Patologias do pulmão

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PATOLOGIA DO PULMÃO
Conceitos iniciais:
● Função principal: troca de gases na corrente sanguínea.
Rede de capilares adjacente a alvéolos, bem estruturada (os capilares têm a
parede muito fina para troca de substâncias).
● Estrutura da parede alveolar: endotélio, membrana basal (fina), tecido
intersticial (fino), epitélio alveolar (pneumócitos tipo I e II), macrófagos
alveolares (inflamação).
Divisões da traquéia nos brônquios, e em seguida, divisões em 2 até formar o
alvéolo no final.
Imunidade de
barreira!
À medida que os brônquios vão se dividindo, a nomenclatura muda e as paredes
também. As paredes da traquéia e dos brônquios são mais espessas para agir
como filtro; camada de endotélio pseudoestratificado, células caliciformes (muco),
células ciliadas.
Na parede dos bronquíolos, mais distal, células ficam mais cubóides e perdem os
cílios. Os capilares ficam mais próximos ao endotélio.
O grupo de alvéolos forma o saco alveolar.
Os pneumócitos tipo I revestem os alvéolos, os pneumócitos tipo II ficam no meio
dos tipo I e têm funções específicas.
EDEMA PULMONAR:
Acúmulo de líquido no interstício do pulmão.
Fluido intersticial que se acumula nos espaços alveolares.
Alterações hemodinâmicas (cardiogênico) – aumento de pressão hidrostática.
Extravasamento de líquido intersticial, e se for muito extenso pode chegar ao
alvéolo. A principal causa é por isquemia miocárdica.
A pressão hidrostática aumentada no capilares pulmonares geralmente se deve a
elevação da pressão venosa pulmonar decorrente do aumento da pressão
diastólica final do ventrículo direito e o aumento na pressão atrial esquerda.
Elevações da pressão atrial esquerda (18 a 25 mm Hg) podem causar edema. Com
isso, ocorre rompimento do epitélio pulmonar, inundando o alvéolos com líquido
pobre em proteínas. Outra causa de sua ocorrência é o aumento abrupto da
pós-carga, como ocorre no EAP hipertensivo.
Aumento de permeabilidade vascular (lesão microvascular), extravasamento de
líquido intersticial– exsudato inflamatório para o espaço intersticial (perda de
substâncias junto com o líquido, como eletrólitos e substâncias inflamatórias) e, em
casos mais graves, para o espaço alveolar. Causado por doenças que causam
inflamação, aumento da permeabilidade vascular, o conteúdo do derrame pleural
vai ser mais inflamatório.
LESÃO PULMONAR AGUDA:
Edema não cardiogênico.
Início abrupto de hipoxemia significativa e infiltrados pulmonares bilaterais.
Aumenta a permeabilidade vascular (não é só líquido), difícil de controlar a saída,
atrai mais líquido ainda. Isso pode se espalhar rapidamente e chegar a um nível
mais grave que pode ter a SDRA.
A lesão pulmonar aguda (LPA) e a síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) são
espectros de uma mesma doença que refletem a expressão clínica de um edema pulmonar com
alto teor de proteínas, conseqüente a um aumento da permeabilidade da membrana
alvéolo-capilar, ocasionando um quadro de insuficiência respiratória aguda. Esta síndrome
ocorre em indivíduos geneticamente predispostos, após sua exposição a um ou vários fatores
de risco. O mecanismo fisiopatológico responsável pela lesão e conseqüente disfunção da
permeabilidade da membrana alvéolo-capilar pode ser desencadeado por fatores diretos ou
primários, como infecção pulmonar (bacterianas, virais, parasitárias e/ou fúngicas), contusão
pulmonar, aspiração de conteúdo gástrico e quase afogamento, assim como por
desencadeantes indiretos, como síndrome séptica e/ou choque séptico, múltiplas transfusões
sanguíneas, politraumatismo, pancreatite e embolia de líquido amniótico.
Síndrome da angústia respiratória aguda
SDRA – síndrome do desconforto respiratório agudo é uma manifestação de LPA
grave. Se demorar muito tempo pode levar ao óbito.
O pulmão fica cheio de líquido, endurecido e muito difícil de ventilar. Tem que usar
pressão muito alta para tentar empurrar o O2 dentro dos alvéolos - o alvéolo não
consegue abrir porque tem líquido ao redor.
Manifestação histológica:
Dano alveolar difuso (DAD) = MAIOR ACHADO SÃO DAS MEMBRANAS
HIALINAS.
Histologicamente, a LPA/SDRA se caracteriza por um dano alveolar difuso (DAD) com edema
intra-alveolar, intersticial, e membrana hialina e, na sua fase crônica, por proliferação de
fibroblastos
Início com lesão de pneumócitos tipo I e endotelial → inflamação → lesão alveolar.
Ativação endotelial é fator importante inicial → ocasionada por liberação de TNF
por macrófagos, após lesão de pneumócitos. Isso vai atrair mais células
inflamatórias para o tecido e vai acumular mais líquido. É um ciclo vicioso, após a
lesão dos pneumócitos.
DIFUSO NA MEDICINA: DIFÍCIL DE DELIMITAR.
Manifestações: dispneia, taquipneia, esforço respiratório com uso de musculatura
acessória (principalmente fúrcula), cianose, hipoxemia, podendo chegar a
insuficiência respiratória.
- Raio X de tórax com infiltrado pulmonar bilateral difuso. Dificilmente vai
ter um derrame pleural importante, geralmente o edema é peripalveolar
(em todo o raio X) e pode fazer uns focos de consolidação esparsos.
Macroscopia: pulmões pesados, firmes, vermelhos, encharcados.
Microscopia: DAD com perda de estrutura e formação de membranas hialinas.
O interstício fica cheio de núcleos de células inflamatórias e no espaço alveolar
também ocorre o acúmulo de substâncias.
Em rosinhas no meio: quando o processo começa a ficar mais prolongado a gente
terá ativação de fibroblastos e depósito de colágeno, e ocorre fibrose. É uma
característica da COVID19.
A parede alveolar fica espessa, e tem acúmulo de substâncias no citoplasma dos
pneumócitos I que ficam bem rosados - são as membranas hialinas.
