Proctologia e Cirurgia Bariátrica

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ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS CIRURGIA 4 Eduardo Siqueira
Proctologia e Cirurgia Bariátrica 
Proctologia 
Introdução 
Conceitos inicias… 
Cirurgião responsável por cirurgias da parte mais 
distal do trato gastrointestinal. 
Na linha pectínea tem a presença das glândulas 
de Chiari (Criptas anais). 
Hemorroida 
Causa 
Vaso que está lacerado, levando a um sangramen-
to. 
Constipação excessiva 
Hipertensão portal 
O plexo hemorroidário começa a crescer para den-
tro do lúmen. 
Clínica 
Interna 
Acima da linha pectínea (mais comum) 
Sangramento indolor 
Prolapso (mais episódios de sangramento e inco-
modo). 
Externa 
Abaixo da linha pectínea 
Pode trombosar, e quanto isso acontece, vai ter 
muita dor perianal. 
Diagnóstico 
Clínica 
EF + Anuscopia 
Tratamento 
Tudo vai depender de como está o paciente no 
momento. 
Interna 
Tipos 
- 1º Grau: S/ prolapso 
- 2º Grau: Redução espontânea 
- 3º Grau: Redução manual 
- 4º Grau: Irredutível 
Conduta: 
- 1º: Dieta (fibra; muita água). 
- 2º: Ligadura (indolor, não precisa de anestesia). 
- 3º: Ligadura +/- Cirurgia 
- 4º: Cirurgia (ressecção dos 3 plexos hemorroi-
dários). 
Aberta → Milligan-Morgan 
Fechada → Ferguson 
Externa 
Dx precoce ≤ 72 h 
- Não tem muita inflamação ainda 
- Pode fazer excisão 
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Dx > 72 horas 
- Banho de assento (compressa morna) 
- Vai amolecer o trombo 
- O risco de complicações é maior 
Fissura Anal Aguda 
Conceitos iniciais… 
Laceração da pele → Dor → Hipertonia 
Paciente tem medo de ir ao banheiro porque ele 
sabe que vai doer. 
Devido ao quadro de dor, ele pode evoluir com 
quadro de hipertonia do esfíncter anal. 
Essa hipertonia gera um quadro de isquemia, e 
essa por sua vez pode causar um nova fissura, tor-
nando um ciclo vicioso. 
Causas 
Principal → Papel higiênico (a mucosa é muito frá-
gil). 
Linha mediana posterior é o local de principal 
acometimento. 
Clínica 
Dor ao evacuar 
Sangue “no papel” 
Avermelhada 
Evolução < 6 semanas 
Tratamento 
Medidas iguais à hemorroida 
Dor 
Pomada de lidocaína 
Hipertonia 
Pomada de diltiazem; nitratos. 
Isquemia 
Corticoide 
Fissura Anal Crônica 
Clínica 
Dor ao evacuar persistente 
Plicoma papilite 
Esbranquiçada 
> 6 semanas 
Conduta 
Esficterotomia lateral interna. 
Abscesso Anorretais 
Conceitos iniciais… 
Infecção das glândulas de Chiari 
- Lesão local 
- Doença de Crohn 
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Interesfincteriano
Perianal
Supraelevador
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Clínica 
Dor perianal + 
Abaulamento 
Classificação 
Supraelevador (pelve) 
Isquiorretal (nádega) 
Interesfincteriano (origem) 
Perianal (mais comum) 
Diagnóstico 
Clínico +/- RM 
Tratamento 
Drenagem imediata (região de fácil disseminação) 
- Pode formar Gangrena de Forneie 
- Muito agressiva 
+/- ATB (sepse) 
Fístula Anorretal 
Introdução 
É a evolução da drenagem do abscesso anorretal. 
