ENDOCARDITE INFECCIOSA

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Feito por Kamila Maragno Peruch MEDICINA UNESC – Turma 192 
ENDOCARDITE INFECCIOSA 
 
• Infecção grave do endocárdio – pode afetar as valvas cardíacas, cordoalhas ou parede interna do coração 
• Endocárdio não é sítio habitual de infecções → necessita-se lesão endotelial e germe capaz de aderir-se 
ao tecido cardíaco 
CLASSIFICAÇÃO 
• Tipo de valva acometida → nativa ou prostética 
 TIPO DE CÂMARA CARDÍACA 
• Direita → valvas tricúspide e/ou pulmonar - usuários de drogas IV, cateteres vasculares 
• Esquerda → valvas mitral e/ou aórtica — indivíduos com valvopatia prévia, procedimentos e bacteremia 
 TEMPO DE EVOLUÇÃO 
• Aguda → agressiva em pouco tempo, febre alta, evolução em dias ou até 6 semanas 
o Staphylococcus aureus, mortalidade alta 
• Subaguda → febre baixa e persistente, manifestações lentas e graduais 
o Evolução > 6 semanas a meses, Streptococcus viridans e Enterococcus 
ETIOLOGIA 
• Essencialmente Gram Positivos – importante pro tto empírico 
• Streptococos viridans → mais frequentes, 16-60ª - S. sanguis/mutans/mitior/intermedius 
o Tratamento dental, higiene oral precária 
o Streptococcus bovis/gallolyticus – neoplasias TGI, idosos (bactéria da luz intestinal) 
o Strepto pneumonia em alcoólatras – valva aórtica, grave 
▪ Tríade endocardite, pneumonia e meningite – sd de austrian 
• Estafilococos → junto com estrepto > 80% das endocardites 
o Staphylo aureus – usuário de drogas IV, cateteres IV (pode colonizar) – lado D 
o Staphylo coagulase-negativo – normalmente não causam infecção, porém é facilitada em pctes 
hospitalizados, em pós-op, submetidos a angiografia, hemodiálise e ate UDIV 
• Enterococos – luz intestinal, manipulação urinaria 
• Valva Nativa → strepto viridans, enterococcus, stafilo bovis 
o Prostética → até 1 ano stafilo epidermidis (SCN), após 1 ano = subaguda nativa 
• Se perfil Hospitalar → stafilo aureus, enterococcus, stafilo epidermidis 
FISIOPATOLOGIA 
• Endotélio saudável resistente a colonização bacteriana – endotélio deve estar lesado 
o Impacto de fluxo sanguíneo em alta velocidade → jatos regurgitantes por insuficiência valvar, 
jatos ejetivos por estenose valvar - força do sangue turbilhonado na parede/valva → lesão 
o Estresse mecânico por turbilhonamento na parede/valva → lesão 
o Presença de corpo estranho que causa trauma físico direto → marca-passo, desfibrilador, cateter 
• Há deposição de fibrina no local da lesão → facilita agregação de bactérias da corrente sanguínea 
• Bactéria + fibrina piora fluxo - laminar > turbilhonado → novas lesões aumentam o tamanho - vegetação 
o A lesão pode crescer demais, tornar-se séssil, desprender e causar êmbolos a distância. 
o Endocardite não infecciosa → trombos não bacterianos - câncer; Marântica; Libman-Sacks – LES 
 
 
Feito por Kamila Maragno Peruch MEDICINA UNESC – Turma 192 
❖ FATORES DE RISCO → idade > 60, homem, UDIV, infecção dentaria/má higiene oral 
• Prótese valvar – condição de maior risco, geralmente nos primeiros meses 
• Dispositivo intravascular, Hemodiálise, HIV, cardiopatia estrutural/congênita, doença vascular 
 
 BACTEREMIA TRANSITÓRIA 
• Ocorre sempre que uma superfície mucosa colonizada por m.o é traumatizada 
• Uma vez na corrente sanguínea, colonizam a ETNB e desencadeiam EI. 
• Procedimentos dentários que provoquem sangramento, procedimentos geniturinários como cistoscopia, 
respiratórios como broncoscopia rígida, gastrointestinais, drenagem de abcessos cutâneos 
QUADRO CLÍNICO 
• Na EI aguda, o intervalo entre o evento causador da bacteremia e início de sintoma é =< 2 semanas 
o Na subaguda o intervalo é 5-6 semanas 
 
• Alguns pctes podem ter só achado de vegetação intracardíaca ao ecocardio, outros podem evoluir p ICC 
o Depende do tipo de bactéria, resposta imune, produção de citocinas, embolização... 
• Extensão do processo infeccioso para tecidos paravalvares forma os ABSCESSOS MIOCÁRDICOS (+ 
comum valva aórtica) → extensão p/ pericárdio pode acarretar PERICARDITE purulenta. 
 
