Pré-Natal

Prévia do material em texto

GABRIEL GALEAZZI 1 
 
PRÉ-NATAL 
INTRODUÇÃO 
OBJETIVOS DO PRÉ-NATAL 
 Ser capaz de definir os riscos potenciais e condições de 
saúde do binômio materno-fetal 
 Estabelecer o plano de cuidados pré-natais adequado 
ao risco gestacional e orientar quanto suplementação 
vitamínica e imunizações 
 Conhecer a rotina pré-natal (anamnese, exames físicos 
e exames complementares), interpretar os achados e 
assumir as condutas adequadas diante deles 
 Diferenciar condições fisiológicas das patológicas sobre 
as principais queixas relacionadas à gravidez 
 Datar corretamente a gestação 
 Saber orientar a grávida quanto às suas principais 
indagações e quando deve procurar atendimento 
médico de emergência 
CONSULTAS 
 A OMS preconiza que a gestante tenha 6 consultas pré-
natais 
 Devem existir intervalos mínimos pré-estabelecidos 
para que os retornos da gestante aconteçam 
 A cada 4 semanas até a 28º semana de gestação 
 A cada 15 dias entre a 28º semana e 36º semana 
de gestação 
 A cada 7 dias a partir do termo até o parto 
DEFINIÇÃO DOS LIMITES DO TERMO GESTACIONAL 
 Pré-termo: <37sem 
 Temo inicial: 37sem – 38sem e 6d 
 Termo: 39sem – 40sem e 6d 
 Termo tardio: 41sem – 41sem e 6d 
 Pós-termo: > 42sem 
DIAGNÓSTICO DA GESTAÇÃO 
 Laboratorial (hCG) 
 Teste urinário – qualitativo 
 Teste sérico – qualitativo e quantitativo 
 Níveis de hCG dobram a cada 48-72h desde a 
implantação até 8-11sem 
 USG 
 Avalia Localização, número de embriões, 
corionicidade, datação 
 Saco gestacional – 4sem 
 Vesícula vitelina – 5-6sem 
 Eco fetal com BCF – 6-7sem 
 Cabeça fetal – 11-12sem 
 Placenta – 12sem 
 Clínico 
 Sinais de presunção 
 Atraso menstrual até 14 dias 
 Náuseas e vômitos 
 Congestão mamária 
 Rede de Haller 
 Sinal de Hunter 
 Tubérculos de Montgomery 
 Polaciúria 
 Cloasma gravídico 
 Linha nigra 
 Sinal de Halban 
 Sinais de probabilidade 
 Atraso menstrual maior que 14 dias 
 Aumento do volume uterino 
 Amolecimento do colo uterino 
 Alterações do muco cervical 
 Sinal de Piscacek 
 Sinal de Hegar 
 Sinal de Nobile-Budin 
 Sinal de Jacquemier-Chadwick 
 Sinal de Kluge 
 Sinal de Osiander 
 Percepção da pulsação das artérias 
vaginais no fundo de saco de colo uterino 
 Sinais de certeza 
 Sinal de Puzos 
 
 Palpação e percepção de movimentos fetais 
ou partes fetais 
 Ausculta de batimentos cardíacos 
ANAMNESE OBSTÉTRICA 
IDENTIFICAÇÃO 
 Idade materna 
 Naturalidade e procedência 
 Escolaridade 
 Ocupação 
 Religião 
 Situação conjugal 
 Gravidez desejada? Gravidez aceita? 
Em caso de gestante adolescente, são direitos: Privacidade 
no momento da consulta; Atendimento à saúde sem 
autorização e desacompanhado dos pais; Garantia de 
confidencialidade e sigilo; Consentir ou recusar o 
atendimento; A informação sobre seu estado de saúde 
PRINCIPAIS QUEIXAS 
 Náuseas e vômitos 
 Constipação intestinal 
 Sonolência 
 Lombalgia 
 Polaciúria 
 Dor em hipogástrio 
 Palpitações 
 Alterações na secreção vaginal 
 Cefaleia 
 Edema e parestesias 
HIPERÊMESE GRAVÍDICA 
 Quadro clínico 
 Vômitos incoercíveis 
 
