APG 9 Pericardite

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Pericardite
Acadêmica de Medicina ITPAC Valéria Cristina O. Gaspar
	
Apg 8
Objetivos:
1. Revisar as reações de hipersensibilidade.
2. Compreender a etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas da pericardite (derrame pericárdico, tamponamento cardíaco e pericardite constritiva) 
3. Estudar os marcadores imunológicos e achados de ECG específico para pericardite.
Hipersensibilidade
· Respostas imunes prejudiciais;
· Respostas excessivas a um estímulo antigênico;
· Desequilíbrios entre necanismos efetores e reguladores;
· Hipersensibilidade I (Imediata):
· Mecanismo Imunes: produlão de anticorpos IgE – liberação imediata de aminas vasoativas e mediadoras de mastórcitos; recrutamento tardio de células infalamatórias.
· Resposta inicial rápida – 5 a 30 minutos: vasodilatação, permeabildiade vascular aumentada, secreções glanduares, contração brônquica (mediado por aminas vasoativas e mediadores lipídicos).
· Fase tardia: 2 a 24 horas após a exposição. Impulsionada por mediadores e citocinas produzidas por mastócitos.
· Ex.: Anafilaxia, alergias, asma bônquica.
· Hipersensibildiade II (Mediada por Anticorpos):
· Mecanismo Imunes: Produção de IgG e IgM – liga-se ao antígeno da célula ou no tecido alvo or meio de complemento ativado ou receptores Fc; recrutamento de leucócitos.
· Ex.: Anemia hemolítica autoimune.
· Hipersensibilidade III (Mediada por Imunocomplexos):
· Mecanismos Imunes: deposição de complexos antígenos-anticorpos -> ativação do complemento ->recrutamento de leucócitos por produtos de complemento e recepetores FC -> liberação de enzimas e outras moléculas tóxicas.
· Ex.: LES, doença do sono, algumas formas de glomerulonefrite
· Hpersensibilidade IV ( Mediada por células):
· Mecanismos Imunes: Linfócitos T ativados: 1. Liberação de citocinas ->inflamação e ativação de mácrofagos. 2. Citotoxidade mediada por linfócitos T.
· Ex.: Dermatite de contato, tuberculose, DM 1, arttrite reumatóide.
Etiologia
· A pericardite primária é incomum (associação a origem viral).
· Agentes Infecciosos:
· Vírus;
· Bactérias piogênicas;
· Tuberculose*;
· Fungos*
· Outros parasitas
· Causas Provavelmente Imunomediadas:
· Febre reumática;
· Lúpus eritematoso sistêmico
· Esclerodermia
· Pós-cardiotomia
· Síndrome pós-infarto do miocárdio (Dressler)
· Reação de hipersensibilidade a fármacos
· Infarto do miocárdio
· Uremia
· Após cirurgia cardíaca
· Neoplasia
· Trauma
· Radiação
Fisiopatologia
· O pericárdio isola o coração de outras estruturas torácicas, mantém a sua posição no tórax e previne o seu enchimento excessivo; 
· Cavidade pericárdica contém aproximadamente 50 mℓ de líquido seroso que separa o pericárdio parietal e o visceral. Esse líquido serve como lubrificante e evita o desenvolvimento de forças de atrito conforme o coração contrai e relaxa.
· Os distúrbios que aumentam o V de líquido do saco pericárdico interferem no enchimento cardíaco e produzem subsequente redução no DC.
· Conceito:
· Processo inflamatório no pericárdio.
· Classificação:
· Aguda;
· Recorrente;
· Derrame pericardico e tamponamento cardíaco;
· Crônica –Constritiva.
Pericardite Aguda
· Duração < 2-6 semanas, podendo ocorrer como uma doença isolada ou resultado de uma doença sistêmica.
· Relaciona-se a aumento da permeabilidade capilar, devido permeabilidade do pericárdio seroso que possibilita que proteínas plasmáticas (ex. fibrinogênio), saiam dos capilares e entre no espaço pericárdio resultando em exsudato
Frequentemente associada ao exsudato fibrinoso o qual cicatriza por resolução ou progride para deposição de tecido cicatricial e formação de aderências entre as camadas do pericárdio seroso.
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· É caracterizada pela TRÍADE:
 
- Dor torácica: 
· Área precordial e pode irradiar até o pescoço, as costas, o abdome ou as laterais do corpo;
· Pode haver dor na crista da escápula resultante da irritação do nervo frênico. 