❖ Calafrios e sudorese, anorexia, perda ponderal – hepatoesplenomegalia pode ocorrer 
• Febre persistente em 90% → aguda > 39º, subaguda mais baixa e intermitente 
o Prolongada quando S aureus, BGN, fungos, complicações 
• Novo sopro cardíaco ou piora de sopro prévio – vegetação valvar impede o fechamento adequado, 
causando turbilhonamento do sangue ao passar de uma câmara a outra 
o Ausência de sopro não exclui dx → lado D, intramural 
o Maioria evolui para IC - principal causa de morte 
• Anemia normocrômica e normocítica (subaguda) leucocitose com desvios (aguda) 
• Elevação de marcadores inflamatórios - PCR e VHS -, fator reumatoide + e hipocomplementenemia 
• UDIV → tricúspide, êmbolos sépticos p/ pulmões - tosse, infiltrados, derrame pleural, dor pleurítica 
o 1/3 sinais de regurgitação tricúspide → ritmo de galope, sopro de regurgitação melhor audível à 
inspiração, ondas V amplas e pulso hepático 
Fenômenos Periféricos 
• Podem ser o primeiro sinal da endocardite, auxiliam o dx 
 IMUNOLÓGICOS → imunocomplexos disseminados na tentativa de conter essa infecção que “joga” os 
patógenos para todo o corpo – “atolamento” de embolos imunológicos em vasos de menor calibre 
o Manchas de Ruth – hemorragia retiniana em FO 
o Nódulos de osler – 2-15mm, dolorosos, inflamatórios, palpáveis- polpas digitais 
o Glomerulonefrite por deposição/embolia, meningite asséptica, poliartralgia/poliartrite 
 HEMORRÁGICOS - “atolamento” de êmbolos bacterianos 
o Lesões de janaway – não dolorosas, maculares, não palpáveis, em extremidades 
o Hemorragias em lasca – abaixo das unhas – 15% 
o Petéquias em 40% - sempre checar conjuntivas, plantas e palmas, plato... 
 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL → principalmente em EI do lado D 
• Embolia pulmonar se câmara D, embolia de SNC e extremidades se câmara E - sinal de gravidade 
 
Feito por Kamila Maragno Peruch MEDICINA UNESC – Turma 192 
o ACM - S aureus, sempre cogitar EI em pcte jovem c/ evento neurológico súbito 
o Aneurisma micótico – lesões em artérias à distância com deposição de bactérias 
▪ Destrói uma porção do vaso, acumula e dilata - formações saculares de até 10cm 
▪ Artérias mesentéricas e pulmonar, aorta supravalvar, vasos intracranianos, coronárias 
▪ Podem ocorrer sangramentos com ruptura de vaso, abcessos e necrose local 
DIAGNOSTICO 
• Feito com história clínica – critérios com bases nas premissas básicas - dx definitivo – biopsia 
• Hemocultura fundamental – determina etiologia, evolução e tto, 75% é + 
• Feitas antes de iniciar ATB, de preferência no momento da bacteriemia, momento que precede a febre 
o Mínimo 3 coletas em momentos diferentes - ou no mesmo momento em locais diferentes 
o Aguda - 15 min entre cada coleta, subaguda > 6h entre cada coleta 
• Grupo HACEK - bactérias de crescimento mais difícil - devem ser deixadas por ~~15 dias. 
• Ecocardio identifica a lesão valvas – transtorácico (sensib 65%) ou transesofágico (95%) 
o Se eco transtorácico negativo – fazer transesofágico 
• RX → quando câmaras D – infiltrado pulmonar por embolização 
• ECG → bloqueio AV em casos de abcessos 
• TC crânio e angiografia cerebral → pesquisa comprometimento neurológico e aneurismas micóticos 
Critérios de Duke 
• Diagnostico quando há 2 critérios maiores // 1 maior + três menores // 5 menores 
• DX provável quando 1 maior + 1 menor // 3 menores 
❖ MAIORES 
• Hemoculturas positivas 
o Microorganismos típicos isolados em 2 hemoculturas separadas 
o Hemoculturas persistentemente + para qualquer microorganismo 
o Isolamento de Coxiella burnetii ou anticorpos antifase-1-IgG com títulos > 1:800 
• Evidencia de envolvimento endocárdico 
o ECO → massa intracardíaca oscilante na valva, estruturas de suporte, no caminho do jato 
regurgitante, em materialimplantado 
o Abcesso endomiocárdico ou valvar, nova deiscência nova de prótese valvas 
o Nova regurgitação valvar (alteração de murmúrio/sopro não preenche critério) 
❖ MENORES 
o Febre >= 38ºC 
o Lesão cardíaca predisponente OU uso de drogas IV 
o Fenômenos vasculares ou Fenômenos imunológicos 
o Achados microbiológicos que não preenchem critério maior 
 
