DOR TORÁCICA

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DOR TORÁCICA
DIAG. DIFERENCIAL: 
1. Cardíaca: angina estável (isquemia/dor por esforço); IC (dor, dispneia, tosse e edema); pericardite (dor aguda e pleurítica que melhora quando o pcte se inclina para frente); takotsubo – cardiomiopatia de estresse (disfunção transitória sistólica ocasionada por estresse físico ou emocional, sintoma semelhante a IAM); estenose aórtica (angina e dispneia aos esforços). 
2. Pulmonar: dor torácica, dispneia e hipoxemia - pneumotórax, pneumonia, asma/DPOC, pleurite. 
TEP (ECG com padrão S1Q3T3)
3. GI: DRGE, úlcera péptica, dor esofágica. 
4. Musculoesquelética.
5. Psiquiátrica. 
RISCO DE VIDA: 
1. SCA – dor anginosa em repouso, início recente ou progressiva
2. Dissecção de aorta – agudo de caráter lancinante, variação na PA sistólica
3. Tamponamento cardíaco – dor no peito, dispneia e taquipneia/ TJP e bulhas hipo
4. Embolia pulmonar – dispneia, dor pleurítica e tosse
5. Pneumotórax hipertensivo – início súbito de dispneia e dor pleurítica/ uso de musc. acessória
6. Ruptura esofágica – dor retroesternal excruciante
SÍNDROMES CORONARIANAS
CRÔNICAS: angina estável
AGUDAS: angina instável, IAMCSST e IAMSSST
ANGINA ESTÁVEL
DOR ANGINOSA TÍPICA: dor retroesternal, irradiação para ombro, pescoço ou braço E, desencadeada por esforço e melhora com repouso (<10 min) e nitrato. 
CLASSIFICAÇÃO DA DOR ANGINOSA: 
Tipo A: definitivamente anginosa
Tipo B: provavelmente anginosa
Tipo C: provavelmente não anginosa
Tipo D: definitivamente não anginosa
DIAGNÓSTICO: teste provocativo de isquemia.
O pcte consegue fazer exercícios? 
a) O ECG basal é normal? teste ergométrico (protocolo de Bruce)
b) O ECG basal é anormal (BRE, HVE)? cintilografia ou ECO de esforço
O pcte não consegue fazer exercícios? teste com stress farmacológico
a) Cintilografia com dipiridamol, adenosina (preferência para asmáticos)
b) ECO com dobutamina
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Teste ergométrico: infra >ou= 1 mm
Resultados de ALTO risco: indicam CAT!!
a) Isquemia no estágio 1 de Bruce
b) Infra >ou= 2mm
c) Arritmia Ventricular
d) Distúrbio de condução (Bramo, BAV)
e) Déficit inotrópico (PAs baixa)
f) > 5 min para recuperar o infra
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TRATAMENTO: 
Não farmacológico: parar de fumar, exercícios, perda de peso e avaliar comorbidades.
Farmacológico: 
a) Antianginosos: BB - principal (atenolol, propranolol) ou BCC (verapamil) + nitratos de longa duração
b) Vasculoprotetores: AAS e estatinas (pode ser prescrito mesmo se n tiver dislipidemia)
c) Resgate em casa de dor: nitrato sublingual (isordil)
d) Vacinação: influenza, pneumococo
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QUANDO PEDIR CAT? (PADRÃO OURO)
a) Critérios de alto risco no teste provocativo
b) Paciente refratário 
c) Angina pós PCR abortada
d) Angina + ICC
Fez cateterismo e tem lesão? 
a) Cirurgia (CRVM – cirurgia de revascularização miocárdica) 
b) Angioplastia (ICP – intervenção coronariana percutânea)
Escore Syntax
a) Baixo < ou = 22: ICP
b) Alto >33: CRVM
Indicações clássicas de CRVM:
a) Tronco de coronária E > ou = 50% OU origem da DA, Cx
b) IVE e/ou diabetes e/ou Isquemia > 10% do miocárdio:
Bivascular com lesão proximal da DA > ou = 70%
Trivascular
c) CI ou Refratariedade à angioplastia
Qual a cirurgia?
a) Safena: maior facilidade
b) Mamária: maior patência
SCA
CLÍNICA E DIAGNÓSTICO: pct com dor torácica na emergência!
a) Anamnese e ex. físico direcionado: normais, alterados ou PCR, silencioso (idosas, DM, DRC, transplante cardíaco).
Ap. Cardiovascular: SEMPRE perguntar da irradiação da dor (geralmente para as costas é dissecção de aorta)
SEMPRE PA dos dois braços, pulsos, FC, B3 e sopros
Ap. Respiratório: Ruídos adventícios 
b) ECG: feito em até 10 min. 
