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1 REVISÃO INTEGRATIVA DO DIAGNÓSTICO DO HPV ANTES E DEPOIS INTRODUÇÃO DA VACINA _______________________________________________________________ Instituto Metropolitano de Educação e Cultura LTDA F.A.M.A. - Faculdade Metropolitana Anápolis Curso: BIOMEDICINA Acadêmicos autores: Ana Caroline Figueiro da Silva Thais Jordana de Souza Magalhães Orientador: RESUMO: O câncer de colo de útero é responsável pela morte de milhares de mulheres por ano em todo o mundo, resultando o Papiloma Vírus Humano (HPV) em um grave problema de saúde pública. A prevenção do câncer de colo uterino é uma das áreas prioritárias de intervenção na atenção básica, por essa razão, a Agência de Regulamentação Americana (Food and Drug Administration-FDA) e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária aprovaram a comercialização da primeira vacina para prevenção das infecções que ocasionam o câncer uterino (HPV 16 e 18). A inclusão do imunobiológico no calendário do Sistema Único de Saúde (SUS) foi anunciada em julho de 2013. A infecção majoritariamente ocorre por meio do contato sexual e o Papanicolau é o principal exame diagnóstico, detectando lesões pré cancerígenas. A principal profilaxia contra o HPV é a vacinação que já demonstrou considerável redução de lesões precursoras na população alvo dos países que adotaram a vacina, evidenciando assim a sua eficácia. Palavras-chave: Câncer de colo do útero, Papiloma vírus humano, Vacina. ABSCTRAT: Cervical cancer is responsible for the death of thousands of women worldwide each year, resulting in the Human Papilloma Virus (HPV) in a serious public health problem. The prevention of cervical cancer is one of the priority areas of intervention in primary care, for this reason, the American Food and Drug Administration (FDA) and the National Health Surveillance Agency approved the marketing of the first vaccine for prevention. of infections that cause uterine cancer (HPV 16 and 18). The inclusion of the immunobiological in the calendar of the Unified Health System (SUS) was announced in July 2013. The infection mostly occurs through sexual contact and the Pap smear is the main diagnostic test, detecting pre-cancerous lesions. The main prophylaxis against HPV is vaccination, which has already demonstrated a considerable reduction in precursor lesions in the target population of countries that adopted the vaccine, thus evidencing its effectiveness. Keywords: Cervical Cancer, Human Papilloma Virus, Vaccine. 2 1 Introdução Segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA), o câncer de colo do útero é hoje um relevante problema de saúde pública, levando em consideração a sua alta prevalência, mortalidade nas mulheres e os grandes gastos públicos que envolvem sobretudo o tratamento dessa patologia (BRASIL, 2019). O principal fator que pode levar ao câncer de útero é a infecção pelo vírus HPV Papilomavírus Humano (INCA, 2014). A infecção do HPV se dá por contato direto com a pele infectada, por meio relações sexuais, ocasionando lesões na vagina, colo do útero e ânus (INCA, 2005). A nível mundial estima-se que cerca de 291 milhões de mulheres estão contaminadas por HPV. de modo geral, o curso dа infecção pelo HPV é transitório e regride espontaneamente em seis meses а dois anos. Nos casos onde não há tratamento as lesões vão progredindo lentamente e, quando causada por subtipos oncogênicos, essa progressão pode levar а um câncer invasivo (INCA, 2019). A principal forma de contaminação é o contato sexual sem proteção, que possibilita, por meio de microlesões, а penetração do vírus na camada profunda do tecido epitelial (ABREU et al., 2018). Ao penetrar na célula do hospedeiro o vírus libera seu DNA e começa а se replicar. o HPV pode permanecer em seu estado latente por anos, sem que haja manifestações clínicas. Quando se tem manifestações clínicas podem ser observadas verrugas ou lesões exofíticas, também chamadas de condilomas ou “crista de galo”. Essas lesões exofíticas podem se apresentar de tamanho e aspecto variado, nas mulheres podem ser encontradas