Princípios básicos da Audiometria

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Vict�ria K. L. Card�so
Princípi�s básic�s da audi�metria
Introdução
Objetivos da audiologia:
1. Determinar a integridade do sistema
auditivo periférico e central.
2. Identificar o tipo, o grau e a
configuração da perda auditiva, em
cada orelha.
3. Identificar o local da lesão ou a porção
da via auditiva.
4. Caracterizar as condições que possam
levar à restrição da participação
educacional/social e ocupacional do
indivíduo.
Avaliação audiológica básica:
● Audiometria tonal liminar.
● Audiometria vocal.
● Imitanciometria.
● Complemento: audiometria tonal de
altas frequências e testes de
acufenometria (exame que identifica
características psicoacústicas do
acufeno ou zumbido).
Primeiro passo para a avaliação =
Otoscopia: sempre é importante para
remoção de qualquer obstáculo do conduto
auditivo (ex: cerume e corpo estranho), além
de sinalizar sobre alterações de orelha média
ou da membrana timpânica.
● Testes subjetivos: audiometria tonal
(trabalha com a audição) e vocal →
aqui é necessária a participação ativa
do paciente.
○ Audiometria tonal → avalia o
grau (perda leve, moderada,
severa ou profunda), o tipo
(condutiva, neurossensorial ou
mista) e a lateralidade
(simétrica, assimétrica, unilateral
ou bilateral).
○ Audiometria vocal → avalia a
compreensão do processo vocal.
● Testes objetivos: imitanciometria
(avalia a timpanometria e a pesquisa
dos reflexos estapedianos), emissão
otoacústica (EOA), PEATE ou BERA.
○ Imitanciometria →
timpanometria, avalia a
complacência da membrana
timpânica, e a pesquisa dos
reflexos estapedianos avalia o
músculo estapédio - ligado ao
estribo.
○ EOA → é uma triagem neonatal
(teste da orelhinha), para avaliar
os reflexos cocleares.
■ O exame precisa ser feito
em 24 a 48h de vida do
RN.
■ TANO - emissões
otoacústicas transientes.
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○ PEATE → avalia o oitavo par
craniano (vestibulococlear).
Obs: tanto a audiometria tonal, como a
audiometria vocal, devem ser realizadas em
cabine acústica ou em sala tratada
acusticamente.
Simbologia universal:
● Cores:
○ VERMELHA = direita.
○ AZUL = esquerda.
● Representações da via AÉREA: (X, O,
△ e ▢→ olhos do boneco)
○ “O” e “△” = DIREITA.
○ “X” e “▢” = ESQUERDA.
● Representações da via ÓSSEA: ( [, <, ],
e > )→ orelhas do boneco)
○ “ [ ” e “ < ” = DIREITA.
○ “ ] ” e “ > ” = ESQUERDA.
Audiometria tonal liminar
O que é: teste padrão ouro para determinar o
grau, o tipo e a configuração das perdas
auditivas → determina a frequência e a
intensidade em que os tons podem ser
percebidos.
● Objetivo: identificar o limiar auditivo
para cada uma das frequências
avaliadas.
○ Como: pesquisa da menor
intensidade capaz de causar
uma sensação de audição.
● Intensidade para a condução aérea:
-10 a 120 dBNA, nas frequências de 125
a 8.000 Hz.
● Intensidade para a condução óssea:
60 e 70 dBNA, nas frequências de 500 a
4.000 Hz.
Obs: os limiares auditivos tonais podem ser
obtidos desde os 6 meses de idade.
Método de avaliação:
● Adultos ou crianças com boa
compreensão: levantar a mão ou
apertar o botão sempre que detectar
algum som, mesmo que fraco.
○ Sempre deve-se iniciar o exame
pela melhor orelha, com
1000-2000 Hz, em intensidade
confortável (por volta de 50
dBNA).
Audiograma: trata-se de um gráfico
específico utilizado para avaliar as
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apresentações dos estímulos percebidos pelo
paciente.
● Eixo vertical (y): função de intensidade
(em dBNA – decibel em nível de
audição) → é o que marca a perda
auditiva.
○ Só há perda se a média tritonal >
25 dB (EM MÉDIA TRITONAL).