DÚVIDA: QUAL A DIFERENÇA ENTRE LESÃO PULMONAR AGUDA E EDEMA
PULMONAR???
O que vai causar uma pressão hidrostática aumentada? possíveis problemas
cardíacos.
O que leva a uma lesão pulmonar aguda? é uma infecção?
DOENÇAS PULMONARES
OBSTRUTIVAS
Mais importantes: asma e DPOC.
Asma: paciente mais jovem ou adulto que teve uma história de asma na infância.
DPOC: história de tabagismo.
Aumento na resistência ao fluxo aéreo por obstrução parcial ou completa em
qualquer nível das vias aéreas.
A obstrução que acontece é mais relevante na saída do oxigênio do que na
entrada, pois na entrada a gente tem um processo mais ativo (pressão negativa
faz com que o ar entre dentro do pulmão); quando a musculatura da caixa
torácica e do diafragma relaxam, ocorre a respiração, que é um processo passivo
(aumenta a pressão da caixa torácica e a pressão ambiente está normal, logo o ar
vai sair).
A obstrução faz com que a saída de ar fique dificultada; o ar sai por um espaço
menor com uma pressão menor que entrou.
Paciente com DPOC ou asma tem sibilo respiratório (ou roncos), na hora de sair o
ar acontece o assobio dentro do pulmão. Hipoxemia, falta de ar e tosse.
Testes de função pulmonar: ESPIROMETRIA - redução do fluxo aéreo máximo
durante a expiração forçada (1º segundo – VEF1) - em um minuto quanto de ar
foi expirado forçadamente - em comparação com a capacidade vital forçada
(CVF) - que é a quantidade de ar que saiu do pulmão na expiração. .
Índice de Tiffeneau: VEF1/CVF → se <0,7 indica obstrução de vias aéreas.
Quanto menos o paciente consegue expirar no 1ª segundo, mais sugestivo é que ele
tem uma obstrução pulmonar. A capacidade total do pulmão está boa, ele só
precisa de mais tempo para jogar o ar para fora.
Pico expiratório: paciente assopra e em caso de asma terá dificuldade de abaixar
o êmbolo (dificuldade de expulsar o ar).
Existe um ponto onde as doenças se parecem muito e é muito difícil de
distingui-las. Na asma, a obstrução é parcialmente reversível (o volume respiratório
pode ser perto do normal) e a broncodilatação é reversível (com uso de
broncodilatador) - hiperresponsividade brônquica.
No enfisema e na bronquite, o mecanismo é diferente; é mais crônico, mais fixo, a
gente não consegue reverter completamente a obstrução do DPOC (obstrução
irreversível).
Não é regra que asma consegue reverter a obstrução e que o DPOC não
consegue, mas é mais comum.
DPOC
DEFINIÇÃO:É uma bronquite crônica com um enfisema pulmonar, pois o processo
inflamatório pode causar alterações nos brônquios (bronquite), nos
bronquíolos (bronquiolite) e no parênquima pulmonar (enfisema).
É uma limitação do fluxo aéreo das vias aéreas inferiores, não reversível,
provocada por uma resposta inflamatória de toxinas inalatórias (fumaça do
cigarro).
● Relação estreita com o tabagismo: mais de 80% tem história tabagista,
lembrando da variação da carga tabágica para cada indivíduo.
A exposição ao tabagismo aumenta muito a chance de DPOC, mas não é o
suficiente. Precisa de características do indivíduo associadas para desenvolver a
doença.
Muitos pacientes com DPOC apresentam patologia mista; pode se ter asma (que
também é uma obstrução e é considerada um tipo de DPOC quando ataca as vias
inferiores - só é considerada DPOC em casos irreversíveis, sem melhora após uso
de broncodilatadores), com bronquite crônica e enfisema pulmonar.
1ª) INFLAMAR OS PULMÕES.
2ª) DESTRÓI OS ALVÉOLOS.
Há manifestações sistêmicas ou extrapulmonares da DPOC, como emaciação
osteomuscular, síndrome metabólica e depressão.
SINTOMAS:
O paciente quase sempre terá sintomas respiratórios crônicos:
● dispneia
● tosse crônica: expectoração espessa e abundante (durante 3 meses ao ano,
por 2 anos consecutivos);
● Distúrbios do sono;
● Terá momentos de piora e de melhora;
● O paciente tem necessariamente limitação do fluxo aéreo fixo;
● Terá alterações nas vias aéreas e nos alvéolos decorrentes do cigarro ou
outros agentes que lesam as vias aéreas. Precisa haver uma exposição
significativa a gases nocivos ou a partículas.
FISIOPATOLOGIA
A exposição inalatória provoca uma resposta inflamatória nas vias respiratórias
e nos alvéolos. O processo é mediado pelo aumento da atividade da protease,
liberadas pelos neutrófilos e outras células inflamatórias, e pela diminuição da
atividade da anti-protease.
As proteases pulmonares provocam a lise da elastina e do tecido conjuntivo no
processo normal de reparação tecidual. A atividade dessas proteases costuma ser
balanceada por antiproteases, como alfa-1 antitripsina. Esse desbalanço entre as
proteases e as antiproteases é o principal mecanismo do componente enfisematoso
da doença, uma vez que causa hiperinsuflação e dificuldade de expiração.
A inflamação causa estreitamento e obstrução das vias respiratórias, além de
hipersecreção de muco, espasmo brônquico, fibrose peribrônquica e destruição das
pequenas vias respiratórias. Isso normalmente costuma ocorrer devido a exposição
crônica a substâncias inalatórias irritantes (tabagismo sendo a causa mais
comum), que induzem a uma reação inflamatória crônica nas pequenas vias
aéreas, com presença de linfocitos CD8+, macrófagos e neutrófilos.
Essa inflamação crônica resulta na proliferação das células caliciais e hipertrofia
das glândulas submucosas, causando hipersecretividade de muco e estreitamento
das pequenas vias aéreas.
