Cirurgia vascular

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Cirurgia vascular 
 
DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA 
 
Conceito: isquemia crônica de extremidade 
devido a doença 
 
- perfusão a partir da femoral que esteja com 
dificuldade do trânsito de sangue 
 
Evolução: 
Evolução complicada 
Mortalidade 
Crítico 
Sequela importante ( amputação) 
 
Doença arterial periférica faz parte do 
quadro de aterosclerose ( ver fisiopatologia 
das placas de ateroma) doença sistêmica, 
que pega coração e cabeça. 
➔ Infarto e avc 
 
Outras causas de oclusão arterial – vasculite ( 
espessamento da parede que acaba 
ocluindo o vaso) 
- displasia da artéria renal ( mais rara) 
- displasia da aorta da mesentérica. 
- compressões extrínsecas, artéria poplítea 
passa por dentro dos músculos e alguns 
pacientes pode levar a isquemia periférica ( 
aprisionamento da artéria poplítea) 
 
 
Fatores de risco 
Sexo masculino 
Idade avançada 
Hipertensção arterial sistêmica 
Diabetes 
Síndrome metabólica ( dislipidemia) 
- tabagismo. Ação grande no endotélio ( 
agride no endotélio e promove 
vasoconstrição do local) então tem risco de 
doença arterial periférica por aterosclerose 
- diabetes e tabagismo tem taxa bastnte 
elevada de risco. 
 
Ver a história do paciente ( antecedentes 
pessoais) 
 
Clinica – claudicação dor embulação ( 
claudicação intermitente) a grande 
distancia que melhora com o repouso, 
quando ele ta andando e para de andr 
melhora a dor e e evolução é progressiva, 
geralmente é na panturrilha. 
- piora da claudicação, temperatura baixa ( 
diminui a irrigação), quando anda precisa de 
sangue e se não está chegando o sangue 
diminui a oferta de oxigênio e provoca dor. 
 
Piora de sintoma com o tempo reduz a 
qualidade de vida do paciente e risco 
cardiovascular aumentado 
 
História natural da doença 
 
ISQUEMIA CRITICA: Tratamento clinico 
medicamentoso 
50 cirurgia revascularização melhora do fluxo 
distal 
25 isquemia critica direito para amputação 
Importante identificar na historia clinica e exame 
clinico para saber 
 
25% conseguem regredir o quadro clinico, 
- cirurgia vascular tem muita amputação 
- ¼ mortos 
- muitos pacientes vão para amputação 
 
Clinica 
Dor ( paciente critico), dor em repouso ou 
pequenas distancias 
Membros frios 
- pulso diminuído 
- cianose 
- membro pálido 
-lesão trófica feruda rixa 
- DOR EM REPOUSO 
- LESÃO TRÓFICA ( UNHA ISQUEMICA) perde a 
unha e fica uma casca pode desenvolver 
ganfrena 40% amputado e 20 % de morte 
 
Exame físico- 
ALTERAÇÃO DA PELE 
Diminuição de fâneros 
Atrofia da pele e músculos 
Palidez 
Cianose 
Onicodistrofia 
Precisa se preocupar com cianose por isquemia 
critica a obstrução total é umm passao 
 
 PROVA DE BUERGER elevação do membro por 45 
mais em 1 minutos, vence a gravidade, palidez ou 
cianose no membro elevado 
 
 
Diagnostico. 
MEDIR o índice tornolezo braquial e tibial 
Fazer o calculo da pressão da tíbia pela braquial 
 
Quanto mais grave pior a perfusão do paciente 
Pode ser a tibial anterior como tibial posterior 
 
PRECISA LEMBRAR A SEVERIDADE A 
CLASSIFICAÇÃO RUTHERFORD – precisa saber 
 
 
 
Classificação 0 – assimtomatico 
Classificação 1 – leve claudicação consegue 
andar 300 metros 
 
A partir do 3 – severa 
4- dor em repouso ( isquemia critica) 
5 lesão trófica menor so na ponta do pé distrofia 
da unha, ferida ( menor só até os artenios) lesão 
trófica maior passa dos dedos, pega até a tíbia o 
pé. 
 
 
Diagnóstico; 
RISCO cardiovascular ( dopler de carotica) para 
ver se tem placas 
USG de abdome 
Avaliação do risco cardíaco ( escalas ASA, AHA, 
Lee, goldeman) 
 
VER O ultrassom da oorta, placa de ateroma, isso 
pode acontecer em outras artérias 
 
EXAMES complementares 
Ultrassonogradia color doppler arterial 
Angiotomografia 
Angioressonancia magnética 
PADRÃO OURO – arteriogradia ( angiografia 
arterial) injetar constraste maior que na 
angiotomo contraste de iodo ( problema de 
toxicidade renal) 
 
 
Angiotomografia é ótimo. 
 