Cronificação dos abscessos 
Faz um trajeto fistuloso 
Tipos 
Simples 
Esfíncter próximo do anús 
Interesfincteriana (45%) 
Transesfincteriana (30%) 
Complexas 
Esfíncter longe do ánus 
Supraesfincteriano 
- Vai contra a gravidade 
- Até chegar em um ponto que começa a descer 
Extraesfincteriano 
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Isquiorretal 
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Drenagem 
Regra de Goodsall-Salmon 
Posterior → Curvilíneo 
Anterior → Retilíneo 
Clínica 
Dor + 
Secreção purulenta 
Diagnóstico 
Clínico (Goodsall - melhor em simples) 
+/- RM (pensando em complexa). 
Anuscopia 
Tratamento 
Simples 
Não está acometendo o trajeto anal? 
Conduta 
- Fistulotomia OU 
- Ectomia 
Complexo 
Sedenho 
- Passa um fio pelo trajeto 
- Você vai apertando aos poucos 
- A medida que vai apertando, vai cicatrizando até 
fechar essa fístula. 
CA Canal Anal (Epidermoide) 
Fatores de Risco 
Tabagismo 
HPV 
Imunodeficiência 
Estadiamento 
Sempre tem que palpar linfonodos inguinais (do-
ença mais avançada). 
Avaliar doença à distância. 
Exames 
TC Tórax 
TC Abdome 
RM Pelve 
Tratamento 
Pode fazer radioterapia, toda doença cancerigena 
presente fora do peritônio pode fazer a RT. 
Esquema Nigro 
QT + RT exclusivas 
Falha? 
Cirurgia de Miles 
- Amputação abdominoperineal de reto 
Cirurgia Bariátrica 
e Metabólica 
Introdução 
Fisiológico 
Normal 
Quando alimentamos e não absorvemos esse ali-
mento por completo, irá ter a formação dos adipóci-
tos. E quando cheios libera um hormônio para o SNC 
com a informação do que está criando a reserva. 
Homônimo esse chamado de Leptina. 
Quando o intestino está cheio tem liberação de 
CCK; GLP-1; PYY (anorexígeno) 
Estômago cheio ↓ Grelina (orexígeno) 
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Obesidade 
Dificuldade de induzir a saciedade 
Dificuldade para liberar os hormônios anteriormen-
te citados. 
- ↑ Grelina (aumento do apetite) 
- ↓ Leptina, CCK, GLP-1 e PYY 
Classificação 
IMC 
Sobrepeso 
IMC 25-29,9 
Obesidade 
Grau 1 
- IMC 30-34,9 
Grau 2 
- IMC 35-39,9 
Grau 3 
- IMC ≥ 40 
Superobeso 
- IMC ≥ 50 
Super-superobeso 
- IMC ≥ 60 
Indicações 
Obesidade 
IMC 
IMC > 40 
IMC > 35 + Comorbidades 
- Artrite 
- DM 
- HAS 
- Outras 
IMC ≥ 30 c/ DM2 grave em idade > 30 anos (Cirur-
gia Metabólica) 
Idade 
Idade > 18 anos (> 16 anos c/ autorização) 
Refratário 
2 anos de terapia clínica 
Precauções 
Drogas e etilismo 
Distúrbios psiquiátricos 
Não compreensão 
Cirurgias 
Banda Gástrica Ajustada 
Restritiva 
Técnica 
Utiliza um anel regulável ligado a um portal fixado 
na pele (JEG). 
Complicações 
Deslocamento do anel 
Reganho de peso (paciente descobre que pode 
mexer e a depender da alimentação dele ele abre/fe-
cha). 
Sleeve 
Restritiva 
5 Gastrectomia Vertical 
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Técnica 
Passa uma sonda grossa para impedir que corte 
muito do estômago. 
Complicações 
Fístula de His (no Pós-Op causa uma distensão do 
estômago podendo levar um quadro de refluxo e for-
mação da fístula). 
Bypass Gástrico em Y de Roux 
Restritiva (redução do estômago) + 
Distância menor que o alimento vai percorrer (di-
sabsortiva). 