 EI descartada se dx alternativo estabelecido ou quando sinais e sintomas desaparecem < 4 dias de at 
• DDX AGUDA - outras causas de síndrome séptica 
• DDX SUBAGUDA - TB, sífilis, meningite, abscesso cerebral, LES, AR, vasculites, PTT, neoplasia hemat. 
 
 
 
Feito por Kamila Maragno Peruch MEDICINA UNESC – Turma 192 
TRATAMENTO 
Antibioticoterapia Empírica estabelecida até haver resultado da hemocultura. 
• EI AGUDA → oxaciclina 2g IV 4/4h + gentamicina IV 8/8h por 4 semanas 
• EI SUBAGUDA → penicilina G crist. IV 4/4h + gentamicina IV 8/8h por 4 semanas 
o Ampicilina IV 4/4h + gentamicina 
• USUARIO DE DROGAS IV → vancomicina* IV 12/12h + gentamicina IV 8/8h *S. aureus 
• VALVA PROTÉTICA → vancomicina + gentamicina + cefepime + rifampicina 
Antibioticoterapia Direcionada 
❖ STAFILOCOCO 
• Valva Nativa – oxaciclina ou cefazolina ou vancomicina por 4-6 semanas 
• Valva protética – vancomicina + rifampicina por 6-8 semanas + gentamicina nas primeiras 2 sem 
❖ STREPTOCOCO 
• Penicilina G cristalina por 4 semanas – ou associada a gentamicina por 2 semanas 
o Cefriaxone ou Vancomicina por 4 semanas 
❖ ENTEROCOCO 
• Pen G Cristalina OU ampicilina OU vancomicina + gentamicina por 4-6sem 
o Ampicilina + ceftriaxone por 6 semanas 
❖ FÚNGICA → ANFOTERICINA B + FLUCITOCINA + CIRURGIA precoce 
o Só o medicamento não erradica 
 
• Grupo HACEK → ceftriaxona por 4 semanas OU ampicilina + sulbactam por 4 sem 
• Pseudomonas → Penicilina (Ticarcilina-clav ou piperacilina-sulbactam) + tobramicina >= 6 semanas 
• BGN entéricos → betalac de amplo espectro + aminoglicosídeos 
 
 INDICAÇÃO DE CIRURGIA: 
• ICC mod/grave, deiscência valvar instável, bacteremia persistente, complicação intracardiaca, relapso 
o Considerar se → extensão perivavar da infecção, resposta baixa ao tto, vegetação grande > 
10mm e móvel, febre > 10d 
PROFILAXIA 
• Indicada em pessoas com alto risco de desenvolver endocardite após procedimentos que envolvam 
manipulação do tecido gengival e região periodontal ou perfuração da mucosa oral 
o Valvas cardíacas prostéticas, EI prévia 
o Material prostético p reparo de valva - anéis de plastia e cordoalhas substitutivas 
o Cardiopatia congênita cianótica não tratada – tratada com cx, com shunt residual/regurgitação 
o Transplante cardíaco com regurgitação da valva 
• Profilaxia-padrão → amoxicilina 1h antes do procedimento, em dose única de 2 g 
• Incapacidade de ingerir a medicação → ampicilina 2 g, IM ou IV, antes do procedimento 
o Cefazolina, 1g IV, antes do procedimento 
• Alergia à penicilina → clindamicina 600 mg, VO, 1h antes 
o Cefalexina ou cefadroxila 2 g, VO, 1h antes 
o Claritromicina ou azitromicina 500 mg, VO, 1 hora 
*****RESUMO FEITO COM BASE NOS MATERIAIS MED/CEL E MED/CURSO*****