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Periodonti�
- Introdução
- Biofilme
- Componentes do Periodonto
- Gengivite e Periodontite
- Periodontite associada a alterações
imunológicas e doenças sistêmicas
Introduçã�
- Perio = ao redor / Dontia = dente
(Periodontia estuda o periodonto que
envolve, protege e circunda os dentes na
maxila e na mandíbula)
-> essa especialidade cuida do que está ao
redor do dente = gengiva, osso, cemento e
ligamento periodontal
- Desde o passado, o homem já usava o palito
de dente (hábito parafuncional), na época,
eram de ouro. As doenças mais comuns são
causadas pelo acúmulo de placa em região
gengival (gengivite e periodontite), onde há
perda vertical e horizontal
-
- DENTE ≠ PERIODONTO (o elemento somente está inserido no periodonto)
- Periodonto de proteção: camada que protege o elemento, como a gengiva
- Periodonto de sustentação: mantém o elemento vivo e com suprimento sanguíneo, osso e ligamento
periodontal
- No periodonto saudável, há constante renovação dos tecidos (Exceto cemento),
esse processo chama-se: TURNOVER - que garante a homeostase, importante
papel no reparo tecidual
- O ligamento periodontal contém diversas fibras, são elas: circulares, reticulares,
oblíquas, dentoalveolares e etc - cada formatos/ tipo exerce uma função diferente
- Órgão Dental = coroa e raiz + periodonto
- Um elemento é dividido em terços: 1- coronal, 2- médio, 3- apical
-> a gengiva pode migrar do terço coronal no sentido médio apical, expondo
a raiz e causando mobilidade dental
-> uma gengiva sadia está próxima a linha cervical, quando a gengiva migra,
há alterações no periodonto
-> hiperplasia gengival: ocorre na cervical, pode sangrar pois é muito vascularizado, o volume da
gengiva aumenta e pode gerar pus
TODO TRATAMENTO COMEÇA NA PREVENÇÃO!!
Biofilm�
- placa bacteriana = biofilme
- É uma massa que adere aos dentes, constituída de restos alimentares e bactérias. É a principal causa da
cárie, tártaro, gengivite, mau hálito…
-> o biofilme proporciona proteção às espécies colonizadoras, pois substâncias tóxicas às bactérias
têm acesso dificultado ou impedido no interior do biofilme (antimicrobiano, clorexidina, e até
mecanismos de defesa do hospedeiro)
- O uso de fucsina evidencia as áreas de acúmulo de biofilme, ou seja, áreas
com má higiene
- Áreas de retenção:
Cálculo dental
Junção cemento-esmalte
Áreas de furca
Fóssulas e fissuras
Cáries de colo e raiz
Apinhamento dental
Restauração com Excesso marginal
- Placa supragengival (acima): os produtos metabólitos produzido pela flora
bacteriana, de certa forma, causam uma desintegração inicial do epitélio
juncional, deixando o meio ainda mais suscetível à invasão das bactérias, que
vai infiltrar-se entre o dente e o epitélio
- Placa subgengival (abaixo): estende-se apicalmente na região sulco/bolsa,
esse biofilme pode se mineralizar, formando um cálculo de difícil remoção
Fases de formação:
- 1º FASE: impregnação inicial devido a má higiene, associação e adesão inicial
- 2º FASE:colonização inicial dos microrganismos isolados, agregação = +/- 95% das bactérias que existem
-> microcolônias
-> aderência e adesão
-> Streptococcus e Actinomyces se alimentam dos carboidratos e são muito compatíveis com
inflamação
-> pode haver formação de biofilme - placa aderida
- 3º FASE: formação de macrocolônias
-> acometimento do periodonto de sustentação, dependendo da severidade do caso
- 4º FASE: Se espalha pela hemiarcada após a perda do tecido de suporte, há dispersão, acometimento do
grupo dente - proteção - sustentação
- A calcificação do biofilme depende do paciente e de suas individualidades (dieta, medicação…)
-> A casos também em que alguns medicamentos vão auxiliar positivamente o paciente, alguns
anticonvulsivantes possuem anticoagulantes, os usuários desse medicamento não sangram nem no
estágio 3 da formação do biofilme, inflama, mas não sangra.
- O DNA e o RNA propagam doenças periodontais quando comprovadas geneticamente.
- O acúmulo de biofilme inicia um processo inflamatório nos tecidos moles que promove o crescimento de
bactérias gram negativas.