A maior resistência das vias respiratórias aumenta o trabalho de respiração. A
hiperinsuflação pulmonar, embora diminua a resistência das vias respiratórias,
também aumenta o esforço respiratório. A força expiratória depende, em grande
parte, da elasticidade pulmonar, que está diminuída na DPOC. Trata-se do
fenômeno do aprisionamento de ar, que promove um aumento do volume residual,
da capacidade residual funcional e da capacidade pulmonar total.
Este aprisionamento ocorre por causa da degradação da elastina alveolar por
proteases, como foi dito anteriormente. A elastina é um componente responsável
por resistir à insuflação, auxiliando o esforço expiratório, algo semelhante ao que
observamos em uma bola inflável, em que o componente elástico resiste à
distensão e busca retornar ao seu estado de repouso.
Os espaços alveolares dilatados às vezes se fundem em bolhas, definidas como
espaços aéreos ≥ 1 cm de diâmetro. As bolhas podem estar totalmente vazias ou
ter filamentos de tecido pulmonar que as atravessam em áreas de enfisema
localmente e, ocasionalmente, ocupam todo o hemitórax.
HISTOLOGIA
Rompe o caminho dos alvéolos dentro do lóbulo secundário, e a ruptura dessas
fibras deixa a via aérea flácida (não consegue esvaziar).
DIAGNÓSTICO:
● Espirometria = IMPORTANTE!!! Um exame chamado de espirometria mede
a força do sopro da pessoa e atesta a DPOC se o fluxo de ar for fraco. Para
confirmar o diagnóstico, o médico avalia as queixas relacionadas à
respiração e ao cansaço e solicita outros testes. É o caso da radiografia do
tórax e do oxímetro, que mede o teor de oxigênio no sangue.
● Radiologia: Raio x (aumenta os espaços intercostais, coração em gota, …) e
tomografia de tórax (como se fosse um ruído de traça - o lobo secundário
fica destruído, predomínio em cantos superiores).
TRATAMENTO:
Alívio de sintomas, melhora da tolerância aos exercícios, tratar comorbidades,
prevenir a progressão da doença (evitar tabagismo).
A doença não tem cura, mas uma série de medidas a mantém sob controle e, na
medida do possível, devolve um pouco da função pulmonar. Os medicamentos
broncodilatadores, que melhoram a respiração, são os mais usados, mas
antiinflamatórios também podem acabar prescritos em alguns casos.
ENFISEMA
Alargamento anormal e permanente dos espaços distais aos bronquíolos,
acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose evidente. Em outras
palavras, é uma dilatação irreversível dos espaços aéreos distalmente ao
bronquíolo terminal, acompanhada por destruição de suas paredes, sem fibrose
evidente. O pulmão dilata tanto que não consegue mais contrair para expulsar o
ar - forma bolhas de ar dentro do pulmão.
A centroacinar é a mais comum, mas tem pan-acinar, parasseptal e irregular.
No enfisema pulmonar, as áreas mais acometidas pelo processo possibilitam a
divisão do enfisema em diferentes subtipos, sugerindo assim a etiologia do
processo. O enfisema centrolobular (ou acinar proximal), é caracterizado pela
dilatação dos bronquíolos e porção central do ácino. Este padrão sugere lesão
causada pelo tabagismo ou exposição crônica à fumaça da queima de carvão.
O enfisema panacinar é caracterizado pela destruição e dilatação de todo o
ácino, sendo uma característica da deficiência da alfa-1-antitripsina, mas
também ocorre em alguns tabagistas. Por último, há o enfisema acinar distal
(também conhecido como parasseptal), ocorrendo a destruição dos ductos
alveolares. Esta forma de enfisema é incomum de forma isolada, apresentando
associação com a ocorrência de pneumotórax espontâneo.
DÚVIDA: AS CONSEQUÊNCIAS DA DPOC SÃO O PNEUMOTÓRAX (O AR SE
ACUMULA NO PULMÃO) E INSUFICIÊNCIA CARDIORRESPIRATÓRIA?
● Centroacinar: afeta inicialmente porções centrais dos ácinos (bronquíolos
respiratórios), alvéolos distais são poupados
- Mais de 95% dos enfisemas clinicamente significativos. MAIS
COMUM!!!
- Mais comum e mais grave nos lobos superiores, segmentos apicais.
- Em casos mais severos, pode acometer ácino distal também.
- Pacientes tabagistas, associado à bronquite crônica.
As bolinhas maiores indicam as dilatações no meio.
● Pan-acinar (panlobular): ácinos acometidos em toda sua extensão.
- Acomete mais frequentemente bases pulmonares e margens
anteriores.
- Mais associado à deficiência de α1-antitripsina - o alvéolo fica
menos elástico, e tem menor capacidade de contração. Não se remete
tanto ao tabagismo, pode ter acometimento misto se o paciente
fuma.
- As manifestações dependem muito mais de quão difusa é a doença
do que do mecanismo.
Tudo está bastante dilatado.
DÚVIDA: PORQUE O CENTROACINAR É LOBOS SUPERIORES E O PAN
ACINAR ACOMETE MAIS AS BASES? A PAN ACINAR PODE SER MAIS
GENÉTICA DO QUE AMBIENTAL POR AFETAR A ENZIMA?
● Parasseptal (acinar distal): predomínio de acometimento da porção distal,
com preservação da porção proximal dos bronquíolos.
- Acomete mais regiões adjacentes à pleura (periferias), incomum na
prática.
● Irregular (aumento do espaço aéreo com fibrose): envolvimento irregular
do ácino, associado a processo de cicatrização.
- Geralmente é clinicamente insignificativo.O paciente tem enfisema,
mas não manifesta sintomas por conta disso.
As elastases fazem a degradação da elastina.
Obstrução de vias aéreas ocorre por diversos mecanismos,
dentre eles:
● Perda de tecido elástico nas vias aéreas pequenas.
● Inflamação de vias aéreas pequenas com hiperplasia de células caliciformes
(muco), infiltrados inflamatórios nas paredes brônquicas, hipertrofia de
músculo liso na parede bronquiolar e fibrose peribrônquica (em menor
grau).
O enfisema avançado ocasiona pulmões volumosos (bolhas de aprisionamento de
ar), hiperinsuflados, com maior acometimento de 2/3 superiores, em geral.
