cirurgia vascular 3

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Cirurgia Vascular 
 Juliele Bueno/medicina/6º semestre
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Síndrome aortícas agudas 
- aneurisma roto da aorta
- dissecação aguda da aorta
-hematoma intradural 
Aorta descendente – irriga a medula e qualquer isquemia nessa região pode levar a paraplegia 
Rotura
Aneurisma roto da aorta 
Episódio agudo
- sacular muito mais risco de romper e é muito mais fatal
Quadro clínico 
Dor lombar esquerda ( pode ser confundida com cólica renal irradia para o baixo ventre)
- tem hipotensão associada
- dor abdominal aguda, severa, irradiação para dorso e flanco.
-choque (hipotensão e taquicardia), pois tem rotura perda de sangue – mucosa descoradas
- massa abdominal pulsátil ( não presente no ATT exclusivo)
Tríade leta- AAA 
-Dor abdominal irradiando para região lombar ( abdominal +lombar) 
-Hipotensão
-Massa pulsátil 
Fator protetivo- diabetes, menor incidência de aneurisma na aorta abdominal de quem tem diabetes. 
Ponto de ruptura 
-20% cavidade livre do abdome ( rotura aberta), índice de morte alta, não tem como tamponar
-romper para o lado e para trás, mais firme, do tempo de intervir 
 Peritônio livre
 Alta mortalidade
- 80% póstero-lateral ( rotura contida) 
 Psoas 
 Cirurgia pode apresentar resultado semelhante ao aneurisma não roto
Aneurisma não pode entrar onde está a rotura, mexer para cima e para baixo interrompendo o fluxo de sangue, heparinizar, controlando, a técnica fica parecida com o aneurisma comum, então consegue tratar o paciente. 
Conduta 
Paciente hipotenso, descorado 
· Reposição volêmica ( concentrado de hemácias) manter uma pressão uma pressão 90x50, não tentar elevar ela rapidamente porque piora o sangramento
· Encaminhar ao centro cirúrgico ( não realizar a tomo, não dá tempo) realizar USG
· Ultrassom de abdome total ( examina fígado, baço, vesícula, vias urinarias)
· Se detectar aneurisma aí pedir angiotomografia. 
· Processo anestésico (anestésico local)
· Heparinização ( reverte rapidamente)
· Laparotomia + clampeamento proximal/distal 
· Interposição de prótese de dacron
· Alternativa tratamento endovascular ( endoprotese)
- reposição volêmica – controle- heparinizar 
Dor torácica ( região precordial)
- protocolo, eletrocardoograma, raio x de tórax, troponina, para descartar infarto
Característica da dor torácica 
- dor de origem cardíaca
- dor não cardíaca 
- marcador de necrose miocárdica ( troponina)
- ECG 10 min e Rx tórax 30 min.
( tentar descartar infarto agudo do miocárdio)
Diagnóstico diferencial 
Causas fatais
Embolia pulmonar
Pneumotórax hipertensivo
Dissecação aórtica
Tamponamento cardíaco 
Síndrome coronariana aguda 
PLEURISIA
Rotura de esôfago 
Não fatais 
Valvopatia aórtica 
Abdome agudo perfurativo 
Pericardite sem derrame
Refluxo gastro-esofagico
Causas emocionais 
Dor costo-condral 
Dissecção
Úlcera 
Hematoma 
Dissecção de aorta 
Sangue escapa da luz normal
Camada média é separada
Evento subido onde o sangue escapa da luz normal da aorta através de orifício da camada intima, geralmente único e rapidamente disseca e separa as lâminas internas e externas da camada média, produzindo uma falsa luz, que se expande longitudinalmente e circunferencialmente em extensão variável 
Fisiopatologia 
Degeneração da parede do vaso 
	Necrose cística da média
Processos inflamatórios 
Hipertensão
Orifício de entrada
Flap médio intimal 
Fatores causais -> delaminação ( degeneração) da túnica média -> progressão da dissecação ( complicação)
Raro dissecação em aorta abdominal 
70% ocorre em aorta ascendente
10 arco
20 aorta descendente
Classificação 
TEMPO DE EVOLUÇÃO
Aguda- até duas semanas
Crônica – após duas semanas 
 
DE BACKEY
Tipo 1 – início na A. ascendente, progressão até a descendente
Tipo 2 – restrita a aorta ascendente
Tipo 3- início após o arco aórtico
STANFORD ( prognóstico- conduta)
Tipo A- A. ascendente proximal com/sem envolvimento da A descendente
TIPO B- envolve apenas A descendente
Suspeita de dissecação no pronto de socorro determinar se é tipo A ou B
Quadro clínico 
- dor torácica subida ( 96%)
Forte intensidade, lancinante, dilacerante 
Irradiação para percoço e dorso
- sudorese, náuseas, vômitos ( dor muito forte)
- hipertensão ou hipotensão ( hipertensão não tem muita perda de sangue, mas tem muita dor), para diminuir a pressão ( betabloqueador e hipotensor)
-síncope ( 10 a 15%)
-insuficiência da válvula aórtica ( 35-60%)
- assimetria de pulsos ( acomedimento da subclávia esquerda ou direita)
MECANISMO DE INSUFICIÊNCIA AÓRICA 
Desabamento da lamina intima.
