Etiopatogenia e Manifestações da Dermatofitose

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Compreender a etiopatogenia da dermatofitose.
Os dermatófitos, na sua fase assexuada, que é a do parasitismo, são 
constituídos por três gêneros: Microsporum, Trichophyton e 
Epidermophyton; na fase sexuada (saprofitismo no meio ambiente), já foram 
descritos dois gêneros: Nannizzia (corresponde ao Microsporum) e Arthroderma 
(corresponde ao Trichophyton).
No gênero Microsporum, devem ser consideradas as seguintes espécies: M. 
audouinii, com localização preferencial no couro cabeludo; M. canis, 
acometendo couro cabeludo e pele glabra; M. ferrugineum e o M. gypseum, 
acometendo couro cabeludo e tronco. Podem, raramente, acometer a unha, 
ocorrendo com maior frequência em pacientes imunodeprimidos. Há casos de 
onicomicoses em pacientes imunocompetentes por meio do contágio de gatos 
domésticos doentes.
No gênero Trichophyton, devem ser consideradas as seguintes espécies: T. 
rubrum, podendo produzir praticamente quase todos os quadros clínicos de 
dermatofitose e tendo como característica principal certa resistência aos 
tratamentos; T. schoenleinii, poupando apenas as dobras naturais, os pés e as 
mãos; T. tonsurans, poupando a área da barba e das pregas dos pés e das 
mãos; T. yaounedi, comprometendo exclusivamente o couro cabeludo. Outras 
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espécies são: T. soudanense, T. megninii e T. mentagrophytes, que 
apresenta duas variedades: interdigitale (antropofílico) e mentagrophytes 
(zoofílico).
O gênero Epidermophyton só tem uma espécie patogênica para o homem: E. 
floccosum, com preferência pelas dobras e pelos pés, podendo atingir também 
tronco e unhas, porém não acomente o couro cabeludo e a barba.
Com relação ao habitat, os dermatófitos podem ser divididos em três grupos: 
antropofílicos, zoofílicos e geofílicos. 
Os antropofílicos, adaptados ao homem, produzem, em geral, pouca ou 
nenhuma reação de hipersensibilidade (T. rubrum, T. concentricum, T. 
schoenleinii, T. tonsurans, T. mentagrophytes var. interdigitale, M. audouinii e 
outros), sendo, portanto, mais resistentes ao tratamento, exigindo uma dose por 
vezes maior de antifúngico, ou um tratamento mais prolongado; recidivas são 
frequentes. 
São a principal etiologia das infecções crônicas; os zoofílicos (M. canis, T. 
verrucosum, T. mentagrophytes var. mentagrophytes) e os geofílicos (M. 
gypseum) provocam no homem quadros mais inflamatórios e 
exuberantes, inclusive com tendência à cura espontânea. 
As fontes de infecção podem ser, consequentemente, o homem, determinados 
animais (cão, gato, porco, gado etc.) e o solo. As epidemias de tinea capitis em 
creches e orfanatos são causadas por dermatófitos antropofílicos, geralmente o 
T. tonsurans.
Entender as manifestações clínicas e epidemiológicas da dermatofitose.
Dermatoͅfitose do corpo (tinea corporis)
O quadro clássico é representado por lesões eritematoescamosas, 
circinadas, isoladas ou confluentes, uma ou várias com crescimento 
centrífugo, de modo que a parte externa é mais ativa; por vezes pode ter 
aspecto concêntrico. Para se obter um resultado fidedigno em um exame 
micológico da lesão de dermatofitose, deve-se procurar obter a amostra na 
periferia da lesão circinada. Há casos com predominância de vesícula e, até 
mesmo, pústula; outras vezes, a lesão é em placa eritematoescamosa e de 
evolução lenta; o prurido está sempre presente. acomete principalmente 
ombros, tronco, braços e, de modo mais ocasional, face, sendo 
frequentemente relatada em crianças.
Dermatoͅfitose marginada (tinea cruris)
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Caracteriza-se por lesão eritematoescamosa, a partir da prega inguinal. 
Avançando sobre a coxa, com nitidez de borda (daí o nome marginada), a 
lesão pode invadir o períneo e propagar-se para as nádegas, a região 
pubiana e, até mesmo, o baixo-ventre. É muito pruriginosa e, por isso, a 
liquenificação é frequente. O não acometimento da pele da bolsa escrotal 
demonstra a especificidade da ceratinofilia dos dermatófitos e ajuda no 
diagnóstico diferencial com a candidíase.