HISTOLOGIA
Microscopicamente: alvéolos grandes são separados por septos delgados com
fibrose centroacinar focal; poros de Kohn grandes (buraquinhos que ligam um
espaço alveolar ao outro); redução da área do leito capilar; espaços aéreos
anormais, com formação de bolhas que comprimem estruturas adjacentes
(bronquíolos e vasos). Pode ter fibrose, mas é uma fibrose irregular e não muito
relevante.
Raio X normal: normoinsuflado.
Raio X de tórax de um paciente enfisematoso: hiperinsuflação pulmonar -
diafragma muito mais baixo e retificado na posição em perfil. Perde o degradê em
perfil. Geralmente tem um acúmulo de ar anterior ao coração e o diâmetro
anteroposterior fica aumentado - tórax em tonel ou barril. O coração fica mais
retilíneo.
Raio X de paciente com falta de alfa-1-antitripsina. Acontece mais nos lobos
inferiores. Redução da trama vascular por bolhas.
Quadro clínico:
Dispnéia, tosse, sibilos (pode ser confundido inicialmente com asma).
● Expectoração e tosse dependem da extensão do componente de bronquite
associado.
● Perda de peso é comum.
● À medida que a doença avança, aparecem: tórax em tonel/barril, bolhas,
baqueteamento/ hipocratismo digital, aumento importante do tempo
expiratório.
● “Posição em tripé”, respiração com lábios franzidos. Mais fechado para
expirar, aumenta o tempo expiratório e consegue expulsar melhor o ar. A
coloração da pele deles é mais avermelhada. Aumenta a produção de
hemoglobina na tentativa de compensar a falta de oxigênio.
● Enfisema severo: tosse discreta, hiperdistensão severa; capacidade de
hiperventilação mantém boa oxigenação – “sopradores rosa”.
● Aumento progressivo da pressão da artéria pulmonar – hipertensão
pulmonar → desenvolvimento de cor pulmonale e insuficiência cardíaca
direita (pior prognóstico). É raro, mas pode acontecer. Quando o paciente
desenvolve hipertensão pulmonar e cor pulmonale a perspectiva de vida
diminui muito, precisa de transplante pulmonar.
● Pode ocorrer pneumotórax maciço por ruptura de bolhas extensas -
extravasamento de ar para o espaço pleural.
‘’PINK PUFFER’’
BRONQUITE CRÔNICA
Paciente não tem secreção pela infecção - isso ocorre pela própria bronquite
crônica (poluição, é fumante, gases).
O pulmão será inflamado, com muita secreção, e como tem inflamação, há pus
(hiper atividade de linfócitos, macrófagos); terá hiperplasia de células
caliciformes, pois estarão produzindo bastante muco e isso manifesta em tosse -
tentar eliminar a secreção excessiva.
Terão muita dispneia aos esforços com a progressão da doença.
Pacientes ficarão mais cianóticos.
pq no enfisema o paciente fica vermelho (produção de hemoglobina), mas na
bronquite ele fica cianótico???
Definição clínica:
● tosse produtiva persistente por no mínimo 3 meses, em pelo menos 2 anos
consecutivos, sem outra causa identificável.
● Comum entre fumantes (90% dos pacientes) e moradores de cidades muito
poluídas.
● Um dos extremos da DPOC, com o enfisema na outra ponta (maioria dos
doentes se encontra no meio). Um pouco mais de um ou um pouco mais de
outro, mas com características dos dois.
Patogenia da obstrução:
● Hipersecreção de muco nas grandes vias aéreas é a característica mais
precoce a surgir.
Acredita-se que os paciente com exposição ao tabaco tem aumentado de
células caliciformes e aumento de glândulas fazendo com que ele tenha produção
excessiva de muco e toda a questão obstrutiva que vem depois.
● Inflamação, danos celulares, ativação de neutrófilos, linfócitos e macrófagos;
após longo período, ocorre fibrose de vias aéreas pequenas.
A parede alveolar e a parede brônquica ficam mais espessas por aumento das
células caliciformes, e há depósito de colágeno e processo de fibrose mais para
frente.
● Infecção não é fator iniciante de bronquite, mas perpetua seu curso e é
contribuinte importante em exacerbações.
Piora a bronquite do paciente - tem crises de bronquite por causa das infecções.
Um dos principais motivos de hospitalização dos pacientes com DPOC. Possuem
germes específicos que causam as exacerbações de asma e do DPOC. Infecções
bem características que talvez não causassem infecção em quem não tem
bronquite.
HISTOLOGIA:
Macroscopicamente: hiperemia, edema, aumento de secreção mucopurulenta em
vias aéreas.
Microscopicamente: inflamação crônica leve das vias aéreas (linfócitos), aumento
das glândulas secretoras de muco da traqueia e dos brônquios, hiperplasia de
células caliciformes, metaplasia e displasia do epitélio brônquico.
Inflamação crônica é um fator contribuinte para a carcinogênese. Um epitélio que
é exposto repetidamente a processos inflamatórios, vai sofrendo metaplasia e
displasia e depois acaba tornando-se um tumor mais pra frente.
Quadro clínico:
Tosse persistente com expectoração intermitente, dispneia aos esforços com
progressão da doença.
● Continuidade do tabagismo faz com que doença evolua, podendo
manifestar hipercapnia (aumento da pCO2), hipoxemia e cianose –
“pletórico azul”. ‘’Blue bloater’’; geralmente o paciente é edemaciado, por isso
é pletórico. Não tem um aumento tão grande de hemoglobina.
● Bronquite crônica severa leva a cor pulmonale (menos comum) e
insuficiência cardíaca direita.
● Baqueteamento digital; a perda de peso não é tão característica.
FOTO TÍPICA: tosse com expectoração por pelo menos 3 meses ao ano (tossidor
crônico), em dois anos consecutivos, afastadas outras causas de expectoração
crônica. ‘’BLUE BLOATER’’
É um processo inflamatório crônico da via aérea.
ASMA
Asma é reversível - se der um broncodilatador, o brônquio desobstrui.
DEFINIÇÃO
Mais comum em crianças no mundo em países desenvolvidos.
