HIPNOANALGÉSICOS OPIÓIDES

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HIPNOANALGÉSICOS OPIÓIDES - Letícia Kariny Teles Deusdará / Odontologia UFPE
HIPNOANALGÉSICOS OPIÓIDES
Analgésicos e sedativos
- Morfina
- Opióides - dependência e tolerância
- Opióide fraco - codeína (dor leve e menos efeitos colaterais)
Suspeita-se que Michael Jackson era dependente da droga (ou mesmo de morfina) desde o
acidente que sofreu enquanto gravava um comercial no início dos anos 90 e iniciou o uso
de meperidina/demerol e não parou mais, tornando-se dependente
Dor não tem uma definição exata, é subjetiva
1. Resposta direta a um evento indesejável - lesão tecidual, inflamação - dor
nociceptiva - os opióides são mais eficientes para bloquear a dor nociceptiva
2. Independente de um evento prévio - neuralgia do trigêmeo - dor neuropática
3. Lesão cerebral - AVC
Tratamento da dor
- Tratamento bem sucedido: Busca cuidadosa da origem e magnitude
➢ Escala numérica (NRS)
➢ Escala visual analógica (VAS)
- Plano global de tratamento
➢ Via de administração
➢ Duração da ação (meia-vida)
➢ Efeito máximo
➢ Duração da terapia
➢ Efeitos colaterais
➢ Experiência anterior com opióides - Reacoplar - troca de opióide
- Dor leve a moderada
➢ AINES, opióides fracos, relaxantes musculares, antidepressivos,
anticonvulsivantes
- Dor severa
➢ Opióides fortes
OPIÁCEO X OPIÓIDE
Opiáceo - moléculas semelhantes na fórmula estrutural / química
- Morfina e codeína têm estruturas químicas semelhantes
Opióide - propriedades farmacológicas semelhantes
FÁRMACOS OPIÓIDES
Ópio = Suco da papoula Papaver somniferum
- Alcalóide: Morfina (1806)
- Estrutura química (1902)
➢ Derivado fenantrênico com dois anéis planares e duas estruturas
alifáticas em anel
➢ 3' 6' - alvo das enzimas hepáticas - glicuronidação (fase 2 do
metabolismo)
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FÁRMACOS OPIÓIDES SEMISINTÉTICOS
- Heroína
- Morfina
- Naloxona - antagonista - EV, efeito
rápido
- Oxicodona
- Pentazocina
- Codeína - semi sintéticas
- Etilmorfina
DERIVADOS OPIÓIDES TOTALMENTE
SINTÉTICOS (FENILPIPERIDINAS)
- Petidina
- Fentanila - 100x mais potentes que a morfina - depressão respiratória - anestesia
- Sulfentanila - anestesia
- Metadona
MECANISMO DE AÇÃO DOS OPIÓIDES
Opióides no geral são agonistas dos receptores opióides
- Naloxona e naltrexona são antagonistas dos receptores de opióides- antídotos
Alvo dos fármacos opióides: Receptores de opióides - metabotrópicos - alças
transmembrana acoplados a ptn Gi - inibição da adenilato ciclase - diminui AMPc
Os opióides se ligam aos receptores - (μ - MOPr) é o principal receptor
- Atuam inibindo a abertura dos canais de cálcio Ca tipo N - Reduz a excitabilidade
neuronal - não despolarização
- Aumentam a abertura dos canais de potássio K+ (hiperpolarização da membrana do
neurônio) - o neurônio não consegue despolarizar, dispara menos potenciais de
ação e reduz a liberação de transmissores - bloqueiam a transmissão do impulso da
dor
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FAMÍLIA DE OPIÓIDES ENDÓGENOS
São liberados durante condições de estresse, como dor e antecipação a dor, diminuindo a
sensação de estímulos nocivos. 3 famílias:
1. Endorfinas
- Pré-proopiomelanocortina (POMC)
- Met-encefalina, B-endorfina
- Maior afinidade pelo receptor μ
2. Encefalinas
- Pré-proencefalina
- Met-encefalina, Leu-encefalina
- Maior afinidade pelo receptor δ
3. Dinorfinas
- Pré-prodinorfina
- Dinorfina A e B, neoendorfinas α e β
- Maior afinidade pelo receptor k
4. Nociceptina (orfanina FQ)
- Maior afinidade pelo receptor ORL-1
AÇÕES ANALGÉSICAS
Receptores amplamente distribuídos
- Supraespinhais
- Espinais
- Periféricos (depende de estado inflamatório)
- Córtex insular
- Amídala
- Hipotálamo
- Substância periquedutal (mesencéfalo)
- Medula rostroventral
- Corno posterior dorsal (substância gelatinosa)
CONTROLE DESCENDENTE DA DOR - ENDÓGENO
- Reduz a dor
- Alguns opióides ativam essa
via inibindo inibidores
dessa via (os
interneurônios)
- Morfina não ativa essa via
- Tramadol / tramal ativam
essa via
- Serotonina, noradrenalina e
encefalina
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Ações farmacológicas
ANALGESIA
- Dor aguda e crônica
- Dor difusa e contínua (+ eficaz)
- Diminui efeito afetivo da dor (sistema límbico)
- Não causa perda de consciência
EUFORIA
- Sensação de contentamento e bem estar (receptor μ)
- Geralmente nos pacientes angustiados
- Aqueles com dor crônica não sentem
- Sistema dopaminérgico mesocorticolímbico
- Receptor k = disforia e alucinação
- Euforia - Heroína atravessa a BHE - dependência física e psicológica
DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA
- Principal efeito colateral
- Mediada pelo receptor μ
- Diminui sensibilidade do centro respiratório à pCO2
