Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

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Aula 15
17.03.2021 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
 Condição que é caracterizada pela progressiva obstrução ao 
fluxo de ar, em grande parte irreversível, normalmente com 
aparecimento clinico de sintomas respiratórios persistentes e 
em pessoas de meia-idade ou idosas com um histórico de 
consumo de cigarro ou pela exposição a gases particularmente 
nocivos. Comumente os termos usados para esta condição no 
passado inclinação bronquite crônica e enfisema. Essa 
terminologia esta ultrapassada, porque quase todos os 
pacientes com diagnóstico clínico de DPOC têm a destruição 
do espaço aéreo (i.e., enfisema) e alterações patológicas das 
vias aéreas de condução consistentes com bronquite crônica.
 
O enfisema é definido 
patologicamente pelo aumento 
anormal dos espaços aéreos, devido à 
destruição e à deformação das 
paredes alveolares. A gravidade do 
enfisema pode variar muito em 
pacientes com DPOC com graus 
semelhantes de obstrução ao fluxo 
aéreo.
A bronquite crônica é definida clinicamente como tosse 
persistente e produção de expectoração e patologicamente como o 
alargamento anormal das glândulas mucosas no seio das 
vias aéreas centrais cartilaginosas. A bronquite crônica era 
considerada um elemento-chave na patogênese da obstrução 
crônica ao fluxo aéreo, mas sabe-se agora que o aumento da 
resistência ao fluxo de ar em pacientes com DPOC pode ser 
atribuído principalmente a uma variedade de alterações 
patológicas nas vias aéreas distais do pulmão (“doença das 
pequenas vias aéreas”).
Inflamação de oque as vias aéreas
Disfunção mucociliar - acúmulo de secreção 
Destruição de parênquima 
Em grau e 
proporções 
variados 
Epidemiologia
 Corresponde a mais de 5% da população mundial, sendo a 
4ª causa de morte nos EUA (120.000 pac/ano).O tabagismo 
é o principal fator de risco para DPOC, de modo que a 
prevalência tende a refletir os hábitos tabágicos da sociedade 
com uma fase de latência de 20-30 anos.
 Cerca de 15% dos tabagistas desenvolvem DPOC. Além 
disso, a DPOC tem uma relação comprovada com atividades 
laborais específicas, como exposição nas indústrias
de borracha, plásticos, couro, têxtil, moagem de grãos, 
produtos alimentícios, etc. Dos fatores genéticos que podem 
causar esta doença, inclui a deficiência de alfa-1 
antitripsina, que é uma causa importante de enfisema em 
não tabagistas.
O deficit grave da α1-antitripsina é o único fator de risco 
genético comprovado que apresenta um impacto importante no 
desenvolvimento da DPOC. Essa deficiência é encontrada em 
cerca de 1% a 2% dos pacientes com um diagnóstico estabelecido 
de DPOC. A α1-antitripsina, que é um inibidor da serina 
protease secretado pelo fígado na circulação, parece proteger o 
tecido pulmonar contra a digestão pela elastase dos neutrófilos e 
por serina proteinases relacionadas que têm sido implicadas na 
patogênese do enfisema em seres humanos.
Biopatologia - Subtipos
Bronquite Crônica
 As glândulas mucosas, localizadas entremembrana basal 
epitelial e placas cartilaginosas dentro da árvore brônquica 
central, e as células caliciformes secretam muco no lúmen 
brônquico, para auxiliar o epitélio das vias aéreas na defesa do 
hospedeiro. Aumento das glânfulas mucosas e expansão da 
população de células caliciformes epiteliais brônquicas, que 
ocorrem mais comummente na DPOC, são correlacionados com 
sintomas clínicos de excesso de tosse e produção de escarro, mas 
não com a obstrução do fluxo aéreo. Uma resposta inflamatória 
leve, consisgtindo em neutrófilos, macrófagos e linfócitos 
TCD8, também pode ser vistas nas vias aéreas cartilaginosas de 
apcientes com DPOC.
 Os principais sítos de aumento da resistência do fluxo aéreo na 