Doença crônica das vias aéreas de condução, geralmente relacionada a reações
imunológicas com broncoconstrição episódica e inflamação das paredes brônquicas
com aumento de secreção mucosa.
Hiperatividade quando o paciente é exposto a determinados alérgenos:
poluição, pólen, pós, frio, aspirina, higiene. O paciente apresenta uma resposta
alérgica exacerbada produzindo uma broncoconstrição ao mesmo tempo em que
tem aumento de secreção nas vias aéreas.
- Broncoconstrição episódica ocasiona restrição de fluxo e é reversível, ao
menos parcialmente, espontaneamente ou com tratamento.
Aumento de eosinófilos, tanto na via aérea quanto na periferia.
Começa na infância, mas o diagnóstico só pode ser dado após dois anos de idade.
Antes o paciente é lactente sibilante. Não pode ser considerada porque a via
aérea ainda é imatura antes dos 2 anos de idade. Se isso progredir após os dois
anos é considerado asma. Os lactentes sibilantes têm mais chance de desencadear
asma depois.
DÚVIDA: QUAL A DIFERENÇA ENTRE ASMA (alergia) E BRONQUITE
CRÔNICA (inflamação, asma também inflama)?
Classificação em atópica/não atópica:
De acordo com sensibilização ou não a alérgenos, presença de outras
manifestações de atopia (rinite, eczema, dermatite).
- Mais usada clinicamente é a classificação de acordo com a severidade e o
controle da doença.
● Atópica é a mais comum → reação de hipersensibilidade mediada por IgE
(tipo 1).
- Começa na infância, é desencadeada por fatores ambientais (poeira,
pólen, etc.).
- História familiar positiva é comum - muito comum que irmãos e
pais tenham asma/dermatite atópica/eczema.
● Não atópica:
- Menos comum.
- Não é desencadeada por fatores alérgenos, mas sim por infecções
respiratórias virais.
- História familiar positiva é menos comum.
PATOGENIAResposta celular linfocitária mediada por IgE a alérgenos ambientais. Paciente
com aumento de eosinófilos se beneficia do uso de anti-inflamatórios potentes
como o corticoide.
Inflamação tem papel central → hipertrofia de glândulas mucosas, proliferação de
músculo liso, angiogênese, fibrose.
● Broncoconstrição, aumento da produção de muco.
TRATAMENTO
Tratamento com anti-inflamatórios esteroidais e broncodilatadores tem papel
relevante. Técnica inalatória correta para que a medicação chegue no pulmão para
fazer o efeito inalatório localizado e não sistêmico.
A parede da via aérea normal é bem mais fina do que a parede aérea da asma
(proliferação de células caliciformes). Invasão de células inflamatórias. Camada de
músculo liso maior que na via aérea normal que é responsável pela
broncoconstrição. Proliferação de glândulas que favorecem a secreção de muco.
Estado de mal asmático: crise grave que não alivia com medicações, muitas vezes
fatal. É uma condição muito grave em crises muito avançadas. Essa condição pode
durar de dias ou semanas. A asma em si tem chance de levar ao óbito, mas aqui é
muito maior.
O tratamento se baseia na gravidade da doença.
HISTOLOGIA
Macroscopicamente, pulmões hiperinsuflados com pequenas áreas de atelectasia
(pulmão colaba e não é mais possível expandir ele), brônquios e bronquíolos
ocluídos por tampões mucosos espessos (paciente não consegue expectorar o muco
e obstrui por hiperprodução), que contém epitélio descamado.
Microscopicamente, hiperplasia de células caliciformes, fibrose abaixo da
membrana basal, inflamação eosinofílica, hipertrofia da camada muscular,
aumento da vascularização.
ETIOLOGIA
O desenvolvimento de asma tem múltiplos fatores e depende de interações entre
múltiplos genes suscetíveis e fatores ambientais (exposição a alergênicos, dieta e
fatores perinatais).
QUADRO CLÍNICO
Obstrução aguda: broncoconstrição muscular, edema, muco → corticóides,
broncodilatadores inalatórios.
Obstrução crônica: remodelamento das vias aéreas (irreversível). Fibrose em graus
mais avançados.
Brônquio de um paciente asmático. É brônquio porque tem células caliciformes e
lâmina basal. tem eosinófilos e linfócitos abaixo da membrana basal. Camada
muscular espessada, várias células caliciformes com um epitélio ciliar prejudicado
(sem cílios por tudo). A membrana basal está bem espessada.
SINAIS E SINTOMAS
Envolvem dispneia, opressão torácica e desenvolvimento de sibilos. Episódios de
sibilância, dispneia e tosse, recorrentes, que ocorrem principalmente à noite ou no
início da manhã: reversíveis com o uso de medicações adequadas (melhora com
broncodilatadores e corticoides).
Na espirometria tem um teste com broncodilatadores que possibilita diferenciação
entre asma e DPOC. DPOC não responde a broncodilatação; paciente com asma,
obstrução reversível ou parcialmente reversível, aumenta a capacidade expiratória.
Dependendo do nível aumentado a gente fala se é sensível ou não ao
broncodilatador e se tem mais chance de ser asma ou DPOC.
Crises podem durar até várias horas; estado de mal asmático pode levar a
paroxismo durante dias a semanas, podendo resultar em cianose e óbito.
Diagnóstico se baseia na evidência de obstrução do fluxo, com dificuldade de
expiração (sibilância) e reversibilidade (ao menos parcial) com o uso de
broncodilatadores.
O tratamento se baseia na gravidade da doença. Steps de tratamento da asma de
acordo com o controle da doença ou não.
BRONQUIECTASIAS
A destruição do músculo liso da camada elástica por infecções necrotizantes
crônicas leva à dilatação permanente de brônquios e bronquíolos.
Tem muita secreção.
Geralmente acomete brônquios e bronquíolos distais de lobos inferiores.
Mais localizado e acomete porções menores do que o enfisema.
É consequência e causa de infecções crônicas. Ocorre em pacientes que já tem
acometimento pulmonar crônico, tem acúmulo de muco que causa obstrução e
acúmulo de bactérias que fazem necrose na camada muscular lisa, e o brônquio
perde a capacidade de contração.