OBS: Se o paciente tem clínica + supra ST: diagnóstico! NÃO PRECISA DO MARCADOR!!!
O marcador é necessário na sub oclusão – infra ST ou inversão T
c) Marcador de necrose: diferenciar angina instável (negativa) e IAMSSST (positiva).
TROPONINA – mais sensível e específica, determina RISCO CV (quanto maior, maior o risco).
CONDUTA INICIAL: 
Internação (MOV)
Monitor
Oxímetro (ver se necessidade de oxigênio)
Veia
Desfibrilador (a morte súbita da hipóxia miocárdica deve-se princ. à Fibrilação Ventricular)
Farmacológico (MONABICHA)
Morfina – casos refratários ou CI a nitratos/BB: 2 - 5 mg, podendo repetir a cada 5 min. Dose máx. de 25 mg
Oxigênio – sat < 90%, risco moderado/alto, dispneia: oxigênio suplementar sob máscara - 2 a 4 L/min ou invasiva se hipoxemia grave
Nitrato//nitroprussiato – isordil sublingual, 5 mg, até 3x (IV se dor refratária, EAP). Se emergência hipertensiva, não usar nitrato por “roubo coronariano”, então opta-se por nitroglicerina, EV. 
AAS – dose de ataque - 200 mg, VO. Dose de manutenção: 100 mg de 24/24h
BB – metoprolol VO (muito cuidado se pcte risco de IVE, > 70 anos, FC >110 e PAs < 120)
IECA – assim que estável, com IAM anterior, IC, FE < ou = 40, DRC: Captopril 25mg, VO.
Clopidogrel – dose de ataque - 300 mg, VO. Dose de manutenção - 75 mg, VO, 24/24h até 1 ano após infarto. 
Heparina - enoxaparina. Dose de ataque - 30 mg, EV, bolus. Dose de manutenção - 1 mg, SC, 12/12h (iniciar 15 min após ataque). (se > 75 anos, não fazer dose de ataque e manutenção 0,75 mg, SC, 12/12h); (se clearence < 30 ml/min
Atorvastatina – assim que estável, 40 mg VO
Detalhes: 
Clopidogrel: melhor no IAM c/ ST + Trombolítico
Ticagrelor e Prasugrel: + potentes que o primeiro, porém, NÃO USAR prasugrel se AVC prévio
NÃO USAR M, N e B se: infarto de VD
NÃO USAR B se: usou cocaína ou IVE
NÃO USAR N se: usou viagra
ANGINA INSTÁVEL / IAMSSST
Sub oclusão
Inversão de onda T simétrica ou Infra de ST
DIAGNÓSTICO:
a) Anamnese e ex físico
b) ECG
c) Marcador de necrose: troponina + = IAMSSST / troponina - = ang inst.
d) ESCORE HEART: história, ECG, anos (idade), risco, troponina
< ou = 3 + troponina negativa + ECG sem isquemia + sem antecedente de DAC ou outro dx alternativo com risco de vida: REAVALIAÇÃO AMBULATORIAL
TRATAMENTO:
MONABICHA
NÃO PRESCREVA! NÃO FAÇA! NEM SOB AMEAÇA DE MORTE!! = TROMBOLÍTICO
Abordagem da coronária: 
a) CAT imediato com intenção de angioplastar (em 2h) – instabilidade hemodinâmica (choque, IVE) ou elétrica (TV ou FV), irresponsivo (angina refratária), complic mecânicas.
ATENÇÃO: se for a escolha, NÃO se deve usar o segundo antiagregante antes do procedimento. 
A heparina não fracionada é a mais usada nesses pctes.
b) CAT precoce (2 – 24h) – infra ST, troponina +, GRACE > 140
INFORMAÇÕES:
– Após um cateterismo diagnóstico, há três opções: não há obstrução das coronárias; há obstrução coronariana passível de angioplastia (dilatação da artéria) com stent (molinha que mantém a coronária aberta depois da dilatação) ou há obstruções que só podem ser corrigidas pela revascularização do miocárdio, que pode ser feita com as veias safenas da perna, popular ponte de safena, com a artéria mamária ou a artéria radial do paciente. O cateterismo determina o grau de obstrução coronariana e indica a melhor intervenção terapêutica.
INFORMAÇÕES: 
- PACIENTE COM DOR NO PEITO, sempreeee procurar no ECG: ou inversão de onda T ou infra/supra de ST. 
IAMCSST
Pacientes com ECG possuindo INFRA e SUPRA... quem prevalece é o supra, visto que o infra será a imagem em espelho. 
