6 DIAGNÓSTICO2c CONCEITOS DE RISCO2c ATIVIDADE DE CÁRIE E CONTROLE MECANICO DO BIOFILME

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Disciplina: Odontopediatria I
Aula 6 – DIAGNÓSTICO, CONCEITOS DE RISCO, ATIVIDADE DE CÁRIE E CONTROLE MECANICO DO BIOFILME
DIAGNÓSTICO, CONCEITOS DE RISCO/ATIVIDADE DE CÁRIE E CONTROLE MECANICO DO BIOFILME 
Temos que ter os olhos treinados para ver as lesões de cárie o quanto antes. Quanto mais facilmente a gente diagnosticar, melhor o tratamento, menor estrutura que foi perdida e melhor recuperação daquela estrutura. 
Primeiramente, para entender em que vamos atuar na clínica precisamos saber o que é cárie. 
CÁRIE 
Doença multifatorial açúcar dependente. É a relação de 3 fatores; a dieta, o hospedeiro e o microrganismo. Esses fatores não tem o mesmo peso, se tivessem, todas as pessoas teriam cárie.
	Hoje em dia, vemos que o conceito de cárie vem mudando, sendo um pouco diferente disso. Isso vem acontecendo, pois, vários modelos vem sendo propostos para definir a doença. Esse modelo, com achegada de novos conhecimentos, fez com que os pesquisadores mudassem os seus conceitos. 
	Quando trabalhamos com a tríade, de 1950, tornamos essa doença impossível de ser curada, pois colocamos a dieta, o hospedeiro e o microrganismo com o mesmo peso sendo como causadores dela, e eles não são. Hoje, o conceito aceito é o conceito de BLACK, que falava.
“O início da cárie dental ocorre em pontos específicos (não acontece na boca inteira ao mesmo tempo), que favorece a adesão das bactérias onde os microrganismos não estão sujeitos a frequentes desalojamentos que poderiam prevenir o seu crescimento. ” 
Esta é a causa do início localizado da cárie, em áreas particulares da superfície dental. Ou seja, em 1914, Black definia a doença como sendo causada por acumulo de bactérias em locais específicos da superfície do dente, onde não há desalojamento fisiológico dessas bactérias, e elas ficavam ali produzindo ácido. Então, desde 1914 ele já definia o que hoje é aceito como definição de cárie. Então ela é definida como uma doença de caráter localizado, não acontecendo na boca toda ao mesmo tempo, que é resultante de atividade microbiana localizada. Então o que causa doença é absolutamente o acúmulo de biofilme.
Esse acúmulo de biofilme, como as bactérias precisam comer para sobreviver, na presença de açúcar, de carboidrato fermentável, as bactérias vão estar ativas, produzindo ácido ativamente, promovendo a degradação.
Precisamos entender o que acontece no dente durante os diferentes estágios de progressão da cárie, e treinar o olhar para já identificar a lesão nos primeiros estágios, para evitar que o ciclo da doença comece. 
As lesões de cárie dental resultam de uma alteração entre a ecologia (entre o que tem no ecossistema que é o biofilme) e a atividade metabólica dessas bactérias. Onde há um desequilíbrio entre o mineral dental e o fluido do biofilme. É por isso que consideramos o biofilme como causador da doença, só que nem todas as pessoas que tem biofilme tem cárie, pois o biofilme é influenciado pela dieta, dependente de açúcar para causar cárie.
Temos que remover o biofilme para ver se há cárie. A descalcificação vai acontecer no local onde se encontra o biofilme, por isso anotamos se o biofilme maduro, firmemente aderido, pois ele vai estar relacionado com o que está debaixo dele, que é a superfície dental.
Primeiro precisamos limpar, remover o biofilme, para ver o que havia debaixo dele. O dente não nasce cariado, o que acontece é que os pais só notam quando ele já começa a esfarelar. Se a doença depende do biofilme para acontecer, só temos biofilme na cavidade oral, depois que o dente erupciona, não temos biofilme dentro do alvéolo.
Para entender o que acontece para tirar uma criança do estado de saúde e leva-la ao estado da doença cárie, precisamos ter o conceito muito bem definido. Naquele paciente a desmineralização (DES) ultrapassou a remineralização (RE). Temos os processos de desmineralização e remineralização acontecendo na nossa boca o tempo inteiro, porém, utilizamos medidas para controlar a desmineralização e estimular a remineralização.
Na DES temos a dissolução dos cristais de hidroxiapatita, a saída de cálcio e fosfato para a saliva pela queda do PH no biofilme, o que influencia é o biofilme que está sobre aquele dente. Na RE é quando vai haver a redeposição dos minerais que foram perdidos, e se não houver perda não haverá redeposição. Só volta quando há perda. Vai acontecer na superfície do esmalte entre o biofilme e a superfície dental, não acontece na boca inteira e não vai acontecer essa troca a nível de saliva. A saliva precisa penetrar o biofilme, impregnar o biofilme com cálcio e fosfato, aumentar o PH, neutralizando o ácido produzido pela bactéria. Por isso que quanto mais espesso o biofilme pior vai ser a RE, pois ele está cheio de polissacarídeo extracelular, não deixa a água entrar. Então a saliva não penetra naquele biofilme, e a RE só irá ocorrer com a remoção do biofilme. 