DPOC são pequenas vias aéreas distais que têm um diâmetro 
interno de menos de 2 mm próximo à capacidade residual 
funcional do pulmão. As alterações patológicas mais precoces 
identificadas em jovens tabagistas consistem em coleções focais 
de macrófagos com pigmentos marrons no bronquíolo 
respiratório e um infiltrado esparso de neutrófilos e linfócitos 
nas paredes dos bronquíolos terminais. Em pacientes idosos 
com DPOC estabelecida, a resposta inflamatória é mais intensa, 
mas ainda com uma mistura similar de neutrófilos, 
macrófagos e linfócitos. Outras alterações patológicas nas vias 
aéreas distais incluem fibrose, metaplasia de células 
caliciformes e do epitélio escamoso de revestimento, aumento do 
músculo liso nas paredes das vias aéreas e regiões esparsas de 
formação de tampões mucosos. Em comparação a indivíduos 
normais, as vias aéreas distais em pacientes com DPOC têm 
paredes das vias aéreas mais espessas e lumens menores.
(1) hipertrofia e hiperplasia das glândulas submucosas
secretoras de muco associadas a um aumento de células 
caliciformes da mucosa presente principalmente nas vias 
aéreas proximais; (2) redução do lúmen das vias aéreas 
distais devido ao espessamento da parede brônquica por 
edema e fibrose.
}
Enfisema 
Asma Obstrutiva Crônica 
 O enfisema é caracterizado por aumento anormal dos 
espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais, com 
destruição das paredes alveolares, mas sem fibrose evidente. 
Bronquíolos terminais, que são as vias aéreas não alveoladas 
mais distais dentro da árvore brônquica, fornecem ventilação 
para uma unidade de pulmão que é denominada ácino. 
Distais aos bronquíolos terminais há duas ou três gerações de 
bronquíolos respiratórios parcialmente alveolados e, então, a 
zona alveolar, onde a maioria das trocas gasosas ocorre. 
Espaços aéreos podem crescer por toda a zona alveolada devido 
à destruição ou rearranjo de suas paredes. 
 Enfisema humano consiste em dois subgrupos principais. 
Enfisema centroacinar se localiza nos bronquíolos 
respiratórios logo distais aos bronquíolos terminais, 
enquanto o restante do ácino é em grande parte preservado. As 
lesões individuais, que podem ter até 10 mm de diâmetro, 
tendem a ser mais proeminentes no lobo superior. Enfisema 
centriacinar grave é quase sempre relacionado ao tabagismo, 
mas há enfisema centriacinar leve que pode ocorrer a partir de 
outras exposições ambientais. Áreas focais de inflamação, 
fibrose e pigmento carbonáceo estão comumente presentes nas 
paredes alveolares e bronquiolares adjacentes. 
 No enfisema panacinar, ductos alveolares são difusamente 
aumentados; os alvéolos adjacentes podem ser destruídos a tal 
ponto que unidades individuais não podem mais ser 
identificadas. Com a progressão da doença, as lesões 
individuais podem coalescer para formar bolhas grandes. 
Enfisema panacinar, que é típico da grave deficiência de α1- 
antitripsina, também ocorre comumente em pacientes nos 
quais o principal fator de risco para a DPOC é o tabagismo. A 
maioria dos pacientes com DPOC grave parece ter elementos 
mistos de centroacinar e enfisema panacinar, e subtipos 
individuais não podem ser confiavelmente distinguidos na 
doença avançada.
alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos
secundário à destruição progressiva dos septos alveolares.
 A asma é por definição uma doença de sintomas reversíveis
Inflamação crônica: remodelamento pulmonar - lesões 
irreversíveis.
 Quando a asma perde a reversibilidade dos sintomas, passa 
a integrar o conceito de DPOC.
potente inibidor de elastase dos neutrófilos e outras serina 
proteinases, estão associadas ao desenvolvimento de 
enfisema panacinar grave em humanos. Além da elastase 
dos neutrófilos, outras serinas proteinases derivadas de 
