DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA

Prévia do material em texto

DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA (DAOP)
Definição
Obstrução variável do fluxo sanguíneo para os membros inferiores podendo ou não gerar sintomas, geralmente associada à aterosclerose das artérias que nutrem os membros.
Fisiopatologia
A doença arterial periférica, em geral, refere-se a uma doença que obstrui o suprimento sanguíneo para as extremidades inferiores ou superiores. Mais comumente causada por aterosclerose, que provoca uma quebra do equilíbrio entre o suprimento e a demanda de oxigênio nos músculos, mas pode resultar de outras condições como trombose, embolia, vasculite, displasia fibromuscular.
A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) correlaciona-se fortemente com o risco de eventos cardiovasculares maiores, já que em muitos casos associa-se à DAC e AVC. Comumente é subdiagnosticada e subtratada.
Apresentação Clínica
Quadro clínico: Pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) muitas vezes não apresentam queixas. No entanto, se o fornecimento de sangue não satisfaz os requisitos metabólicos para atender a demanda de oxigênio como consequência do estreitamento arterial, os sintomas começam a ocorrer. A gravidade depende do grau de estreitamento arterial, o número de artérias afetadas e o nível de atividade física dos pacientes.
Assim, a doença pode manifestar-se como:
· Claudicação intermitente e dor nos membros inferiores (MMII) em repouso;
· Dor atípica em MMII;
· Úlcera / gangrena;
· Rarefação de pelos em MMII;
· Onicose.
Sempre deve-se incluir na anamnese as seguintes perguntas exclusivas:
O paciente tem qualquer dor com a deambulação? Se assim for, até que ponto o paciente caminha antes de ocorrer a dor? A dor leva o paciente a parar de andar? Se sim, depois de quanto tempo o paciente é capaz de retomar a caminhar? A dor recorre após caminhar uma curta distância similar? O paciente tem capacidade de diminuir a caminhada ao longo do tempo ou altera o estilo de vida do paciente de alguma forma?;
Paciente já apresentou qualquer dor em extremidades que o acorda durante o sono? Se sim, onde a dor está localizada? Ocorre alívio da dor com o pé pendurado para o lado da cama? Será que a dor leva o paciente a dormir sentado em uma cadeira?;
O paciente notou quaisquer feridas ou úlceras nos dedos? Se assim for, há quanto tempo as feridas ou úlceras estão presentes? Se ferimentos ocorreram no passado, que medidas foram usadas para promover a cura?;
O paciente é conhecido por ter DAOP? Se sim, o paciente já foi submetido à alguma intervenção para tratar a DAOP ou outra doença arterial?
A doença que se manifesta de forma assintomática ou com sintomas leves, como dor ao exercício (claudicação intermitente), tem evolução mais benigna que as formas que se apresentam inicialmente com dor em repouso ou úlcera.
Fatores de risco: Os fatores de risco são os mesmos relacionados à doença cardiovascular:
· Idade > 70 anos;
· Idade de 50-69 anos, com história de tabagismo ou diabetes;
· Idade de 40-49 anos, com diabetes e pelo menos um outro fator de risco para aterosclerose;
· Sintomas sugestivos de claudicação de MMII com o esforço ou dor isquêmica em repouso;
· Exame do pulso de extremidade inferior anormal;
· Aterosclerose conhecida em outros locais (ex.: coronária, carótida, doença da artéria renal);
· Além de outros fatores, como: sexo masculino, de etnia negra, história familiar de doença ateroesclerótica, tabagismo, diabetes, hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia, hiper-homocisteinemia, doença renal crônica.
Exame Físico
· Avaliação dos sinais vitais, incluindo aferição da PA em ambos os membros;
· Avaliação do índice tornozelo-braquial;
· Palpação dos pulsos e ausculta das artérias;
· Avaliação da pele: ressecada, rarefação de pelos, palidez, cianose, diferença de temperatura entre os membros, úlcera, gangrena, onicose;
· Avaliação neurológica motora e sensibilidade.
Abordagem Diagnóstica
Exames de Rotina
Índice tornozelo-braquial: ≤ 0,9 indica obstrução;
Registro do volume de pulso: demonstra graficamente as alterações volumétricas do pulso em um segmento;
Medida da pressão segmentar: presença de gradiente entre os segmentos demonstra presença de obstrução;
Teste ergométrico: avalia significância clínica das estenoses;
Ultrassonografia com Doppler: na presença de estenose, observa-se aumento da velocidade do fluxo sanguíneo através pelo lúmen estreitado;
Angiografia por ressonância magnética: auxilia na tomada de decisão para intervenção endovascular e cirúrgica;
Angiografia por tomografia.
Diagnóstico Diferencial
· Aneurisma arterial (ex.: poplítea); 
· Dissecção aórtica; 
· Embolismo; 
· Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger); 
· Síndrome da poplítea aprisionada;
· Doença cística da adventícia.
Abordagem Terapêutica
O objetivo do tratamento da DAOP é a redução na morbimortalidade cardiovascular, assim como a melhora na qualidade de vida pela redução dos sintomas de claudicação, eliminando a dor em repouso e preservando a viabilidade do membro.
Portanto, as considerações terapêuticas incluem o controle dos fatores de risco.
Hipolipemiantes: sempre indicados em doses pelo menos moderadas, por reduzirem a progressão da doença e terem impacto na melhora dos sintomas;
Cessação do tabagismo;
Tratamento do diabetes;
Controle da pressão arterial;
Prática de exercícios físicos supervisionada para os que toleram;
Agentes antiplaquetários: Ácido acetilsalicílico se mostrou o antiplaquetário mais seguro. Não há benefício na dupla antiagregação. O Clopidogrel pode ser usado com melhores resultados em relação a desfechos, porém aumenta o risco de sangramento;
Cilostazol, se houver claudicação refratária a um programa de exercícios para condicionamento físico (100 mg até 2x/dia);
Revascularização percutânea ou cirúrgica: nos casos graves refratários à mudança de estilo de vida e tratamento farmacológico, dor em repouso, úlceras;
As indicações de revascularização cirúrgica do membro compreendem:
· Risco de amputação;
· Recuperar perfusão com intuito de reduzir a perda do membro;
· Sintomas refratários ao tratamento clínico.
Prescrição Ambulatorial
Orientações ao Prescritor
Encaminhar o paciente ao procedimento de revascularização em casos de:
· Risco de amputação;
· Recuperar perfusão com intuito de reduzir a perda do membro;
· Sintomas refratários ao tratamento clínico.
Tratamento Não Farmacológico
1. Cessação do tabagismo.
2. Prática de exercícios físicos supervisionada.
3. Controle da PA e da glicemia.
Tratamento Farmacológico
1. Tratamento hipolipemiante. Escolha uma das opções:
· Atorvastatina  40-80 mg VO, à noite;
· Rosuvastatina  10-20 mg VO, à noite.
2. Antiagregação plaquetária. Escolha uma das opções:
· Ácido acetilsalicí­lico  75-325 mg/dia VO de 24/24 horas. Dose usual: 100 mg/dia;
· Clopidogrel  75 mg/dia VO de 24/24 horas;
· Rivaroxabana  2,5 mg VO de 12/12 horas. Associar com Ácido acetilsalicílico  100 mg VO de 24/24 horas.
3. Alívio de sintomas. Escolha uma das opções:
· Cilostazol  50-100 mg VO de 24/24 horas ou até de 12/12 horas;
· Pentoxifilina  400 mg VO de 8/8 horas
Fonte: whitebook