As pseudomonas e a klebsiella são as mais frequentes; germes mais resistentes e
que fazem infecções necrosantes.
Quadro clínico:
Tosse severa (sem outro motivo para tosse crônica), persistente, escarro fétido,
dispneia em casos graves.
DOENÇAS PULMONARES
RESTRITIVAS
Características gerais:
Doenças restritivas ocorrem em dois amplos tipos de condições:
- Disfunções da parede torácica (p. ex., obesidade severa, doenças pleurais,
cifoescoliose e doenças neuromusculares, como poliomielite) – não
abordadas aqui
- Doenças infiltrativas e intersticiais crônicas, como pneumoconiose e
fibrose intersticial.
Redução da expansão do parênquima pulmonar, com redução da capacidade total
pulmonar. A principal diferença com as doenças obstrutivas.
Queda proporcional entre VEF1 e CVF → Índice de Tiffeneau normal. Se a gente tem
redução tanto do VEF1 quanto do CVF, redução total do volume expirado - valor vai ser
normal porque os dois parâmetros estarão reduzidos.
O índice de Tiffeneau vai ser maior que 70% (no distúrbio obstrutivo era menor, pois o
paciente tinha dificuldade de expirar o ar do pulmão - leva muito tempo para tirar o ar do
pulmão). Na restrição é tanto para inspiração, quanto para expiração, o VEF1 (expiração)
tá diminuído, mas o CVF (principalmente inspiração) também estará. Por isso a relação
estará normal. Essa é a principal diferença entre obstrução e doenças restritivas.
Doenças intersticiais crônicas são caracterizadas por inflamação e fibrose do interstício
pulmonar. Vamos falar de fibrose pulmonar.
Quadro clínico:
Dispneia, taquipneia, crepitações no final da inspiração e eventual cianose, sem sibilos ou
outros sinais de obstrução de vias aéreas. Tem mais sinais de estertores crepitantes na
ausculta (alteração de parênquima).
Redução da capacidade de difusão, volume pulmonar e complacência pulmonar.
Pode ocorrer hipertensão pulmonar e cor pulmonale, em estágios avançados da doença.
Difícil distinguir etiologia em fases avançadas da doença, pulmão assume aspecto
semelhante independente da causa: cicatrização e destruição macroscópica → pulmão em
“estágio terminal” ou pulmão em “favo de mel”.
Quanto mais cedo na evolução da doença pegar o paciente, mais é possível de determinar
o que causou, podendo alterar o tratamento, mas no estágio final, não faz diferença e
geralmente é indicado o transplante.
Os septos pulmonares ficam muito espessos na radiografia, pois tem muito colágeno, fica
visível macroscopicamente. Faz bolhas de ar por destruição dos septos. É um padrão em
‘’favo de mel’’. Predominante em bases e dependendo do grau (fibrose avançada) pode
causar hipertensão pulmonar e cor pulmonare, é raro.
Com o passar do tempo ocorre lesão pulmonar, fibrose, depósito de colágeno e vai
piorando, … as doenças intersticiais são difíceis de tratar. Não há como reverter, pois é
processo cicatricial.
DÚVIDA: QUE CAUSA UMA DOENÇA PULMONAR RESTRITIVA?
FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA (FPI)
CARACTERÍSTICAS GERAIS
É um protótipo das fibroses.
Síndrome clínico patológica marcada por fibrose intersticial progressiva e
insuficiência respiratória. É uma doença que progride e que no final leva a
insuficiência respiratória.
A fibrose pulmonar idiopática (FPI), a mais comum das pneumonias intersticiais
idiopáticas, se manifesta como uma pneumonia intersticial fibrosante crônica, de
etiologia desconhecida, associada à piora funcional respiratória progressiva e
taxas elevadas de mortalidade. Os principais sintomas são tosse seca e dispneia
progressiva durante meses, mas a evolução clínica pode ser mais rápida. O
prognóstico é ruim, com mediana de sobrevida é de 2 a 5 anos após o
diagnóstico.
Padrão histológico é chamado de pneumonia intersticial usual (PIU) –
geralmente identificado por imagens de TC características.
● Pode ser encontrado em outras doenças como asbestose, por exemplo.
● Diagnóstico diferencial se dá por quadro clínico, histologia, alterações
laboratoriais.
Causa desconhecida, parece haver predisposição genética a reparos anormais daslesões recorrentes do epitélio alveolar (ao asbesto ou a silicose).
Fatores ambientais fazem a lesão epitelial nos alvéolos, influenciados por fatores
genéticos e de idade do paciente, que aumentam a chance de resposta anormal.
Essa lesão ocasiona uma resposta imunológica exacerbada fazendo com que o
paciente tenha maior produção de colágeno e maior fibrose.
Condição irreversível; pacientes só serão curados com transplante pulmonar; usa
corticoides para tentativa, mas não há nada eficaz até hoje.
Pode haver lesão ambiental + predisposição do paciente (mutações genéticas
associadas) = mas ninguém sabe exatamente a causa.
Do nada, ativa fibroblastos e produção excessiva de colágeno.
HISTOLOGIA
Macroscopicamente os septos alveolares ficam muito fibrosados e ocorre perda de
elasticidade (como na cicatriz na pele). Pulmão fica com aspecto de pedra de
calçamento.
Na histologia, há regiões de fibrose e regiões tomadas por colágeno. Isso dá o
padrão de pedra de calçamento. O rosa é o colágeno depositado no parênquima.
Ocorre aumento de pneumócitos tipo II e muito colágeno.
● Macroscopicamente: superfície pleural com aspecto de pedras de
calçamento, devido à retração dos septos pela cicatrização - perdem a
capacidade de expansão e ficam com esse aspecto; áreas brancas,
borrachosas ou firmes de fibrose (lobos inferiores, regiões subpleurais e ao
longo do septo interlobular).
● Microscopicamente: fibrose intersticial focal, com proliferação de
fibroblastos exuberante precoce e depósito de colágeno com redução de
celularidade posteriormente.
- Tipicamente há lesões precoces e tardias coexistindo.