Se eu pego o paciente e já levo para escovar o dente eu removo a maior informação que eu poderia ter, que são os locais onde ele não está escovando. Então a cada consulta eu preciso olhar rapidamente os locais em que ele não está escovando, para modificar a escovação. 
No centro do problema temos o fator causal, o fator primário. Sem ele não acontece a doença. Se eu não tenho biofilme acumulado, maduro, patogênico, eu posso comer a quantidade de açúcar que eu quiser, eu não vou desenvolver a lesão. Pois eu não tenho bactéria acumulada, consumindo açúcar e desmineralizando o meu esmalte. Não é necessário parar de comer açúcar, e sim saber escovar os dentes corretamente.
	Temos também os fatores secundários da doença, que são os que vão modular a velocidade com que a doença vai progredir. Então, uma vez que eu deixo o biofilme acumulado sobre o dente e com o tempo, a saliva com a sua capacidade tampão e com o tempo de eliminação do açúcar não vai conseguir penetrar naquele biofilme e atuar no dente, fazendo com que a evolução da doença seja muito mais rápida. O fluoreto também não conseguira penetrar naquele biofilme, independente da quantidade de fluoreto utilizada. Se a espécie microbiana que está no biofilme for uma mais virulenta, a velocidade de progressão também vai ser muito maior. E a dieta com a sua composição, frequência e consistência também vai influenciar na velocidade. Se eu deixar biofilme acumulado e tomar café com açúcar só de manhã, não comendo mais nada no resto do dia, aquele açúcar vai ser metabolizado, o PH do meu biofilme vai cair, e se eu não escovar o dente o biofilme vai ficar com PH ácido por mais tempo. Porém a DES vai ser mais lenta do que se eu tomar a cada meia hora um café com açúcar. Não é a dieta que causa a doença, mas essa precisa do açúcar para modular a progressão da doença.
	Fatores terciários são o conhecimento, comportamento, atitude, renda, classe social e nível educacional são fatores que confundem, pois esperamos que crianças com um nível social mais baixo tenham uma maior experiência de cárie, mas se o responsável recebeu a orientação e tem conhecimento, ele fará os métodos preventivos da mesma maneira do que os de uma criança de classe social mais alta. Ou seja, esses não são fatores que agem diretamente, mas influenciam na experiência de cárie.
	Os fatores citados anteriormente (primário, secundário e terciário) são importantes para avaliar o risco da criança em desenvolver cárie. 
	RISCO – É A POSSIBILIDADE DE ALGUMA COISA ACONTECER. 
EX. vou atravessar a AV. Brasil por baixo da passarela, então eu tenho o risco de ser atropelada. A partir do momento que eu fui atropelada eu não tenho mais o risco, tenho risco de morte. 
Então o paciente que já tem cárie não tem mais o risco de cárie, pois ele já tem a doença. Então eu não posso classificar esse paciente como um paciente de risco, pois ele já está doente. Ele deve ser classificado como um paciente doente. 
CLASSIFICAÇÃO
· Baixo risco – paciente que tem alimentação adequada, faz uso de dentifrício fluoretado, mas que deixa acumular biofilme fino
· Médio risco - Um paciente que consome muito açúcar, mas é excelente naescovação. Paciente que escova o dente moderadamente, mas que também consome açúcar moderadamente.
· Alto risco – paciente que tem biofilme espesso acumulado na superfície dentária
Se temos um paciente que usa aparelho ortodôntico ele é um paciente de risco. Pois a escovação é dificultada pela presença do aparelho.
Um paciente que faz uso de medicamentos, que tem um comprometimento da saúde sistêmica é um paciente de risco, pois tem uma maior chance de ter acúmulo de biofilme.
COMO FAZER O DIAGNÓSTICO NA CLÍNICA 
Diagnóstico é a arte da observação, que envolve sabedoria, experiência e conhecimento. 
Isso é a chave para o tratamento correto. Temos que aprender a olhar o que a lesão clínica nos dá de informação. 
· Biofilme – é uma mistura de bactérias com os produtos que elas produzem. Para elas terem atividade, precisam se ligar no dente, e para isso usam a película adquirida. Uma vez ligada, e enquanto esse biofilme é fino, ou seja, não há muito polissacarídeos extracelular, qualquer movimento de mastigação, deglutição e fala conseguem limpar esse biofilme. Porém nos dentes existem áreas que são protegidas desses movimentos, e o fluxo salivar é mais lento. Esses são os locais onde acumulam o biofilme. Logo, precisamos lembrar desses locais e olhar diretamente para eles, sem perder tempo com áreas não retentivas, que limpamos fisiologicamente.