no colo do útero, vagina, vulva, região pubiana, perianal e ânus (LIBERA et al., 2016). A infecção genital por esse vírus é bastante frequente, mas na maioria das vezes não causa doença, mas podem ocorrer alterações celulares que evoluam ao câncer cervical. As alterações podem ser identificadas facilmente no exame preventivo (Papanicolau) e são curáveis na grande maioria dos casos (INCA, 2021) O HPV (Papilomavírus humano) é considerado a IST com maior prevalência no mundo, estando relacionado ao câncer de colo de útero. O Papilomavírus humano é um vírus da família Papillomaviridae. Partículas infectantes do genoma do HPV são encontradas no núcleo das células infectadas do colo de útero normal nas mulheres (GUEDES et al., 2017). Existem mais de 200 tipos de HPV identificados e classificados de acordo com a sua capacidade de transformação neoplásica como HPV de baixo risco e HPV de alto risco. O HPV de baixo risco do tipo 6 e 11 são os mais comuns e estão relacionados principalmente a 3 verruga genital e lesões intraepteliais cervicais de baixo grau. Já os HPVs de alto risco dois tipos 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59,, 66, 68, 73 e 82 são fortemente associados com câncer intraepitelial cervical, e estão frequentemente associados as lesões intraepiteliais cervicais de alto grau (ANDRADE, et al, 2014). O HPV 16 e 18 das variantes não europeias potencializam o fator oncogênico desses tipos, sendo causador da maior incidência de câncer cervical, principalmente nas populações carentes de vários países ainda em desenvolvimento (MARTINS, 2014). O HPV é um vírus de DNA e é agrupado conforme seu potencial oncogênico, ou seja, é agrupado conforme sua capacidade de infectar o epitélio do trato anogenital tanto feminino quanto masculino. Há mais de 100 tipos de vírus HPV, dentre esses, 40 tipos são específicos para o epitélio anogenital capazes de provocar alterações malignas variadas. o tipo de HPV determina as manifestações clínicas dа infecção e o potencial oncogênico (baixo ou alto) (ABREU et al., 2018). Dentre os vários tipos de vírus HPV, os de baixo risco, como HPV 6 e 11, ocasionam apenas lesões de baixo grau e verrugas genitais condilomatosas benignas, uma vez que não se integram ao genoma do hospedeiro. Já os tipos de HPV de alto risco, como 16,18,31,33,45,52 e 58, são capazes de levar а lesões de alto grau, podendo persistir e progredir para câncer invasivo (ROSA et al., 2009). O papilomavírus humano (HPV) é o principal fator desencadeante de lesões intraepiteliais de alto grau e de CCU. Embora seja considerada uma condição necessária, а infecção pelo HPV (tipo e carga viral, infecção única ou múltipla) não é suficiente para o surgimento dа neoplasia sendo, porém, necessária а soma de outros fatores. Questões ligadas à imunidade, à genética, bem como o fumo, baixa condição socioeconômica, multiparidade, vida sexual iniciada precocemente e múltiplos parceiros sexuais são fatores que podem influenciar o surgimento dа neoplasia, sendo capaz de determinar а regressão, persistência ou progressão para lesões precursoras ou câncer (SANTOS et al., 2015). O câncer de colo de útero é umas das neoplasias mais incidentes no mundo, sendo a mais comum no Brasil, representando; assim, 24% de todos os tipos de câncer e a quarta maior causa de óbitos entre mulheres. A faixa etária mais habitual é de 20 a 29 anos, com o índice apresentando aumento no pico 45 a 49 anos (INCA, 2009). A medida de prevenção crucial do contágio do HPV baseia-se nos mesmos parâmetros preventivos para os demais tipos de infecções sexualmente transmissíveis, sendo o uso de preservativos durante as relações sexuais, e com a redução do tabagismo (CASARIN & PICCOLI, 2011). 