Estudo de GO

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Primeiro forms de GO
1. Anatomia das mamas, genitália interna e externa e propedêutica
Localização: As mamas estão situadas entre a 2° e 6° costelas, entre a borda lateral e a linha
axilar média.
Formação: Pele, tecido subcutâneo e tecido mamario
Possui duas fáscia: superficial, logo em cima da derme, e a fáscia profunda que fica
anteriormente á fáscia do musculo peitoral maior
Ligamentos de cooper: Feixa fibrosa de tecido conectivo que liga a pele aos tecidos
mamários
Temos de 15 a 20 lobos na mama que se abrem no
mamilo. Todos eles irão drenar para um ducto
lactifero maior que dilaram em seios
Obs.:Na mulher não lactante, predomina o tecido
adiposo, já na lactante, predomina o tecido
glandular.
Limites: Superior: segunda ou terceira costela
Inferior: sulco ou prega inframamaria
Medial: borda lateral do externo
Lateral: linha axilar média
Obs.: O tecido mamário se estende até a axila -> causa de spence
Anatomia - Dividida em quatro quadrantes
1° Superior medial
2° Superior lateral
3° Inferior medial
4° Inferior lateral
Obs.: Quadrantes laterais possuem maior volume e localização mais frequente de tumor.
Vascularização
Arterial -> porção medial e central; intercostais perfurantes anteriores - 60% do suprimento
Quadrante súpero lateral: artéria torácica lateral (a. axilar e ramo peitoral da arteria
toracoacromial)
Tecido mamario remanescente: ramos das artérias intercostais posteriores
CAP: a toracica interna (ramos perfurantes e ramos intercostais anteriores)
Venosa -> segue o curso das arterias, seguindo em direção a axila.
Formam um circulo anastomótico (circulus venoso) ao redor da papila
Inervação -> Ramos cutâneos lateria e anteiores (2° a9 6° intercostal)
Porção superior: Ramos do nervo supraclavicular (plexo cervical)
Papila e aréola: ramos dos cutâneos laterais e anteriores (2-5° intercostal)
Nervos intercostobraquial: ramo cutâneo lateral do segundo nervo intercostal -> encontrado
durante a dissecação axular e sua secção leva a perda de sensibilidade na face medial do
braço
Drenagem linfática -> Linfonodos axilares fazem mais de 75% da drenagem
Medialmente drenada por linfáticos acompanhantes dos ramos da a mamaria interna ->
linfonodos paraesternais
Linfáticos superficiais se comunicam com os da mama oposta
Linfonodos supraclaviculares -> envolvimento é indicativo de doença avançada
Drenagem linfática dos componentes epitelial e mesenquimal -> via primária de metástases
do câncer de mama para outros sítios
1. Genitália externa
Vulva: monte púbico, grandes e pequenos lábios, vestibulo da vagina, clitoris, bulbo do
vestívulo e glândulas vestibulares
Irrigação: aa. pudendas internas e externas
Inervação: prinicpalmente nervo pudendo
Drenagem linfática: linfonodos inguinais superficieis
Obs.: Glândula de bartholin e Skene tem como função básica a lubrificação da vulva
a. Genitália interna
Composição: Vagina, útero, ovários e tubas uterinas
Ovários -> tem origem de três folhetos embrionários
Encontram-se na fossa ovárica, não coberto pelo peritônio
- Sustentação: ligamento útero-ovárico, infundíbulo pélvico, mesovário
Irrigação: a. ovárica e ramo ovárico da a. uterina
Inervação: Plexo ovárico
Drenagem linfática: Linfonodos aórticos/lombares
Tubas uterinas -> Dividida em porção intramural, o istmo, a ampola e o infundíbulo e em
duas aberturas, sendo elas a cavidade uterina e a cavidade abdominal
Sustentação: mesossalpinge, ligamento tubo-ovárico
Irrigação: artérias ovariana e uterina
Inervação: plexo ovárico e hipogástrico inferior
Drenagem: linfonodos lombares
Útero -> Dividido em fundo, corpo, istmo e colo
Composição: túnica serosa, miométrio e endométrio
Irrigação: a. uterina -> cruza acima do ureter e alcança o colo na altura do óstio interno