Áreas de acúmulo
· Superfícies lisas, seja por vestibular ou lingual – acúmulo seguindo a margem gengival
· Terço médio para incisal – não há acúmulo de biofilme
Se eu quero identificar uma lesão na fase mais inicial eu tenho que observar ao longo da margem gengival.
· Superfície oclusal – na entrada das fóssulas e fissuras, e não é no fundo das fóssulas e fissuras, pois no fundo a tenção de oxigênio é muito baixa e essas bactérias são aeróbias 
· Superfície proximal – entre o ponto de contato e a margem gengival, local protegido de limpeza fisiológica.
· Em ponta de cúspide – não há acúmulo, pois, a oclusão faz a limpeza 
· Inflamação gengival - é a primeira coisa que surge. Muitas vezes o paciente capricha na escovação para ir ao dentista, então podemos não encontrar biofilme, mas como o processo inflamatório leva 48h para se estabelecer, ele levará o mesmo tempo para regredir. Então, escovar o dente antes da consulta não retira a inflamação, e essa nos mostrará então como é o hábito de higiene daquele paciente. Onde tem sangramento é a área que tinha biofilme naquele paciente. 
· A lesão segue o formato do acúmulo de biofilme
· Diagnóstico diferencial
· Hipoplasias – lesão que há perda de estrutura, precisa ser restaurada
· Opacidade demarcada – lesão quando não há perda de estrutura, não precisa ser restaurada, é só uma mancha. Possui bordas definidas e é arredondada.
· Verificar se a lesão está ativa ou inativa
· Mancha branca inativa – lesão afastada da margem gengival, pois quando temos um acúmulo de biofilme espesso a gengiva da região fica edemaciada e a região que o edema cobriu fica coberto por fluido gengival, não ocorrendo o desenvolvimento de lesão cariosa naquele local. Quando o biofilme é removido da região, a gengiva volta ao estado normal, expondo um colar de esmalte saudável. 
· Atividade em esmalte (de cárie)
· Há acúmulo de biofilme
· Inflamação gengival pela presença do acúmulo de biofilme 
· Vai ser em local de acúmulo de biofilme – a lesão vai estar em área de acúmulo de biofilme
· Bordas difusas – ela vai se desfazendo igual ao biofilme em direção a áreas onde não há acúmulo de biofilme
· Esmalte poroso por conta da DES
· Rugoso ao passar a sonda exploradora lateralmente e cuidadosamente, como se fosse um prolongamento da mão, dando sensibilidade fina, ela deve ficar maleável na mão.
Cada pessoa possui uma rugosidade própria no esmalte, então para realizar o diagnóstico correto, primeiro sentimos uma área de esmalte sadio (região incisal) e depois vamos em direção à lesão. O que vamos sentir na área de lesão é uma depressão, e a sonda trepida na área. NÃO ARRANHAR O ESMALTE PARA NÃO CAVITAR A LESÃO. As bactérias só penetram na dentina a partir do rompimento do esmalte. 
· A região vai estar opaca
· Quando a lesão se rompe, rapidamente temos a exposição da dentina, necessitando de tratamento restaurador. Já a mancha branca não precisa de tratamento restaurador, só de remineralizador, não é feito nenhum tratamento restaurador. 
· Atividade em dentina
· Vai estar amolecida pela degradação das fibras colágenas e fluida, pela exposição da água da dentina. Por mais que eu seque a dentina a água continua brotando pelo rompimento das fibras colágenas
· Cor – amarela a laranja. É o último parâmetro a ser visto, pois ela pode estar modificada pela alimentação ou uso de remédios.
· Inatividade em esmalte
· Margem gengival saudável
· Afastado da margem gengival
· A porosidade foi impregnada por cálcio e fosfato, restabelecendo os cristais de hidroxiapatita, estando com a mesma lisura do esmalte saudável
· Brilhante 
· Inatividade em dentina
· As fibras colágenas que foram destruídas não são passíveis de regressão, mas os odontoblastos que estavam vivos começaram a produção de dentina terciária 
· Endurecida 
· Seca, com aspecto craquelado ao secar
· Cor marrom – último parâmetro a ser observado
Então, é possível um mesmo paciente ter vários estágios de progressão de cárie, e ter lesão ativa e inativa na mesma boca. 
Sempre classificamos o pior. 
Ex. um mesmo dente que tem uma lesão de mancha branca inativa e uma cavidade ativa, classificamos como lesão cavitada ativa, pois é a lesão em pior estado naquele dente. 
Um paciente com lesão em mancha branca ativa e uma cavidade inativa no mesmo dente. Registramos a cavitação pela necessidade de restauração, mas a maior preocupação está em inativar a mancha branca.