Tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica

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Júlia Figueirêdo – DESORDENS NUTRICIONAIS E METABÓLICAS 
TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL 
SISTÊMICA: 
Assim como as demais doenças crônicas, 
o tratamento da hipertensão (HAS) 
contempla medidas não medicamentosas 
(melhoram a qualidade de vida) e as 
estratégias farmacológicas. 
 
Recomendações terapêuticas na HAS de acordo 
com o grau de evidência individual 
As principais táticas para mudança do estilo 
de vida são: 
 Dieta DASH (restrição de gordura e 
carne vermelha); 
 
Parâmetros alimentares na dieta DASH 
 Restrição de sódio; 
 Combate ao tabagismo e etilismo; 
 Incentivo à prática de atividades 
físicas. 
No manejo farmacológico, os 
medicamentos são divididos em “linhas de 
escolha”, a saber: 
 1ª linha (compostos amplamente 
estudados para o controle da PA): 
o Diuréticos tiazídicos: 
Agem sobre os túbulos excretores na 
excreção de sódio, diminuindo o 
volume extracelular e, 
consequentemente, reduzindo a 
resistência vascular. 
Seus principais efeitos colaterais são 
câimbras, fraqueza e hipovolemia, que 
costumam desaparecer após 4-6 
semanas, além de elevação do ácido 
úrico, disfunção erétil e indução de 
resistência a glicose 
 Ex.: Hidroclorotiazida e similares. 
o IECA/BRA: 
Os IECAs são responsáveis por reduzir 
a concentração sérica de 
angiotensina II (afetando a progressão 
do SRAA), e também pela degradação 
de bradicinina, o que estimula a 
produção de mediadores 
vasodilatadores, como o óxido nítrico. 
A tosse é o efeito adverso mais 
comum, porém os mais importantes 
são rash e angioedema, além do 
risco de malformação fetal (evitar em 
mulheres em idade fértil). 
 
 
Ação dos IECAs sobre o controle da PA 
Os IECA podem fornecer grande 
benefício quando usados por diabéticos, 
pois conseguem retardar a piora da 
função colateral 
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OS BRAs (bloqueadores dos receptores 
de angiotensina), por sua vez, inibem a 
ação dos receptores AT1, implicando em 
efeitos similares aos IECA. 
Efeitos adversos são raros, porém 
pode haver elevação de potássio, 
nociva principalmente em pacientes 
com doenças renais. 
 
Mecanismo de ação dos bloqueadores do receptor 
de angiotensina 
 Ex.: Captopril e Enalapril (IECAS), 
Losartana e Valsartana (BRA). 
 
o Bloqueadores de canais de cálcio: 
Sua ação se dá principalmente sobre as 
células musculares das arteríolas, que 
se hiperpolarizam e evitam a 
vasoconstricção. 
 
Principais sítios de ação dos bloqueadores de canais 
de cálcio 
Dividem-se em diidropiridínicos, 
primeira escolha principalmente nas 
fases iniciais do tratamento (apresentam 
efeitos mais periféricos) e não-
diidropiridínicos. 
O principal efeito adverso é edema 
maleolar, bilateral e ascendente, que 
tende a regredir com a diminuição da 
dose. Pode ocorrer também cefaleia 
e edema gengival. 
 Ex.: Anlodipino, Nifedipino, 
(diidropiridínicos), Verapramil e 
Diltiazem (não-diidropiridínicos) 
o Betabloqueadores: 
Atualmente são usados apenas em 
pacientes com doença arterial 
coronariana, insuficiência 
cardíaca congestiva ou outras 
doenças que necessitem de controle 
da FC. 
Esses medicamentos podem ser 
seletivos (atuam só nos receptores 
β1 cardíacos) ou não, sendo que 
nesse último grupo há maior 
incidência de broncoespasmo. 
Outros efeitos importantes são 
diminuição da condução 
atrioventricular, bradicardia e 
resistência à glicose 
Essas duas classes medicamentosas não 
devem ser combinadas entre si, em 
decorrência da hipercalemia 
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Ação da noradrenalina sobre seus diversos 
receptores 
 Ex.: Propranolol, Metoprolol e 
Carvedilol e Nebivolol. 
 2ª linha: 
o Alfa-agonistas de ação central: 
São usados principalmente em 
gestantes, tendo como mecanismo 
de ação a redução na descarga 
vasomotora simpática do tronco 
encefálico, que suprime respostas 
vasoconstrictoras. 
 Ex.: Metildopa e Clonidina (causa 
hipertensão de rebote). 
o Alfa-bloqueadores: 
Atuam na inibição de adrenoceptores 
do tipo α1, induzindo a diminuição 
da resistência vascular e o 
relaxamento de sua musculatura. 
Há pouco impacto sobre o débito 
cardíaco e sobre a velocidade de 
filtração glomerular, o que pode 
causar retenção hidroeletrolítica a 
longo prazo (associar a diuréticos). 
 Ex.: Prazosina e Doxazosina. 
o Vasodilatadores diretos: 
Tem ação semelhante aos 
medicamentos acima, promovendo 
controle da PA com o relaxamento 
dos músculos lisos das arteríolas, 
podendo causar “respostas 
compensatórias” sistêmicas. 
 Ex.: Hidralazina (indicada 
principalmente em casos de 
negros com insuficiência cardíaca) 
o Inibidores diretos da renina: 
Sua ação é limitada ao bloqueio dos 
sítios enzimáticos ativos para a 
renina, modulando a ativação do 
SRAA. 
Suas indicações são semelhantes 
a dos IECAs e BRAs. 
 Ex.: Alisquireno (pouco usado). 
 