Necrose = onda Q pronunciada
CRITÉRIOS PARA SUPRA: 
1. Nova elevação ST, medida no ponto J, > ou = 1 mm em pelo menos duas derivações contíguas com exceção de V2 e V3;
2. Em V2 e V3, o critério depende do gênero e da idade do paciente:
a) se mulher > ou = 1,5 mm
b) se homem > ou = 40 anos, > ou = 2 mm
c) se homem < 40 anos, > ou = 2,5 mm 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
ATENÇÃO! Nem todo supra é IAM. Por ex, supra difuso + infra PR em V5 pode ser PERICARDITE: dor que melhora na prece meometana, piora com tosse ou inspiração e irradia para trapézio. 
Outro exemplo: angina vasoespástica (VARIANTEDE PRINZMETAL) = paciente jovem tabagista, + desconforto retroesternal do que dor, mais à noite/início da manhã, melhora aguda com nitrato (paciente com IAMCSST tem uma melhora com nitrato, mas nesse caso, o nitrato “quase que cura” o paciente). Tratamento: BCC (diltiazem ou anlodipino). 
Outro exemplo: TAKOTSUBO (síndrome do coração partido ou miocardiopatia estresse induzida) = mulher pós-menopausa + grande stress + supra de parede ant com QT prolongado, discreto aumento da troponina (o que é muito estranho!! Já que pct com IAMCSST possui troponina alta).
INFORMAÇÃO: 
Se o paciente tiver IAM da parede inferior (DII, DIII e aVF) fazer também do ventrículo direito (V3R-V4R). 
ATENÇÃO! INFARTO DE VD (clínica e conduta)
1. Acompanha IAM inferior
2. Infarto do VD -> pouco sangue pro pulmão -> pouco sangue pro VE -> hipotensão (queda da PA)
3. Pulmão limpo
4. A coronária direita irriga nodo AV, his, sinoatrial, portanto, não vai ter a compensação da taquicardia -> bradiarritmia (queda da FC)
5. TJP
A conduta é tentar colocar volume nesse paciente: OAICHA + reposição volêmica + reperfusão.
NUNCA USAR!!!!!! Morfina, nitrato, BB e diuréticos. 
TRATAMENTO:
Aqui há oclusão completa da coronária!! Quero abrir o mais rápido possível!
1. Sintomas compatíveis com IAM
2. Delta T de até 12h (princ. para o trombolítico)
3. Supra de ST > ou = 2 derivações ou BRE novo. 
Trombolítico ou Angioplastia (melhor, ver anatomia e fluxo após conduta)??
1. Tem angioplastia no hospital? 
Se sim, angio! Tolerância de até 90 min. 
Se não, dá pra transferir para outro hospital que tenha? Se sim, transfere. Tolerância de até 120 min. Se o paciente for grave (choque, IC grave ou CI ao trombolítico), é independente do tempo. 
Se não, trombolítico em até 30 min. 
Contraindicação ABSOLUTA ao trombolítico: “ta sangrando, pode sagrar, dissecando ou tem coisa na cabeça”.
1. Sangramento ativo 
2. Diátese Hemorrágica
3. Dissecção aórtica 
4. Tumor, MAV, AVE hemorrágico prévio
5. TCE, trauma de face grave, AVE isquêmico < 3 meses.
6. Varfarina se RNI > 1,7 e uso de Heparina em dose plena nas últimas 24h (AAS não é contraindicação e nem heparina em dose profilática).
Na opção da fibrinólise, há leve preferência pela tenecteplase EV, em bolus
ALTA PARA O PACIENTE: ALFABETO DA ALTA
A = AAS, Atorvastatina
B = BB
C = clopidogrel e comorbidades
D = dieta
E = enalapril (IECA) e exercícios, espironolactona (IC, FE baixa)
OBSERVAÇÕES: 
1. É comum em pacientes com IAM, EAP ter alteração dos LEUCÓCITOS, assim não precisa dar ATB só pq pensaria em uma infecção.
2. O valor para as afecções cardíacas entre a relação CK MB / CK TOTAL = 4 a 20. 
3. Lembrando que desses marcadores, a troponina é a mais específica para cardíaca. 
ANATOMIA: 
1. V1 e V2: parede septal
2. V3 e V4: parede anterior
3. V1 a V4: parede anterior extensa - artéria descendente anterior;
4. DII, DIII e avF: parede inferior - irrigada pela artéria coronária D e E;
5. DI e avL, V5 e V6: parede lateral superior - artéria circunflexa;
6. V3R e V4R: ventrículo D - artéria coronária D; 
7. V1, V2, V7 e V8: parede posterior - artéria coronária direita. 
CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICA: KILLIP
1. exame físico normal
2. estertores pulmonares bibasais; B3
3. EAP (estertores em mais de 50% do pulmão)
4. choque cardiogênico