Ultrassom modo anatômico modo b 
( fluxo, mede anatomia mostrando os locais da 
placas, mostra calcificação, espessamento da 
camada intimida) MODO B 
 
Modo color – para que lado é o fluxo se está se 
aproximando ou se distanciando do local, 
hemodianmica, SENTIDO DO FLUXO, circulação 
colaterais e turbilionamento, INSUFICIENCIA 
VENOSA PERIFERICA, insuficiência das válvulas. 
 
Modo espectatral – velocidade do fluxo, vaso 
está passando liquido, velocidade do fluxo 
aumenta, pela velocidade do fluxo o grau de 
obstrução do vaso. 
Quando maior a aterosclerose maior a 
velocidade do fluxo, grau de estenose 
principalmente em carótida 
Nenhum fluxo velocidade zero, oclusão da artéria 
 
ANGIOTOMOGRAFIA, reconstrução 
constitucionais, rodar a imagem vendo a 
imagem em vários ângulos 
 
Artéria femoral ( região inguinal) sem fluxo, 
obstrução A. femoral esquerda alta, entupiu o 
fluxo amputação 
Lado direito- circulação colateral ( enxerto) 
puxando o sangue trnaspondo a obstrução. 
Conceito de ponte de safena (by-pass). 
 
Limitações – INVASIVISIDADE 
Radiação 
Contraste iodado 
Nefrotoxidade e alergia 
 
 
Angiogradia arterial = INJETA O CONTRASTE E VAI 
VENDO se tem enchimento ou não, parede da 
artéria está irregular são placas de ateroma. 
Mais intensa a obstrução maior a sintomatologia 
do paciente. 
Arteriografia. 
 
O que acontece quando entope a artéria – 
começa a ter circulação colateral. 
Maior o tempo de desenvolvimento da doença 
maior a circulação colatera, deambulação 
importante para desenvolver circulçaçi colateral 
 
Pulso pedioso ( sem), ausência de pulso três 
ramos, pedioso, tibial anterior e tibial posterior, na 
figura só é possível ver o tibial posterior 
 
Tratamento 
Prevenção ( controle de fatores de risco) DM ( 
dosas glicemia, glicemia glicada) controlar a 
dislipidemia, controle de peso, exercícios. 
Estatinas 
Antiagregantes plaquetários pessoas que já tem 
a doença 
Programa de deambulação. 
 
Controle do tabagismo, ver como está a artéria 
do paciente pedir doppler. 
Aterosclerose ( não é possível dissolver placa) 
TABAGISMO- importante fator aneurisma de 
artéria abdominal e doença arterial periférica. 
 
Como tratar o paciente com isquemia critica, dar 
o remédio para ele 
- controle da PA. 
IECA- BRA 
- diuréticos tiazidos 
- tudo preventivo 
 
Deambulação- melhora a circulação colateral. 
 
Claudicação interminente – falha tratamento 
clínico 
Claudicação incapacidade- isquemia critica 
Rutherforde 4.5.6 repouso, lesão trófica menor e 
lesão trófica MAIOR ( TRATAMENTO CIRURGICO) 
 
 
Tratamento circurgico 
- REVASCULARIZAÇÃO ABERTA E TERAPIA 
ENDOVASCULAR. 
 
- depende do tipo de lesão, lesão longa ( colocar 
enxerto ou seja revascularização aberta) para 
levar sangue para área isquemia, lesão curta ( o 
vaso não está mto afetado da para fazer uma 
angioplastica ( endovascular) ) no vaso periférico 
colocando um estente, 
 
Paciente muito idoso com risco cardiológico – 
fazer cirurgia aberta, se o risco for mto elevado 
tentar fazer cirurgia fechada desde que de 
- 
 
Revascularização aberta 
Risco operatório/cardiológico aceitável 
Preparo preoperatórioadequado 
Adequada área doadora ) in flow ( anastomose) 
In flow ( anastomose proximal) 
Out flor ( anastomose distal) 
 
- conduto : autólogo autógeno ( enxeto tira do 
próprio corpo do paciente utilizando a veia 
safena)/ sintético 
 
Veias safenas autógeno autólogo 
Prótese dacron ( poliesterer) 
Prótese PTFE ( teflon) 
 
revascularização aberta 
Tecnicas. Aorto – bifemoral 
Femoro poplítea 
Preservação do endotélio tanto da veia quando 
da artéria, lesão do endotélio não pode. 
 