A monoterapia é a primeira estratégia 
empregada no manejo da HAS, 
principalmente em pacientes de estágio 1 
com risco cardiovascular baixo. Podem 
ser iniciados quaisquer dos medicamentos 
de 1ª classe (observar necessidade 
individual). 
A associação medicamentosa é realizada 
em casos refratários ou em quadros mais 
avançados, com combinação de IECA OU 
BRA + bloqueador de canal de cálcio OU 
diurético. 
Caso ainda assim não ocorra resposta 
eficaz, devem ser usados três fármacos 
(bloqueadores de canal E diuréticos). 
A Espironolactona é mais um 
diurético que apresenta ação 
sinérgica com outros anti-
hipertensivos, devendo ser usada 
como quarto medicamento, se 
necessário. 
O ideal é utilizar o menor número 
possível de comprimidos/dia, 
priorizando medicamentos de dose única 
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Fluxograma de progressão do tratamento da HAS 
As metas terapêuticas com o tratamento 
farmacológico irão depender do grau de 
risco de cada paciente, a saber: 
 Risco baixo a moderado: PA inferior a 
140/90 mmHg; 
 Risco alto: a PA deve se manter com 
pressão sistólica menor que 90 mmHg, 
e a PAD entre 70-79 mmHg. 
Idosos apresentam parâmetros distintos, 
com PAS alvo entre 130-139 mmHg e PAD 
ideal de 70-79 mmHg (quando hígidos) 
 
MANEJO DA HIPERTENSÃO EM PAIENTS 
DIABÉTICOS: 
A associação entre HAS e diabetes 
melitus é frequentemente observada, com 
risco de distúrbios insulínicos 2,5x maior em 
hipertensos e prevalência de distúrbios da 
PA em > 60% dos pacientes com DM2, e 
aumentando assim o risco de morte por 
doenças cardiovasculares nesses 
portadores. 
O aparecimento de hipertensão 
secundária ao diabetes se deve aos 
efeitos renais crônicos dessa 
segunda doença, alterando a 
dinâmica do sistema RAA. 
 
Suspeitas clínicas associadas à hipertensão arterial 
secundária 
Nesse grupo, a investigação clínica por 
lesões de órgãos-alvo é feita do mesmo 
modo que em indivíduos saudáveis. Assim, 
recomenda-se dosagem de eletrólitos, 
perfil lipídico, creatina (determina TFG), 
sumário de urina, ECG em repouso e 
fundoscopia. 
 
Sinais de suspeição clínica para investigação de 
hipertensão secundária 
O alvo terapêutico da pressão arterial no 
paciente diabético é muito debatido, uma vez 
que o controle intensivo aumenta a perda 
de função renal, não alcançando benefícios 
significativos na prevenção cardiovascular. 
Assim, considera-se como ideal, para 
a maioria das diretrizes, valores < 
140/80 mmHg, sendo que indivíduos 
de alto risco devem ser mantidos 
abaixo de 130/80 mmHg. 
Para o tratamento medicamentoso, 
observa-se efeito cardiovascular protetor 
e preservação da função renal com o uso 
Idosos frágeis correm mais risco de 
hipoperfusão, justificando a adoção de 
metas mais permissivas para a PA 
(limiar de tratamento inferior a 160/90 
mmHg) 
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de BRA, IECA,tiazídicos (menor incidência 
de ICC) e bloqueadores do canal de 
cálcio. Observa-se, no entanto, que alguns 
pacientes apresentam indicações 
específicas, como: 
 Albuminúria e/ou proteinúria: 
recomenda-se o uso de BRA; 
 Cardiopatia isquêmica: aconselhado o 
uso de betabloqueadores; 
 Pacientes com TFG < 30 mL/min/1,73 
m²: o uso de diuréticos de alça pode 
apresentar efeito positivo. 
 
Fluxograma para o tratamento medicamentoso da 
HAS em pacientes com diabetes melitus