GABRIEL GALEAZZI 2 
 
 Desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e 
acidobásico 
 Perda de peso 
 Disfunção hepática e renal 
 Hemorragia retiniana 
 Encefalopatia de Wernicke (confusão mental, 
alterações oculares e ataxia) 
 Tratar com hidratação venosa com solução 
glicosilada por longo período sem 
suplementação de tiamina (Vit. B1) 
 Diagnóstico 
 Clínico 
 Importante descartar outras causas de vômitos 
persistentes 
 Exames hematológicos, urinários e USG 
 Tratamento 
 Internação hospitalar 
 Jejum 
 Hidratação 
 Correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido 
básicos 
 Antieméticos, sedativos e piridoxina (Vit. B6) 
 Nutrição de acordo com aceitação oral da dieta 
 Psicoterapia 
PERGUNTAS CHAVE PARA ANAMNESE OBSTÉTRICA 
 Sangramento? 
 Investigar causas dos sangramentos da primeira ou 
da segunda metade da gestação 
 Perda de líquido? 
 Investigar rotura prematura de membranas ou 
presença de vulvovaginites 
 Dor? Contrações? 
 Investigar presença de dinâmica uterina, alteração 
do tônus uterino, infecções e outras afecções que 
podem culminar em dor durante a gestação 
 Movimento fetal? 
 Avaliar vitalidade fetal diante do relato de redução 
da movimentação fetal 
ANTECEDENTES 
PESSOAIS 
 Comorbidades 
 Cirurgias anteriores 
 Uso de medicações 
 Uso de tabaco, álcool e drogas ilícitas 
FAMILIARES 
 Comorbidades 
 Mãe e irmãs com história de eclampsia ou eventos 
trombóticos 
 Família do pai do feto: gemelaridade, mal formações 
congênitas 
 
GINECOLÓGICOS 
 Características do ciclo menstrual 
 Ginecopatias 
 Engravidou em uso de anticoncepcional? 
 DUM – 1º dia do último ciclo menstrual 
OBSTÉTRICOS 
 Paridade (G?P?A?) 
 Ordem cronológica dos desfechos das gestações 
 Abortamento 
 Espontâneo ou provocado? 
 Consecutivos ou com partos intercalados? 
 Realizado curetagem uterina? 
 Curetagens uterinas acarretam aumento de 
riscos como acretismo placentário 
Abortamento refere-se ao produto conceptual eliminado 
ainda menor de 20 semanas com menos de 500 gramas 
 Parto 
 Normal, fócipe ou cesárea? 
 Peso dos RNs? 
 IG do parto? 
 Intercorrências? 
 Como o RN está atualmente? 
USO DE MEDICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ 
 Classificação do risco da droga durante a gestação 
(FDA) 
 Categoria A 
 Remota a possibilidade de dano fetal 
 Categoria B 
 Riscos não foram observados em estudos 
adequados em gestação humana 
 Categoria C 
 Benefício do fármaco pode justificar seu risco 
potencial 
 Categoria D 
 Existem evidências positivas de risco ao feto 
 Os benefícios potenciais para a gestante 
podem justificar o risco 
 Categoria X 
 O risco fetal é maior do que qualquer 
benefício possível à gestante 
 Contraindicação na gestação 
DROGAS CONTRAINDICADAS NA GESTAÇÃO 
 Talidomida 
 Tetraciclinas 
 Anticonvulsivantes (Ácido Valpróico; Fenitoína) - D 
 Ribavirina 
 Sulfonamidas (Sulfametaxazol) 
 Metotrexato 
 Varfarina 
 IECA e BRA (Captopril; Enalapril; Losartana) 
 Isotretinoína 
 Álcool e Tabaco 
DROGAS MAIS UTILIZADAS NA GESTAÇÃO 
 Heparina 
 Insulina 
 Antieméticos (Metoclopramida; Dimenidrinato) 
 Paracetamol (Acetominofeno) 
 Antiácidos (Omeprazol; Ranitidina) 
 AAS 
 Antihipertensivos (Metildopa; Anlodipino; Hidralazina) 
 Antibacterianos (Cefalosporinas; Gentamicina; 
Penicilina) 
 Betabloqueadores (Propanolol; Metoprolol; Pindolol) 
 AINEs 
 