Endarterectomia 
Tira o endotélio lesado ( tira a placa) . 
 
Revascularização aberta x terapiaendovascular. 
Terapia endovascular – balão de angioplastia, 
coloca o balão dentro da lesão, esmaga a placa 
reconstituindo a placa, ela não é tirada ela 
continua 
 
Stent farmacológico – dura mais tempo que o 
comum. Libera substancia na placa para maior 
duração; 
 
Cirurgia aberta. 
ABERTA- risco maior, reintervenções cirúrgicas 
RARAS , durabilidade longa, custo menor 
 
 
ENDOSVASCULAR- risco menor, cirurgia frequente, 
durabilidade, custo maior. 
 
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA DOS 
MEMBROS INFERIORES 
 
Anatomia 
Veia safena magna ( interna) 
Veia safena parva ( externa) 
 
Veia dos sistema nervoso profundo 
- ilíaca -iliaca interna e externa- femoral ( 
superficial a profunda)- canal dos adutores 
passa a ser chamada poplitia, tibial posterial, 
fibular, tibial anterior. ( importante) 
 
Veias perfurantes. 
 
Trajeto anatômico – veia safena interna se 
inicia 1 cm anterior ao maléolo medial corre 
medialmente e desemboca na região 
inguinal e desemboca na veia femoral 
Anterior maléolo medial, corre medialmente 
na perna e desemboca na veia safena 
femoral 
Veia safena externa- ( parva) – inicia 1 cm 
posterior maléolo lateral, corre posterior na 
perna e na maior parte das vezes 
desemboca na veia poplítea. Junção 
Safeno-poplitea. 
 
Proximidade safena magna, infra abaixo do 
joelho nervo safeno, complicações lesão do 
nervo 
Nervo sural, terço médio e distal próximo 
safena parva, complicações. 
 
Fisiologia do retorno venoso 
 
Compressão dos arcos venosos plantares ( 
veias na região do pe) a medida que vc 
caminha os arcos venosos são comprimidos 
e o sangue é impulsionado pra cima. 
-pulsação da artéria ajuda a impulsão do 
sangue 
- pressão negativa do tórax ( inspira 
profundamente) a pressão dentro do tórax 
diminui e puxa o sangue das extremidades 
de volta. 
- mecanismo principal presença de válvulas 
que evita o refluxo do sangue, válvula fecha 
e impede o refluxo, tem válvulas nas veias 
perfurantes, no sistema nevoso superficial e 
profundo. 
 
- insuficiência venosa crônica – alterações 
funcionais e estruturais da veia que impedem 
que o sistema de manutenção do fluxo na 
direção certa funcionem corretamente. 
 
Prevalência: doença mais frquente em 
mulheres 33% e 25% em homens. 
Obesidade , idade e gestação. 
 
Fatores de risco 
Genética. Herança familiar. 
Idade fator de risco importate 
Ser mulher 
Fator de risco relacionada ao estilo de vida 
que podem agravar a situação. 
Obesidade e gestação porque dificulta? 
Aumento de gordura abdominal comprime 
a veia cava e dificulta o retorno venoso 
 
Fatores agravantes 
Pacientes que ficam imobilizados por muito 
tempo TEVP, TEP. 
 
 
Etiologia 
PRIMÁRIA – fatores que tem tendencia 
hereditária a ter varizes 
Idiopáticos, genéticos, herança familiar, 
etiologia mais comum, doença varizes 
primárias 
 
SECUNDÁRIA- fator causal identificável 
Refluxo 
Compressão 
( fisiopatologia ) 
 
Refluxo – válvula funcionante sangue sobe a 
válvula fecha e impede o sangue de voltar, 
dilatação a válvula não fecha e o sangue 
acumula em regiões mais distais da perna. 
Incompentencia das válvulas, causas mais 
prevalentes, pode acometer sistemas 
profundos e superificial 
 
Varizes 
Síndrome pós trombótica. 
 
Compressão ( obstrução) 
- hipertensão venosa pela compressão 
extrínseca de uma veia de grande calibre ( 
gfemoral e ilíaca) 
Menor prevalentes 
Causada por tumores compressineis 
Síndrome de may thurner ( incha mais a 
perna esquerda, tem mais varizes na perna 
esquerda) em casos mais graves pode gerar 
trombose. 
 
 
 
Varizes primarias etio primaria e fisio- regluxo 
 
Mau thurner- secundaria tem fator causal 
compressão e a fisoopatologia é a 
compressão 
Síndrome pós trombótica – secundaria e 
fisiopatologia regluxo 
 
Fistula arterio venosa- hemodiálise cria uma 
comunicação da artéria com a veia, 
aumenta o fluxo. Arterilizar a veia precisa de 
um fluxo maior. 
 
