Dor Torácica - Fisiopatologia, etiologia, avaliação e tratamento

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Percepção da dor varia entre homens e mulheres
Nunca deve ser desvalorizada sem diagnóstico
Fisiopatologia
Pulmões, Coração, esôfago e grandes vasos → Gânglios autônomos torácicos
Fibras nervosas se sobrepõem no gânglio dorsal → Dor referida em qualquer lugar 
do umbigo à orelha (incluindo mmss)
Estímulo doloroso: pressão, dilaceração, gases ância para eructar, indigestão, queimação 
ou sensação dolorosa.
Também Dor em punhalada, dor lancinante como agulhada
Se de origem visceral pode ser descrita apenas como desconforto
Etiologia
Doenças de risco imediato:
Síndrome coronariana aguda (infarto/angina instável)-
Dissecção da aorta torácica-
Pneumotórax hipertensivo-
Ruptura esofágica-
Embolia pulmonar-
Frequentemente não é possível confirmar nenhuma causa
Causas mais comuns:
Doenças da parede torácica (muscular, arco costal ou cartilagem)-
Doenças pleurais-
Ds. GI (DRGE, espasmo esofageano, d. ulcerosa, colelitíase)-
Síndromes coronarianas agudas e angina estável-
Algumas causas:
Causa Achados sugestivos Abordagem Diagx
Cardiovascular
Isquemia do 
miocárdio
Dor aguda escruciante (irradia p 
mandíbula/braço)
-
Dor por esforço e alivia no repouso 
(angina pectoris)
-
Galope B4-
Sopros sistólicos na regurgitação 
mitral
-
PIC-
ECGs, marcadores cardíacos, -
Ecocardio (as vezes)-
Teste de esforço com imagem 
ou angiografia por TC (se ECG 
negativo)
-
Cateterismo cardíaco e 
angiocoronariografia (se 
positivos)
-
Dissecção da 
Aorta torácica
Dor súbita dilacerante, irradia costas-
Alguns, síncope, AVE ou isquemia 
mmii
-
Pulso ou PA assimétricos-
Idade >55-
HAS-
Achados alarmantes-
Achados sugestivos na 
radiografia
-
TC com contraste da aorta para 
confirmação
-
Eletro transesofágica-
Miocardite Febre, dispneia, fadiga, dor no peito 
(miopericardite), infecto viral recente
-
Achados de IC, pericardite ou ambos-
ECG-
Enzimas cardíacas-
VHS-
Dor Torácica
 Página 1 de Medicina 
Achados de IC, pericardite ou ambos- VHS-
PCR-
Ecocardio ou RM cardíaca-
Pericardite Dor aguda cte ou intermt, agravo pela 
resp. deglut. Ou posição supina
-
Alívio ao sentar ou inclinar p frente-
Atrito pericárdico-
Distensão venosa jugular-
ECG-
Marcadores c. séricos (as vezes 
eleva pouco troponina e CK-
MB se + miocardite)
-
Ecocardio transtorácico-
GASTROINTESTINAL
Ruptura 
esofágica
Dor forte/súbita após vômitos ou 
manipulação do esôfago 
(esofagogastroscopia ou ecocardio 
transesof)
-
Crepitação subcutânea na ausculta-
Múltiplos PIC-
Radio de tx-
Esofagografia com contrasto 
hidrossolúvel
-
Pancreatite Dor epigástrica ou inferior do tórax 
que piora ao deitar e alivia inclinando 
p frente
-
Vômitos-
Sensibilidade abdominal superior-
Choque-
Histórico de abuso de álcool ou 
doença biliar
-
Lipase sérica-
TC abd-
Doença do 
trato biliar
Desconforto epigástrico recorrente 
em HD
-
Ou após refeições (não por esforço)-
Ultrassom da vesícula biliar-
As vezes cintilografia biliar-
Distúrbio de 
motilidade 
esofágica
Dor de longa duração -
início insidioso -
pode ou não estar associada à 
deglutição
-
Dificuldade em deglutir-
Contraste com bário-
Manometria esofágica-
DRGE Dor recorrente em queimação-
Irradia do epigástrio à garganta-
Piora curvando-se/deitanto-
Aliviada com antiácido-
Avaliação clínica-
Endoscopia (av)-
Testes de motilidade (av)-
Úlcera péptica Desconforto epig. Vago e recorrente-
Paciente tabagista ou etilista-
Aliviada por alimentos, antiácidos ou 
ambos
-
Nenhum sinal de alerta-
Endoscopia (av)-
Avaliação clínica-
Testes para H. pilori (av)-
Pulmonar
Embolia 
Pulmonar
Dor pleurítica, dispneia, taquicardio-
Febre baixa-
Hemoptise-
Choque-
Maior probab. Com fatores de risco-
Critérios de Wells (clínica)
Edema c cacifo 1•
Edema panturrilha <3cm 
