Micoses Superficiais: Ceratofitoses

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1. CERATOFITOSES 
São micoses exclusivamente superficiais, cujos cogumelos se localizam na queratina epidérmica e nos pelos, sem qualquer fenômeno de hipersensibilidade. São também conhecidas por micoses superficiais saprofitárias ou saprofícias de Unna. Agrupam-se, entre elas, a pitiríase versicolor, a tinha negra (ou ceratofitose negra) e a tricomicose nodosa (ou piedra) (MINELLI, 1989).
1.2. Pitiríase versicolor:
A piritíase versicolor, também denominada “micose de praia”, é uma ceratofitose que se caracteriza por manchas cutâneas, de tonalidades que variam da hipo a hiperpigmentação, com distribuição mais frequente no tronco, membros superiores e face, mas distribuindo-se, às vezes atipicamente, pela região crural, membros inferiores, couro cabeludo, e podendo ser vista de forma rara nas regiões palmar e plantar (OLIVEIRA, 1999). 
Seu agente etiológico é a Malassezia furfur, sendo um fungo antropofílico, de distribuição geográfica universal, e com prevalência em climas tropicais e subtropicais (MORAIS et al., 2010). 
Seu aparecimento ocorre principalmente devido à alta temperatura, alta umidade relativa do ar, pele gordurosa, elevada sudorese, e também uso de imunossupressores. Contudo, as características clínicas da pitiríase se resumem em máculas bem delimitadas, descamação furfurácea e de cor variável, com lesões hipocrômica ou hipercrômicas, isoladas ou confluentes (ZAITZ et al., 2000).
O diagnóstico é realizado pela avaliação do aspecto clínico das lesões e da visualização microscópica do microrganismo, por meio de exame direto (Hidróxido de potássio (KOH) a 10%) e cultura do material biológico do paciente portador da lesão. A identificação do fungo é feita por meio dos parâmetros micromorfológicos das estruturas fúngicas e macromorfológicas (OLIVEIRA, 1999; FRAMIL et al., 2010).
1.3. A ceratofitose negra
A ceratofitose negra ou tinha negra é uma micose superficial causada por um fungo pigmentado de vida livre, dotado de grande pleomorfismo, e que possui, como característica marcante, tendência a pigmentar-se de uma coloração ocre-escuro (AROEIRA E COSTA, 1947), característica esta que imprime às colônias in vitro e às lesões de pele (RIPPON, 1982).
A ceratofitose negra pode afetar indivíduos de ambos os sexos e em qualquer idade, porém, nota-se certa predileção pela faixa etária abaixo dos 20 anos. Afeta a raça branca (em quase todos os continentes existem casos publicados), a amarela e, raramente, a negra (ESTEVES; CABRITA E NOBRE).
Já foi observado que esta dermatose predomina entre indivíduos de classes sociais mais altas, ao contrário das outras micoses. Porém, na maioria, não há preponderância profissional entre os afetados. A permanência em praias de balneários é frequentemente referida, precedendo o aparecimento da doença de semanas até anos (BLANK,1979).
Grauer relata transmissão experimental da doença a humanos e animais de laboratório (porcos da Guiné), embora outros autores afirmem não terem obtido sucesso na inoculação experimental.
O fungo é apontado amplamente na literatura como responsável por esta micose superficial é o Phaeoannellomyces werneckii (previamente pertencente ao gênero Exophiala e Cladosporium). Alguns autores, porém, acreditam que outros cogumelos também possam ter papel na etiopatogenia desta dermatose.
A sinonímia para esta ceratofitose é vasta, incluindo pityriasis nigra, microsporosis nigra, tinea nigra palmaris, keratomycosis nigricans (RIPPON, 1982). keratophytia nigra, cladosporiose epidérmica e keratomycosis nigricans palmaris (BLANK,1979), sendo esta última a denominação recebida ao ser descrita pela primeira vez por Cerqueira, no Brasil, em 1891 (AROEIRA E COSTA, 1947).
1.3.1. Epidemiologia
A doença é vista comumente nas áreas tropicais e subtropicais (América Central, América do Sul, África, Ásia), e foi justamente destas regiões que vieram os primeiros relatos da literatura (LACAZ e MARTINS, 1984). Vários autores atribuem às modernas viagens aéreas, que eliminam distâncias e barreiras geográficas, a disseminação para zonas temperadas de doenças comumente encontradas em países tropicais.
No entanto, a doença vem sendo mais frequentemente relatada como tinea nigra palmaris (CARR e LEWIS, 1975), embora o termo ceratofitose negra seja mais explicativo da dermatose, já que não se trata de “tinha” e pode acometer outras regiões da pele, além da palmar e/ou plantar (BENEKE e ROGER, 1980).
1.3.2. Quadro clínico
Após instalada, a ceratofitose negra segue um curso benigno, com início insidioso e evolução crônica. A lesão inicial é uma mácula redonda ou ovalada pequena ou até puntiforme, que frequentemente passa desapercebida, até que, de forma lenta, começa a crescer centrifugamente e escurecer, tornando coloração de diferentes tonalidades, variando do castanho-claro ao negro, passando pelo marrom-enegrecido e cinza-azulado (GRAUER e SOMMER, 1961)
 São relatados, também, formatos elipsoidais, lineares e triangulares, porém pouco comuns. Embora as bordas da lesão sejam geralmente nítidas podendo ser planas ou ligeiramente elevadas, alguns autores descrevem a lesão de ceratofitose negra como mal definida e Van Velsor afirma que uma pigmentação mosqueada é freqüentemente o único achado. (VAN VELSOR e SINGLETARY, 1964)
A presença ou ausência de bordas nítidas não parece estar relacionada ao tempo de evolução da doença, já que Conti-Diaz e Ritchie, descrevem placas bem demarcadas num caso com apenas dois meses de evolução e Tilles descreve a mesma característica numa lesão que evoluía há cerca de cinco anos. (TILLES e JACOBS, 1962).