neutrófilos, como a proteinase 3 e catepsina G, e as 
metaloproteinases de matriz degradam a elastina e outros 
componentes da matriz, incluindo colágeno, proteoglicanos 
e fibronectina. Uma metaloproteinase derivada de 
macrófagos, a MMP-12, é essencial para o desenvolvimento 
de enfisema induzido por fumaça de cigarro, em um modelo 
animal, e estudos genéticos mostram uma ligação com a 
região do genoma contendo DNA que codifica a MMP-12. 
Patogênese
 Enfisema parece ser causado por uma alteração do equilíbrio 
elastase/antielastaseno pulmão, devido ao excesso de elastase 
ou deficiência de antielastase. Os pulmões humanos contêm 
uma rica rede de fibras que contêm elastina e outras proteínas 
da matriz, que conferem integridade estrutural e elasticidade 
às paredes alveolares. A instilação intratraqueal de 
proteinases, particularmente aquelas capazes de hidrolizar a 
elastina nativa, induz lesões com características 
morfológicas e funcionais de enfisema em seres humanos em 
animais de experimentação. A inflamação crônica induzida 
pela fumaça de cigarro aumenta a quantidade de proteinases 
derivadas das células inflamatórias no parênquima 
pulmonar. Deficiências graves de α1-antitripsina, um 
 A patogênese da doença das vias aéreas distais é 
relativamente menos conhecida. Material particulado e gases 
tóxicos de fumaça de cigarro inalada iniciam uma resposta 
inflamatória composta principalmente de macrófagos e 
neutrófilos. Essa resposta inflamatória precoce pode ser 
mediada pelo sistema de defesa inata como uma resposta à 
lesão celular. Na doença mais avançada, a inflamação 
persiste mesmo após o paciente ter parado de fumar. Neste 
estágio, componentes humorais e celulares do sistema 
imunológico adaptativo podem predominar, possivelmente 
em resposta à infecção ou antígenos específicos a partir de 
outras fontes. A infiltração das vias aéreas com CD4+, 
CD8+, e linfócitos B é uma característica proeminente da 
DPOC mais avançada. O reparo de qualquer tipo de resposta 
imune pode causar remodelação das vias aéreas por 
estimular a síntese da matriz de tecido conjuntivo e a 
formação de músculo liso e pelo aumento de proporção de 
células caliciformes secretoras dentro da camada epitelial.
Brônquios:
📌
Inflamação crônica - infiltrado inflamatório na parede 
do brônquio 
📌
hiperplasia de glândulas mucosas - aumento de células 
caliciformes, hipertrofia de glândulas 
📌
fibrose no interstício e na parede brônquica 
📌
streitamento dos brônquios 
📌
perda da sustentação elástica - colabamento
A - DPOC grave B - DPOC leve
Parênquima:
enfisema: dilatação/destruição acinar:
📌
proximal (centrilobular) - mais comum me fumantes 
📌
distal - mais comum em doenças genéticas 
📌
panacinar
Destruição de ácido leva o nome a depender de sua 
localização. 
Principal fator de risco: tabagismo
📌
quantidade e tempo importam -- CARGA TABÁGICA
📌
mesmo assim, há uma variação individual
📌
menos de 10-15 anos maço - baixo risco SE não houver 
📌
predisposição genética, ambiental, etc.
📌
mais de 40 anos-maço - alto risco
Outras causas 
📌
Asma grave cronicamente não controlada
📌
Deficiência de alfa-1-antitripsina
📌
Pneumoconioses
Os sinais de DPOC incluem sibilos, uma fase expiratória 
prolongada da respiração; hiperinsuflação pulmonar que se 
manifesta pela atenuação dos sons cardíacos e pulmonares; 
e aumento do diâmetro anteroposterior do tórax (tórax em 
barril). A doença avançada se manifesta com sinais de 
esforço respiratório (lábios cerrados, uso de musculatura 
acessória), respiração paradoxal (sinal de Hoover) e cianose. 
Os sinais de cor pulmonale incluem distensão das veias 
jugulares; desdobramento da B2 cardíaca, com hiperfonese 
do componente pulmonar; sopro de insuficiência tricúspide; 
e edema periférico.
Quadro Clínico 
 Os principais sintomas são:
 