Componente� d� Periodont� - Estrutura�
- Periodonto de proteção: mucosa ceratinizada
(gengiva livre e inserida), mucosa alveolar, epitélio
juncional e inserção conjuntiva
- Periodonto de sustentação: osso alveolar, cemento e
ligamento periodontal (estruturas internas)
- Espaço biológico: inserção conjuntiva e epitélio
juncional, que revestem e protege a gengiva e o sulco
gengival.
- Gengiva: Constitui a mucosa gengival, há gengiva
marginal livre, gengiva inserida e gengiva interdental,
sua superfície é queratinizada, pode ter textura
pontilhada (Aspecto casca de laranja) e sua coloração
normal é rosa-claro.
-> O epitélio oral é constituído de epitélio
escamoso estratificado queratinizado e cobre as superfícies oral e gengival vestibular. Ele é limitado
pela junção mucogengival e a margem gengival, e também se funde com o epitélio do palato nos
limites do mesmo. O epitélio sulcular é contínuo com o epitélio oral e reveste o sulco gengival. No
fundo do sulco gengival e em seu ápice, o epitélio juncional reveste a junção dento epitelial.
-> Conforme o grau de diferenciação das células produtoras de queratina, ele (Epitélio oral) pode ser
dividido nas seguintes camadas:
Estrato basal (camada basal): camada germinativa - renovação de epitélio
Estrato espinhoso (camada de células espinhosas): suporte às forças mastigatórias
Estrato granuloso (camada granulosa): grânulos relacionados a síntese da queratina
Estrato córneo (camada cornificada): camada queratinizada
-> a queratinização da gengiva é um mecanismo de proteção
contra agressões mecânicas, térmicas, químicas e infecciosas
-> Área de COL (Concavidade interpapilar): depressão abaixo
do ponto de contato, em direção apical, não é visível
clinicamente - é constituído pelos epitélios marginais dos
dentes vizinhos. É menos queratinizada e mais suscetível a
inflamação.
Ausência de ponto de contato = perda da área de COL
- Sulco Gengival: cerca de 0,5 mm de profundidade -
formam uma barreira de defesa contra as placas
bacterianas através dos fluídos do sulco, mas não são capazes de eliminá-la
- Epitélio Juncional: O epitélio juncional pode ter até 2 mm de espessura - desempenha papel chave na
manutenção do periodonto pois está unido ao dente
-> O epitélio juncional está firmemente aderido à superfície dental, formando uma barreira epitelial
contra o biofilme bacteriano; Ele permite acesso do fluido gengival, células inflamatórias e
componentes do sistema imunológico de defesa gengiva marginal; As células do epitélio juncional
tem uma rápida renovação, contribuindo para o equilÌbrio hospedeiro-parasita e permite um rápido
reparo do dano tecidual.
- Inserção Conjuntiva: área onde as fibras do ligamento gengival se inserem no cemento
- Ligamento periodontal: situa-se entre a superfície radicular e o córtex do osso alveolar, o tecido
periodontal é altamente vascularizado - o turnover é mais rápido que o gengival
- Cemento: existem 4 tipos de cemento:
1. cemento acelular afibrilar (CAA): forma-se na margem cervical do
esmalte - cementoblastos
2. Cemento acelular de fibras extrínsecas (CAFE): localizado no terço
superior radicular, forma-se nas fases pré e pós eruptivas -
fibroblastos. Responsável pela fixação da estrutura dental no
alvéolo
3. cemento celular de fibras intrínsecas (CCFI): forma-se nas fases pré
e pós eruptivas - cementoblastos
4. cemento celular de fibras mistas (CCFM): cementoblastos e
fibroblastos
- Osso alveolar:
1. osso alveolar
2. osso esponjoso
3. compacta óssea: recobre o processo alveolar, repleta
de pequenas cavidades
Gengivit� � Periodontit�
- Diversas doenças afetam o periodonto, mas as principais são: gengivite e periodontite, a principal causa é
o acúmulo de placa bacteriana
- Gengivite: limita-se ao tecido mole acima da crista alveolar, manifestando-se através de sangramento a
sondagem do sulco gengival, e em casos mais graves por eritemas e edemas nas áreas das papilas - não
há perda de inserção.-> a gengivite é reversível e pode ser relacionada a placa bacteriana, a microorganismos, trauma,
medicamentos e etc.
-> o sangramento ocorre quando o biofilme se acumula na margem gengival e aumenta a
profundidade do sulco, enquanto isso as bactérias vão se infiltrando no periodonto de sustentação.