- Fibrose densa causa destruição da arquitetura alveolar e formação
de espaços císticos revestidos por pneumócitos tipo 2 hiperplásicos ou
epitélio bronquiolar (fibrose em favo de mel).
Parede alveolar com muito colágeno, extremamente espessada - fibrose.
O espaço alveolar também fica preenchido por células inflamatórias.
QUADRO CLÍNICO
Geralmente pacientes mais velhos, o quadro clínico começa com uma dispneia que
piora progressivamente e no diagnóstico, estão em quadros mais avançados.
Ocorre queda de saturação de oxigênio arterial e baqueteamento digital mais
tardiamente.
● Quadro clínico insidioso, com dispneia aos esforços gradual e progressiva,
tosse seca.
● A maioria dos pacientes tem entre 55-75 anos na apresentação.
● Hipoxemia, cianose e baqueteamento digital podem ocorrer tardiamente.
● A progressão da doença varia conforme cada paciente. Nunca vai reverter a
área fibrosada; não volta a composição normal.
Transplante pulmonar é a única terapia definitiva.
Patologia
O processo fisiopatológico de fibrose resulta de micro-lesões repetidas por
estímulos ambientais de etiologia em grande parte desconhecida, associada a
uma resposta anômala na cicatrização, que se traduz por deposição progressiva
de matriz extra-celular. Várias mutações foram identificadas em pacientes com
fibrose pulmonar familiar, incluindo mutações em proteínas do surfactante,
mucina formadora de gel e telomerase. Alguns deles também foram identificados
em indivíduos com FPI esporádica, sugerindo uma possível predisposição
genética para FPI.
O diagnóstico é baseado principalmente num quadro clínico caracterizado pela
ocorrência de dispneia de esforço de evolução lenta e progressiva num indivíduo
habitualmente com mais de 60 anos, que invariavelmente apresenta crepitações
inspiratórias bibasais.
NEOPLASIAS
CARCINOMAS
Carcinomas são tumores malignos de tecidos epiteliais.
● 90-95% dos tumores de pulmão; 5% carcinóides brônquicos, 2-5% neoplasias
mesenquimais e outros.
Neoplasia de pulmão é a principal causa de morte por câncer (homens e
mulheres). Muito letal.
FATORES DE RISCO
Pico de incidência entre 50-60 anos. Maioria associada ao tabagismo (80%).
● Correlação quase linear entre carga tabágica e frequência do câncer de
pulmão. Entre tabagistas pesados, 11% desenvolvem a doença – outros
fatores relacionados. Entre os tabagistas, é mais prevalente em mulheres do
que homens. Fumantes passivos também têm risco aumentado em relação a
população não tabagista.
Outro fator de risco importante é a exposição ocupacional ao asbesto, arsénico,
níquel, gás mostarda, cloreto de vinila, radiação ionizante em altas doses.
Fatores genéticos também estão envolvidos (mutações carcinogênicas).
25% dos casos de câncer de pulmão ocorrem em pacientes não tabagistas
(estimativa mundial).
- Mais comuns em mulheres, subtipo adenocarcinoma.
- Mutações genéticas associadas.
Podem causar alterações locais por compressão: enfisema focal por obstrução
parcial, atelectasia por obstrução completa.
- SVCS por compressão de cava.
PATOLOGIA
Começa a crescer uma massa no pulmão, cria nódulos e começa a comprimir
estruturas do próprio parênquima pulmonar.
Tumores muito próximos aos brônquios podem levar a obstrução bronquiolar e
fazer atelectasias. Se a obstrução for parcial, pode simular uma asma.
Podem invadir a pleura, pericárdio e metastatizar para linfonodos e à distância
(via linfática e hematogênica).
Podem invadir as estruturas nobres do mediastino: aorta, coração.
Como é muito vascularizado, favorece a disseminação de células neoplásicas
via hematogênica à distância - metástases.
Carcinoma de células escamosas é menos comum metastatizar (é mais
associado ao tabagismo, mais invasivo local - faz mais destruição local, mas não
dissemina tanto); demais, podem se disseminar precocemente (primeira
manifestação).
Sítios mais comuns à distância: adrenal (>50%), fígado (30-50%), cérebro (20%),
ossos (20%).
É muito comum que o paciente se apresente com os sintomas de metástase, do que
do próprio tumor do pulmão, pois o tumor de pulmão mesmo sendo pequeno já
pode ocasionar metástases.
Quadro clínico
Geralmente insidioso, com tosse, perda de peso, dor torácica, dispneia, hemoptise.
Parecido com enfisema.
A classificação é importante para guiar tratamento: adenocarcinoma (38%),
carcinoma de células escamosas (20%), carcinoma de grandes células (3%), outros
(25%) → “não pequenas células”.
O câncer de pulmão é dividido em dois grandes grupos, considerando a diferença
morfológica entre eles e de prognóstico e tratamento, são eles: câncer de pulmão
pequenas células e câncer de pulmão não pequenas células.
Precisa saber qual é principalmente quando a doença é mais avançada, o
tratamento é mais específico dependendo do tipo de tumor.
- Carcinoma de pequenas células (14%). A imensa maioria necessita de
quimioterapia, sendo mais agressivo tanto local quanto à distância.
- 10% tem mais de um subtipo. Partes do tumor são de pequenas células,
parte de adenocarcinoma, parte de grandes células - desafio no
tratamento do tumor.
O prognóstico depende da classificação e disseminação (estadiamento) no
momento do diagnóstico.
A classificação em pequenas células e não pequenas células é essencial para o
tratamento. O tumor de pequenas células é disparado o pior prognóstico.
Sobrevida não disseminada é menos de 20% de chance de sobrevida.
Metástase a distância por disseminação hematogênica: fígado, cérebro e ossos.
A grande maioria é adenocarcinoma, que são de células glandulares.
Lesões precursoras:
São lesões pré-carcinogênicas.
Hiperplasia adenomatosa atípica (< ou = 5mm), adenocarcinoma in situ (<3cm,
células displásicas), displasia escamosa e carcinoma in situ, hiperplasia de células
neuroendocrinas pulmonares idiopática difusa.