4 Com o intuito depromover а prevenção do CCU, а partir de 2014, o Brasil implementou а vacina contra o HPV no calendário de vacinação de crianças e adolescentes do sexo feminino, na faixa etária de 9 e 14 anos de idade, e do sexo masculino, entre 11 e 14 anos de idade. Essa medida teve por objetivo reduzir а incidência e mortalidade, uma vez que а vacina é capaz de produzir anticorpos em quantidade dez vezes maior do que а encontrada em infecção naturalmente adquirida em um prazo de dois anos (SILVA; OLIVEIRA, 2018). A introdução da vacina do HPV foi em março de 2014 através do Programa Nacional de Imunizações. A vacina está disponibilizada nos postos de saúde ao longo do ano, o governo faz duas campanhas de vacinação, uma em março e outra em setembro, para chamar a população-alvo, para tomar a vacina. (BRASIL, 2015). O propósito da vacinação contra o HPV no País, é prevenir e diminuir a incidência do câncer do colo de útero no Brasil visando diminuir a mortalidade por essa patologia, refletindo na redução da incidência e da mortalidade por esta enfermidade. Pontos como prevenção de outras categorias de câncer motivados pelo Papiloma vírus e verrugas genitais ficam em segundo plano (BRASIL, 2014). Uma das formas de diagnóstico clínico consiste na observação dessas lesões únicas ou múltiplas. Grande parte das mulheres não possuem sintomas, mas as sintomáticas podem observar а presença de prurido, hiperemia variável e descamação local. а presença do HPV também pode ser diagnosticada por meio dа técnica do Papanicolaou, este exame é capaz de identificar alterações celulares induzidas pelo vírus no colo útero. Esse exame é utilizado na rotina de rastreio para o câncer cervical (ABREU et al., 2018). As infecções por HPV, na maioria das vezes apresenta regressão espontânea, podendo não ser percebida pela mulher. Em contrapartida, algumas mulheres podem apresentar outras formas de interação do vírus com o organismo. Na sua manifestação latente, а mulher não possui lesões clínicas, sendo considerada а única forma de diagnóstico o exame molecular. Nos casos onde tem-se uma infecção subclínica, а mulher não apresenta lesões diagnosticáveis а olho nu, sendo necessário o diagnóstico а partir dа citopatologia, colposcopia, ou histologia (CASARIN; PICCOLI, 2011). De acordo com o INCA, а infecção por HPV pode se manifestar de duas formas principais, а clínica e а subclínica. As lesões clínicas se apresentam sob а forma de verrugas e são denominadas condilomas acuminados. Nas mulheres, essas lesões podem aparecer no colo do útero, vagina, vulva, região pubiana, perineal, perianal e ânus. Já nos homens, as lesões clínicas podem ser observadas no pênis (normalmente na glande), bolsa escrotal, região pubiana, perianal e ânus. As lesões clínicas também podem surgir na boca e na garganta em 5 ambos os sexos. Com relação às infecções subclínicas, aquelas que não são visíveis а olho nu, podem surgir nos mesmos locais mencionados anteriormente, porém não apresentam nenhum sintoma ou sinal (INCA, 2019). Contudo, somente а presenta do HPV não justifica а carcinogênese cervical, é necessária а associação а fatores de risco. Dentre os principais fatores de risco cita-se: iniciação precoce à vida sexual, múltiplas parcerias sexuais, imunidade, tabagismo e doenças sexualmente transmissíveis. Além desses, outro fator é igualmente importante, o grau de escolaridade associado à não realização do ECp, este fator, caracterizado como indicador socioeconômico, deixa evidente que а população mais carente não tem acesso suficiente à informação para buscar auxílio no âmbito dа realização do exame, levando ao desenvolvimento dа infecção por HPV, podendo levar а progressão para o CCU (LIBERA et al., 2016). Diante disso, o objetivo do presente estudo é analisar a importância do diagnóstico precoce do HPV antes e depois da introdução da vacina. 