Dermatoͅfitose dos pés (tinea pedis)
Três formas são descritas: a aguda, eczematoide, representada por 
vesículas em geral plantares e digitais, é causada pelo T. mentagrophytes 
var. mentagrophytes e manifesta-se com vesículas, sendo bastante 
pruriginosa; a forma intertriginosa é causada pelo T. mentagrophytes var. 
interdigitale (ver item Pé de atleta, adiante), de localização nas pregas 
interpododáctilas (predominantemente), caracterizada por fissuras e 
maceração; e a forma crônica, caracterizada por lesões descamativas pouco 
pruriginosas, acometendo praticamente toda a região plantar. É peculiar e 
rara a apresentação em “mocassim e/ou em luva”; não necessariamente 
simétrica e causada pelo T. rubrum. A tinea pedis pelo T. rubrum pode 
acometer crianças mais frequentemente do que se suspeita. Geralmente se 
apresenta sob a forma intertriginosa e tem como diagnóstico diferencial 
eczema atópico, eczema de contato e psoríase plantar.
Dermatoͅtose imbricada (tinea imbricata)
Apresenta lesões escamosas em círculos concêntricos ou que formam 
arabescos, atingindo grandes áreas do corpo e muito pruriginosas. O agente 
etiológico é o T. concentricum. É típica de determinadas regiões, como a 
Polinésia (“tokelau”); no Brasil (Mato Grosso e Amazônia) tem o nome de 
“chimberê”. Parece ter um caráter genético.
Dermatoͅtose ungueal (tinea unguium) ou onicomicose
Caracteriza-se por lesões destrutivas e esfarinhentas das unhas, iniciando-
se pela borda livre, de cor branco-amarelada, como o marfim velho; 
geralmente, há ceratose do leito ungueal. É doença eminentemente crônica, 
comprometendo uma ou várias unhas dos pés (preferentemente as do hálux) 
ou, com frequência bem menor, das mãos. O acometimento ungueal é, em 
geral, secundário ao plantar.
Dermatofitose da face
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Tem um aspecto peculiar e, às vezes, de difícil diagnóstico. São lesões 
eritematoescamosas de crescimento centrífugo, às vezes com disposição 
em asa de borboleta, lembrando o lúpus e a dermatite seborreica; em geral, 
o prurido é discreto
Dermatoͅtose do couro cabeludo (tinea capitis)
Afeta principalmente crianças e sendo pouco frequente em adultos. 
Caracteriza-se pelo comprometimento dos cabelos, que são invadidos e 
lesados; há também lesões eritematoescamosas do couro cabeludo. Os 
cabelos são fraturados próximo à pele, produzindo as típicas áreas de 
tonsura, caracterizadas por pequenos cotos de cabelos ainda implantados. 
Na tinea tricofítica, as áreas de deglabração são pequenas, ao contrário das 
microspóricas, cuja área em geral é única e grande. Nessas duas, os 
cabelos voltam ao normal com o tratamento ou com a involução espontânea, 
na época da puberdade. A explicação para essa regressão seria o início da 
produção de ácidos graxos com propriedades fungistáticas. Na variedade 
favosa, entretanto, ocorre atrofia com alopecia definitiva ou cicatricial. Essa 
variedade apresenta um aspecto morfológico muito característico: as 
escútulas fávicas (godet) – crosta constituída por micélio, esporos, células, 
sebo e exsudato. A alopecia definitiva é mais frequentemente causada pelo 
T. schoenleinii, porém agentes de origem zoofílica e geofílica, como T. 
violaceum e M. gypseum, também são capazes de causá-la por reação 
inflamatória intensa com posterior fibrose e atrofia folicular.
A tinea capitis pode ser classificada, também, em função do local de 
comprometimento do pelo, em parasitismo ectothrix e endothrix. No primeiro 
tipo, a produção de artrosporos se dá na superfície externa da bainha do 
pelo. Quando a matriz do pelo encontra-se recheada de esporos grandes é 
provavelmente causado por fungos do gênero Trichophyton (verrucosum, 
mentagrophytes var. mentagrophytes etc.), e quando forem pequenos, por 
Microsporum sp. que pode evoluir para endothrix. No entanto, no segundo, 
as hifas fragmentam-se em artrosporos confinados no interior da bainha do 
pelo (T. tonsurans, T. violaceum, T. schoenleiniietc.). Os pelos afetados 
tornam-se frágeis e quebradiços e, portanto, sofrem fratura. Os 
denominados black-dots correspondem aos pontos enegrecidos que surgem 
no local de fratura dos pelos (sinal do ponto de exclamação) e são 
tipicamente desencadeados pelos agentes causadores do parasitismo 
endothrix.