-> a gengivite pode se apresentar leve, moderada ou grave
-> características: sangramento, flacidez, edema, vermelhidão
-> tratamento: instrução de higiene oral, remover fatores retentivos de placa (ex: restaurações com
excesso, aparelho ortodôntico) e profilaxia.
-> fatores de risco: tabagismo, má higiene, diabetes, medicamentos…
- Periodontite: desenvolve-se a partir da gengivite, é a perda de tecido periodontal por inflamação, que
estende-se às estruturas mais profundas de sustentação de um elemento e conta com a presença de
bactérias G-.
-> na periodontite, o acúmulo de biofilme NÃO é o único agente (é o agente primário, mas não o
único), a periodontite nos últimos anos passou a ser multifatorial (imagem abaixo)
-> características: perda de inserção e do ligamento periodontal, destruição do osso e dos demais
tecidos de suporte, contaminação do cemento, mobilidade…
-> tratamento: instrução de higiene oral, remover fatores retentivos de placa (ex: restaurações com
excesso, aparelho ortodôntico) profilaxia e raspagem.
-> apresenta os mesmos fatores de risco que a gengivite e também pode progredir.
-> bactérias causadoras: porphyromonas gingivalis, actinobacillus actinomycetemcomitans e
tannerella forsythensis
-> a periodontite também pode ser considerada fator de risco em doenças multifatoriais como as
doenças do sistema cardiovascular, problemas na gravidez, AVC/ abscessos cerebrais, infecções
pulmonares e diabetes mellitus
- Recessão gengival: alteração causada principalmente por higiene oral incorreta (ex: força excessiva de
escovação), podendo ocorrer também por leves inflamações, trações, tratamento ortodôntico, raspagem
periodontal frequente e distúrbios como o bruxismo. Não há perda do elemento devido à recessão, mas
pode haver sensibilidade, problemas estéticos e se não tratada, poderá acarretar em inflamação
secundária
-> tratamento: mudanças de hábitos de higiene
-> podendo ser localizada ou generalizada
- Prevenção/ Tratamento: diversas ações podem ser feitas nesse caso e às vezes até pelo próprio paciente,
são elas: evidenciação de placa, escolha da escova correta e técnicas de escovação, uso do fio dental,
dentifrícios, controle químico com clorexidina
-> O tratamento depende da colaboração do paciente, se o mesmo mantém o hábito da má higiene,
há otimização da colonização e da formação de biofilme, sobrevivência de microrganismos, e
perpetuação da espécie.
- Sempre orientar o paciente em prevenção de higiene bucal - IHO - Instrução em Higiene Oral
anamnese -> exame clínico -> IHO
- Epitélio gengival: O epitélio oral é constituído de epitélio escamoso estratificado queratinizado e cobre as
superfícies oral e gengival vestibular. Ele é limitado pela junção mucogengival e a margem gengival, e
também se funde com o epitélio do palato nos limites do mesmo. O epitélio sulcular é contínuo com o
epitélio oral e reveste o sulco gengival. No fundo do sulco gengival e em seu ápice, o epitélio juncional
reveste a junção dento epitelial.
-> Conforme o grau de diferenciação das células produtoras de queratina, ele pode ser dividido nas
seguintes camadas:
Estrato basal (camada basal): camada germinativa - renovação de epitélio
Estrato espinhoso (camada de células espinhosas): suporte às forças mastigatórias
Estrato granuloso (camada granulosa): grânulos relacionados a síntese da queratina
Estrato córneo (camada cornificada): camada queratinizada
- As células de Langerhans estão envolvidas com a defesa e resposta imunológica do periodonto.
- O epitélio juncional está firmemente aderido à superfície dental, formando uma barreira epitelial contra o
biofilme bacteriano; Ele permite acesso do fluido gengival, células inflamatórias e componentes do sistema
imunológico de defesa gengiva marginal; As células do epitélio juncional tem uma rápida renovação,
contribuindo para o equilÌbrio hospedeiro-parasita e permite um rápido reparo do dano tecidual.
- O ligamento periodontal tem como função ancoragem do dente, realizada principalmente pela presença de
fibras de colágeno que prendem o cemento da raiz dentária ao osso alveolar, distribuição de forças
mastigatórias e mobilidade dos dentes, assim como nutrição.