ascendendo lateralmente ao útero
Inervação: Plexos uterovaginais e hipogástrio superior
Drenagem linfática: linfonodos lombares, ilíacos e sacrais
Vagina -> composta por mucosa, túnica muscular e túnica fibrosa
Irrigação: ramos da artéroa uterina e artéria vaginal (ramo da iliaca interna)
Inervação: n. pudendo (terço interior)
Drenagem linfática: Linfonodos ilíacos e inguinais
b. Genitália externa
Conhecido em conjunto como vulva e são sustentados pelo períneo
Composição: Grandes e pequenos lábios, monte puviano, clitoris, vestíbulo, bulbo vestibular
e glândulas vestibulares
Vascularização: a. pudenda interna e a. pudenda externa
Inervação: Nervo ilioinguinal, nervo genitofemoral, nervo pudendo, nervo cutâneo femoral
posterior da coxa, plexo nervoso uterovaginal
Drenagem linfática: Linfonodos inguinais superficiais e profundos , linfonodos ilíacos
internos
c. Estruturas do assoalho pélvico
- Aparelho de suspensão
- Feixes anteriores - ligamentos puboretral e pubovesical
- Feixes laterais - ligamentos cardinais
- Feixes posteriores - ligamentos uterossacros
- Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico
- Diafragma pélvico - músculos levantadores do ânus e coccígeo
- Diafragma urogenital - músculos transverso profundo do períneo e transverso
superficial do períneo
2. Propedeutica obstétrica
Diagnóstico da gravidez-> BHCG - teste urinário capta o HCG, porém não o beta
Sinais clínicos: atraso menstrual, nâusea/vômito, polaciúria, alterações mamárias (dor nas
mamas), “peso na barriga que desce”, sonolência
Face: colasma (tipo melasma) gravídico, sinal de halban (aumento de
pilificação/lanugem/penugem)
Mamas: (hunter, tubérculo de montgomery, rede haller)
- Hunter: perda do limite da aréola
- Tubérculo de montgomery: aumento das glândulas areolares que lubrificam na hora
da amamentação
- Rede de Haller: aumento da circulação venosa na mama visualizada pela derme da
mama da mulher (parece varizes)
Vulva: Jacquimier (edema da vulva pelo aumento da circulação sanguínea), kluge: vulva fica
arroxeada devido ao aumento da circulação (pode achar como Jacquemier-Kluge)
Útero: Puzos (abaulamento do útero na parte anterior)
Diagnóstico - ausculta BCF **
- Sonar 12-14 semanas
- Pinard 16 semanas
- USG 6-7 semanas
Movimentos fetais a partir da 20° semana
Pré-natal
Tem como objetivo acompanhar alterações no organismo materno, desenvolvimento fetal e
sanar as dúvidas e ocorre desde o início da gestação até o momento em que o bebê nasce.
História da gestação
Planejada? Desejada? Aceita?
Parceiro (s)
Família - apoio?
Antecedentes obstétricos
- Gestações (G): quantidade, tipo, experiência/condução
- Paridade/partos (P): Idade gestacional de nascimento, patologias e complicações
obstétricas, peso do nascimento.
Parto cesária (PC)
Parto normal (PN)
- Abortos (A): espontâneo/provocado, abordagem
Antecedentes pessoais/ hábitos/ cirurgia/ familiares
- Doenças crônicas/medicamentos
- Tabagismo
- Álcool
- Drogas
- Cirurgias prévias
- Doenças crônicas em parentes
- Idade gestacional (sempre em semanas)
DUM: data da última menstruação (primeiro dia da última menstruação)
- contar dias da DUM até hoje
- divide por 7, acha as semanas
Ultrassom: contar dias do USG até hoje
- dividir por 7, acha as semanas
DDP: data provável de parto
- regra de Naegele
jan/fev/mar: +7 dias +9 meses
abr/mai/jun/jul/ago/set/out/nov/dez: +7 dias -3 meses (e vira o ano)
SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA
Ácido fólico (300mcg a 5mg): previne malformações do tubo neural
-interromper lá pelas 14 semanas
Sulfato ferroso (300mg)
- anemia (pela captação da placenta e do feto)
- anemia dilucional (aumento do volume plasmático das gestantes, não acompanhado
pelo aumento das células vermelhas)
- ferritina (<30 suplementar 1º trimestre)
- anemia p/ gestante Hb<11
Outras?