GABRIEL GALEAZZI 3 
 
DETERMINAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL 
FATORES RELACIONADOS ÀS CONDIÇÕES PRÉVIAS 
 Cardiopatias 
 Pneumopatias graves 
 Nefropatias graves 
 Endocrinopatias 
 Doenças hematológicas 
 Hipertensão arterial crônica 
 Doenças neurológicas 
 Doenças psiquiátricas que necessitam de 
acompanhamento 
 Doenças autoimunes 
 Alterações genéticas maternas 
 Antecedente de TVP ou TEP 
 Ginecopatias 
 Portadoras de doenças infecciosas 
 Dependência de drogas lícitas ou ilícitas 
FATORES RELACIONADOS À HISTÓRIA REPRODUTIVA 
ANTERIOR 
 Morte intrauterina 
 História prévia de doença hipertensiva da gestação, 
com mau resultado obstétrico 
 Abortamento habitual 
 Esterilidade/infertilidade 
FATORES RELACIONADOS À GRAVIDEZ ATUAL 
 Restrição do crescimento intrauterino 
 Polidrâmnio ou oligodrâmnio 
 Gemelaridade 
 Malformações fetais ou arritmia fetal 
 Distúrbios hipertensivos na gestação 
SUPLEMENTAÇÃO VITAMÍNICA 
 Ácido Fólico 
 Prevenção de defeitos do fechamento do tubo 
neural 
 Uso de 400mcg/d por 2-3 meses antes da gestação 
até 12ª semana de gestação 
 Uso de 4mg/d se gestante com fatores de risco 
 Sua deficiência associa-se à anemia megaloblástica 
 Sulfato ferroso 
 A partir da 16ª semana iniciar suplementação de 
40-60mg/d de Ferro elementar (200-300mg de 
sulfato ferroso) 
 A partir da 20ª semana de gestação os sais de ferro 
provenientes da dieta são insuficientes Não suplementar >10.000 UI de Vit. A por ser 
teratogênico 
 Suplementar 600mg/d de cálcio se produtos lácteos 
não consumidos 
 Suplementar vitamina B12 e D em gestantes veganas 
ORIENTAÇÕES GERAIS 
 Uso de filtro solar 
 Uso de repelente e roupas que protejam a pele 
 Atividade Física 
 Atividade sexual 
 Uso de cinto de segurança e direção de veículos 
 Atenção à hipertermia (T>38,9°C) e banhos quentes de 
imersão durante o primeiro trimestre 
EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO 
EXAME FÍSICO GERAL 
 Estado geral 
 Mucosas 
 Peso, altura e IMC 
 
 Pressão Arterial 
 Sempre deve ser realizada 
 É esperado um descenso fisiológico dos níveis 
pressóricos, associado à redução da resistência 
vascular periférica 
Medidas de PAS>140mmHg e PAD>90mmHg devem chamar 
a atenção para a possibilidade de pré-eclâmpsia, 
especialmente se associadas à ganho ponderal e/ou edema 
 Frequência cardíaca 
INSPEÇÃO ESPECÍFICA 
 Estrias 
 O surgimento de estrias ocorre, especialmente, no 
final da gestação, associadas à distensão cutânea e 
ao hipercortisolismo 
 Cicatrizes prévias 
 Linha nigra 
 É uma hiperpigmentação da linha alba, causada 
pelo estímulo dos melanócitos em decorrência do 
aumento dos níveis hormonais 
 Melasma gravídico 
É uma hiperpigmentação da face, causada pelo 
estímulo dos melanócitos em decorrência do 
aumento dos níveis hormonais 
 Diástase dos músculos reto-abdominais 
 Edema 
 É comum edema em MMII, especialmente no final 
da gestação 
 Edema de mãos e face é indicativo de pré-
eclâmpsia 
 Varizes 
 A presença de varizes e edema assimétrico com 
presença de sinais flogísticos é indicativo de um 
estado pró-trombótico 
 Andar anserino 
 
