Conduta e Tratamento Asma

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Med����en���
● DPD: dispositivo pressurizado dosimetrado
● FF: furoato de fluticasona
● VI: vilanterol
● NS: névoa seca
CORTICÓIDES
● classificação por duração ação
○ base no tempo de supressão do ACTH (hormônio adrenocorticotrófico) após dose única que
demonstre atividade anti-inflamatória equivalente a 50 mg de prednisona
■ ACTH: controle da produção de esteróides pelo córtex adrenal
○ curta: supressão ACTH por 8-12hrs — cortisona, hidrocortisona
○ intermediária: 12-36hrs — prednisona (SUS 5 e 20mg), prednisolona (SUS 3mg/mL),
metilprednisolona e triancinolona
○ longa: 36-72hrs — dexametasona, betametasona
● IV e VO tempo de ação similar
CORTICÓIDES INALATÓRIOS (CI)
● controle asma por tempo prolongado (mín 3 meses) dose CI pode ser reduzida para dose mínima -
objetivo menor dose para controle asma
● efeitos adversos:
○ locais - irritação da garganta, disfonia, candidíase
○ sistêmicos (doses altas por tempo prolongado) - redução densidade mineral óssea, infecções
respiratórias, catarata, glaucoma e redução eixo hipotálamo-pituitária-adrenal
● pode ser associado a LABA
○ mais eficaz em controlar sintomas asma + reduzir exacerbações e perda acelerada função
pulmonar que monoterapia por CI
○ efeito sinérgico: maior eficácia anti-inflamatória com menor dose de CI
○ dose fixa: associada a SABA de resgate
○ dose variável: com bud + formoterol ou beclometasona + formoterol de manutenção e resgate
■ ajuste da dose feito pelo próprio paciente de acordo com a percepção de seus sintomas
○ GINA recomenda a associação CI + LABA sem distinção da estratégia (fixa ou variável) para
etapa III-V
● CI + SABA mais barato que CI + LABA
○ melhor que SABA isolado
● equivalência doses corticóides inalatórios
CORTICÓIDES ORAIS (CO)
● pacientes SEM melhora controle de asma com uso de SABA após 48hrs com piora de função
pulmonar ou exacerbação grave: máx 40-50mg/dia por 5-7 dias
● crianças: 1-2mg/kg/dia por 3-5 dias
● comum haver efeitos colaterais princip em uso prolongado — preferível corticóide IV se não houver
contraindicações
○ efeitos: cansaço, hiperglicemia, imunossupressão, agitação, insônia, aumento colesterol e
TRG, cefaleia, glaucoma
BRONCODILATADORES
● ação rápida: alívio de sintomas agudos — ação prolongada: tratamento de manutenção
B2-AGONISTAS
● mais utilizados no tratamento da asma
● receptores b2 ação broncodilatadora
● via inalatória (preferível), oral ou IV - efeitos mais rápidos, riscos menores
● absorção da fração oral da dose inalada: tremor de extremidades, taquicardia
● recomendado higiene oral após cada inalação
● classificação
○ ação prolongada
■ LABA
● long action - efeito até 12hrs
● xinafoato de salmeterol (> 4 anos - SALM), fumarato de formoterol (> 6 anos -
início de ação mais rápido - FORM)
■ ultralonga duração
● efeito até 24hrs
● indacaterol
○ SABA
■ short action - efeito de 4-6hrs — BD de resgate
■ salbutamol, fenoterol, terbutalina
■ nebulização somente em casos graves - necessário SABA + O2
■ a longo prazo probabilidade de causar exacerbações - monoterapia
METILXANTINAS
● baixo custo — sinergismo com corticóides
● já foram os medicamentos mais prescritos para asmáticos — atualmente pouco usados pelo
desenvolvimento de outros BD - princip b2-adrenérgicos
● pouco uso atual:
○ proximidade entre dose terapêutica e tóxica — faixa terapêutica estreita
○ ação mais lenta com mais efeitos sistêmicos por via inalatória
○ efeitos tóxicos potencialmente perigosos
● aminofilina
○ disponível SUS comprimido 100mg
● teofilina
○ inibe broncoconstrição induzida por exercícios, metacolina, histamina, antígenos — efeito
baixo comparado ao efeito de BD + efeitos inibitórios sobre as principais células da asma
○ vários fatores podem influenciar em seu mecanismo gerando diminuição de sua função ou
toxicidade - reduzem/aumentam clearance de teofilina OU interferem em seu metabolismo
hepático
■ alguns ATB, propranolol, BCC, ACO, cafeína, vacina contra influenza, tabagismo, febre,
gravidez, dieta rica em carboidratos e pobre em proteínas
○ efeitos tóxicos NÃO potencialmente letais: náuseas, vômitos, pirose, tremor, cefaleia,
ansiedade, insônia — letais: convulsões, arritmias
● recomendadas para asmáticos que NÃO atingem o controle com emprego regular de CI + LABA
OU que não possuem acesso a esses medicamentos
ANTICOLINÉRGICOS/ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS
● sistema parassimpático regulador do tônus broncomotor: estimulação receptores M1 e M3 media
efeito broncoconstritor — estimulação M2 antagoniza efeito broncoconstrição - inibe liberação
acetilcolina
● início de ação mais lento e menos efeito sobre função pulmonar que agonistas B2