- Não são necessárias, seguem “moda”.
- Cálcio para prevenir a DHEG (doença hipertensiva específica da gestação; só
acontece lá pelas 20 semanas) pelo SUS
IMUNIZAÇÃO
Avaliar carteira de vacinação
- Se ela não tiver: hepatite B (ciclo completo caso não tenha nenhum, completar ciclo
caso tenha, seguir esquema normal da hepatite); Influenza (na campanha); DTPa
(depois de 20 semanas)
- Se játiver: só fazer Influenza na campanha
- Covid é recomendada atualmente
CONTROLE DURANTE A GESTAÇÃO
Peso e PA: sempre
EXAME FÍSICO INICIAL
Genitais externos
Genitais internas
Especular/toque vaginal
1º TRIMESTRE
USG TV (a partir da 6 semanas)
USG morfológico 1º trimestre (entre 11 e 14 semanas)
- avalia translucência nucal: região da medida cervical do feto (para algumas alterações
cromossômicas tipo síndrome de Down)
Exames laboratoriais
- HMG, ferro, ferritina
- TSH/T4 livre: causa de abortamento
- glicemia jejum: diabetes gestacional
- urina/urocultura: disfunção renal
- tipagem sanguínea (parceiro?): sangramento, doença hemolítica perinatal
- sorologias: HIV, VDRL (sífilis), hepatite B e C, toxoplasmose, citomegalovírus,
rubéola
2º TRIMESTRE
USG morfológico de 2º semestre
TTOG 75g: teste de tolerância oral à glicose (diabetes gestacional- 24 a 28 semanas)
Ecocardiograma fetal
No particular, repetir exames laboratoriais e sorologias, no SUS não pode
3º TRIMESTRE
USG obstétrico
Exames laboratoriais e sorologias
Strepto B (cotonete): pode estar presente na flora vaginal/anal, sepse pré-natal precoce
EXAME FÍSICO
Altura uterina: da borda superior da sínfise púbica até o fundo uterino
BCF: batimento cardíaco fetal
Dinâmica uterina
Braston-Hicks: contrações de treinamento
Movimentação fetal
Toque vaginal: somente se necessário (37 semanas, alguns lugares 36 semanas ou antes se
tiver queixa)
Como feto está (estática): posição dele dentro da barriga
- manobras de Leopold
4 tempos:
- 1º tempo: avaliar a atitude do feto (em flexão generalizada: posição fetal ou
ovóide fetal)
- 2º tempo: avaliar a situação (longitudinal |, transversa -- ou oblíqua /, em
relação a pelve da mãe)
- 3º tempo: avaliar onde está o dorso do bebê (toque dos lados na barriga da
gestante para achar onde está mais durinho, onde está o coração para usar o
sonar)
- 4º tempo: avaliar a apresentação (relação da posição do bebê com o útero) se é
cefálico (cabeça voltada para a pelve da mãe), pélvico (pernas voltadas para a
pelve da mãe) ou córnico ou oblíquo
- cefálico e pélvico exclusivos da situação longitudinal
PERIODICIDADE DE CONSULTAS
Risco habitual
- 1º a 2º trimestre: mensal
- 28-36 semanas: 2 ou 3 semanas
- 37 semanas: semanal
pós-data: após 40 semanas (controle); não existe regra, tem que acompanhar mais de perto
pós-termo: após 42 semanas
3. Ciclo menstrual
Eixo hipotálamo-hipófise-gônadas
- Hipotálamo -> gonadotrofinas (GnRH), hormônio liberador de hormônio de
crescimento (GNRH), hormônio liberador de corticotrofinas (CRF), hormônio
liberador de tireotrofinas (TRH)
- Hipófise -> Hormônio foliculo estimulante (FSH), luteinizante (LH), hormônio
estimulante da tireoide (TSH), hormônio afrenocorticotrófico (ACTH), hormônio de
crescimento (GH) e prolactina (PRL)
No útero temos três camadas: serosa, miométrio e endométrio
4. Alterações fisiológicas da gestação
- sintomas de presunção de gestação: atraso menstrual, náuseas, polaciúria (descartar
infecção urinária)
- corrimento grumoso de coloração diferente não é normal, examinar, diagnosticar e
tratar
- mácula rubra
- sinais de presunção: cloasma, linha nigra, sinal de Halban, tubérculo de Montgomery,
rede de Haller, sinal de Hunter
- sinais de probabilidade: atraso menstrual maior que 14 dias, sinal de Hegar
(amolecimento do istmo uterino), sinal de Piskacek (assimetria uterina a palpação)
- sinais de certeza: ausculta dos batimentos cardíacos fetais (transvaginal com 6