· A dor tipicamente piora com a respiração profunda, tosse, deglutição e alterações posturais, devido às alterações no retorno venoso e ao enchimento cardíaco.;
· A pessoa geralmente sente alívio ao sentar e se inclinar para a frente. 
 Aspecto de Pão com manteiga
· Pericardite Purulenta ou supurativa:
· Infeccção ativa por meio da invasão dos micróbios no espaço pericárdico, devido a : propagação de infecções vizinhas (ex. pneumonia lobar), da disseminação pelo sangue, da propagação linfática ou da introduçao direta duante uma cardiotomia.
· Causada por bactérias gram-positivas, como Steptococcus pneumoniae.
· Sintomatologia sistêmica mais acentuada: picos febris e calafrios.
· O exsudato varia de um líquido turvo fino a um pus evidente, com um volume de até 400 a 500 mL. As superfícies serosas estão avermelhadas, granulares e cobertas com exsudato .
 
 P. supurativa
· Pericardite caseosa:
· De origem tuberculosa;
·  Ocorre envolvimento pericárdico por disseminação direta a partir de focos tuberculosos dentro dos linfonodos traquebrônquicos;
· Antecede a constritiva, fibrocalcificada, crônica e incapacitante.
· Pericardite hemorrágica:
· Exsudato/sangue + derrame fibroso ou supurativo;
· Causa comum: disseminação de neoplasia maligna ao espaço pericárdico. Pode ser encontrada também nas infecções bacterianas, nos pacientes com diátese hemorrágica subjacente e na tuberculose.
· DIAGNÓSTICO: 
- São necessários pelo menos 2 de 4 critérios para o diagnóstico de pericardite aguda:
· Derrame pericárdico novo ou agravado.
· Atrito pericárdico: som agudo ou de rangido, resultado da fricção entre superfícies pericárdicas inflamadas.
- Derrames de grande volumem não produzem atrito.
Localiza-se entre a borda esternal esquerda e a ponta do coração.
· ECG ALTERADO: exceto a urêmica, evoluem em quatro estágios progressivos: 
· Elevações difusas do segmento ST e depressão do segmento PR;
· Normalização dos segmentos ST e PR;
· Inversões com alargamento da onda T;
· Normalização das ondas T.
· Anamnese ou Exame Físico: 
- Presente em 95% dos casos, principalmente nos quadros de etiologia infecciosa.
· Dor Pleurítica: pode ser perfurante, em aperto ou queimação;
· Dor estável, esmagadora e retroesternal que mimetiza infarto do miocárdio;
· Dor síncrona com o batimento cardíaco e sentida sobre o precórdio e o ombro esquerdo.
· Exames laboratoriais:
· HMG - Leucocitose;
· Elevação de VHS;
· Aumento de PCR: A dosagem seriada de PCR é útil para o diagnóstico e avaliação de resposta ao tratamento.
· ECO: pode ser útil para monitorar a evolução do derrame pericárdico ao longo do tempo e a resposta à terapia médica. Permite uma quantificação indireta do derrame pericárdico;
· RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: pode ser realizada em caso de dúvida ou em pacientes com múltiplas recidivas.
· TC: Após a administração do contraste intravenoso, pode ser observado aumento do pericárdio espessado em caso de suspeita de pericardite ou infiltração tumoral.
· TRATAMENTO:
· A pericardite idiopática aguda com frequência é autolimitante e presumidamente viral;
· Uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINES)
· Colchicina a quem não responde a AINES, produz seus efeitos anti-inflamatórios prevenindo a polimerização dos microtúbulos, o que leva à inibição da migração leucocitária e da fagocitose
A pericardite recidivante pode ocorrer em até 30% das pessoas com pericardite aguda que respondem satisfatoriamente ao tratamento.
Derrame Pericárdio
· É o acúmulo de líquido na cavidade pericárdica com resultado de um processo inflamatório ou infeccioso, como: virais, bacterianas e fúngicas, autoimunes e de lesões cardíacas, como pós-pericardiotomia ou infarto pós-miocárdico;
· Outras causas não inflamatórias: neoplasias, cirurgia cardíaca, traumatismo, ruptura cardíaca por infarto do miocárdio e aneurisma aórtico dissecante.
· Relação Vol x Pressão: muda na presença de niveis críticos de derrame.