O aspecto geral da lesão é comparado à mancha de lápis ou mancha café-com-leite e, às vezes, descrito como sujo ou fuliginoso. As lesões são geralmente únicas, variando em média entre 1-5cm de diâmetro. No entanto, podem ser múltiplas e, neste caso, tendem a coalescer formando placas que podem ser lisas, com descamação discreta no centro da lesão ou, ainda, cobertas por escamas finas que tornam sua superfície áspera ao toque (VAN VELSOR e SINGLETARY, 1964).
1.3.3. Diagnóstico diferencial
A presença de uma mácula de coloração negra, marrom ou cinza-azulada que apresenta mudanças no seu aspecto e/ou aumento de tamanho leva a frequentes confusões com nevo funcional em transformação e com melanoma de crescimento superficial (este último raro antes da puberdade) (TILLES e JACOBS, 1962).
Vários autores apontam esta dificuldade diagnóstica, lembrando que o médico que não levantar a hipótese de ceratofitose negra nestas lesões pigmentadas pode ser levado a realizar exéreses cirúrgicas desnecessárias e, muitas vezes, incapacitantes, mesmo porque cirurgias ainda que pouco extensas nas palmas, podem levar à limitação dos movimentos. Por isso, é importante lembrar que o diagnóstico diferencial pode ser facilmente estabelecido pela simples realização de um raspado da lesão para exame micológico (GRAUER e SOMMER, 1961).
Outra condição frequentemente comparada à ceratofitose negra é a pigmentação pelo nitrato de prata e outros pigmentos exógenos, como a tinta indica. Acreditamos, também, que outros compostos isolados e o ácido tricloroacético, em baixas concentrações, possam simular o mesmo tipo de lesão. (LACAZ e MARTINS, 1984).
Devem ainda ser lembradas a doença de Addison a fotodermatite pela bergamota e pelo Ficus caricaca, o cloasma, a hipercromia pós-inflamatória, a sífilis e a pinta, a dermatite de contato e a erupção fixa por drogas além dos hematomas e outros resíduos pigmentares (LACAZ e MARTINS, 1984).
O diagnóstico diferencial pode ser dificultado pela presença de descamação e/ou prurido associados à lesão de ceratofitose negra, elementos estes negados por vários autores, porém relatados por outros. De qualquer forma, a positividade do exame micológico é, por si só, suficiente para a exclusão destas dermatoses assemelhadas, motivo pelo qual este deve ser sempre realizado, em caso de dúvida diagnóstica (BENEKE e ROGER, 1980).
1.3.4. Tratamento
A resposta à terapéutica é variável. A maioria dos autores considera boa a respostaa agentes ceratolíticos como o ungüento de Whitfield (ácido benzóico + ácido salicílico), tintura iodo-salicilada, enxofre a 3% com ácido salicílico a 2% e outros. Van Velsor relata que alguns pacientes notaram recaídas logo após terem suspendido o tratamento e sugere que este seja mantido por três a quatro semanas, mesmo que a lesão desapareça antes disso. Os imidazólicos também são altamente eficazes e existe ainda relato do uso do tiabendazol tópico. (VAN VELSOR e SINGLETARY, 1964).
Tilles e cols. contra-indicam o uso da griseofulvina, já que o tratamento tópico produz excelentes resultados e questionam se a resposta terapêutica ruim não seja devida ao uso irregular da droga, ou à suspensão precoce do tratamento (10 semanas).
Rippon também considera a griseofulvina ineficaz na ceratofitose negra. Yaffee tratou uma paciente com lesão plantar usando compressas com ácido bórico, pó antimicótico com undecilinato de zinco e ungüento salundek, tendo observado pouca melhora após 10 dias de tratamento, quando então foi acrescentada griseofulvina 1g/dia com clareamento da lesão após duas semanas do tratamento oral.
Schadomy comparou o oxiconazol (in vitro) com o cetoconazol e com o nitrato de econazol em sete amostras de P. werneckii e concluiu serem os três fármacos ativos na dermatose e equivalentes biologicamente. O uso do clotrimazol em spray traz bons resultados terapêuticos quando usado por cinco semanas, segundo Sayeg-Correno. O tolnaftato falhou na cura das lesões micóticas, porém associado ao ácido retinóico a 0,1 % levou à remissão da doença em 10 dias. (RABELLO, 2007)
A raspagem das lesões é advogada por alguns, seja como forma isolada de tratamento, seja combinada aos imidazólicos e/ou ciclopiroxolamina. Observou-se sucesso terapêutico com o uso da ciclopiroxolamina por duas semanas precedida da raspagem das lesões. É importante salientar que já foram observados casos de regressão espontânea, embora raramente, e outros com evolução de vários anos antes do tratamento que apresentavam períodos de melhora, sem regressão total das lesões (BENEKE e ROGER, 1980).
 
Referencias
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