● Eixo horizontal (x): frequências em
Hertz.
○ A avaliação é sempre em: 500,
1000 e 2000 Hz → nessas três.
● Média tritonal: soma-se os valores de
decibéis nas frequências de 500, 1000 e
2000 Hz, para a via aérea e divide por
3, depois faz o mesmo cálculo para a
via óssea e divide o valor total por 3.
Após isso soma-se esses dois valores e
divide-se por 2.
○ Há perda se a média tritonal for
> 25 dB.
○ O valor dessa conta dá o
resultado do GRAU da perda.
Resultados e interpretações:
● Tipo:
○ Condutiva: via óssea preservada
e via área rebaixada.
○ Neurossensorial: via óssea
rebaixada e GAP < 15 com a via
aérea, ou seja, a diferença entre
alterações das vias óssea e
aérea, em decibéis, nas
frequências de 500, 1000 e 2000
está < 15.
○ Mista: via óssea rebaixada e GAP
> 15 com a via aérea, ou seja, a
diferença entre alterações das
vias óssea e aérea, em decibéis,
nas frequências de 500, 1000 e
2000 está > 15 em PELO MENOS
uma das frequências.
● Grau da média tritonal:
○ Leve: 25-40 dB.
■ Dificuldade de audição
com voz suave, distante
ou em ambientes ruidosos.
○ Moderada: 41-60 dB.
■ Dificuldade de audição
com fala em nível de
conversação, mesmo
quando perto.
○ Severa: 61-80 dB.
■ Escuta apenas voz ou
barulhos muito altos.
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■ Conversas em intensidade
habitual não são
entendidas.
○ Profunda: > 81 dB.
■ Apenas percebe sons
muito altos ou vibrações
(caminhão, motocicleta ou
serra elétrica).
● Lateralidade:
○ Unilateral: alteração em apenas
uma orelha.
○ Bilateral: alteração em ambas as
orelhas.
○ Simétrica: alteração em mesmo
grau em ambas as orelhas.
○ Assimétrica: alteração em graus
diferentes nas orelhas.
Medição dos limiares tonais por via aérea
(VA) e via óssea (VO):
● Estimulação pela VA: o estímulo é
conduzido através das orelhas externa
e média, até a cóclea.
○ O teste é suficiente para:
determinar a integridade do
sistema auditivo periférico e
para a determinar a presença ou
não de perda auditiva, bem
como o grau.
○ O teste é insuficiente para:
avaliar o tipo de perda e
topodiagnóstico (ex: perda
condutiva ou neurossensorial).
○ Método para avaliação da VA:
fones supraaurais ou caixas de
som em campo livre.
● Estimulação pela VO: os estímulos
chegam à cóclea por um vibrador
ósseo, na mastóide do paciente, mas
pode também estar na fronte.
○ Os procedimentos para o exame
da VO são semelhantes aos da
VA, mas o exame por VO é
realizado nas frequências entre
250 e 4.000 Hz, em intensidades
de até 70 dBNA.
● Gap aéreo-ósseo: diferença entre o
limiar por VA e por VO.
Obs: os limiares da VO não podem ser piores
do que os da VA, pois a VA reflete o somatório
das perdas auditivas nas orelhas externa,
média e interna, e os limiares de VO refletem
apenas as respostas da cóclea.
Classificação da perda auditiva pela
audiometria tonal e pelo audiograma:
● Audiometria normal:
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● Perda auditiva condutiva: quando os
limiares de VO estão normais e os de
VA estão diminuídos.
○ Sugere integridade da função
neural e coclear e alteração em
orelha externa e/ou média.
○ Ex: otites médias, agudas e
crônicas, otite externa e
otosclerose (fixação do estribo
na janela oval, decorrente de
foco otosclerótico).
○ Importante: sempre se deve
pensar em otosclerose, quando
houver perda auditiva condutiva
bilateral e de evolução lenta
(principalmente em mulheres).
● Perda auditiva neurossensorial:
quando os limiares de VA e VO estão
iguais (acoplados).
○ Sugere alteração na via sensorial
→ cóclea ou via auditiva central.