GABRIEL GALEAZZI 4 
 
 Inspeção de Mamas 
 Tubérculos de Montgomery 
 Glândulas hipertrofiadas 
 
 Sinal de Hunter 
 Perda das limitações da aréola 
 
 Rede venosa de Haller 
 Angiogênese e vasodilatação 
 
 Inspeção Vaginal 
 Sinal de Jacquemier-Chadwick 
 Alteração da coloração do trato genital 
feminino, arroxeamento da vulva 
 
 Sinal de Kluge 
 Alteração da coloração do trato genital 
feminino, arroxeamento do fundo de saco do 
colo uterino 
 
 
TOQUE VAGINAL 
 Sinal de Hegar 
 Amolecimento do Istmo uterino 
 Sinal de Goodell 
 Amolecimento no Colo uterino 
 Sinal de Piscacek 
 Sinal de assimetria do lado da implantação 
 Sinal de Nobile-Budin 
 Abaulamento de fundo de saco do colo uterino 
ALTURA UTERINA 
 É determinada posicionando-se o zero da fita métrica 
na borda superior da sínfise púbica e estendendo-a 
medialmente, passando pela cicatriz umbilical, 
utilizando-se a borda cubital da mão, até o fundo 
uterino 
 
 Permite relacionar indiretamente a idade gestacional 
com o crescimento fetal 
 
MANOBRAS OBSTÉTRICAS 
 São manobras de palpação abdominal divididas em 
quatro tempos e que têm o intuito de definir 
parâmetros da estática fetal 
 
 1º Tempo: Palpação do fundo uterino 
 Realizada com as bordas cubitais das duas mãos 
procurando perceber com as faces palmares qual é 
a porção fetal que ocupa o fundo uterino 
 Define a situação do feto 
 Longitudinal 
 Oblíqua 
 Transversa 
 2º Tempo: Manobra de Budin 
 Realizada deslizando-se as mãos para as laterais do 
útero, na intenção de perceber para qual lado 
materno o dorso fetal está voltado 
 Define a posição do feto em relação ao corpo 
materno 
 Direita 
 Esquerda 
 Anterior 
 Posterior 
 3º Tempo: Manobra de Leopold 
 É realizada apreendendo-se o polo fetal presente 
na porção inferior do útero com a mão em 
formato de “C” e realizando movimentos de 
lateralização que tentam movimentar de um lado 
para o outro o polo cefálico apreendido 
 Define a apresentação do feto 
 Cefálica 
 Pélvica 
 Córmica 
 
GABRIEL GALEAZZI 5 
 
 4º Tempo: Avaliação da escava 
 É necessário que o examinador fique de costas 
para a gestante e posicione cada uma de suas 
mãos nas fossas ilíacas e projete-as em direção ao 
hipogástrio da grávida, na tentativa de penetrar na 
pelve materna 
 Define a apresentação do feto 
 Cefálica = Escava completamente ocupada 
 Pélvica = Escava parcialmente ocupada 
 Córmica = Escava vazia 
 Define a insinuação do feto 
 Quando um feto ocupa a escava materna, 
infere-se que esteja insinuado, ou seja, que 
seu maior diâmetro transverso da 
apresentação atravessou o estreito superior 
da pelve materna 
 