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Os principais agentes de tinea capitis no Brasil são M. canis (parasitismo 
ectothrix) e T. tonsurans (parasitismo endothrix). Há uma variante seborreica 
“não tonsurante” de tinea capitis, produzida pelo T. tonsurans, que deve ser 
diferenciada em crianças da dermatite seborreica no couro cabeludo e da 
pseudotinea amiantácea. A dermatoscopia possibilita o achado de cabelos 
em “vírgula” e também, descritos nos melanodérmicos, pelos em “saca-
rolha”; há diferenças dermatoscópicas que podem diferenciar infecções pelo 
T. tonsuras do M. canis.
Dermatofitose inflamatória
Há três tipos principais: 
(1) kerion, 
localizado no couro cabeludo ou na barba
representado por placa de foliculite aguda ou subaguda
eminentemente hiperérgica
 com intensa supuração e cura espontânea 
às vezes com alopecia cicatricial; 
(2) sicose tricofítica, 
representada por pústulas centralizadas por pelos na região da barba e 
do bigode. 
Às vezes são isoladas e, outras vezes, formam conglomerados; 
a evolução é, em geral, crônica; 
(3) folliculitis capitis abscedens et suf odiens, 
caracterizada por lesões de foliculite com túneis intercomunicando 
abscessos,
no couro cabeludo; 
a etiologia em geral é estafilocócica, porém, quando micótica, o agente 
mais frequente é o Trycophytons tonsurans, e 
denomina-se perifoliculite abscedante de Hoffmann, descrita por Ramos 
e Silva em 1956.
Dermatofitoses granulomatosas
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São representadas por manifestações clínicas variadas, mas com 
características comuns, como dermatófito na derme com reação 
granulomatosa, com ou sem hipersensibilidade à tricofitina.
Podem ser localizadas ou generalizadas. 
As localizadas são:
 (1) tipo Majocchi: ocorrem naturalmente em situações de oclusão ou por uso 
indiscriminado de corticosteroides, 
levando à quebra da barreira cutânea. 
Apresentam-se como nódulos com tendência à fistulização;
 foram descritas na face (queixo) ou nos punhos e são frequentemente 
diagnosticadas por exame histopatológico da lesão, 
demonstrando hifas no interior de folículos distendidos e infiltrado 
inflamatório granulomatoso; 
(2) tipo Wilson-Cremer: 
nódulos eritematosos, 
com tendência à ulceração nos membros inferiores, 
em geral de mulheres, provavelmente por trauma decorrente da raspagem 
de pelos. 
Vai corresponder ao granuloma tricofítico de Majocchi.
As generalizadas são: (1) tipo Azulay: erupção generalizada, 
eritematoescamosa, com pápulas, tubérculos e comprometimento ungueal; 
(2) tipo Artom: quadro eritrodérmico com lesões tumorais e adenopatia 
generalizada; (3) tipo Pelevine-Tchermogoubof : erupção generalizada, com 
lesões eritematoescamosas, placas de infiltrações, nódulos, alguns dos 
quais ulcerados, adenopatia e comprometimento ósseo.
Descrever os critérios diagnósticos (clínicos e complementares) da 
dermatofitose.
Embora a história e o exame físico característicos possam permitir o tratamento 
das tinhas sem confirmação laboratorial, essa é uma prática que leva a erros 
diagnósticos. Por isso, a realização do micológico direto com solução de 
hidróxido de potássio é indicada para todas as lesões suspeitas de micoses.
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É feito comumente e, com muita fidelidade, pelo exame direto (micélios 
septados e artrosporos). A cultura é fundamental para fazer o diagnóstico da 
espécie (questões relacionadas à epidemiologia e prognóstico) e, portanto, 
rastrear a fonte de contágio. O material para exame é obtido por raspado. 
Miranda (2003) introduziu o método da coleta com fita gomada, aplicação de 
KOH ou KOH/DMSO na lâmina onde vai ser colocada a fita gomada, que deve 
ser recoberta por lamínula, método que pode ser aplicado também na 
candidíase. Tem como vantagem evitar o traumatismo local, o que pode ser útil 
para crianças e, também, por medida de segurança, para pacientes portadores 
de doenças infecciosas com possibilidade de transmissão sanguínea.
A luz de Wood também é um método útil; torna os cabelos fluorescentes 
esverdeados nas tineas favosa e microspórica (a tricofítica não fluoresce). É um 
método excelente para acompanhamento do tratamento e para coleta de 
espécimes.
Estudar a conduta terapêutica e educacional que envolve a dermatofitose.
Tratamento 
A conduta terapêutica varia com a forma clínica e espécie causadora. Em geral, 
processos inflamatórios mais intensos são causados pelas espécies zoofílicas e 
geofílicas, e são de fácil tratamento, podendo haver mesmo cura espontânea, 
ao contrário das infecções causadas pelos fungos antropofílicos, que podem ser 
crônicas e recorrentes como a tinea pedis e as onicomicoses pelo T. rubrum. 