· PATOGÊNESE:
· A quantidade de líquido, a rapidez com que ele se acumula e a elasticidade do pericárdio determinam o efeito do derrame sobre a função cardíaca;· Um acúmulo súbito de até mesmo 200 mℓ de líquido pode elevar a pressão intracardíaca a níveis que limitam seriamente o retorno venoso para o coração.
· DP TAMPONAMENTO CARDÍACO (devido a compressão do coração em consequência do acúmulo de líquido, pus ou sangue no saco pericárdico).
Resulta em aumento da pressão intracardíaca, limitação progressiva do enchimento diastólico ventricular, assim como reduções no volume sistólico e no débito cardíaco
· Consequências:
· FC e contratilidade cardíaca devido ao aumento de estímulo adrenérgico.
· Pressão venosa central (PVC).
· Distensão das veias jugulares;
· Queda da pressão arterial sistólica;
· Estreitamento da pressão de pulso;
· Abafamento das bulhas cardíacas;
· Sinais de choque circulatório.
· Manifestações Clínicas:
· Dispnéia;
· Ortopnéia;
· Febre;
· Dor no perito tipo pleurítica.
· A tríade de Beck é uma combinação clássica de achados associados ao tamponamento cardíaco, incluindo hipotensão, pressão venosa jugular elevada e sons cardíacos abafados; no entanto, essa tríade está presente em apenas 10-40% dos casos.
· DIAGNÓSTICO:
· Pulso paradoxal : o pulso arterial palpado na artéria carótida ou femoral é fraco ou ausente durante a inspiração e se torna mais forte durante a expiração.
· ECO;
· ECG: alterações inespecíficas na onda T e uma baixa voltagem no QRS.
· Raio –X de Tórax: de grande valia em derrames moderados a graves.
· TRATAMENTO:
· Em derrames pericárdicos pequenos ou no tamponamento cardíaco leve, a administração de AINE (aspirina), colchicina ou corticosteroides pode minimizar o acúmulo de líquido;
· Pericardiocentese ou retirada do líquido do saco pericárdico: TTT inicial de escolha e pode ser utlizada para identificar agente causal.
Pericardite Constritiva
· Afecção secundária a inflamação crônica do pericárdio, que se torna espessado e calcificado, levando a restrição do enchimento diastólico dos ventrículos, queda do volume sistólico e baixo débito cardíaco.
· Há formação de um tecido cicatricial entre as lâminas visceral e parietal do pericárdio seroso;
· TB é a causa mais frequente, mas pode existir também decorrente da inflamação de longa duração resultante de radioterapia mediastinal, cirurgia cardíaca ou infecção;
· Classificadas em:
· PC Transitória: associada à inflamação, como observado na pericardite aguda, e, após o tratamento com regime anti-inflamatório, a fisiologia constritiva pode resolver;
· PC Efusiva: diagnosticada quando a pressão atrial direita permanece elevada após a drenagem de um derrame pericárdico;
· PC Crônica: curso mais prolongado e os pct desenvolvem PCC e precisam de cirurgia de pericardiectomia cirúrgica.
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· Ascite, que pode ser acompanhada de edema em pés, dispneia com esforço e fadiga.
· Veias jugulares distentidas - causada pela incapacidade do átrio direito, que está encapsulado no seu pericárdio rígido, de acomodar o aumento no retorno venoso que ocorre com a inspiração;
· A avaliação da pressão venosa jugular pode revelar o sinal de Kussmaul, o aumento paradoxal da pressão durante a inspiração indicativa de pressão elevada do VD e o comprometimento do preenchimento do VD.
· FASE TERMINAL: desenvolvimento de intolerância a exercícios, atrofia muscular e perda de peso. 
· DIAGNÓSTICO:
· Radiografia torácica;
· ECO transesofágico com Doppler
· RM;
· TC.
· TRATAMENTO:
· A remoção cirúrgica ou ressecção do pericárdio (i. e., pericardiectomia) frequentemente é o tratamento de escolha.
·  O tratamento etiológico (p. ex., nos caso de tuberculose e colagenoses) ou com anti-inflamatórios (nos casos idiopáticos) pode levar à completa reversão dos sinais de insuficiência cardíaca
Dor torácica (abrupto)
ECG alterado
Atrito Pericárdico
Antígenos ambientais ou exógenos
Antígenos endógenos
Genes de suscetibilidade (HLA)