1
•
Câncer 1•
Cirurgia Recente 1•
Diagn. Diferencial -3•
-
Dímero D (av)-
Angiografia pulmonar TC-
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Angiografia pulmonar TC-
Pneumotórax 
hipertensivo
Dispneia, hipotensão, distensão veias 
pescoço
-
Sons resp. unilaterais diminuídos-
Hiperressonância à percussão-
Ar subcutâneo (av)-
Geralmente clínico-
Radiografia Tx -
Pneumonia Febre-
Calafrios-
Tosse-
Catarro purulento-
Dispneia-
Taquicardia-
Sinais de Consolidação Pulmonar-
Radio de tórax-
Pneumotórax Murmúrio diminuído unilateral-
Enfisema subcutâneo-
Rx Tx-
Ultras. Ou TC Tx-
Pleurite Pneumonia, embolia pulmonar, 
infecção respiratória viral
-
Dor ao respirar/tosse-
Atrite pleural (av)
Se não exame sem alterações•
-
Avaliação clínica-
Outros
Cânceres 
Torácicos
Dor variável (av pleurítica)-
Tosse crônica-
Tabagismo-
Sinais de doença crônica (perda 
ponderal + febre)
-
Linfadenopatia cervical-
Rx tx-
TC tx se rx sugestivo-
Cintilografia óssea p dor 
persistente focal nos arcos 
costais
-
Fibromialgia Dor quase cte
Múltiplas áreas (inclusive peito)-
-
Fadiga e pouco sono-
Pontos de gatilho (tender points)-
Avaliação clínica-
Infecção por 
herpes-zóster
Dor aguda, em faixa, unilateral no tx-
Exantema vesicular linear clássica-
Dor pode preceder exantema por 
vários dias
-
Avaliação clínica-
Dor torácica 
muscular 
(trauma, uso, 
constocondrit
e)
História-
Persistente -
Piora com movimentação 
ativa/passiva
-
Sensibilidade focal ou difusa-
Avaliação clínica-
Idiopática Várias características-
Nenhum sinal de alerta-
Diagx por exclusão-
Avaliação da Dor Torácica
História
HDA: local, duração, caráter e qualidade
Eventos precipitantes (sobrecarga ou uso excessivo)
Fator desencadeante/atenuante
Dor no esforço ou repouso
 Página 3 de Medicina 
Dor no esforço ou repouso
Estresse psicológico
Ocorre com respiração
Tosse
Deglutição
Alimentação
Posições que exacerbam/diminuem dor
Sintomas como dispneia, palpitação, síncope, diaforese, náuseas, vômitos, tosse, 
febre e calafrios
Revisão: Membros inferiores, edema ou ambos (trombose venosa profunda → embolia 
pulmonar)
Fraqueza crônica, mal-estar e perda ponderal (câncer)
História Clínica: Doenças cardiovasculares e GI
Procedimentos e investigações cardio (teste de esforço ou cateterismo)
Fatores de risco de doença coronariana (HAS, dislipidemia, diabetes, doença 
cerebrovascular, tabagismo)
Embolia pulmonar
Cocaína e triptanos podem gerar espamos nas coronárias
Álcool e AINES podem gerar doença GI
Exame físico
Quantificação do pulso paradoxal
Distensão venosa e refluxo hepatojugular (formas das ondas venosas)
Identificação de sopros nas artérias carotídeas
Sinais de congestão (estertores finos e grossos e roncos) + consolidação (pectoriloquia) + 
macicez e derrame pleural (dim. Dos ruídos resp. + macicez à percussão)
Intensidade e tempo da b1 e b2
+ Atrito pericárdico, crepitações, sopros e galopes
Se sopros: tempo, duração, tonalidade, formato, intensidade, resposta a 
mudar posição
+ Manobra de preensão manual/valsalva
Se galopes: diferenciar de B4 (disfunção diastólica + isquemia miocárdica) e B3 
(disfunção sistólica)
Lesões dérmicas + hérpes zóster
Crepitação (sugere enfisema subcutâneo)
Organomegalia, maior sensibilidade e massas (epigástrio e HD)
Pernas: pulsos arteriais, perfusão, edema, veias varicosas, trombose venosa profunda 
(edema, eritema, sensibilidade)
Sinais de Alerta
Achados de maior gravidade
Taquicardia, bradicardia, taquipneia, hipotensão-
Hipoperfusão (confusão, palidez, diaforese (muita transpiração))-
Falta de ar-
Hipoxemia na oximetria-
Pulsos ou ruídos resp assimétricos-
Novos sopros-
Pulso paradoxal >10mmHg-
Interpretação dos achados
Duração da dor: 
Longa duração: sem urgência (muscular, mas pode GI ou câncer)-
Breve <5s, aguda ou intermitente: raramente doença grave-
1.
