REMIT: Resposta Metabólica ao Trauma

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Vict�ria K. L. Card�so
Remit
Conceito:
● Conjunto de reações de natureza
endócrina, metabólica e imunológica
desenvolvidas pelo organismo para
tentar manter a hemostasia em
circunstâncias de trauma.
Objetivos da REMIT:
● Geração de energia.
● Manutenção de volume intravascular
efetivo.
● Ativar um processo de
hipermetabolismo.
● Manter a estabilidade hemodinâmica.
● Preservar o aporte de oxigênio.
● Realizar a mobilização de substratos
calóricos (glicose).
● Reduzir os mecanismos de dor e manter
o controle da temperatura.
Processo de desencadeamento da REMIT:
1. Trauma.
2. Alterações primárias: lesão de tecidos
ou lesão de órgãos específicos.
3. Alterações secundárias: alterações
hemodinâmicas ou endócrinas,
infecções ou falência orgânica
4. Alterações do meio interno:
recuperáveis (sobrevivência) ou não
recuperáveis (morte).
Quadro clínico geral na REMIT:
● Palidez.
● Sudorese.
● Hipotermia.
● Aumento da sensibilidade a dor.
● Taquicardia e taquipneia.
● Tremores.
● Hiporreflexia.
● Sonolência.
● Oligúria.
● Anemia.
● Leucopenia.
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Principais características das fases EBB e FLOW
da REMIT:
● Fase EBB: é aquela que ocorre
imediatamente após o agravo.
○ Duração: 2-3 dias.
○ Caracterização: presença de
choque hipovolêmico, podendo
se associar a perda volêmica.
■ Nesse momento, há
redução do consumo de
O2 cardíaco e sistêmico e
da pressão arterial, com
consequente diminuição
da perfusão tecidual.
■ Há diminuição da taxa
metabólica e da
temperatura corporal, por
conta de um mecanismo
de proteção ao período de
instabilidade
hemodinâmica.
○ Sinais e sintomas comuns:
■ Hipovolemia e hipotensão.
■ Diminuição do fluxo
sanguíneo.
■ Aumento da resistência
vascular sistêmica.
■ Aumento das
catecolaminas, glico e
mineralocorticóides.
■ Diminuição da insulina,
hiperglicemia e aumento
do Glucagon.
● Fase FLOW: (fase do refluxo) ocorre
conforme há estabilização
hemodinâmica, sendo também
considerada hiperdinâmica, é dividida
em aguda e adaptativa.
○ Fase aguda: predomínio do
catabolismo, com aumento de
glicocorticóides, de glucagon e
de catecolaminas, concomitante
com o aumento de outros
mediadores como citocinas e
eicosanóides.
■ Ponto importante:
catabolismo do tecido
muscular e síntese
hepática de proteínas →
fornecem os aminoácidos
necessários para a
gliconeogênese.
○ Fase adaptativa: mobilização
energética dos tecidos e
consumo de substratos.
○ Sinais e sintomas associados a
essa fase:
■ Estado hiperdinâmico.
■ Retenção de fluidos.
■ Aumento da
permeabilidade vascular.
■ Diminuição da resistência
vascular sistêmica.
■ Hipermetabolismo.
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■ Aumento das
catecolaminas e dos
glicocorticóides.
■ Aumento da insulina e
hiperglicemia.
● Problema da REMIT:
○ Com o trauma há um aumento
da excreção ureica de nitrogênio,
além de perda de massa
corporal, que contribuem com
uma rápida instalação do
processo de desnutrição.
○ A desnutrição, por sua vez,
ocasiona a perda de função
orgânica e imunossupressão,
piorando e prolongando o
quadro.
● Conclusão das fases EBB e FLOW:
início das fases anabólicas e
catabólicas do trauma.
Catabolismo X Anabolismo na REMIT:
● Catabolismo: processo de
DESTRUIÇÃO tecidual/muscular e de
degradação de proteínas da massa
corporal magra.
○ Ocorre em resposta à lesão e
pode determinar complicações,
devido à perda proteica.
○ Perdas de massa magra e suas
consequências:
■ Perda de 10%: diminuição
da imunidade e aumento
de infecções.
■ Perda de 20%: diminuição
do processo de
cicatrização, fraqueza e
infecção.
■ Perda de 30%:
confinamento ao leito,
presença de escaras de
decúbito, infecções
(especialmente
pulmonares - pneumonia)
e incapacidade para
cicatrizar feridas.
■ Perda de 40%: morte,
principalmente por
pneumonia.
● Anabolismo: processo de SÍNTESE
tecidual/muscular.
○ É essencial para a cicatrização
de feridas e para os mecanismos
de defesa após o trauma.
○ Anabolismo proteico → dura em
torno 2-5 semanas.
○ Anabolismo lipídico → dura em
torno de 6 meses.
Períodos intra-operatório e pós-operatório da
REMIT:
● Período intra-operatório:
○ Elevação das catecolaminas.
■ Vasoconstrição periférica.
■ Diminuição da
temperatura corporal.
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○ Diminuição do consumo de O2.
○ Diminuição do débito cardíaco.
○ Elevação do nível de glucagon.
■ Aumento da glicemia.
○ Redução dos níveis de insulina e
aumento de cortisol.
■ Aumento da glicemia
● Período pós-operatório:
○ Normalização da glicemia.
■ 2 a 4 dias após a
agressão.
○ Redução do lactato e do
piruvato.
■ Consumo de O2.
■ Aumento progressivo de
ácidos graxos livres.
○ Elevação do débito cardíaco.
○ Elevação da temperatura
corporal em 1 a 2°C.
○ Diminuição ou desaparecimento
dos eosinófilos da circulação.
Órgãos/sistemas necessários para a REMIT:
● Hipófise e hipotálamo.
● Tireóide.
● Sistema nervoso autônomo.
● Sistema nervoso simpático.
Resposta neuroendócrina:
● Hormônios envolvidos: catecolaminas,
corticosteróides e glucagon.
● Ação inflamatória: liberação de
citocinas + ativação da cascata
hormonal + ativação plaquetária.
Hormônios e suas ações na REMIT:
● Cortisol:
○ Mobiliza os aminoácidos do
músculo esquelético.
○ Estimula a gliconeogênese
hepática.
● Catecolaminas → adrenalina e
noradrenalina:
○ Estimulam a glicólise hepática, a
glicogenólise e a gliconeogênese.
○ Aumentam a produção de
lactato.
○ Aumentam a atividade
metabólica.
○ Estimulam a lipólise e a liberação
de ácidos graxos.
○ Diminuem a secreção de insulina.
○ Estimulam o aumento de ACTH.
○ Estimulação cardíaca e de
vasoconstrição.
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● Glucagon:
○ Atividade lipolítica.
● Aldosterona:
○ Auxilia na diminuição dos níveis
de potássio sérico.
○ Realiza a retenção da água e a
reabsorção de bicarbonato, para
o aumento da volemia.
● Hormônio antidiurético (HAD):
○ Ações são osmorreguladoras,
vasoativas e metabólicas.
● Hormônio do crescimento:
○ Aumento da glicemia.
○ Estimula a lipólise.
○ Potencializa as catecolaminas.
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