2 Material e métodos O presente trabalho é uma revisão bibliográfica de caráter integrativa uma vez que dá maior flexibilidade de busca do material analisado, e tem como finalidade reunir dados científicos da literatura sobre o tema investigado. Esta metodologia possibilitou a análise crítica de estudos anteriores que contribuíram para uma maior compreensão sobre a temática proposta nesta revisão. O processo de elaboração deste estudo foi realizado em cinco fases: estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão dos estudos; busca na literatura; avaliação dos estudos; interpretação dos resultados e discussão . A metodologia empregada neste trabalho constitui-se na revisão de literatura com o objetivo de identificar os impactos da vacina contra o HPV, notadamente no que diz respeito à eficácia na prevenção do câncer do colo do útero. As fontes bibliográficas do presente estudo serão localizadas, em sua grande maioria, através do amplo acesso a matérias em formato eletrônico nas bases de dados, dados Scielo (Scientific Eletronic Library Online), Google Acadêmico, Sites oficiais de comunicação do Ministério da Saúde e Secretarias de Saúde, constituindo assim as principais plataformas de busca e acesso a artigos científicos, teses, dissertações e livros acerca do tema estudado. Para embasamento teórico deste trabalho, foram analisadas publicações completas, dos últimos 8 anos (2014– 2022), escritas em português e inglês . Sendo utilizado para uma 6 melhor busca e discriminação do tema as palavras chaves: HPV, vacina. Câncer de colo do útero. 2.1 Critérios de inclusão Foram incluídos estudos disponibilizados na íntegra, redigidos no idioma português e que informavam a prevalência, o diagnóstico e o tratamento do HPV, publicações completas e que foram publicadas nos últimos 08 anos. 2.2 Critérios de exclusão Foram excluídas as duplicatas, as revisões, os estudos não clínicos e as publicações que não estavam relacionadas à temática proposta nesta revisão. 2.3 Critério ético O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica, não impondo riscos aos pesquisadores e instituição de ensino. A coleta de dados e dispêndios gerados em detrimento da pesquisa ficou a cargo dos pesquisadores. 3 Resultados e discussão A luta contra o câncer de colo de útero teve um enorme avanço logo depois da descoberta do papel etiológico do vírus HPV sobre a patologia. Estudos importantes do HPV tiveram desenvolvimento nos anos de 1980, possibilitando assim posteriormente o aprofundamento dos estudos da resposta imunológica ao vírus, ocasionando então a criação de vacinas com doses baixas de antígenos e imunogênicas altas (BRASIL, 2014; PEREIRA; SOUZA, 2017). Após diversos estudos realizados para avaliar o custo-efetividade e a pertinência da introdução dessa imunização como forma de proteção à infecção por este vírus e consequentemente para a prevenção do câncer uterino, o Brasil passou a adotar a partir de 2014 a estratégia de vacinação contra o HPV e a incluiu no calendário de imunização nacional. A vacina que é disponibilizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS) é a vacina 7 quadrivalente, que é recomendada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) (BRASIL, 2013; BRASIL, 2014). Dois ensaios internacionais, duplo cegos, controlados por placebo, de eficácia randomizada da vacina quadrivalente de HPV foram realizados entre mulheres de 16 a 26 anos da América do Norte, América Latina, Europa e Ásia-Pacífico. Os pontos analisados envolviam a eficácia primária da vacina a cerca de condiloma vulvar e neoplasia intraepitelial vaginal relacionado aos tipos de HPV 6, 11, 16 ou 18; e neoplasia intraepitelial cervical, relacionado aos tipos de HPV 6, 11, 16 ou 18. Um total de 17.599 mulheres de 16 a 26 anos foram randomizadas e receberam uma ou mais doses da vacina quadrivalente de HPV ou placebo. Sendo possível observar que a vacinação quadrivalente do HPV teve alta eficáciaprofilática contra lesões relacionadas aos tipos de HPV na vacina foi de 96% para a neoplasia intraepitelial cervical grau I (intervalo de confiança de 95% a 98%), 100% para vulvar e vaginal intra neoplasia epitelial grau I e 99% para condiloma . A eficácia da vacina contra qualquer lesão (independentemente do tipo HPV) na população geralmente foi de 30% (17% a 41%), 75% (22% a 94%) e 48% (10% a 71%) para cervical, vulvar, e neoplasia intraepitelial vaginal grau I, respectivamente, e 83% (74% a 89%) para condiloma. Este relatório confirma os resultados de estudos anteriores com tempos de acompanhamento mais curtos e aumenta o poder estatístico das estimativas de eficácia e fornece evidências de maior duração da proteção. Não havia sinais de proteção