Idade: 
<30 anos com pouca chance de isquemia; provável muscular ou pulmonar-
2.
Exacerbação e alívio3.
 Página 4 de Medicina 
Exacerbação e alívio
Angina relacionada a estresse físico ou emocional-
Angina noturna = síndromes cardíacas graves, IC ou espasmo arterial 
coronariano
-
Nitroglicerina pode aliviar dor de isquemia e espasmo da mm. Lisa não 
cardíaca (esôfago ou biliar) → eficácia não usadano diagnóstico
a.
3.
Achados associados
Febre inespecífica com tosse: sugere causa pulmonar-
Síndrome de Raynaud ou enxaqueca pode dar espasmo coronariano-
Fatores de risco para doença coronariana aguda (HAS, hipercolest, tabag, 
obesid, dm2, antecedente familiar) ou outra causa de dor torácica prévia 
(angina ou ataque prévio) ou doença vascular periférica: angina como causa
a.
4.
Exames
Maioria oximetria de pulso, ECG e radio tx
Instabilidade hemodinâmica usa da US para avaliar causas fataisa.
1.
Se sugerir síndrome coronariana aguda: nível de troponina2.
Cateterismo imediato para ECG com supra de ST ou infarto sem elevação do ST com 
hipotensão, arritmia ventricular ou dor torácica persistente
3.
Contorno aórtico anormal no rx: exame para dissecção da aorta torácica4.
Único conjunto de exames normais não excluem causa cardíaca: intervalar 4 horas 
marcadores e ECG se suspeita síndrome coronariana aguda
Tentativa diagnóstica com adm de nitroglicerina sublingual ou antiácido 
líquido via oral não diferencia isquemia de DRGE ou gastrite (ambos aliviam)
a.
5.
Troponina: elevada em todas as síndromes coronarianas agudas e outras doenças 
do miocárdio (miocardite, pericardite, dissecção da aorta, embolia pulmonar, IC e 
sepse)
Creatinoquinase (CK) eleva em qualquer lesão muscular, mas CK-MB é 
específico de lesão miocárdica. Mas troponina é o padrão
a.
Troponina de alta sensibilidade potencialmente diminui necessidade de testes 
adicionais e diminui tempo para alta
b.
Alteração do ST pode ser inespecífico ou de doenças anteriores (comparar 
com ECG prévio) 
Complemento com ECG de esforçoi.
c.
6.
Se EP é possibilidade: Dímero D (pacientes risco baixo/intermediário)
Usar Sistema de Escore de Wells Modificadoa.
Critérios para descartar embolismo pulmonar (PERC)b.
7.
Dor torácica crônica: raio-x e exames com base nos sintomas8.
Tratamento da dor
Internação + observação em hospital (monitoramento cardíaco e avaliação mais extensa)
Dor com paracetamol e opioides se necessário antes do diagx
Dor aliviada não diminui urgência ou excluir doenças graves que poem vida em risco
Fundamentos da Geriatria
Probabilidade de doença grave aumenta com idade
Idosos se recuperam mais lentamente
Mas sobrevivem por períodos significativos se tratados adequadamente
Doses dos fármacos são mais baixas e o aumento progressivo da dose é menor (DRC 
geralmente estão presentes e podem complicar o diagx e tratamento)
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