Tratamento tópico 
A clássica solução alcoólica de iodo (1%), ácido salicílico (2%) e ácido benzoico 
(3%) foi por muito tempo a primeira escolha terapêutica, sobretudo nas lesões 
da pele glabra, dos pés e das unhas. Outros medicamentos mais eficazes e 
atuais são: terbinafina tópica a 1%; derivados imidazólicos (miconazol a 2%, 
oxiconazol a 1%, tioconazol a 1%, isoconazol a 1%, flutrimazol a 1%) em 1 ou 2 
aplicações diárias. Existem nas seguintes apresentações: creme, loção, spray e 
pó. Tolciclato a 1%, ciclopiroxolamina a 1% e amorolfina a 0,025% são outras 
opções. O uso de vaselina salicilada ou ureia a 20%, na tinea pedis com 
descamação, é de grande valia.
As terapias tópicas de curta duração com terbinafina, naftifina ou butenafina são 
eficazes para a maioria das tinhas. 
Para a tinha inguinal, a terbinafina apresenta até 89% de cura, sendo a 
medicação mais eficaz para essa patologia. Os azóis têm porcentagem de cura 
de 69% para o clotrimazol e de 78% para o miconazol, com maior tempo de 
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tratamento. No caso da tinha do corpo, azóis são os medicamentos de escolha 
e devem ser aplicados por 2 semanas, embora a terbinafina tenha maior 
eficácia.
Tratamento sistêmico 
É mandatório fazê-lo nos casos de tinea capitis, tinea corporis extensa e 
onicomicoses com grau de acometimento maior que 50% da superfície ungueal 
e/ou acometimento de matriz ungueal, bem como na tinea pedis crônica. 
Embora a griseofulvina continue sendo de grande utilidade, ela é suplantada, 
em eficácia (à exceção do tratamento da tinea capitis especialmente causado 
pela espécie Microsporum) e menor toxicidade, por todos os novos antifúngicos, 
porém pode ser a única opção, em termos de custo. A dose para crianças é de 
10 a 20 mg/kg/dia, e, para adultos, de 1 g/dia dividida em 2 tomadas, devendo 
ser ingerida logo após as refeições. O tempo para o tratamento da tinea capitis 
é de cerca de 30 a 45 dias; tinea corporis, de 20 dias; tinea pedis, de 45 dias. 
Várias cepas de T. rubrum são resistentes à griseofulvina. Itraconazol 100 
mg/dia, fluconazol 150 mg/ semana e terbinafina 250 mg/dia são superiores em 
termos de eficácia; devem ser utilizados da seguinte forma: tinea corporis, 2 a 4 
semanas; tinea capitis, 4 a 6 semanas; tinea unguium. Essa modalidade não 
dispensa o tratamento tópico.
Tratamento não farmacológico
Na crise 
Medidas associadas ao tratamento são importantes no controle da infecção e na 
prevenção de recidivas. Assim, deve-se orientar quanto ao uso de calçados 
arejados, de meias e roupas íntimas limpas e secas, de talcos absorventes e 
cuidado ao entrar em contato com outras pessoas e animais portadores de 
tinhas. 
É recomendado manter o local acometido com boa higienização e seco, mas 
não há boas evidências científicas de que lâmpadas de calor sejam benéficas 
para tratar ou secar áreas de intertrigo. 
Nas lesões intertriginosas, também podem ser recomendados, após um curso 
adequado de tratamento tópico, o uso de agentes secantes (talcos, pós 
contendo antifúngicostradicionais ou ácido benzoico, agentes antissépticos, 
como solução de violeta genciana ou de permanganato de potássio). 
O debridamento ou avulsão da unha é controverso e, em geral, contraindicado, 
devido à dor causada pelo procedimento e ao risco de infecção. De qualquer 
modo, a unha deve sempre ser mantida curta.
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Fora da crise
Informar os pacientes sobre como realizar uma boa higiene e secagem 
adequada do corpo com especial atenção para as áreas de dobras e 
periungueais, pode ser de fundamental importância para a prevenção de 
micoses, assim com orientar que substâncias hidratantes ou oleosas devem ser 
evitadas em regiões do corpo cuja pele produza transpiração ou oleosidade 
perceptível. 
Essas orientações podem ser feitas de forma opostunística nos encontros do 
serviço com os pacientes, mesmo que sejam motivados por outras questões. 
Deverão ser ainda mais relevantes se focadas em grupos de pessoas que 
apresentam fatores predisponentes, como obesidade ou diabetes.