semanas e doppler com 12 semanas), palpação de partes fetais e percepção dos
movimentos fetais (18 semanas), sinal de Puzos (rechaço fetal intrauterino)
Modificações do organismo materno
—> S. musculoesqueletico
- mudança do centro de gravidade, podendo adotar a marcha anserina (andar jogando a
barriga para frente) que causa dores lombares
- compressão de raízes cervicais e lombares
- embebição gravidica (retenção/ edema de liquido) causa a compressão de tecidos pois
todos os tecidos intracelulares e extra estarão com edema ● sd. do Tunel do carpo
- aumento do diametro e estreitos da pelve
—> SN
- sonolencia pela ação da progesterona e da alcalose respiratória
- enxaqueca e quadros psiquicos
—> S. digestivo
- náuseas e vômitos devido ao aumento do beta HCG e hormonios esteroidais pois
esses hormônios vão aumentando até chegar a um plato. Hiperemise gravidica:
nauseas e vomitos maior que o normal sendo avaliado pela hidratação, quantidade de
vezes, perda ponderal de peso (5% do peso pré gestacional), etc
- redução do tonus e do transito intestinal , relaxamento esfincter esofagico e estase
biliar pela ação da progesterona que causa pirose, constipação e calculo biliar
(relaxamento da musculatura lisa) ● compressão uterina no plexo hemorroidario
causando hemorroida
—> S. cardiovascular
- discreto aumento da FC (20%)
- aumento do volume sanguineo (50%) causando aumento do debito cardiaco podendo
ficar 2x maior (32 semanas), isso a custo de um aumento do volume plasmatico
- redução da resistencia vascular (vasodilatação)
- redução da PA (por volta de 20 semanas): 5mmHg
- desvio cardiaco para cima e para esquerda devido a elevação diafragmatica podendo
surgir alguns sopros leves em borda esternal esquerda, se atentar se for um sopro
diastolico pois não é normal
—> S. hematopoiético
- hemodiluição pois a quantidade de liquido aumenta mais do que a produção de
células, causando anemia diluicional. Queda do hb
- leucocitose
- plaquetas pouco reduzidas; aumento do fibrinogenio; redução do s. fibrinolitico ;
aumento dos fatores VII, VIII, X e fator de Von Willebrand; estase sanguinea. Todos
esses fatores aumentam o risco de trombose; dispneia subita pode ser trombose
—> S. respiratorio
- elevação do diafragma dificulta a respiração e reduz a capacidade respiratória
levando ao aumento do volume corrente e ventilação minuto causando
hiperventilação , redução da pCO2 causando alcalose respiratoria
—> S. endócrino
- aumento de volume hipofisário (hiperplasia e hipertrofia por ação estrog~enica)
- aumenta a produção da prolactina
- redução do TSH
- aumento das concentrações de globulina carreadoras dos hormonios tireoidianos e
dos hormonios tireoidianos
—> Modificações metabólicas
- hipoglicemia de jejum, hiperglicemia pós prandial e hiperinsulinemia (segundo e
terceiro treimestre principalmente)
- transporte de glicose por difusão facilitada
- hormonio lactogenio placentario humano, hormonio de crescimentoplacentario
humano e adipocinas (efeito diabetogenico)
- ganho ponderal médio de 9 a 12,5kg se a mulher for eutrofica, isso depende do IMC
prévio e restrição fetal
- lipogenese (abdominal) no primeiro e segundo trimestre e lipólise no terceiro
trimestre
- aumento das lipoproteinas e triglicerides (tomar cuidado com níveis pré gestacionais)
- aumento das proteinas totais com menor concentração
- retenção hidrica pela retenção de sódio
—> S. tegumentar
- pigmentação (teoria mais aceita: pela deposição de melanina nos macrofagos da pele),
vascularização e atrofia
- melasma, linha nigra, sinal de Hunter, vulva e axilas (alguns persistem pós gravidez)
- teleangectasias, eritema palmar, sudorese
- aumento secreção sebáceas
- hipertricose
- estrias violaceas (principalmente abdome
5. Disgnostico em ginecologia
6. Mecanismo de parto
Avaliação da bacia materna
Existem 4 tipos de bacias: androides, antropoides, obstétrica e platipelóide.