Etiologia secundaria 
Fisiopato- refluxo pois isso gera um dano das 
válvulas por conta da dilatação do vaso 
 
Tumores compressíveis 
Etio secundaria 
Fisiopato compressão 
 
Etiofisiopatologia 
 
Hipertensão venosa -> edema pericapilar -> 
extravasamento de hemácias e proteínas ( 
manchas acastanhadas na perna) dermatite 
ocre. – > extravasamento de hemácias 
proteínas -> reação inflamatória dermatite 
de estase eczema de estase.-> hipoxia 
tecidual -> ulcera venosa crônica ou ulcera 
varicosa. 
 
 
 
 
Edemas de membros inferiores, 
hipotireoidemos, causas renais, linfedema – 
 
 
ANAMNESE 
Deformidade estética. 
Grau de relevância da insuficiência venosa 
Sensação de peso, sensação de queimação, 
fadiga, dor desconforte, piora 
Piora vespertina tipica. 
 
Dor da claudicação, dor que piora depois de 
certo tempo de caminhada, tipicamente é na 
panturrilha mas, pode ser na região glútea. 
 
Exame físico: inspeção, ver dermatite ocre, 
cordoes varicosos ( bolotas) 
Palpação, consegue palpar os cordoes varicosos. 
 
Severidade: 
 
CEAP 
Clínica 
Etiologia ( refluxo ou obstrução) 
Anatomia ( qual o vaso acometido) 
Fisiopatologia 
 
 
 
Classificação clínica; 
 
C0 – sem sinais visíveis de doença na parte ( 
exame físico) 
C1- vasinhos ( tabagismo, hormônios) é 
puramente estético, não causa sintomas a não 
ser o desconforto estético. Teleangiectasias e 
veias reticulares ( até 3 mm de diâmetro) 
C2- varizes ( veias maiores de 3 mm de diamtro) 
são tortuosas e isso pode causar complicação 
C3- sinal de godet digito pressão ( edema) 
C4A- presença da dermatite ocre ( manchas 
acastanhadas na perna) 
C4B- lipodermatoesclerose/ atrofia branca 
C5- úlcera cicatrizada 
C6- úlcera venosa ativa 
 ( isquemia critica dor em repouso ou presença 
de lesão trófica) ????????? 
 
 
 
 
Avaliação complementar 
Ultrassonografia – COLOR DOPPLER VENOSO. 
Avaliar as veias, se tem refluxo, compressão, 
oclusão de trombose, Varredura de todos os 
vasos. 
 
Ultrassom – modo B escalas de tom de cinza. 
Modo color – conseguir identificar a presença de 
fluxo dentro do vaso através da ativação de uma 
caixa de cor. 
Modo espectral – consegue avaliar de forma 
quantitativa como está o fluxo dentro do vaso. 
 
 
Complicações 
VARICORRAGIA. Deixam de ser estética e 
começam gerar complicações, estoura uma veia 
na perna e o sangue escoa sem fim. 
 
TROMBOFLEBITE formação de um coagulo em 
uma veia superficial. Trajeto da veia fica 
vermelho endurecido doloroso. 
 
Tromboembolismo venoso 
- trombose venosa profunda 
- tromboembolia pulmonar 
- tromboflebite. 
 
Tratamento 
Considerar 
Intensidade dos sintomas 
Risco de complicações 
Evolução adiantada 
Estética 
Vontade do paciente. 
 
Tratamento clínico 
COMPRESSÃO 
FARMACOLÓGICO 
ESTILO DE VIDA. 
 
 
Insuficiência venosa crônica 
 
Meia elástica 
Faixa elástica 
Elastocompressão é um tratamento. Comprime 
as veias saltadas na perna empurra o fluxo de 
sangue venoso superficial para o profundo e 
facilita o retorno venoso e confere uma 
compressão mecânica. 
 
Tratamento intervencionista – cirúrgico 
Escleroterapia liquida 
Laser transdermico. ( teleangiectasias, veias 
reticulares, varizes de pequeno calibre) 
Escleroterapia com espuma de polidocanol ( 
teleangiectasias, triburarias de C4 E C6. 
Flebectomia ( varizes de médio e grosso calibre ( 
tributarias ou não e perfurantes) 
Safectomia – safenas magna e parva. 
 
Tecnas ablativas 
Termoablação. Safenas magna, parva e 
perfurantes apenas na coxa.