- JUNÇÃO CEMENTO-ESMALTE (JCE): O cemento localizado na altura da junção cemento-esmalte ou logo
abaixo dela é de grande importância clínica para os procedimentos da periodontia
- Profilaxia = devolução de saúde bucal
Periodontit� Associad� � Deficiência� Imunológica� � Doença� Sistêmica�
- A doença periodontal é caracterizada por um distúrbio da microbiota presente no ambiente bucal,
ocasionando uma resposta imunológica no indivíduo. Consistem em processos inflamatórios de
origem infecciosa que acometem os tecidos gengivais (gengivites) e/ou os tecidos de suporte dos
dentes (periodontites). Ocorrem como consequência das reações inflamatórias e imunológicas nos
tecidos periodontais induzidas pelos microorganismos do biofilme dental (placa bacteriana), danificando o
tecido conjuntivo e o osso alveolar.
- Sabemos que a periodontite é uma infecção multifatorial causada por bactérias residentes no biofilme que
possume capacidade de interagim com tecidos e células do hospedeiro, acarretando na liberação de
citocinas e mediadores inflamatórios que causam destruição das estruturas periodontais.
-> O sistema imunológico utiliza mecanismos específicos promovidos por células, como os linfócitos,
macrofágos, monócitos, mastócitos e neutrófilos, assim como, os mecanismos asociados a
moléculas específicas, caracterizadas como as citocinas anti-inflamatórias e pró-inflamatórias.
-> A progressão das doenças do periodonto são induzidas por um processo inflamatório que
gradualmente leva à sua destruição, ocasionando a perda dentária. Nas apresentações de trabalho,
foram citados algumas doenças/lesões/síndromes, tais quais:
1. Lúpus e outras doenças autoimunes: As doenças autoimunes representam quadros em que o
organismo do paciente passa a se atacar. Acontece que, por alguma razão, ele acredita que
há a presença de organismos estranhos em órgãos e tecidos do corpo. Assim, o sistema
imunológico acaba por destruir as células saudáveis e normais. Quando voltado para os
dentes, esse processo pode ser também muito prejudicial. Isso acaba ocasionando o
aumento da vulnerabilidade para adquirir a periodontite crônica. Dessa forma, pacientes que
portam problemas desse tipo já devem se atentar aos cuidados bucais, mantendo sempre a
área higienizada e limpa. Se aparecer a mínima indicação de gengivite, o dentista deve ser
procurado. A periodontite é uma complicação bucal séria que pode levar à perda da raiz do
dente.
2. Síndrome de Down: Pacientes com Síndrome de Down apresentam maior prevalência e
severidade da doença periodontal, influenciados por fatores locais como pobre higiene bucal,
tendência à respiração bucal e anatomia dentária alterada, além de resposta imune
prejudicada com produção alterada de mediadores inflamatórios e função imunológica
deficiente. Este defeito na quimiotaxia e presença de alguns glóbulos brancos e suas
corretas funções no processo de inflamação gera uma série de outras complicações que
envolvem a saúde bucal.
- A resposta imunológica inata participa ativamente do desenvolvimento da doença periodontal e a
resposta imunológica adquirida está relacionada à progressão da doença e destruição do osso alveolar.
- A literatura demonstra que há relação entre doenças periodontais e doenças sistêmicas, estes achados
incluem desde a presença da gengivite até problemas mais avançados como periodontite agressiva e
perda precoce de dentes. A ocorrência de doenças periodontais nestes indivíduos encontra-se relacionada
às deficiências imunológicas que interferem na respostado hospedeiro frente à presença de patógenos
periodontopatogênicos existentes no biofilme dental, levando a perdas ósseas e dentárias, e também se
relaciona a alterações na síntese de colágeno e à hipofosfatasia cementária. Nesse sentido, torna-se
importante o desenvolvimento de estratégias voltadas para prevenção, diagnóstico precoce e terapêutico,
buscando reduzir os problemas periodontais.
Fatores de risco sistêmicos (fatores modificadores):
(a) Tabagismo
(b) Hiperglicemia
(c) Fatores nutricionais
(d) Agentes farmacológicos (prescritos, não prescritos e recreacionais)
(e) Hormônios esteróides sexuais (puberdade, ciclo menstrual, gravidez e contraceptivos orais)
(f) Condições hematológicas
Fatores de risco locais (fatores predisponentes):
(a) Fatores de retenção de biofilme dental (por exemplo, margens de restaurações proeminentes)
(b) Secura bucal
-> Assim como existem desordens genéticas, infecções específicas (De origem bacteriana, viral ou
fúngica), processos reacionais, doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas que interferem nas
condições de saúde da gengiva e do periodonto.