○ Ex: idade, presbiacusia, lesão
neuronal (tumor), fratura de
mastóide, PAIR e doença de
Meniere.
● Perda auditiva mista: quando a VO
está diminuída, mas ainda há diferença
entre os limiares de VA e VO.
○ Sugere alteração na porção
externa/média e na porção
coclear ou central.
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Classificação da perda auditiva, de Davis e
Silverman, quanto ao grau:
● Limiares na VA:
○ Normal: de 0 a 25 dBNA.
○ Leve: de 26 a 40 dBNA.
○ Moderada: de 41 a 70 dBNA.
○ Severa: de 71 a 90 dBNA.
○ Profunda: ≥ 91 dBNA.
Classificação da perda auditiva quanto a
sua configuração:
● Ascendente.
● Horizontal ou plana.
● Descendente.
● Em U.
● Em U invertido.
● Com entalhe.
Logoaudiometria ou
audiometria vocal
O que é: teste que investiga a capacidade de
detecção e/ou reconhecimento dos sons da
fala, em limiares mínimos e confortáveis da
audição.● É composto por: limiar de
reconhecimento de fala (LRF), limiar de
detecção de voz (LDV) e índice
percentual de reconhecimento da fala
(IPRF).
● Geralmente se utiliza listas balanceadas
de palavras monossilábicas, dissilábicas
e trissilábicas, mas pode-se usar
também sentenças com e sem ruído de
fundo.
Limiar de reconhecimento de fala (LRF):
(também conhecido como SRT - Speech
Recognition Threshold)
● Trata-se da menor intensidade em que
se é capaz de reconhecer e repetir
corretamente 50% das palavras
apresentadas.
○ Comumente se usam dissílabas,
trissílabas e frases para o
reconhecimento.
○ Tem forte correlação com a
média tritonal e com a
audiometria tonal.
● Crianças pequenas: recomenda-se o
uso de ordens simples, palavras do dia
a dia ou figuras para facilitar a
resposta.
● Valor normal: até 20 dB.
Limiar de Detecção de Voz (LDV): (tamém
conhecido como SDT - Speech Detection
Threshold)
● Se refere ao limiar de detecção de fala
ou de voz, na menor intensidade, em
que se detecta ao menos 50% das
apresentações.
● Se utiliza apenas quando NÃO é
possível realizar o LRF, como em
crianças que ainda não desenvolveram
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a linguagem oral, indivíduos com surdez
profunda, crianças ou adultos com
dificuldades psicológicas, neurológicas
etc.
● Técnica: é a mesma da audiometria
tonal liminar, mas se utilizam estímulos
sem sentido como “pá-pá-pá” à viva
voz.
Obs: geralmente a intensidade das respostas é
a mesma.
Índice percentual de reconhecimento da
fala (IPRF) ou índice percentual de
discriminação:
● Percentual máximo de reconhecimento
correto de monossílabas apresentados
em máxima intensidade, respeitando o
conforto auditivo para o indivíduo.
○ IPRF não se correlaciona com a
média tritonal e nem com a
audiometria tonal.
○ É um exame mais sensível e mais
específico.
● Resultados:
○ 100 a 92%: nenhuma dificuldade
de compreensão da fala.
○ 88 a 80%: ligeira ou discreta
dificuldade de compreensão.
○ 76 a 60%: moderada dificuldade
de compreensão.
○ 56 a 52%: acentuada dificuldade
para acompanhar uma conversa.
○ < 50%: provavelmente é incapaz
de acompanhar uma conversa.
Impedanciometria
Características gerais:
● A impedanciometria detecta patologias
do ouvido médio.
● Exames mais importantes:
○ Timpanometria: verifica a
mobilidade da membrana e o
funcionamento do ouvido médio.
○ Reflexo estapediano:
Timpanometria: verifica a variação da
complacência da membrana timpânica, a
partir de mudanças de pressão no conduto
auditivo externo → Curvas de Jerger.
● Tipo A: ouvido normal ou disacusia
(perda auditiva) neurossensorial →
complacência máxima à pressão
atmosférica.
○ Ex: perda auditiva
neurossensorial tipo PAIR →
perda auditiva induzida por ruído
(trabalhador de metalúrgica).