📌
Tosse crônica - pode ser diário ou intermediário e pode 
proceder a dispneia ou aparecer junto com ela;
 
📌
Dispneia - associado à incapacidade, redução da 
qualidade de vida e pior prognóstico;
 
📌
Expectoração 
 
📌
Aperto no peito 
 Tipicamente, piores de mamata. Podem variar, mas 
nunca somem. 
 Outros sintomas:
 
📌
Ganho de peso (inatividade)
 
📌
Perda de peso (dispneia ao comer - mais grave)
 
📌
Limitação de atividades
 
📌
Síncope por tosse
 
📌
Depressão/ansiedade
📌
Expiração prolongada
📌
Sibilos
📌
Estertores
📌
Sinais de hiperinsuflação
📌
timpanismo
📌
redução de murmúrios
📌
Abafamento das bulhas cardíacas
📌
Tórax em barril
📌
Posição em trípode
📌
Uso de musculatura acessória do pescoço
📌
Expiração forçada (apertando os lábios)
📌
Cianose
📌
Fígado palpável (rebaixamento + hepatomegalia(ICC))
📌
Distensão das veias do pescoço à expiração
Exame Físico 
 Existem dois estereótipos dos pacientes com DPOC:
 
📌
Pink Puffers: Corresponde aos pacientes 
enfisematosos. São magros, apresentam pletora e tórax em 
tonel. A dispneia é tipo expiratória e a ausculta pulmonar 
revela diminuição dos murmúrios vesiculares.
 
📌
Blue Bloaters: Corresponde aos pacientes com 
bronquite. Apresentam hipoxemia grave (cianose) 
associada ao cor pulmonale, que leva a insuficiência
ventricular direita e edema. A ausculta pulmonar é rica em 
ruídos adventícios.
Variações da posição de trípode, essa posição uma pessoa 
inconscientemente colocará suas mãos nos joelhos e se 
inclinará para frente para usar os músculos infra-hipideos do 
pescoço. Está posição proporciona uma vantage, mecânica, 
facilitando a entrada de mais ar nos pulmões.
Exacerbações 
Evento agudo caracterizado por piora dos sintomas 
respiratórios do paciente que excede a variação normal do 
dia a dia e leva a mudança de medicações
📌
principal desencadeante: infecções respiratórias
📌
em 1 ano, cerca de 75% têm alguma exacerbação
📌
quanto mais episódios, maior a chance
📌
Cerca de 20% dos pacientes que exacerbam precisam 
internar
Fatores de risco
📌
idade avançada
📌
tosse produtiva
📌
mais tempo de doença
📌
uso prévio de antibióticos
📌
nternação no ano anterior
📌
comorbidades (DAC, ICC, DM, DRGE)
Aumento na frequência e gravidade da tosse
Expectoração mais volumosa ou de aspecto pior
Piora na dispneia
torpor (hipercapnia e hipoxemia)
asterixis (“flapping”)
Diagnóstico 
 A presença de sintomas respiratórios em pacientes 
tabagistas deve sempre levantar a suspeita para o 
DPOC. A história de exposição à fumaça de combustão 
da lenha, a poeiras e à fumaça ocupacional deve ser 
pesquisada.
 Avaliação espirométrica: A espirometria com 
obtenção da curva expiratória volume-tempo é 
obrigatória na suspeita clínica de DPOC, devendo ser 
realizada antes e após administração de 
broncodilatador, de preferência em fase estável da 
doença. Os parâmetros mais importantes avaliados 
são a capacidade vital forçada (CVF), o volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a 
relação entre esses parâmetros (VEF1∕CVF). A 
limitação ao fluxo aéreo é definida quando esta relação 
é <0,70 pós broncodilatador.
 Avaliação gasométrica: a avaliação de oxigenação é 
realizada inicialmente pelo oxímetro de pulso. Se 
saturação < 90%, está indicada a coleta de 
gasometria.
 As avaliações eletro e ECG estão indicadas nos casos 
em que há suspeita de hipertensão pulmonar e cor 
pulmonale.
 