A pélve obstétrica é dividida em:
Grande bacia (pelve falsa) -> tem como limite as fossas ilíacas, posteriormente a coluna
vertebral e anteriormente a porção inferior da musculatura abdominal
Pequena bacia (escavação) -> pelve verdadeira onde seus limites são:
- Superior: Linha terminal
- Posterior: Superficie anterior do sacro
- Lateral: Superficie interna dos isquios, ligamentos e fundas sacrociáticas, com os
limites do púbis, ísquio e o forame obturador
Constituição: Dois ossos iliacos, sacro e cóccix que são constituídos pela união dos ilio,isquio e púbis. Esses formam a sínfise púbica, articulações sacroilíacas e sacrococcigea
Obs.: Sua constinuição óssea forma o canal do parto
Os diâmetros com importância no exame da bacia são o diâmetro promonto-púbico
mínimo (conjugata vera obstétrica), no estreito superior; o biisquiático, no estreito médio; e
o cóccix-subpúbico, no inferior.
Estática fetal -> relações espaciais entre o produto conceptual e o organismo materno
Atitude -> Adaptação que o feto faz dentro do útero para caber nele.
Normalmente: o feto se aloja na cav. uterina em flexão generalizado, encurvamento da
coluna vertebral, a cabeça levemente fletida de maneira que o mento se aproxima do
esterno, membros flexonados e anteriorizados. Membros inferiores fletidas sobre o abdome
e pernas fletidas sobre as coxas.
Situação -> Relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal
a. Longitudinal - maior eixo uterino e fetal que coincidem
b. Transversa - feto perpendicular ao maior eixo uterino
c. Oblíqua - fase de transição de situação fetal onde só será visto a situação na hora
do parto
7. Onfanto puberal 1 - consulta e queixas comuns
8. PN baixo risco
9. Infanto puberal 2 - disturbidos do desenvolvimento sexual
A determinação do sexo biológico se dará pela genética e pelo desenvolvimento
embriológico, onde haverá a formação anatômica ou algum disturbio de formação
anatomica.
A formação será feita a partir dos estímulos hormonais (hormonio -> receptor hormonal ->
efeito) que pode ser endógeno ou exógneno - desenvolvimento dos caracteres sexuais
secundários.
Amenorréia primaria X secundário
Primária: Quando investigar?
- Menarca ausente aos 15 anos com caracteres sexuais presentes
- Menarca ausente aos 13 anos com caracteres sexuais ausentes
- Menarca ausente 5 anos apis tetarca (se tetarca < 10 anos)
- Alterações genitais e estigmas genéticos -> investigar qualquer idade
- Caracteres sexuais e dor pélvica ciclica
Todo quadro clinico que ocorre desacordo entre uma ou mais caracteristicas organicas
estruturais determinantes do sexo, havendo diferenciação sexual imperfeita ou incompleta,
coexistindo em um mesmo individuo estigmas cromossomicos somáticos ou funcionais em
ambos os sexos, com predomínio de um deles.
Caso 1 - Síndrome de Turner
M.J. 18 anos, queixa de ausência de menstruação e baixa estatura. Relata pubarca aos 14
anos e telarca aos 16 anos. nega inicio da atividade sexual.
Achados relevantes:
Peso: 43kg
Altura: 1,35m
IMC: 23
PA: 110x60mmHg
Presença de pescoço curto e alado, implantação baixa de orelhas
Tórax em escudo, mamilos afastados
Presença de cúbito valgo e quarto metatarso curto
Tanner: M2P4
Inspeção genitais: típico feminino com sinais de infantilismo sexual
Aos exames complementares:
FSH: 95,8mUI/ml
LH: 12mUI/ml
Glicemia em jejum: 95mg/dL
TSH: 2mUI/ml
Ultrassonografia pélvica: útero hipoplásico (volume 2cm) e ovários não visibilizados
Radiografia de idade óssea: Compatível com 14 anos
Hipótese diagnóstica: Síndrome de turner
Monossomia cromossomo X
Alterações fenotípicas: baixa estatura, baixa estatura, baixa implantação de cabelos, cúbito
valgo e quarto metatarso afastado
Risco para alterações auditivas, renais, gastrointestinais, hipertensão, diabetes,
malformações cardíacas, osteoporose
O tratamento envolve reposição hormonal e seguimento multiprofissional.