- pode comprimir a coronária anterior direita.
COMPROMETIMENTO DE RAMO AÓRTICO 
-isquemia do miocárdio 
- AVC
-isquemia medular
- isquemia mesentérica
- isquemia renal 
- isquemia dos membros 
- assimetria de pulsos sem isquemia 
Pedir – raio x de tóra, tomo e troponina
Evolução e complicações 
Hipotensão e choque
Insuficiencia aórtica aguda
Isquemia do miocárdio 
Rotura derrame pericárdico- tamponamento cardíaco
Derrame pleural- hemotórax
Rotura no mediastino
Exames complementares simples 
- raio x do tórax ( alargamento do mediastino)
-ECG
- laboratório
- d-dimero para afastar TEP
Incidência 
Sexo masculino 2x
Idade tipo a ( 50-60)
Tipo b- > 65 anos
Fatores de risco 
Hipertensão 70%
Doenças de tecido conjuntivo ( genéticas/congênita)
	Síndrome de marfan/ehlers danlos
	Coarctação da aorta
Tabagismo
Gestação ) <40anos
Trauma ( acidentes, cirurgia cardíaca, cateterismo)
-aterosclerose
-hematoma intradural 
exames 
ECO DOPPLER ( para identificar dissecação de aorta)
ecocardiograma (identifica derrame pericárdico, dissecação aórtica, alteração na função).
Angiotomografia do tórax com contraste.
Angiografia somente antes do tratamento endovascular ( dissecação tipo B)
Atendimento de urgência 
Monitorização
O2
Analgesia ( morfina) 
Controle de PA e inopropismo
Mortalidade 
Tipo A- muito grave ( metade dos pacientes vão morrer) 
Tipo B- bem mais baixa 
Tratamento cirúrgico ( conduta) 
Diagnostico tomográfico ou ecocardiográfico. 
TIPO A – cirurgia aberta imediata 
TIPOB- clínico ou endovascular
Hematoma intradural – fica restrita em um pequeno espaço
· Indicação de cirurgia, eletivamente
TVP + TEP
Trombose venosa profunda
Trombo na veia que se origina na maior parte das vezes é no membro inferior, coagulo na perna que vai para o pulmão. 
Uso de estrogênio está associado. 
Trombose venosa profunda, vem da interação de 3 fatores, sendo o principal a inflamação.
Lembrar conceito da veias superficiais do braço – cefálica e basílica, profunda, ulnar, subclávia, radial, jugular, axilar, braquial, braquiocefalica.
· Coagulo se formou em alguma dessas veias
Quanto mais proximal a trombose maior o risco de desenvolver uma embolia pulmonar.
TVP de membros inferiores.
até a veia poplítea é considerado um trombo proximal 
· Tvp que acometem veias intramusculares
Parte mais importante da aula, idade acima de 65 anos já aumenta muito o risco
Dor e edema são os sintomas mais clássicos 
Pode confundir com TVP
O que faz pensar TVP e em EP chamado critério de Wells – fatores de risco conforme uma pontuação
Métodos diagnósticos 
Dímero D alto não significa nada, é inespecífico 
Heparina e anticoagulante
Embolia pulmonar 
Embolia embolo sai da perna e vai para o pulmão.
Coagulo está no pulmão os sintomas estão no pulmão – dispnéia e dor torácica 
- taquipneia 
Opacidade triangular no pulmão 
Embolia é um infarto pulmonar 
Falta de vascularozação, diminuição da trama vascular pela obstrução da circulação
Padrão ouro 
Dímero D acima de 1000 partir para uma angiotomo
Sintomático tratar ele em casa