AUSCULTA DOS BATIMENTOS FETAIS 
 Os batimentos cardíacos fetais (BCF) são considerados 
normais no intervalo de variação entre 110-160bpm 
 Ferramentas para auscultar o BCF 
 USG Modo-M (A partir da 5ªsem) 
 Sonar (A partir da 9ª-12ªsem) 
 Estetoscópio de Pinard (A partir da 16ª-20ªsem) 
MOVIMENTAÇÃO FETAL 
 Avalia a presença de movimentos fetais 
 O examinador deve espalmar sua mão no fundo do 
útero e avaliar se há atividade uterina ou não 
 A gestante passa a notar os movimentos fetais por 
volta da 19ª-20ª semana 
DINÂMICA UTERINA 
 Avalia a presença de contrações 
 O examinador deve espalmar sua mão no fundo do 
útero e avaliar se há atividade uterina ou não 
TÔNUS UTERINO 
 Avalia a consistência do útero 
 O examinador deve espalmar sua mão no fundo do 
útero e avaliar se há atividade uterina ou não 
DETERMINAÇÃO DA IDADE GESTACIONAL 
DATA DA ÚLTIMA MENSTRUAÇÃO (DUM) 
 Primeiro dia do último ciclo 
 Converter dias em semanas 
IDADE GESTACIONAL NA PRIMEIRA USG REALIZADA 
 Idealmente realizada no 1º trimestre 
ALTURA UTERINA 
 Atenção aos fatores que interferem na medida 
 Fatores que aumentam a medida 
 Obesidade 
 Miomas uterinos 
 Gestação múltipla 
 Polidrâmnio 
 Feto GIG 
 Fatores que diminuem a medida 
 Oligodrâmnio 
 RCF 
DATA PROVÁVEL DO PARTO 
 Regra de Näegele 
 DPP = somar 7 aos dias e subtrair 3 dos meses da DUM 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Exames de rotina de pré-natal 
1ª 
consulta 
de pré-
natal 
Hemograma 
Tipagem 
sanguínea + 
coombs 
indireto 
Glicemia de 
jejum 
Eletroforese de 
hemoglobina 
TSH/T4L 
Sorologias (ou 
teste rápido) 
HIV e sífilis 
Sorologia 
Hepatite B 
Sorologia 
toxoplasmose 
Sorologia 
rubéola, 
hepatite C e 
CMV 
Urina tipo 
I/urocultura 
Colpocitopatológico 
do colo do útero 
(se o último > 1 
ano) 
Parasitológico de 
fezes 
Secreção vaginal 
USG obstétrico para determinação da idade gestacional 
USG morfológico do 1º tri se idade gestacional entre 
11sem e 13sem e 6d 
20-24sem USG morfológico do 2º tri 
24-48sem Teste oral de tolerância a glicose 75g (se glicemia de 
jejum anterior normal) 
Ecocardiograma fetal 
3º 
trimestre 
Repetir sorologia HIV e sífilis, urina I e urocultura 
USG obstétrico 
35-37sem Swab anal e vaginal para pesquisa de Streptococcus 
agalactiae 
HEMOGRAMA 
 
GLICEMIA 
 
Hemograma
Hb>11mg/dL
Normal(hemodiluição 
gravídica)
Ferro elementar 
40mg/d
Ácido fólico 
400mcg/d - 5mg/d
Hb<11mg/dL
Investigar dieta e 
parasitoses
Avaliação com 
hematologia se 
necessário
Ferro elementar 120-
240mg/d
Glicemia de jejum 
(início do pré-natal)
<92mg/dL
Normal
Teste de tolerância à 
glicose 75g (entre 24 
e 28sem)
92-125mg/dL
Diabetes Gestacional
Jejum > 92mg/dL
1h após > 180mg/dL 
2h após > 153mg/dL
> 126mg/dL
Diabetes prévio à 
gestação (Overt 
Diabetes)
Jejum > 126mg/dL
Após 2ªh > 200mg/dL
 
GABRIEL GALEAZZI 6 
 
TIPAGEM SANGUÍNEA + COOMBS INDIRETO 
 
SÍFILIS 
 
Atenção: não aguardar confirmação diagnóstica para 
iniciar tratamento 
HIV 
 
TOXOPLASMOSE 
 
RUBÉOLA 
 
HEPATITE B 
 
VACINAS 
 Vacinas indicadas durante a gestação 
 Hepatite B 
 dT/dTPa 
 Influenza 
 Vacina indicada no puerpério, se necessário 
 Tríplice viral 
UROCULTURA 
 