- Inibição da geração do ritmo respiratório (complexo pré-Botzinger)
- Inibe frequência, volume por minuto
- Causa mais comum de óbitos (intoxicação aguda) - frequência = 3-4 respirações/min
- Atenção: DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), fármacos, doenças
cardiopulmonares e renais, idosos, gestantes
DEPRESSÃO DO REFLEXO DA TOSSE
- Efeito anti-tosse
- Mecanismo ainda não claro (área postrema - bulbo)
- Grupo hidroxila fenólico = aumenta efeito
- Codeína e folcodina - suprimem a tosse em doses subanalgésicas - causam
constipação (efeito adverso)
- Dextrometorfano - isômero levorfanol
➢ Não tem afinidade pelo receptor de opióides
➢ Resposta não antagonizada pela naloxona
➢ Atua como agonista NMDA (aa excitatório agonista do neurotransmissor,
também aa, glutamato)
NÁUSEAS E VÔMITOS
- 40% dos pacientes que utilizam morfina
- Local de ação: área postrema no bulbo
- Náuseas e vômitos são transitórios - desaparece com administração repetida
- Administração aguda da morfina-6-glicuronida (metabólico ativo) produz menos
náusea e vômito - mais polar, não atravessa a BHE e não penetra na área postrema
CONSTRIÇÃO DA PUPILA - MIOSE
- Receptores mi (μ) e k / ACh - Estimulação do nervo oculomotor
- Pupilas puntiformes - sintoma de intoxicação por opióides = usuários de drogas
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➢ Patognomônica (ajuda a identificar heroína, morfina…)
- Meperidina / peptina/ demerol é o único opióide que causa midríase (dilatação da
pupila)
EFEITOS NO TGI
- Constipação - aumenta o tônus da musculatura visceral lisa (plexo intramural) -
reduz peristaltismo
- Diminui motilidade gastrointestinal - atraso do esvaziamento gástrico - constipação
(grave)
- Prejudica a absorção de outros medicamentos
- Uso de laxantes concomitantemente
- Opióide aumenta a pressão no trato biliar (aumenta a contração do esfíncter biliar)
➢ Dor de cálculo biliar - evitar uso de opióides em pacientes que sofrem de
cólicas biliares (cálculos) pois a dor pode aumentar
- Inibição da micção (inibe refluxo miccional e aumenta tônus do esfíncter externo -
diminuem débito urinário - retenção urinária
REAÇÃO ALÉRGICA
- Morfina pode induzir uma liberação alta de histamina - Vasodilatação periférica e
broncoconstrição - não é indicado prescrever morfina para asmáticos
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
Administração
- Oral: Morfina - lenta = dor crônica - preparações de liberação lenta
- Intramuscular: Dores agudas intensas
- Intratecal: Morfina é eficaz - preferência dos anestesiologistas - reduz efeitos
sedativos e depressores respiratórios
- Insuflação nasal: Muito eficiente (USA)
Metabolismo e eliminação
- Baixa biodisponibilidade por via oral
➢ A maioria dos opióides sofrem metabolismo de 1º passagem - morfina -
biodisponibilidade de 25%
- Metabolismo hepático
➢ Glicuronidação - conjugação do glicuronídeo (posições 3' e 6' -OH) -
morfina-6-glicuronídeo é mais ativo que a morfina
➢ CYPs - interação medicamentosa
- Meia vida curta - 3 a 6 horas, antagonistas meia vida mais curta (administração
repetida)
- Opióides de meia vida longa
➢ Desmame de quem é dependente
➢ Metadona (24 horas) e Buprenorfina (12 horas)
➢ Metadona - meia vida longa de 24 horas - Desmame de dependentes- Eliminação renal (principalmente) e biliar
- Neonatos não podem usar morfina
➢ Baixa conjugação com glucoronídeo = duração mais longa - depressão
respiratória
➢ Não indicada para parto - melhor opção - peptidina / meperidina
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TRATAMENTO DE DOR CRÔNICA OU PÓS-OPERATÓRIA
- Opióides administrados “conforme demanda” - se necessário
- Bomba de infusão inicial
- Dose ajustada para não ter sedação excessiva e reduzida quando a dor desaparece
- Pacientes com câncer: Aumento súbito e agudo da dor = limiar da dor
➢ Necessidade de aumentar rapidamente quantidade de opióides
➢ Adesivos transdérmicos sensíveis ao toque: potentes opióides (fentanila)
PRINCIPAIS ANALGÉSICOS OPIÓIDES
Morfina
Heroína
Hidromorfina
Fentanila
Remifentanila
Codeína
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Dextropropoxifeno
Petidina
Loperamida
Difenoxilato
Tramadol
Overdose por opióides
- Efeitos contrários
- Micção, diarréia, dor, disforia…
PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL
- Fentanil, alfentanil e metadona (não risco)
- Tramadol e hidromorfona (algum risco)
- Morfina, diamorfina, codeína, dihidrocodeína e oxicodona (maior risco)
- Petidina e dextropropoxifeno (alto risco)
PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
- Redução do metabolismo de primeira passagem e/ou depuração reduzida
- Biodisponibilidade aumentada
- Dependem de oxidação para seu metabolismo, como petidina, dextropropoxifeno,
tramadol e alfentanil
- Codeína = eficácia reduzida = pró-fármaco = morfina