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● Tipo As/Ar: diminuição da complacência
à pressão atmosférica → indica rigidez da
membrana timpânica e/ou das estruturas
da orelha média.
○ Causas:
■ Fixação da cadeia ossicular.
■ Otosclerose → fixação do
cabo do martelo na
membrana timpânica,
impedindo a movimentação
da membrana.
■ Espessamento da
membrana timpânica.
■ Timpanosclerose.
● Tipo Ad: elevada mobilidade das
estruturas da orelha média →
complacência extremamente elevada à
pressão atmosférica → é uma curva de
desarticulação ossicular.
○ Causas:
■ Membrana timpânica
flácida.
■ Interrupção da cadeia
ossicular (ex: trauma).
● Tipo B: complacência muito reduzida
ou sem nenhuma variação → curva
achatada (sem pico); ocorre em
alterações do conduto auditivo externo
ou da orelha média. Causas:
○ Efusão do ouvido médio.
○ Perfuração da membrana
timpânica (ex: otite média aguda
perfurada).
○ Presença de cerúmen.
○ Otite média (otite média aguda,
otite média com efusão, otite
média adesiva ou colesteatoma).
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● Tipo C: complacência máxima (pico)
em pressão negativa igual ou menor a -
150 daPA → membrana intacta → é
barotrauma; problema na TUBA.
○ Obstrução da tuba auditiva
(trompa de Eustáquio).
○ Disfunção tubária.
○ Otite média com quantidade
reduzida de secreção na orelha.
● Tipo D: duplo pico → podem ser sempre
considerados anormais quando forem
obtidos com uma sonda de baixa
frequência.
○ Em neonatos: sugere um sistema
controlado por massa e com
menor frequência de
ressonância.
Reflexo acústico - estapediano:
● Ocorre por um estímulo provocado
através de um som intenso, causando
uma contração reflexa do músculo
estapédico.
● Essa ação é considerada um
mecanismo de proteção da orelha
interna aos danos por sons intensos,
principalmente nas baixas frequências.
Além disso, também possui função na
discriminação de fala e no
processamento auditivo central.
● Avalia o reflexo ipsilateral e
contralateral.
● Passo a passo do reflexo:
1. Estímulo sonoro na mesma
orelha em que está a sonda de
captação do reflexo.
2. Estímulo nas orelhas externa,
média e interna.
3. - Ativação da via auditiva
aferente -
4. Cóclea.
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5. Vestíbulo coclear.
6. Núcleo coclear (NC).
7. Cruza a linha média e vai para a
outra orelha.
8. Complexo olivar superior (COS).
9. Núcleo motor do nervo facial
(NVII) de ambas as orelhas (é o
que inerva o músculo estapédio,
para “puxar” o estribo e fazer a
vibração da janela oval).
10. - Estímulo no músculo estapédio.
11. Vibração da janela oval.
● Características gerais:
○ A contração ocorre
bilateralmente, mediante
estimulação sonora de forte
intensidade, mesmo quando o
estímulo é unilateral.
○ Dessa forma, a medida pode ser
obtida na orelha em do estímulo
(reflexo ipsilateral), ou na orelha
contralateral (reflexo
contralateral).
○ A integridade dos sistemas
sensorial e motor, VIII e VII
pares cranianos, é avaliada pelo
arco reflexo, o que permite a
avaliação da integridade das
vias auditivas periférica e
central.
○ Estímulo: ocorre a partir de tons
puros em diferentes frequências
(500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz e
4.000 Hz ou para ruídos de
banda larga) e em diferentes
intensidades.
Obs: o reflexo VAI pelo VIII par e VOLTA pelo
VII par.
● Audição normal = reflexo acústico
cerca de 70 a 95 dB acima do seu limiar
auditivo na frequência testada.
● Motivos para as alterações na
captação ou ausência do reflexo
acústico:
○ Limitação sensorial na porção
aferente do arco reflexo → perda
auditiva neurossensorial
severa/profunda.
○ Patologia de orelha média ou
lesão na porção eferente do
sistema → alterações no VII par.
○ Ausência de reflexos
contralaterais e presença de
reflexos ipsilaterais → lesão de
tronco cerebral.
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