● mais utilizados em tratamento de DPOC
● brometo de ipratrópio (BI)
○ curta ação - 3-6hrs
● brometo de tiotrópio (BT)
○ ação prolongada — LAMA - antagonista muscarínico de longa duração
■ afinidade prolongada receptores M1 (14,6h inibição) e M3 (34hrs) + rápida dissociação
M2 (4h) — considerado inibidor seletivo M1 e M3
● efeitos colaterais: boca seca, retenção urinária e cefaleia
MONTELUCASTE
● antagonista de receptores de leucotrienos
● ligação aos receptores dos leucotrienos cisteínicos (Cys) - alta afinidade ao CysT1 (VA - inclusive
fibras lisas e macrófagos) — inibe ação fisiológica leucotrienos C4, D4 e E4
● atua bloqueando a broncoconstrição e reduzindo a inflamação da via aérea
● dose 1x/noite: 2-5 anos 4mg — 6-14 anos 5mg - 14 anos ou mais 10mg
ANTICORPOS MONOCLONAIS
● zu: humanizado — mabe: anticorpo monoclonal
ANTI-IgE
● omalizumabe - xolair
○ indicado > 6 anos
○ indicado para asma alérgica persistente, moderada ou grave
○ dose e frequência apropriadas variam conforme nível sérico basal de IgE U/mL + peso
ANTI IL-5
● IL-5 ação eosinófilopoiética
● mepolizumabe - nucala
○ > 6 anos
○ asma eosinofílica grave
● benralizumabe - fasenra
○ tratamento adjuvante de manutenção na asma grave eosinofílica
Es�u��� de T����me���
● fatores que influenciam controle
○ falta de adesão voluntária ou involuntária ao tratamento
○ tabagismo
○ exposição ambiental, domiciliar ou ocupacional
○ uso de drogas que podem dificultar o controle - AINES, BB
○ comorbidades
● objetivo: atingir e manter o controle atual da doença + prevenir riscos futuros com a menor dose
possível de medicação
● todo asmático deve ter plano de ação por escrito
○ tratamento da asma controlada no dia a dia
○ quando, como e por quanto tempo usar a medicação de resgate e aumentar o tratamento de
controle
○ quando usar CO
○ quando procurar auxílio médico de emergência ou urgência
● manejo da asma por etapas (I-V) baseado no controle (GINA)
○ consultas a cada 3-6 meses + acompanhamento regular do asmático
○ ajuste da dose (aumento ou redução) — se asma não controlada sobe etapa - se asma
controlada possível descer etapa
○ gravidade
■ leve: etapa I
■ moderada: etapa II, III e IV
■ grave: etapa V
OUTRAS MEDIDAS
● vacinas: influenza, pneumocócica
IMUNOTERAPIA
● SC ou SL asmáticos com um componente alérgico proeminente
● estudos: eficaz na redução dos sintomas e na necessidade do uso de medicação de controle,
independentemente da idade e da duração do tratamento, em indivíduos monossensibilizados para
ácaros domésticos e com asma leve/moderada
○ benefício menor nos indivíduos com asma grave e polissensibilizados
Cri���/Exa���b�ções
CLASSIFICAÇÕES
TRATAMENTO DE RESGATE
● caso 1a exacerbação sem tratamento iniciar tratamento em etapa III
● caso não tratado ambulatorialmente: realizar busca ativa e retorno para controle na UBS após alta
do atendimento na urgência
● após consulta de emergência reavaliar paciente em 24-48hrs e dentro de 3-4 semanas
● oxigenioterapia: indicado quando SpO2 < 92% OU esforço respiratório — ideal manter SpO2 > 92%
(gestante/idoso/cardíacos > 95%) — média 2-3L/mín por cânula nasal
○ SpO2 monitorizada por oximetria de pulso
○ somente questão de tempo para diminuição SpO2 paciente com exacerbação asmática
○ casos mais graves: fluxo 4-5L/mín OU máscara de O2 — se mantém hipoxemia IOT
CRISE LEVE A MODERADA
● < 6 ANOS
○ SABA 2-6 puffsrepetir a cada 20 min por 1h
○ se + de 6 jatos nas 2 primeiras horas - associar brometo de ipratrópio por nebulização
podendo ser a cada 20min por 1h
○ oxigenioterapia - alvo 94-98%
○ NÃO preconizado CO 1a hora
○ CO restritos a crises com necessidade de tratamento de urgência — se necessário
priorizar doses baixas + menor número de dias possíveis
■ 1-2mg/kg/dia prednisona/prednisolona por 3-5 dias (máx 20mg ≤ 2 anos - 30mg 2-5
anos)
● 6-11 ANOS
○ SABA 4-10 puffs a cada 20 min por 1h
○ CO prednisolona 1-2mg/kg (máx 40mg)
○ considerar ipratrópio
○ oxigenioterapia - alvo 93-95%
● > 12 ANOS:
○ SABA 4-10 puffs preferencialmente com espaçador - repetir a cada 20 min por 1h
○ considerar brometo de ipratrópio
○ oxigenioterapia
○ CO 1-2mg/kg/dia 5-7 dias máx 40-50mg — prednisona/prednisolona
CRISE GRAVE
● < 6 ANOS
○ SABA 2-6 puffs repetir a cada 20 min por 1h
○ corticóide sistêmico
○ considerar ipratrópio
○ oxigenioterapia
● 6-11 ANOS
○ SABA 4-10 puffs a cada 20 min por 1h
○ corticóide sistêmico VO ou EV
○ brometo de ipratrópio
○ oxigenioterapia
○ considerar sulfato de magnésio
■ controverso - alguns efeitos BD e anti-inflamatórios — caso utilizar necessário ser 10%
● > 12 ANOS:
○ SABA
○ ipratrópio
○ oxigenioterapia
○ corticóide sistêmico
○ considerar CI em dose alta