em declínio. De acordo com Cardial et al. (2017), uma revisão sobre o impacto da vacina contra o HPV, constatou uma redução de aproximadamente 90% nas taxas de infecções pelos subtipos 6, 11, 16 e 18 do HPV, e na ocorrência de verrugas genitais. Houve também diminuição de 45% e de 85% das anormalidades citológicas cervicais de baixo e de alto grau, respectivamente. Um relevante desfecho a ser analisado é o efeito da vacina acerca das lesões pré- cancerígenas uma vez que a prevenção e identificação das mesmas impedem a evolução para um carcinoma cervical. Um estudo de caso-controle realizado na Austrália em 2014, dividiu as mulheres participantes em três grupos, comparando a prevalência de lesões cervicais de alto grau entre mulheres vacinadas e não vacinadas contra HPV. Evidenciando uma eficácia de 46% na prevenção de lesões de alto grau e de 34% para outras anormalidades cervicais nas mulheres vacinadas, demonstrando uma expressiva participação entre a vacina e a redução das lesões (RIBEIRO et al., 2020). https://www.sinonimos.com.br/participacao/ 8 Sobre a ótica de saúde pública, a vacina é eficiente para todos mas sua cobertura é maior para aqueles que não tiveram iniciação sexual e nem contato com o vírus do HPV, vacinar precocemente é válido tanto para imunizá-los antes que se infecte, mas também porque sabemos que quanto mais novo, mais robusta é a resposta à vacina. Perante a isso, é importante que a aplicação da vacina ocorra antes do início da atividade sexual para que sua eficácia seja máxima (CARDIAL et al., 2017). Em mulheres sem infecção prévia, as vacinas promovem uma eficácia superior a 95% contra lesões causadas pelos subtipos 16 e 18 do HPV (MONTEIRO et al., 2015). Após sua implementação, a vacina contra o HPV demonstrou sua eficácia sobre três dos principais desfechos analisados, sendo o primeiro deles a própria infecção pelo Papilomavírus humano, que é condição determinante para a ocorrência de câncer cervical e lesões intraepiteliais de alto grau; além de ser fator de risco para verrugas genitais e tumores anais, vaginais, penianos, vulvares e orofaríngeos. A queda na prevalência da infecção pelo HPV foi demonstrada por um estudo transversal nos EUA. Os estudos realizados na Austrália e na Dinamarca demonstraram associação estatisticamente significativa entre a vacina e a queda na prevalência das lesões de alto grau,. Uma vez que essas lesões levam um tempo médio de até sete anos para surgirem , a tendência é que novos estudos sobre o assunto sejam publicados nos próximos anos, com a incorporação da vacina em outros países. Como esperado, a magnitude do impacto teve relação com dois fatores principais: o tempo decorrido desde a implementação da vacina e a cobertura populacional alcançada. Países com distribuição gratuita da vacina e alta cobertura vacinal, como Austrália e Dinamarca, apresentaram resultados mais significativos. A experiência desses países deve servir como molde para o Brasil, onde a vacina também é oferecida gratuitamente pelo SUS, mas infelizmente apresenta uma baixa cobertura, o Brasil precisa avançar não só na ampliação da cobertura vacinal, mas também no alcance das regiões mais remotas do país. Essa questão é fundamental para redução da incidência e mortalidade do câncer do colo do útero no Brasil. A Austrália, por exemplo, que foi pioneira na introdução da vacina contra o HPV, atualmente apresenta bons resultados na redução da incidência do câncer do colo do útero (PATEL et al., 2018). Apesar da existência de estudos que comprovem a eficácia das vacinas contra o HPV, ainda existem diversos aspectos culturais e sociais que dificultam a adesão ao esquema vacinal, prejudicando o maior alcance de cobertura vacinal no Brasil. 