ligamento permite que o ser humano viva, pois agora que estamos na posição ereta se abríssemos a boca indiscriminadamente iriamos comprimir algumas regiões vitais. Figura 3 A ligamento capsular B ligamento temporomandibular
Assim quando a boca se abre os dentes se separam por aproximadamente 20 a 25mm sem que o côndilo se movimente para fora da fossa, ele só faz o movimento de rotação, então esse ligamento temporomandibular prende a mandíbula ficando totalmente estendido e força o côndilo ao movimento de translação se movendo para baixo e para frente da fossa criando um segundo arco de abertura
Uma curiosidade é que esse ligamento é tão forte que se o ser humano levar uma pancada forte como um acidente de carro, esse ligamento segura tanto o côndilo que ele quebra o côndilo, quebra o ramo da mandíbula mas não deixa o côndilo penetrar no crânio e causar a morte do ser humano.
A força é aplicada a mandíbula que desloca o côndilo posteriormente e o ligamento se torna rígido impedindo o movimento do côndilo para dentro da região posterior da fossa, protegendo os tecidos retrodiscais. A porção interna horizontal também protege o musculo pterigoideo lateral de estiramento ou distensão. Em casos de trauma extremo à mandíbula o côndilo sofrera fratura antes que os tecidos retrodiscais sejam rompidos ou que o côndilo entre na fossa craniana media 
Os outros ligamentos que temos, que são os acessórios, são o Esfenomandibular que não tem nenhum efeito limitador no movimento mandibular e o Estilomandibular que limita o movimento de protusão excessivo da mandíbula
Músculos da mastigação
· Masseter
· Temporal
· Pterigoideo Medial
· Pterigoideo Lateral
Apesar de não serem considerados músculos da mastigação, os músculos digástrico também desempenham um importante papel na função mandibular
Masseter
Tem origem no arco zigomático e inserção na borda inferior do ramo da mandíbula; É um musculo retangular. Ele tem uma porção profunda e uma porção superficial e é o principal musculo de realização na elevação da mandíbula
Temporal
É composto por três porções, a anterior a media e a posterior e cada porção tem uma função distinta da outra, a anterior esta mais relacionada a protrusão, a média com o fechamento da mandíbula e a posterior faz um pouco de retrusão dessa mandíbula.
Ele se origina na fossa temporal da superfície lateral do crânio, e se insere no processo coronoide e na borda anterior do ramo ascendente. É um musculo grande em forma de leque, no geral sua função consiste na elevação da mandíbula.
Pterigoideo Medial Interno
Tem origem na fossa pterigoidea e se insere na superfície medial do ângulo mandibular. Apresenta uma porção profunda e uma superficial e tem como atuação na elevação da mandíbula, também agindo na protusao mandibular.
É importante ressaltar que por muitos anos o pterigoideo lateral, o externo, era descrito como um único musculo que teria duas porções únicas em estrutura e função, depois foi percebido que o pterigoideo lateral tem dois ventres com funções distintas, quase opostas, sendo portanto dividido e identificado como dois músculos diferentes e distintos sendo descritos como Pterigoideo Lateral Inferior e Pterigoideo Lateral Superior
Pterigoideo Lateral INFERIOR
Tem como função a protrusão da mandíbula. Tem origem na superfície externa da lamina pterigoidea lateral e se insere no colo côndilo de modo que ao se contrair traz a mandíbula para frente.
Pterigoideo Lateral SUPERIOR
Tem origem na superfície infratemporal da asa maior do esfenoide e se insere na capsula articular, no disco e no colo do côndilo e ele vai ser ativo para retrusão puxando o disco para frente
Digástrico
Possui um ventre posterior que se origine na incisura mastoidea e um ventre anterior que se origina na superfície lingual da mandíbula e ambos os ventres se inserem no osso hioide. Em sua contração ele realiza o abaixamento da mandíbula.
E é assim por meio dos músculos e ligamentos que ATM ira se movimentar. É importante ressaltar que o movimento normal do côndilo e do disco durante a abertura de boca é: o côndilo se move para fora da fossa e o disco gira posteriormente no côndilo, ao redor da inserção dos ligamentos colaterais discais.