ANAMNESE NUTRICIONAL

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FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL
DATA DA CONSULTA:	/	/20 	
	NOME DO PACIENTE:
	DN: / /
	RESPONSÁVEL SE FOR MENOR:
	TELEFONE: (	)
	ENDEREÇO:
	CIDADE:
	ESTADO CIVIL:	PROFISSÃO: 	
	Sexo:	(	) F
	(	) M
	MOTIVO DA CONSULTA:
	LOCAL ONDE REALIZA AS PRINCIPAIS REFEIÇÕES:
	DIURESE:
	
	 	
	( )Normal
	( )Escura
	FUMANTE:(	)SIM (	)NÃO	BEBIDAS ALCÓLICAS:(	)SIM (	)NÃO
	
	
	HÁBITO INTESTINAL:
	
	
	
	CONSISTÊNCIA DAS FEZES:
( )Líquida	( )Pastosa ( )Ressecada
	( )Diário
	( ) mais de 2X/Dia
	
	
	
	( )1 a 3X/Semana
	( ) 4 a 5X/Semana
	
	
	
	HISTÓRICO CLÍNICO
Possui algumas das patologias relacionadas abaixo ou há casos na família?
	· Diabetes
· Colesterol
	· Problemas gástricos
· Ansiedade
	· Outros 	
	· Triglicérides alterado
	· Problemas cardíacos
	
	· Convulsões
	· Hipertensão arterial
	
	QUALIDADE DO SONO
	ATIVIDADE FÍSICA
	· QUE HORAS COSTUMA ACORDAR? 	
· QUE HORAS COSTUMA DORMIR? 	
· TOMA ALGUM	TIPO DE MEDICAÇÃO QUE INTERFIRA NO SONO ? (	) SIM	(	)NÃO
· QUAL? 	
	· FAZ	ALGUM	TIPO	DE	ATIVIDADE	FÍSICA REGULAR? (	) SIM		(		)NÃO
· QUAL? 	
· COM QUE FREQUENCIA? 	
	FAZ USO DE MEDICAMENTOS OU SUPLEMENTOS QUAIS: 	
	HISTÓRICO ALIMENTAR
Assinale abaixo os tipos de alimentos que costuma ingerir, e relacione nas observações aqueles que não gosta ou não ingere
	(	) carne vermelha ( ) frango ( ) peixes ( ) ovos ( ) industrializados (	) leite e derivados ( ) frutas (	) legumes ( ) verduras (	) açucar (	) doces
OBSERVAÇÕES: 	
	RECORDATÓRIO ALIMENTAR
	REFEIÇÃO
	HORÁRIO
	O QUE COMEU
	MEDIDDA CASEIRA/QUANTIDADE
	
CAFÉ DA MANHÃ
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
ALMOÇO
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
JANTAR
	
	
	
	
	
	
	
	
CEIA
	
	
	
	OBSERVAÇÕES
	
	DADOS ANTROPOMÉTRICOS
	
	1ª CONSULTA
	2ª CONSULTA
	3ª CONSULTA
	4ª CONSULTA
	5ª CONSULTA
	6ª CONSULTA
	
DADOS
	
 	/	/ 	
	
 	/	/ 	
	
 	/	/ 	
	
 	/	/ 	
	
 	/	/ 	
	
 	/	/ 	
	PESO ATUAL
	
	
	
	
	
	
	
ALTURA
	
	
	
	
	
	
	IMC
	
	
	
	
	
	
	C/C
	
	
	
	
	
	
	C/Q
	
	
	
	
	
	
	RESULTADOS DOS EXAMES BIOQUIMICOS
	
 	/	/ 	
	Glicemia:			; Uréia:		; Colesterol:	; HDL(bom):		; LDL (ruim):			; Creatinina:	; T4:	; TSH:		; TGO:			; TGP:	;
Outros exames:	.
	
 	/	/ 	
	Glicemia:			; Uréia:		; Colesterol:	; HDL(bom):		; LDL (ruim):			; Creatinina:	; T4:	; TSH:		; TGO:			; TGP:	;
Outros exames:	.
	
 	/	/ 	
	Glicemia:			; Uréia:		; Colesterol:	; HDL(bom):		; LDL (ruim):			; Creatinina:	; T4:	; TSH:		; TGO:			; TGP:	;
Outros exames:	.
	EVOLUÇÃO
	
Jessica Marcolin Gonçales
CRN 38050