9 Em um estudo, Faisal- Cury et al. (2020), demonstrou que apenas 48,9% das meninas brasileiras são vacinadas contra o HPV, sendo 83,5% entre as meninas que são alvo da estratégia pública de vacinação e apenas 21,8% entre as não elegíveis. Dessa forma, mostra-se essencial compreender os fatores que são empecilhos na adesão vacinal, para assim, instituir estratégias que incentivam um maior engajamento na vacinação Piqueras et al. (2019), apontaram que os adolescentes consideravam a escola como o principal local de informação sobre promoção e educação em saúde. Ferrer et al., (2016), também relataram que a vacinação em ambiente escolar se apresentava com o forte fator de adesão à vacinação por parte dos adolescentes. Essas conclusões evidenciam o grande benefício da utilização do ambiente escolar pelos profissionais de saúde em uma tentativa de obter atenção e engajamento dos estudantes acerca de temas de saúde individual e coletiva, bem como espaço para vacinação. Contudo, um fator elencado que contribui para uma baixa adesão dessa faixa etária é a baixa adequação dos serviços de saúde às necessidades e linguagens dos jovens, que prejudica o acolhimento e os deixa pouco à vontade em conversar sobre assuntos mais íntimos, como sexo e infecções sexualmente transmissíveis, gerando uma comunicação ineficaz (VIEGAS et al., 2019). Considerações finais Este trabalho teve como principal elemento motivador as importantes taxas de incidência e mortalidade por câncer do colo do útero no Brasil. Por essa razão, tornou-se possível indagar, buscar e compreender quais são as principais evidências que apoiam o desenvolvimento de vacinas contra o HPV, notadamente no que diz respeito à eficácia na prevenção do câncer do colo do útero, imunogenicidade, segurança e relevância da vacina. Presente às observações, temos a considerável importância desse estudo ao relacionar a queda da prevalência do câncer de colo de útero no público feminino vacinado. É notória a importância da vacinação para prevenção dessa patologia. Em síntese, a complexidade de implementação e ampliação efetiva da cobertura vacinal no Brasil ocorre devido à soma de aspectos socioculturais a desinformação e às notícias falsas (Fake News) se tornando os principais impedimentos visto que a vacina contra o HPV está disponível gratuitamente no SUS. O câncer de colo de útero é uma neoplasia que realmente pode ser evitada, em diferentes estágios. Primeiramente, deve-se evitar o contágio com o vírus HPV, principal fator que leva ao desenvolvimento nessa neoplasia. o sistema público de saúde https://www.sinonimos.com.br/complexidade/ 10 brasileiro já oferece а vacina como método eficiente nessa prevenção. o uso do preservativo nas relações sexuais também é fundamental. Os exames de detecção precoce das lesões pré- cancerosas também são importantes para evitar o desenvolvimento dа doença. O exame de Papanicolaou é um método simples de detecção precoce, apresenta baixo custo e é altamente eficaz, se realizado de forma adequado e se são resultados são analisados de forma correta. No entanto, devido а diversos fatores, esse exame não atinge toda а população alvo. Nesse sentido, é essencial que as mulheressejam informadas sobre o que é esse exame e sobre qual а sua importância. а morte decorrente de câncer de colo de útero está associada ao fato de que muitas vezes а doença é diagnosticada de forma tardia. Embora numerosos estudos venham sendo desenvolvidos acerca dа patogênese dа infecção causada por HPV, ainda se conhece muito pouco sobre а história natural dessa infecção. Nesse sentido, o trabalho de pesquisa biomédica é fundamental para avançar os estudos sobre а relação entre HPV e câncer de colo de útero. Portanto, é dever dos órgãos responsáveis pela saúde pública no Brasil, assim como acadêmicos, pesquisadores, docentes e profissionais de saúde, desmistificar as notícias falaciosas relacionadas à vacina contra o HPV. Em que pese a importância do acesso à saúde para prevenção e rastreamento do câncer de colo do útero, somente a partir do combate às notícias falsas e da educação a população será possível diminuir as taxas de incidência e mortalidade. Referências bibliográficas ABREU, M.N.S. et al. Conhecimento e percepção sobre o HPV na população com mais de 18 anos dа cidade de Ipatinga, MG, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 23, n. 3, p. 849- 860, 2018. ANDRADE, M. S. et al. 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