Obs.: Pode ter um Turner mosaico, onde ela pode produzir um pouco de estrogenio e pode
ter os orgãos desenvolvidos - alterna entre 45, X0 e 46, XX (não é um turner puro)
Caso 2 - Síndrome de Morris
Paciente, 20 anos feminina, amenorráia primária aos 18 anos, estatura elevada, coitarca
aos 16 anos com parceiro fixo desde então. Mamas sem alterações (m5) e pilificação
escassa.
- Toque vaginal: não foi palpado útero nem colo de útero
- Colo de útero não visualizado ao exame especular, conteúdo fisiológico
Exames complementares:
- Testosterona total: 9,43 (VR: 0,1 - 0,75)
- Cariótipo: 46 XY
Sobre a síndrome:
Insensibilidade completo ao androgênios
Herança ligada ao cromossomo X
Fenótipo feminino com polificação reduzida
Estatura normal ou elevada
Testosterona normal ou elevada (de acordo com o padrão masculino)
Estrogênio pouco reduzido e gonadotrofinas normais (ou LH aumentado)
Gônadas funcionantes (inguinais?)
Tratamento: Gonadectomia, tratamento hormonal e neovagina
Obs.: A atrofia dos ductos de muller causa na não formação da genitália interna
Caso 3 - Síndrome de swyer
Paciente, 17 anos, relata amenorreia. Mamas pouco desenvolvidas, hipoplasia de lábios
maiores e mucosa pálida (sinais de infantilismo sexual).
Exames complementares:
- FSH alto e LH alto (hipergonadismo e hipergonadotrófico)
- Estradiol diminuido
- USG: útero hipoplasico, anexos não caracterizados
- Cariótipo 46 XY (disgenesia)
- Atraso de idade óssea
- Gônadas em fita - atróficas não funcionantes
Tratamento: Gonadectomia + terapia hormonal + suporte psicológico
Sobre a síndrome
- Disgenesia gonadal pura
- Mutações genéticas (deleção da região SRY?)
- Fenótico feminino com infantilismo sexual
- Estatura normal ou elevada
- Estrutura mullerianas presentes
Caso 4 - Síndrome de Mayer Rokitansky Küster Hauser
- Disgenesia mulleriana mais comum - ambos ductos de muller não se desenvolvem
- Ausência do útero (corpo e colo) e parte superior da vagina - útero rudimentar sólido
e não canalização da vagina
- Vagina curta, ovários, tubas uterinas e genitáçia externa feminina normal
- Agenesia renal unilateral (tipo II severa)
- Anomalias dos somitos cervicotorácicos (Tipo II severa)
- Cariótipo 46 XX
Quadro clinico
- Amenorreia primária
- Desenvolvimento mamário e pelo pubianos com estatura normal
- Vagina no segmento distal
O diagnóstico geralmente é feito por USG por via abdominal suprapúbica e em caso de
dúvidas, ressonância magnética
Tratamento
- Método de Frank -> Dilatação progressiva do canal vaginal com molde rígido de
acrílico
- Neovaginoplastica
Caso 5 - Hiperplasia adrenal congênita
Conjunto de doenças de herança autossomica recessiva, potencialmente letal, que resultam
na deficiência de uma das enximas responsáveis pela síntese de cortisol nas glândulas
adrenais.
- Deficiência da 17-alfa-hidroxilase (mais comum)
Manifestações clínicas da forma clássica
- Virilização pré-natal da genitália externa (varia desde clitoromegalia até a aparencia
de uma genitália masculina, mas sem presença de gônadas palpaveis)
- Aumento progressivo do clítores ou pênis
- Surgimento precoce dos pelos pubianos
- Aumento da massa muscular
- Acne
- Engrossamento da voz
- Crescimento acelerado e avanço da idade óssea
Obs.: resulta no fechamento epifisário precoce e baixa estatura final
Tratamento
- Glicocorticóides (infancia)