📌
No ECG aparecerão sinais de sobrecarga cardíaca 
direita: (1) onda P alta e pontiaguda; (2) desvio do 
eixo do QRS para direita; (3) graus variados de 
bloqueio de ramo direito; (3) relação R/S maior que 1 
em V1.
 Avaliação radiológica: útil para afetar outras 
doenças pulmonares, principalmente neoplasias. 
Solicitar nas incidências póstero-anterior e perfil. A 
radiografia pode ainda identificar bolhas, com 
possível indicações cirúrgica. A tomografia 
computadorizara é indicada nos casos com suspeita de 
broncoectsias e bolhas.
Radiografia nas incidências póstero-anterior e perfil de uma 
mulher de 71 anos com enfisema, mostrando aumento do 
volume pulmonar com retificação das cúpulas diafragmáticas. 
A artéria pulmonar proeminente na incidência póstero-anterior 
demonstra hipertensão arterial pulmonar secundária. FONTE: 
Han, MeiLan et al. Chronic obstructive pulmonary disease: 
Definition, clinical manifestations, diagnosis, and staging. 
Uptodate, 2018.
Radiografia de tórax mostrando uma bolha gigante bilateral em 
paciente jovem fumante. FONTE: Han, MeiLan et al. Chronic 
obstructive pulmonary disease: Definition, clinical 
manifestations, diagnosis,and staging. Uptodate, 2018.
Diagnóstico Diferencial 
 Asma Brônquica: ela difere da DPOC em muitos aspectos, 
desde a epidemiologia (infância e adolescência, associado a 
história familiar de asma) até o processo inflamatório e, 
principalmente, pela resposta ao tratamento com corticoide 
inalatório. 
 Bronquiolite: o que diferencia a DPOC é que a maioria dos 
pacientes não são tabagistas, a dispneia é de professsao mais 
acelerada, encontro de padrão de mosaico na TC.
 Bronquiectasias: quadro semelhante à DPOC, mas a produção 
copiosa de secreção levanta mais a suspeita de bronquiectasia. A
confirmação é obtida pela tomografia de tórax. 
 Tuberculose: a pesquisa de BAAR no escarro e a 
radiografia de tórax confirmam o diagnóstico. 
 Insuficiência Cardíaca congestiva: o exame físico com 
encontro de estertores finos em bases, aumento de área 
cardíaca no radiograma de tórax, exames complementares 
cardiológicos (eletro e ECG) e a espirometria permitem o 
diagnóstico diferencial. 
Tratamento 
Cessação do tabagismo
Broncodilatadores
Anticolinérgicos
Corticoides inalados
Oxigênio
Ventilação não invasiva
Bulectomia, cirurgia de 
redução de volume pulmonar
Histórias típicas: paciente 1 
poucas queixas, mas extremamente 
sedentário
não percebe que sua limitação de 
atividades é por causa de dispneia
um dia, tem de fazer um esforço 
inevitável e assusta-se com a 
fadiga desproporcional que 
apresenta
História típicas: paciente 2
tosse crônica
catarro inicialmente só de 
manhã, começa a aparecer em 
outros períodos
dispneia a médios esforços
com o tempo, dispneia a 
esforços menores ou repouso
Histórias típicas: paciente 3
crises episódicas de tosse 
produtiva, expectoração 
purulenta, chiado e dispneia, 
com ou sem febre
intercrítico relativamente pouco 
sintomático
intervalos entre as exacerbações 
começam a diminuir
Avaliação 
Gasometria
Acidose, hipóxia, acúmulo de CO2
Dosagem de alfa-1-antitripsina
Referencias
Goldman-Cecil Medicina, 
88: Doença pulmonar 
obstrutiva crônica| Lee 
Goldman and Andrew I. 
Schafer,https://
www.evolution.com.br/
epubreader/
9788535289947