Cada vez mais tem se usado tomografias de rastreio em pacientes tabagistas
pesados, para diagnosticar lesões menores e ter uma maior chance de cura.
Pacientes com nódulo indeterminado na TC - biópsia.
Dependendo de qual for a lesão, o nódulo é retirado, pois pode progredir para CA
através das lesões precursoras.
Hiperplasia de células caliciformes no
meio do parênquima pulmonar.
Macroscopicamente semelhantes: branco-acinzentado, endurecido, pontos
hemorrágicos e de necrose no meio (podem cavitar).
Não tem como distinguir olhando o pulmão.
O tumor de células escamosas pode fazer cavitações.
O tumor de pequenas células é muitoagressivo e cresce muito rápido e é mais
fácil de necrosar (vasos não acompanham o crescimento).
ADENOCARCINOMA
Tumor epitelial maligno invasivo com diferenciação glandular ou produção de
mucina. É um tipo de câncer que afeta as glândulas e o tecido epitelial dos
órgãos excretores.
Maioria expressa fator de transcrição da tireoide 1 (TTF-1). Isso é relevante para o
tratamento. Se corar para TTF-1 é muito sugestivo de tumor de pulmão; serve para
rastrear de onde é a metástase e esses marcadores direcionam a investigação.
Mais periféricos.
Os adenocarcinomas começam nas células que revestem os alvéolos e produzem substâncias como
muco. Esse tipo de câncer de pulmão ocorre principalmente em fumantes e ex-fumantes, mas
também é o tipo mais comum em não fumantes. É mais frequente em mulheres do que em
homens, e é mais propenso a ocorrer em pessoas mais jovens do que outros tipos de câncer de
pulmão. O adenocarcinoma é normalmente encontrado nas áreas externas do pulmão. Ele
tende a crescer mais lentamente do que os outros tipos de câncer de pulmão, e tem mais chance
de ser diagnosticado antes de se disseminar. Os pacientes com adenocarcinoma in situ têm um
melhor prognóstico do que aqueles com outros tipos de câncer de pulmão.
Histologicamente, é uma proliferação glandular e alvéolos bem preenchidos.
As células não tem formato igual - displasia; septos bem aumentados e espaços
alveolares muito reduzidos. Há hiperplasias de células caliciformes e hiperplasia
glandular.
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
Mais central, perihilar. Mais comum em homens, tabagistas.
Mais comum de ocorrer obstrução de brônquios e atelectasias.
O epitélio de revestimento irá proliferar.
Pode crescer dentro da luz brônquica, causando obstrução e atelectasia quando
maior. Pode obstruir pelo crescimento intraluminal ou pela compressão extrínseca.
Microscopicamente: queratinização e pontes intercelulares (quando bem
diferenciados). Quando esse tumor é bem diferenciado, ele vai ter essas
características. Isso vai acontecer em todos os tumores de células escamosas.
Tem acúmulo de queratina.
Acúmulo de queratina intracelular, com formação de pérolas córneas.
Como esses tumores estão associados à inflamação crônica, existe uma progressão
de lesões células até chegar no tumor em si: hiperplasia de células caliciformes,
hiperplasia de células basais, metaplasia escamosa, displasia escamosa, carcinoma
in situ (tumor localizado, que não invade estruturas adjacentes), carcinoma
invasivo.
CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS
Tumores altamente malignos, forte relação com tabagismo (99%). Isso não quer
dizer que os pacientes tabagistas vão ter tumores de pequenas células.
Pode ser central ou periférico.
Mais agressivos, metastatizam com facilidade, crescimento rápido (necrose é
comum).
Características clínicas sugerem que tenha origem em células neuroendócrinas -
característica relevante para o tratamento; mais frequentemente associado a
produção hormonal ectópica (síndromes paraneoplásicas) - podem produzir
hormônios e manifestações por conta dessa produção.
Microscopicamente: células pequenas, citoplasma escasso, bordas celulares pouco
definidas, padrão nuclear “sal e pimenta” com cromatina finamente granular;
células ovais ou fusiformes, numerosas, em grupamentos que não são glandulares e
nem escamosos.
Várias células com núcleos bem pequenos e não definidos (meio pontilhado -
padrão ‘’sal e pimenta’’). A cromatina está em grânulos - semi condensada gerando
esse aspecto.
É um carcinoma neuroendócrino pouco diferenciado com alto grau de proliferação
celular, conhecido também como “oat cell” carcinoma devido ao aspecto de suas
células ao microscópio. Esse tipo de tumor acomete quase que exclusivamente
fumantes. Seu prognóstico é reservado, costumeiramente seu diagnóstico é feito em
estádios
avançados e a evolução do tratamento desse tipo de tumor tem sido lenta.
CARCINOMAS DE GRANDES CÉLULAS
Tumor epitelial maligno indiferenciado. Nem por isso é mais agressivo que o tumor
de pequenas células.
Microscopicamente: células com núcleos grandes, nucléolos proeminentes e
citoplasma moderado.
É diagnóstico de exclusão, quando não expressa marcadores de adenocarcinoma
ou de células escamosas.
Variante: carcinoma neuroendócrino de células grandes - núcleo maior que o
tumor de pequenas células.
TUMORES METASTÁTICOS
Pulmão é o local mais comum de neoplasias metastáticas (carcinomas e
sarcomas). Cérebro, pulmão e fígado são sítios muito frequentes de metástases.
Padrão de crescimento variável, geralmente com diversos nódulos de diferentes
tamanhos à apresentação.
Há lesões com vários tamanhos diferentes e localizações diversas.
● Crianças: sarcomas metastatizam muito.
● Adultos: tumor de mama e tumor de rim.
Síndromes paraneoplásicas:
- Hormônio antidiurético (ADH) – hiponatremia por síndrome de secreção
inapropriada de ADH (SIADH).
O pulmão secreta muito ADH e vai ter uma hiponatremia absoluta pelo SIADH.
- Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) – síndrome de Cushing.
- Paratormônio (PTH) – hipercalcemia.
- Calcitonina – hipocalcemia.
Carcinoma de pequenas células são os que mais produzem ACTH e ADH; CEC é
mais associado a hipercalcemia.