Cultura para 
Streptococcus 
agalactiae 
Realizar 
antibioticoprofilaxia 
Não realizar 
antibioticoprofilaxia 
Positiva Trabalho de parto 
Rotura de membranas 
ovulares 
Cesárea eletiva 
Desconhecida Trabalho de parto 
prematuro 
Febre intraparto 
Filho anterior com história + 
Rotura de membranas 
ovulares> 18h 
Urocultura + 
Cultura positiva em 
gestação anterior 
Negativa - Rotura de membrana 
> 18h 
Tipagem 
sanguínea + 
Coombs indireto
Rh + e Coombs 
indireto -
Não há risco de 
aloimunização Rh
Pré-natal de 
rotina
Rh - e Coombs 
indireto -
Tipagem 
sanguínea do pai 
biológico do feto
Pai Rh -
Não tem risco de 
aloimunização Rh
Pai Rh + ou 
desconhecido
Risco de 
aloimunização Rh
Fazer seguimento 
com coombs 
indireto mensal
Profilaxia com 
imunoglobulina 
anti-D
Rh - e Coombs 
indireto +
Gestante com 
aloimunização Rh
Seguimento em 
pré-natal de alto 
risco
Teste positivo sífilis 
(treponêmico ou não)
Tratamento imediato 
da gestante (Penicilina 
Benzatina IM
Sífilis recente (2,4mi 
UI, dose única)
Sífilis 
tardia/indeterminada 
(2,4mi UI, por 3 
semanas)
Tratamento 
concomitante do 
parceiro (Penicilina 
Benzatina IM)
Confirmação 
diagnóstica com 
segundo teste 
(treponêmico ou não)
HIV
Confirmar 
diagnóstico
Carga viral + 
CD4
Terapia 
antiretroviral
Toxoplasmose
IgM - e IgG -
Susceptível
Orientar profilaxia
IgM - e IgG +
Imune
IgM + e IgG -
Infeção recente
Espiramicina + 
Investigação fetal
IgM + e IgG -
Teste de avidez 
para IGG se 
IG<16sem
Baixa
Infecção recente
Alta
Infecção antiga
Rubéola
IgM - e IgG -
Susceptível
Orientar vacinação 
no puerpério
IgM - e IgG +
Imune
IgM + e IgG -
Infeção recente
Investigação fetal
IgM + e IgG +
Teste de avidez 
para IGG
Baixa
Infeção recente
Alta
Infecção antiga
Hepatite B
AgHbs- AntiHbs-
AntiHbc-
Susceptível
Orientar 
vacinação
AgHbs- AntiHbs+ 
AntiHbc - ou +
Imune
AgHbs +
Infecção
Seguimento 
especializado
Urocultura
100.00 UFC/mL
Bacteriúria 
assintomática
Sempre tratar
Repetir 
urocultura após 
tratamento
 
GABRIEL GALEAZZI 7 
 
ESTAÇÃO DE OBSTETRÍCIA (PROVA PRÁTICA) 
Você é médico na Unidade Básica de Saúde e hoje irá 
realizar as consultas de pré-natal das gestantes de sua 
região. 
Realize as tarefas solicitadas 
1. Realize o atendimento 
2. Passa o caso para o médico do serviço de 
referência 
COMO DESCREVER O CASO CLÍNICO OBSTÉTRICO 
DE FORMA OBJETIVA? 
 Nome, idade 
 Paridade, Idade gestacional 
 Comorbidades 
 Particularidades obstétricas importantes 
 Queixa e duração 
 História pregressa da moléstia atual 
 Exame físico 
 Hipótese diagnóstica 
 Conduta 
ESTAÇÃO COM ATRIZ? 
 Certifique-se de acomodá-la para iniciar a consulta 
 Utilize linguagem adequada 
 Lembre-se de orientar sobre hipótese diagnóstica e 
conduta 
 Esteja preparado para responder a situações 
conflitantes/tristes (Protocolo Spikes) 
PROTOCOLO SPIKES 
 Set up (Planeje) 
 Revise o caso, local privado, sem interrupções 
 Perception (Pergunte) 
 O que já sabe, caso necessário, corrija informações 
 Invitation (Convide) 
 Descubra o que ela quer saber 
 Knowledge (Transmita informações) 
 Evite termos técnicos 
 Emotions (Atente-se às emoções) 
 Empatia e apoio 
 Strategy and Summarize (Proponha estratégias) 
 Proposta de tratamento, decisão compartilhada, 
certifique-se que houve compreensão