Técnica 
Restritiva → Pouch gástrico (30-60ml) 
Y de Roux (75-150cm) 
Complicações 
Fístula ou Deiscência da Anastomose 
- Gastro-jejunoanastomose 
- Jejuno-jejunoanastomose (tem bile) 
Hérnia de Petersen 
- Hérnia interna (dentro da cavidade abdominal) 
- Vai ficar um buraco, e as alças do intestino pode 
ir para esse local e torcerem. 
Deficiência de Fe, B12 e B1 
- Quanto mais disabsorção, mais o paciente terá 
deficiência vitamínica. 
Scopinaro 
Primeira cirurgia disabsortiva de todas. 
Tem componente restritiva, mas a sua grande 
maioria do resultado é devido a cirurgia disabsortiva 
(mista disabsortiva). 
Técnica 
Gastrectomia Horizontal 
Canal comum (50 cm) 
Formação de Colelitíase (o endoscopio não con-
segue chegar até o local, necessitando uma cirurgia 
aberta). Por isso, foi pensado em fazer concomitante 
a cirurgia bariátrica a colecistectomia. 
Complicações 
Todas do bypass 
Desnutrição proteica 
Switch Duodenal 
Mista disabsortiva 
Técnica 
Gastrectomia vertical 
Canal comum (100 cm) 
Tentativa de diminuir complicações 
- Colecistectomia (devido ao aumento do canal 
onde a bile percorre). 
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- Apendicectomia (devido a anastomose baixa, 
não se sabia se era complicação da própria cirur-
gia ou uma apendicite). 
Obs: A cirurgia de Sleeve surge a partir das 2 ci-
rurgias anteriores. 
- ↓ Produção de Grelina 
Complicações 
Todas do bypass 
Desnutrição proteica 
Complicações Pós-Bariátricas 
Estenose 
EDA ou Esofagografia → Dilatação c/ balão 
Não deu certo? É Sleeve? 
Conduta 
- Bypass 
Fístula 
Precoce 
< 6 semanas 
Conduta 
- Stent +/- 
- Dilatação 
Tardia 
> 6 semanas 
Conduta- Septotomia + 
- Dilatação 
Coledocolitíase 
CVL + Exploração da via biliar 
Hemorragia 
Autolimitada → EDA 
Reganho 
EDA OU Esofagografia → Plasma de argônio 
Indicações 
Sleeve 
Déficit nutricional OU 
Tumor/pólipo gástrico 
Bypass 
DRGE (paciente obeso e com a doença a melhor 
conduta é fazer bypass, não corrigir apenas o DRGE, 
pois a própria obesidade aumenta a chance de 
DRGE) OU 
DM tipo 2 
RESTRITIVAS 
Banda Gástrica 
Gastrectomia Vertical 
Sleeve OU 
Em manga 
MISTAS RESTRITIVAS 
Derivação Gastrojejunal 
Bypass Gástrico em Y de Roux 
Também chamada de: 
- Fobi-Capella 
- Wittgrove 
- Clark 
MISTAS DISABSORTIVAS 
Derivação Biliopancreática 
Scopinaro + Gastrectomia horizontal 
Switch + Gastrectomia vertical 
SLEEVE BYPASS TODAS
Estenose Estenose Hemorragia 
Fístula de His Fístula alimentar / Biliar Reganho de peso
Coledocolitíase Intolerância alimentar
Hérnia de Petter-
son 
Deficiências 
vitaminícas 
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	Conceitos inicias…
	Causa
	Clínica
	Diagnóstico
	Tratamento
	Conceitos iniciais…
	Causas
	Clínica
	Tratamento
	Clínica
	Conduta
	Conceitos iniciais…
	Clínica
	Classificação
	Diagnóstico
	Tratamento
	Introdução
	Tipos
	Clínica
	Diagnóstico
	Tratamento
	Fatores de Risco
	Estadiamento
	Tratamento
	Fisiológico
	IMC
	Obesidade
	Precauções
	Banda Gástrica Ajustada
	Sleeve
	Bypass Gástrico em Y de Roux
	Scopinaro
	Switch Duodenal
	Estenose
	Fístula
	Coledocolitíase
	Hemorragia
	Reganho
	Sleeve
	Bypass